Nr sprawy 176 /2012 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY I. Nazwa

Nr sprawy 176 /2012
załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTY
I.
Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piekarach Śląskich
ul. Bpa Nankera 103
41-947 Piekary Śląskie
tel. 287-95-03 wew. 43
www.mopr.piekary.pl
II. Nazwa przedmiotu zamówienia
przygotowanie i dostawa paczek żywnościowych dla dzieci oraz paczek żywnościowo – czystościowych dla
osób dorosłych korzystających z pomocy MOPR w Piekarach Śląskich.
III. Nazwa i adres Wykonawcy
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
NIP…………………………………….………….
REGON…………………………………………..
TELEFON........................................................
IV. Oferuję/emy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę jednostkową
przygotowanie i dostawa paczek żywnościowych dla dzieci oraz paczek żywnościowo - czystościowych dla
osób dorosłych.
Kalkulacja cenowa paczki żywnościowej dla dzieci tabela nr 1
Lp.
Nazwa artykułu
Gramatura
Ilość
Cena brutto
1.
Płatki śniadaniowe czekoladowe Nesquik
225g
1 op.
2.
Napój kakaowy Nesquik
200g
1 op.
3.
Sok owocowy
pomarańczowy
4.
Delicje szampańskie
147g
1 op.
5.
Nimm 2 cukierki
90g
1 op.
6.
Kinder chocolate
100g
1 op.
7.
Czekolada mleczna Wedel
100g
1 op.
8.
Bombonierka Toffifee kartonik
125g
1 op.
9.
Brzoskwinie w puszce
470g
1 op.
10.
Mandarynki w puszce
312g
2 op.
11.
Krem czekoladowy Nutela
630g
1 op.
12.
Reklamówka z akcentem świątecznym
100%
multiwitamina, 1l
2 op.
1 szt.
Cena brutto paczki dla dzieci (suma
poz. 1 - 12)
x
x
Kalkulacja cenowa paczki żywnościowej dla osoby dorosłej tabela nr 2
Lp.
Nazwa artykułu
Gramatura
Ilość
1.
Kawa mielona Tchibo Family
500g
1 op.
2.
Herbata ekspresowa Saga czarna
100 torebek
1 op.
3.
Brzoskwinie w puszce
470g
1 op.
4.
Ananas w puszce
380g
1 op.
5.
Sok owocowy 100% multiwitamina
1l
1 op.
Cena brutto
6.
Wafelki owocowe familijne
180g
1 op.
7.
Ciastka Jeżyki
140g
1 op.
8.
Czekolada biała z całymi orzechami
100g
1 op.
9.
Czekolada ciemna z całymi orzechami
100g
1 op.
10
Reklamówka z akcentem świątecznym
1 szt.
Cena brutto paczki dla dzieci (suma
poz. 1 - 10)
x
x
Kalkulacja cenowa paczki czystościowej dla osoby dorosłej przedstawia poniżej tabela nr 3.
Lp.
Nazwa artykułu
Gramatura
Ilość
Cena brutto
1.
Proszek do prania Bryza Color
1,40 kg
1 op.
2.
Płyn do płukania Lenor
1l
1 op.
3.
Płyn uniwersalny Ajax
1l
1 op.
4.
Szampon Timotei
250 ml
1 op.
5.
Mydło w płynie z dozownikiem Luksja
450 ml
1 op.
6.
Żel pod prysznic Naturia
300 ml
1 op.
7.
Płyn do mycia naczyń Ludwik
500 ml
1 op.
8.
Reklamówka z akcentem świątecznym
Cena brutto paczki dla dzieci (suma
poz. 1- 8)
Wartość zamówienia brutto tabela nr 4
Nazwa
Ilość
1
Paczka żywnościowa dla
dziecka
2
206
Paczka żywnościowa dla
osoby dorosłej
Paczka czystościowa dla
osoby dorosłej
Wartość
zamówienia
brutto
80
1 szt
x
x
Cena brutto paczki
tab. nr 1,2,3
3
Wartość brutto
kol.2 x kol.3
4
80
x
x
Słownie brutto: …………………………………………………………………………………..
Oferuję/emy wykonanie usługi objętej przedmiotem zamówienia w okresie od 10.12.2012. do 20.12.2012r.
V. Oświadczam(-y), że zdobyłem(-liśmy) wszelkie niezbędne informacje, które były potrzebne do
prawidłowego przygotowania oferty oraz, że wyceniłem(-liśmy) wszystkie elementy do prawidłowego
wykonania umowy.
VI. Oświadczam, że:
po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia oraz projektu umowy nie wnoszę/-imy do niego
zastrzeżeń.
VII. Ofertę sporządzono dnia …............................. 2012 roku.
………………………………………….
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)