zgoda właściciela/współwłaściciela pojazdu

Imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela pojazdu
Miejscowość, data
………………………………………………………………………………..
………………………………
Adres właściciela/współwłaściciela pojazdu
……………………………………………………………..…..
………………………………………………………..………..
ZGODA WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA POJAZDU
Ja niżej podpisany użyczam pojazd będący moją własnością/współwłasnością
Marka: ………………………………………………… Model: …………………………………………………………………...
Numer rejestracyjny: ……………………………………………………
pani/panu:
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
do startu w imprezie samochodowej pod nazwą 2. KJS w Borzęcinie, która organizowana jest przez
Automobilklub Galicyjski w dniu: 22 sierpnia 2015 r.
Zrzekam się równocześnie wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora i właściciela terenu z tytułu
szkód jakie mogą wystąpić w związku z imprezą.
Czytelny podpis właściciela/współwłaściciela pojazdu:
…………………………………….……………………………………………