Wniosek przygotowany przez PKO BP
Transkrypt
Wniosek przygotowany przez PKO BP
REZYGNACJA Z POSIADANIA KARTY/ REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA KARTY *) Wypowiedzenie umowy o wydanie i używanie karty I. Nazwa Posiadacza rachunku / Imię i nazwisko Posiadacza karty*) II. Z dniem (dd.mm.rrrr) Rezygnuję z karty 1) o numerze wydanej dla Imię i nazwisko Posiadacza karty/ Użytkownika karty* PESEL ważnej do z limitem*): dziennym operacji płatniczych dziennym wypłaty gotówki dziennym internetowym miesięcznym cyklicznym kredytowym wydanej do rachunku Data złożenia rezygnacji (dd.mm.rrrr) Karta została zwrócona / nie została zwrócona*) i została zniszczona / nie została zniszczona* Dnia o godzinie ) : III. Wypowiadam Umowę o wydanie i używanie karty 2) za dniowym terminem wypowiedzenia /z upływem terminu ważności karty*). Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do zwrotu PKO BP SA kwot z tytułu realizacji operacji dokonanych kartą, które to obciążenia wpłyną do PKO BP SA po rozwiązaniu Umowy o wydanie i używanie karty. podpis Posiadacza rachunku / Posiadacza karty*) pieczęć dzienna, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika PKO BP SA podpis Przedstawiciela ustawowego 3) Dyspozycję rezygnacji odwołano dnia (dd.mm.rrrr) Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, 02-515 Warszawa, ul. Puławska 15 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438, NIP: 525-000-77-38, REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN podpis Posiadacza rachunku / Posiadacza karty*) podpis Przedstawiciela ustawowego 3) 1) proszę wpisać nazwę karty wypełnij, jeżeli rezygnacja z karty skutkuje wypowiedzeniem umowy dotyczy wyłącznie karty do rachunku SUPERKONTO GRAFFITI ) * niepotrzebne skreślić 2) 3) pieczęć dzienna, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika PKO BP SA