Formularz zgłoszeniowy do Warsztatów „Eko

Załącznik nr 1 do Regulaminu warsztatów „Eko-bitwa dzieci kontra śmieci – czyli walka o czystą ziemię”
............................, dnia.............................2016r.
Formularz zgłoszeniowy do Warsztatów „Eko-bitwa dzieci kontra
śmieci”
1. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego…………………………………………
2. Adres…………………………………………………………………………………....................
3. Telefon kontaktowy……………………………………………………………………...........
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/syna……………………………………………………..
uczennicy/ucznia klasy ……………….Szkoły Podstawowej …………………………………..
w organizowanych przez Zakład Usług Komunalnych Warsztatach w dniu……………………
Oświadczam, iż nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby córka/syn uczestniczyła/uczestniczył
w warsztatach.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przeprowadzenie wszelkich, niezbędnych zabiegów lub operacji w
stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka w trakcie trwania Warsztatów.
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych i osoby, nad którą
sprawuję opiekę, w celu prowadzenia warsztatów przez Zakład Usług Komunalnych w Ziębicach, zgodnie z
postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r.
nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż powyższe dane udostępniam dobrowolnie, zostałam/em
poinformowana/y o celu zbierania danych osobowych, zakresie ich przetwarzania oraz o tym, że mam prawo
dostępu do treści danych, ich poprawiania czy żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych.
...............................................................................
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego