Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia

Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia
niepełnosprawnego* w związku z Rządowym programem pomocy
uczniom w 2014r. – „Wyprawka szkolna”
Dyrektor………..……………………………….
w …………………………………………….
1. Wnioskodawca 1)
(właściwe zaznaczyć znakiem „x"):
 Rodzic/opiekun prawny  Rodzic zastępczy  Nauczyciel  Pracownik socjalny GOPS
Imię
Nazwisko
Adres
Telefon
zamieszkania
kontaktowy
2. Dane dotyczące ucznia
Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia:
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce
zamieszkania
Nazwa szkoły
Klasa
3. Sytuacja rodzinna ucznia
Rodzina2) składa się z ………niżej wymienionych osób, pozostającym we wspólnym gospodarstwie
domowym: (osoba pełnoletnia nie ucząca się i nie osiągająca dochodów w rubryce „Miejsce pracy” wpisuje oświadczenie,
że nie pobiera zasiłku dla bezrobotnych).
Lp.
1
2
3
4
5
6
Imię i nazwisko
PESEL
Miejsce pracy/nauki
Stopień
pokrewieństwa
wobec
wnioskodawcy
7
8
9
10
4. Uzasadnienie: (pkt 4 należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na
osobę 539 zł netto, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej np.
ubóstwa, sieroctwa, bezdomności w sprawach opiekuńczo – wychowawczych zwłaszcza w rodzinach niepełnych
lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej.)
Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny – „Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidłowość danych zamieszczonych we
wniosku.
Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z rządowym programem „Wyprawka szkolna”, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych.
……………….........................2014r.
........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
□ zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto;
□ odcinek renty/emerytury
□ zaświadczenie z GOPS o uzyskiwanej pomocy materialnej
□ oświadczenie o uzyskiwanych alimentach (np. przekaz pocztowy)
□ kopia nakazu podatkowego za 2014 r. lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o liczbie hektarów
przeliczeniowych
□ zaświadczenie o dochodzie osiągniętym z działalności gospodarczej
□ inne (jakie)…………………………………………………………….……………………..
Wyjaśnienie:
1 – wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia, prawni opiekunowie, rodzice zastępczy, nauczyciele,
pracownicy socjalni, lub inne osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
2 – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie
zamieszkujące i gospodarujące.
3 – dla uczniów z orzeczeniem o niepełnosprawności kryterium dochodowe może być przekroczone.
4 – miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o udzielenie pomocy
w ramach programu „Wyprawka szkolna” nie może być większa niż kwota o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z
dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
(kwota 539,00 zł na osobę w rodzinie);
W wyjątkowych przypadkach pomoc może być udzielona uczniom pochodzących z rodzin, w których dochód na
osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe (np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, niepełnosprawność,
długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych,
zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji
kryzysowej) na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń.
Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł.
Adnotacje urzędowe
Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (miesięczna wysokość dochodu na
osobę w rodzinie ucznia klasy II-III i VI SP nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy
o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 539 zł netto; do wniosku należy dołączyć wszystkie
zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w części II pkt 1:
Lp.
Rodzaj dochodu
Kwota za 1 m-c
1.
Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota )
2.
Świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinny z dodatkami)
3.
Emerytury, renty inwalidzkie i
rodzinne, w tym
również
zagraniczne,
świadczenia przedemerytalne
4.
Stałe zasiłki z pomocy społecznej
5.
Dodatek mieszkaniowy
6.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
7.
Zasiłek dla bezrobotnych
8.
Dochody z gospodarstwa rolnego
9.
Dochody z działalności gospodarczej
10.
Inne dochody (np. praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP)
11.
DOCHÓD RAZEM:
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
Decyzja Dyrektora:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Termin składania: do 3 września 2014r.