Kwestionariusz osobowy - Zawodowo aktywni - Home

Projekt „Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
I)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Data wpływu...................................
Godzina wpływu.............................
Przyjął.............................................
Proszę nie wypełniać. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
„Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących
z województwa lubelskiego”
Tytuł projektu
Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo
dla przedsiębiorstw” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
I. Dane podstawowe:
1. Imię (imiona):.............................................................
2. Nazwisko:............................................................………..
3. Płeć: M
K
Wiek: .......... lat
4. NIP: _______-_______-______-______
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
5. Seria i numer dowodu osobistego: ____ ___________ Data wydania: ___________
6. Data i miejsce urodzenia:
7. Wykształcenie:
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyŜsze
8. Stan cywilny: wolny/wolna
Realizator Projektu
męŜatka/Ŝonaty
Biuro Projektu:
Instytut Postępowania Twórczego Sp. z o.o.
Al. Racławickie 5, Lublin 20 - 059
(Państwowe Szkoły Budownictwa i Geodezji) pokój 27
tel./fax: (081) 441 99 11
e-mail: [email protected]
www.zawodowoaktywni.ipt.pl
Partner Projektu
Projekt „Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
II. Dane kontaktowe:
1. Adres stałego zamieszkania:
Ulica: ........................................................ nr domu .............. nr lokalu ...............……..
Kod:
-
Poczta: .............................................. Miejscowość:....................................
Powiat ……………………………..
tel. stacjonarny.: (0-
) .........................
Miejsce zamieszkania:
Miasto
Województwo:...............................................
tel. kom.: (0) .......................................……..
Wieś
E-mail: .............................................................
2. Adres korespondencyjny (jeśli inny niŜ adres stałego zamieszkania):
Ulica: ........................................................ nr domu .............. nr lokalu ...............………….
Kod:
-
Poczta: .............................................. Miejscowość:....................................
Powiat ……………………………..
Województwo:...............................................
III. Dane dotyczące zatrudnienia:
Oświadczam, iŜ jestem zatrudniony na podstawie:
umowy o pracę
powołania
wyboru
mianowania
spółdzielczej umowy o pracę
umowy zlecenia
umowy o dzieło
umowy innej ( wymienić jaka?) ................................................................
Realizator Projektu
Biuro Projektu:
Instytut Postępowania Twórczego Sp. z o.o.
Al. Racławickie 5, Lublin 20 - 059
(Państwowe Szkoły Budownictwa i Geodezji) pokój 27
tel./fax: (081) 441 99 11
e-mail: [email protected]
www.zawodowoaktywni.ipt.pl
Partner Projektu
Projekt „Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
IV. Jestem zainteresowany/a udziałem w kursie (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź):
Specjalistyczne kursy komputerowe Cisco
kurs podstawowy Cisco Networking Academy
kurs zaawansowany Cisco Networking Academy
Kursy zawodowe
 Kadry i płace
 Grafika komputerowy
Techniki sprzedaŜy
Księgowość z elementami komputera
V. Wypłata świadczeń-zwrot kosztów dojazdu
Zamierzam ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu
tak
nie
VII. Źródło informacji o projekcie:
Ogłoszenia prasowe
Ulotki informacyjne
Plakat informacyjny
Strona internetowa projektu
Billboard
Akcja telemarketingowa
Wysyłka ulotek do firm
Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny)
Inne (podać jakie): ........................................................................................................
Realizator Projektu
Biuro Projektu:
Instytut Postępowania Twórczego Sp. z o.o.
Al. Racławickie 5, Lublin 20 - 059
(Państwowe Szkoły Budownictwa i Geodezji) pokój 27
tel./fax: (081) 441 99 11
e-mail: [email protected]
www.zawodowoaktywni.ipt.pl
Partner Projektu
Projekt „Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczenie
1. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie pt.
„Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa
lubelskiego” i zgodnie z wytycznymi tam zawartymi kwalifikuję się do udziału
w projekcie.
2. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a, Ŝe projekt jest finansowany przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w kwestionariuszu osobowym do projektu
„Zawodowo aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego”
są zgodne z prawdą.
4. Oświadczam, iŜ na dzień złoŜenia kwestionariusza osobowego do projektu pt. Zawodowo
aktywni – kursy dla dorosłych osób pracujących z województwa lubelskiego” spełniam
wymagane warunki określone w § 2 Regulaminu projektu
5. Oświadczam, iŜ mam świadomość Ŝe złoŜenie powyŜszego kwestionariusza osobowego nie
jest równoznaczne z przyjęciem mnie do projektu
6. Oświadczam, Ŝe w przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowiązuję się do
uczestnictwa w kursie zawodowym lub w specjalistycznym kursie Cisco w wymiarze co
najmniej 80% liczby godzin wybranego kursu.
............................................................
(miejscowość i data)
....................................................
(czytelny podpis)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
 Kandydat przyjęty
 Kandydat nie przyjęty
Uzasadnienie…………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….…..
Kandydat wpisany na listę rezerwową
Data i podpisy członków KR……………………………………………………………………….
Realizator Projektu
Biuro Projektu:
Instytut Postępowania Twórczego Sp. z o.o.
Al. Racławickie 5, Lublin 20 - 059
(Państwowe Szkoły Budownictwa i Geodezji) pokój 27
tel./fax: (081) 441 99 11
e-mail: [email protected]
www.zawodowoaktywni.ipt.pl
Partner Projektu