Moduł I Obszar D-żłobek

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Data wpływu wniosku
Nr sprawy:
program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Modułu I Obszar D
– pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie
opieki dla osoby zależnej
1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE
Imię ……………………………………………..……. Nazwisko ………………………………………………………….……
Data urodzenia …………………………………..
PESEL ……………………………...……………………….…….
Dowód osobisty seria ...................... numer .................................. wydany w dniu ………..……………………………….
Przez ……………………………………………………………………………………………………….………………………….
Data ważności dowodu osobistego ………………………………………….
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
- ………………………..
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
(poczta)
Kod pocztowy
Miejscowość ...............................................................
Ulica ...........................................................................
Nr domu ………………… nr lok. …………………………...
- .......................
(poczta)
Miejscowość …………………………………….…….
Ulica …………………………………………………….
Gmina ………………………………………………………… Nr domu …………… nr lokalu ……………….……..
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieś
Powiat ………………………………………………….
Gmina ………………………………………...
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
Kontakt telefoniczny:
nr telefonu …………………………………….……………….
e’mail (o ile dotyczy): ………………………………………...
Źródło informacji o możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach programu
- firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON
- inne, jakie: ………………………………………………………………………………
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprnowasol.pl
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
I grupa inwalidzka
umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
lekki stopień
III grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ……………………………… bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
09-M
01-U
03-L
04-O
11-I
06-E
upośledzenie
umysłowe
zaburzenia głosu, mowy
i choroby słuchu
narząd wzroku
choroby układu
moczowo - płciowego
inne
02-P
07-S
08-T
10-N
12-C
choroby
psychiczne
choroby układu
oddechowego i krążenia
choroby układu
pokarmowego
choroby neurologiczne całościowe zaburzenia rozwojowe
epilepsja
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
zarejestrowany/a w PUP jako bezrobotny/a lub poszukujący/a pracy i nie pozostający/a w zatrudnieniu
zatrudniona/y: od dnia: ……………………………………………………..
Forma zatrudnienia
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
spółdzielczej umowy o pracę
działalność gospodarcza
Nr NIP: ........................................................................
działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: ...................................................................................................................................................
inna, jaka i na jakiej podstawie: ……...........................................................................................................................................
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
zasadnicza szkoła zawodowa
szkoła policealna
studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
staż zawodowy w ramach programów UE
liceum
kolegium
studia podyplomowe
technikum
studia doktoranckie
inna, jaka:
nie dotyczy
STRONA 2
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia
wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach?
tak nie Cel
(nazwa programu i/ lub
zadania)
Przedmiot dofinansowania
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ ..................................
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ ..................................
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ ..................................
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ ..................................
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ .............................
.................................... ...................................................... ................................................ ............................ ………………………
.................................... .....................................................
...............................................
............................ ………………………
Razem uzyskane dofinansowanie:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
...............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje
i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON
na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 4 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę
powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być
potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- nie
- tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności
2) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego
przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków
przekazywanych do samorządu np. w PCPR)?
- tak
- nie
3) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
- tak
- nie
4) Czy Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku?
(W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy uzasadnić potrzebę
powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON).
- nie
- tak (proszę opisać):
………………………..………………………………………………………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………………………………………………………………
…...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……...…………………………………………………………………………………………………………………………………
5) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów
programu określonych w pilotażowym programie „Aktywny samorząd” - treść programu dostępna jest pod
adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprnowasol.pl.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu
wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie
i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone
w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
STRONA 4
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Imię i nazwisko
dziecka Wnioskodawcy,
które przebywa lub ma
przebywać w placówce
Adres placówki,
w której przebywa lub ma przebywać
dziecko Wnioskodawcy
Miesiąc
Koszt pobytu
dziecka
RAZEM:
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty opieki:
Orientacyjny koszt (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego
nazwa banku .................................................................................................................................................................
STRONA 5
Oświadczam, że:
1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się
wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego – powiatu nowosolskiego,
… tak - … nie,
2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że
podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących
danych zawartych we wniosku,
4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: www.pcprnowasol.pl,
5) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 15% kosztów
opieki dla osoby zależnej,
6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub
brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez
Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo
dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:
… tak - … nie,
8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy
dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu
podpisania umowy,
9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie
środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy wnioskodawcy lub też na rachunek
bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy
odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast
Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza
lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został
złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
..........................................., dnia .....................
( mi e js c o woś ć )
…………...................................
(p o dp is W ni os k o d awc y )
St ro n a 6
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
Nazwa załącznika
(należy zaznaczyć właściwe)
Uzupełniono
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu
2.
W przypadku innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie
z wnioskodawcą - kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu
3.
Oświadczenie o dochodach - załącznik nr 1 do wniosku
4.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załącznik nr
2 do wniosku
5.
Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk ........
6.
Kserokopia dokumentu/ów stanowiących
podopiecznymi – o ile dotyczy
7.
Zaświadczenie ze szkoły/uczelni potwierdzające kontynuację nauki
8.
Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy
lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem
złożenia wniosku
9.
Dokument potwierdzający pobyt osoby zależnej (dziecka) w placówce (przedszkole,
żłobek) lub inny dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad osobą zależną
(dzieckiem) przez osobę prywatną (np. niania).
10. Kserokopia dowodu osobistego
11. Inne załączniki (należy wymienić):
12.
13.
14.
15.
opiekę
prawną
nad
stopniu
Dołączono do
wniosku
podopiecznym/
Data uzupełnienia
/uwagi
ST RO N A 7
Załącznik
nr
1
do
formularza
wniosku
w
ramach
pilotażowego
programu
„Aktywny
samorząd” –
Moduł I Obszar D
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Ja niżej podpisany(a) ….............................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a)…………………………………................................................................
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań
niniejszym
oświadczam,
że
przeciętny
miesięczny
dochód,
w
rozumieniu
przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
............................... zł….….gr.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:………………
… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ……… …
(czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Informacja:
przeciętny
miesięczny
dochód=
Średni miesięczny dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym obliczony za rok kalendarzowy poprzedzający rok złożenia wniosku*
ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym
* w przypadku złożenia wniosku w roku 2015 podstawą obliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu jest
dochód uzyskany w roku 2014
Załącznik
nr
2
do
formularza
wniosku
w
ramach
pilotażowego
programu
„Aktywny
samorząd” –
Moduł I Obszar D
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
przez Realizatora programu oraz PFRON
Ja niżej podpisany/a
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................................................................................................
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego
(o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65
(administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach
związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).
................................................................
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające
zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez
Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.
Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu
tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli przy ul: Piłsudskiego 65 (administratora danych) oraz
do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13
będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia
prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu
do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.