Oświadczenie i upoważnienie

………………………………
Bytom, dnia ……………………
Imię i nazwisko
……………………………
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3''.
1. Oświadczam, że w dniu …………………….. nie przebywam
na zwolnieniu lekarskim i jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia
zatrudnienia.
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o obowiązku
zawiadomienia powiatowego urzędu pracy o niezdolności do pracy
w terminie 2 dni od dnia wystawienia zwolnienia lekarskiego na druku
ZUS - ZLA oraz zobowiązuję się do dostarczenia przedmiotowego
zaświadczenia w terminie 7 dni od dnia jego wystawienia.
Ponadto oświadczam, że przyjąłem(am) do wiadomości, iż zgodnie z art. 75 ust. 6
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
bezrobotny jest obowiązany do składania lub przesyłania powiatowemu urzędowi
pracy pisemnego oświadczenia o przychodach pod rygorem odpowiedzialności karnej
oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń
przewidzianych w ustawie w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów.
Ja niżej podpisany/a upoważniam pracowników Powiatowego Urzędu Pracy
w Bytomiu do podpisywania w moim imieniu wszelkich dokumentów związanych
z ubezpieczeniem społecznym i zdrowotnym.
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów
o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych dla celów wynikających
z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy.
………………………………
podpis bezrobotnego
za zgodność podpisu
…………………………………..