wniosek o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku eksploatacji

Nr ewidencyjny
Data wpływu
Data wpłaty
..............................................................................
pieczęć zakładu pracy
.........................................................
...............................................
Energetyczna Komisja Kwalifikacyjna
przy Stowarzyszeniu Inżynierów
i Techników Mechaników Polskich Oddział w Olsztynie
BOŚ Olsztyn 45 1540 1072 2107 5050 6565 0001
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI - GRUPA 1
Nazwisko i imię .............................................................................. data urodzenia ..........................................
Adres .............................................................................................Nr ewidencyjny PESEL ...............................
Wykształcenie i tytuł zawodowy.......................................................Nr dowodu osobistego …………………………….
Nazwa zakładu pracy ...............................................................Zajmowane stanowisko.......................................
Okres odbytej praktyki w zakresie eksploatacji.......................................................................................
Posiadane świadectwa energetyczne: ( D/E /Nr /rok /Gr1,2,3, ) .....................................................................
, Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień :
Grupa 1: Urządzenia ,instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające przetwarzające, przesyłające i zużywające energię
elektryczną
1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego,..................................................................................................................
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV , *w tym, tylko:
a) linie napowietrzne...............................
e) kondensatory elektroenergetyczne.........................
b) linie kablowe
f) urządzenia napędowe o mocy do ..........................
...............................
c) instalacje elektryczne...............................
g) spawarki i zgrzewarki...............................
d) prostowniki i akumulatory ...............................
h) inne ............................... ...............................
3. , urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV* ) **) w tym tylko :
a) linie napowietrzne o napięciu do...............kV
e) kondensatory elektroenergetyczne o napięciu do............kV
b) linie kablowe o napięciu
do...............kV
f) urządzenia napędowe .........................................
c) stacje elektroenergetyczne
do...............kV
g) elektrofiltry o napięciu do...............kV
d) transformatory o mocy
do...............kVA
h) inne...................................................................................
)
4. zespoły prądotwórcze o mocy od 50 kW wzwyż ** ......................................................................................................
5. urządzenia elektrotermiczne**) ......................................................................................................................................
6. urządzenia do elektrolizy**) ...........................................................................................................................................
7. sieci elektryczne oświetlenia ulicznego**) .....................................................................................................................
8. elektryczna sieć trakcyjna**) .......................................................................................................................................
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym** ) ..................................................................................
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,*)
Zakres wykonywanych prac* : obsługa, konserwacja,remonty, prace kontrolno-pomiarowe, prace montażowe.
..........................................
*) niepotrzebne skreślić
**) podać rodzaj i parametry urządzeń (instalacji)
maj 2005
(podpis wnioskodawcy)
...............................dnia...............................................
........................................................................
(pieczęć Komisji Egzaminacyjnej)
PROTOKÓŁ NR .....................................
z egzaminu sprawdzającego posiadane kwalifikacje do zajmowania się eksploatacją urządzeń instalacji i sieci
na stanowisku e k s p l o a t a c j i
......................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię egzaminowanego)
1.Wyniki egzaminu ze znajomości nw. tematyk:
tematyka
Wynik egzaminu
(pozytywny/negatywny)
zasad budowy , działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
Żasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy
instrukcj postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń ,lub zagrożenia
życia zdrowia i środowiska
2.Wynik egzaminu: pozytywny – negatywny*
W wyniku egzaminu stwierdzono że egzaminowany spełnia (nie spełnia )* wymagania kwalifikacyjne do zajmowania
się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów,
montażu, kontrolno-pomiarowym, *, dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci :
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
3.Wydano świadectwo nr ..................................................... ważne do dnia ………………………………………..
4.Sprawdzono tożsamość, dowód osobisty Nr………………………… PESEL nr ..................................................
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.............................
podpis egzaminowanego
* niepotrzebne skreślić
Członkowie Zespołu
Egzaminacyjnego
...........................
..............................
............................
.............................
.............................
Przewodniczący
Zespołu
.......................