http://superautomarket.pl/ skup samochodów za gotówkę

http://superautomarket.pl/ skup samochodów za gotówkę

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja ………………………………, niżej podpisany, zamieszkały w ………………………… /miejscowość/ …………………….
/kod pocztowy/,
mieszkania/,
pod adresem ……………………………………………….. /ulica/ ……………………… /numer domu i
legitymujący się prawem jazdy kat. ………….. o numerze …………………………………….., a także
dowodem osobistym, wydanym przez ……………………………………………….. /organ wydający dowód tożsamości/,
o numerze ……………………………………..,
oświadczam co następuje.
W dniu …………………………. /data/, około godz. …………………….. /godzina zdarzenia/, w miejscowości
………………………………….., kierując samochodem marki ………………………………………….., o numerze
rejestracyjnym
…………………………………….,
którego
…………………………………………………………………………………………………………
obowiązkowego
ubezpieczenia
OC
posiadaczy
posiadaczem
jest
(ubezpieczony w zakresie
pojazdów
mechanicznych
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
w
/nazwa
zakładu ubezpieczeń/ , nr polisy ………………………………, ważnej od …………………………. do ……………………….)
spowodowałem wypadek komunikacyjny.
W wypadku tym uszkodzeniu uległ pojazd marki …………………………………………, nr rejestracyjny
………………………………………., którym kierował ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Uszkodzony
pojazd
stanowi
własność
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Do niniejszego oświadczenia dołączony jest protokół opisujący okoliczności zdarzenia, jak również
uszkodzenia wynikłe z wypadku, a także wskazujący świadków.
………………………………………………………
data i czytelny podpis
http://superautomarket.pl/
skup samochodów za gotówkę
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA (opis wypadku):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OPIS USZKODZEŃ POSZKODOWANEGO W WYPADKU:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPIS USZKODZEŃ SPRAWCY WYPADKU:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ŚWIADKOWIE ZDARZENIA:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko,
adres)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko,
adres)
3. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko,
adres)
Poniżej podpisani oświadczają, iż opisany wypadek nie był zgłoszony na Policji.
………………………………………..
sprawca
……………………………………….
poszkodowany
http://superautomarket.pl/
skup samochodów za gotówkę
…………………………………
świadkowie