``|`` `sP/o7|` io`

\
." ru"
r..,r'
Zal Nr
3 do
SWKO
2013
Umowa
''!'da" \,ln''
-'|'l nęd s'loUPnn PlLh]Znlm /r_"',]P''
''''
'''
oDil z1'$
L"'l''.8LooE
'l l''ln-'"V'liP"ao_i;r.\].Żdreie.' lÓl'.n;n ,.
l|'io_\_ |ąP||'" p\dd'.
fu".,oli:,\l
|/' '',]
q\']'j"l ''o'l ''j.'\ (J'i{\Ąo P""l . d
'-eo' 1oi n' i.s o^oo '-os.p ,
posiadająq- Regon | 370445072 ouŻ NlP: 688!97430.eP.ezento1Lan)T
ngrWieslawKDTro Llyrektor
m$ Barba.a'l'utak ctólVna lśięgo$,J
zwany.' da]ej Zanawia jący.r'
^\2nyn
dalĆj
Pąjmuiącvh Żamólieni€'
S1
l'r4jnLljąc' Z'mó{n'nie zobowią^le sĘ na zle.ctic zaDrawiajo.eAo do $lkonl$.ania
śviadczeń 7dtoNoln]ch \! 7.i.csiĆ i na \MnnkaĆh okteśioń.h ," -po.iz"a"L
S2
'/ ll oląl ni.i 'l o']i" \ i,on r"'i-p7" nj'\l L,cfso'"ao
$q.ldczcn zdrÓlohl.h \, 7j]rPśiP n^\ ,'d]ń
r' oc€na i oPis;ljęć RTc
e1i.
2'
ocena i olis 7djęa nramnognficzDy.h
_ \!8 zaiŚtnia\'ch potrŻeb .(pk !2 opcjon.lnie )
s3
NaMrunkmh ol.cś]onrth lLDiniejs,ej uDtorYi€ zana\iajacy deo, a Pr4vjnljąĆy
zanósi€nic zobowiązuJe się d. ud7iclahia śŃadc7.ń zdlowotlłch $ D;i;l;
Dia8nosĘ'ki obrazo\ci sąritala lrotiato\lcgo sP ŻoZ LcŚko N zakrcsic : ' '.'.'.'(
P.łjnrując! Zanól'i€nie
zobo}iąĄjĆ sĘ do udzielania ś$iadczeń zdrołotnych
N 7akrcsie '''''''''.'.'.'.'.'._' ZgÓdni€ z pottzclrani zglosŻon}ni pi,e,
rJ \' , d non s,"1, "
' d k 'i ;, /dn,o.
stanołiący! z.lacznił do niniejszej !no\' ]ub olcjona]nie
PI4jmUjąc)' ZlnróNienie zobovią^tjc się do ldzie]ania ś\iadczeń ŻdrÓ$otnttIr
dor!ŹDic l'Zallesie ...'.'.'''''' ' ''' zgodnie z DotŁebani zg]o9on)Tri piŻcŻ
'
Ud7ielaiące'.o zanó$ienic.
q4
LlIIaMioDlni do
ubez|ieczolc
bezplahre8o
kolłsiani! Ze ś(iadc7eń Żdrcrlotnych są osoby
a taue nnre oŚob' wM\Dione na Dodsta\ńe uŚtahl a
'oboliązliu
ube7pjccz.lja Zdro\Yotn€8o ]rosia.lające lóMocnśnic
poNszcĆhn}n
skiĆfulQnie na B}kona.ie badania
UÓ-vlz a '-
'
o którym
mo$a N 6 2 od]ekarza Podsta(owei
''|'' 'sP/o7|' io'
s]tuacjadr , l' l(órJĆh Zgodnie z usta\'ą o lo\ŚZechnlT ubczpiĆĆŻeniu
zdro\otn]'m iloszt\ ś\iadĆZeńponosi lbezlieĆzonv , Puinując' Ż!ńó{ieDie
zobo\jąŻanr'ist Poinfornrol'ać o rym lacjĆDta !żed udzielcnien $iad9enia
w
U..7 ,1-o
vpLb -8,
7Bo,lo
u./, 1..\Ld,.r
I I g, lo-r
'
L|t,
p
r'
":o
,o.\i-ror'.nr
,o te (l
qs
Pr4jl ]'ljłr rmotr
en e ,o|r!|r].nc Jt do:
. 4o.,d,p8o. ""
..bd.r m,.n.,ij ,.o... " ,p d.\o.dr,...o.,
"p,o\i.
1.rsh".n.i bo ,.,,,4-i .1t,d?" oj./ . ,on;, I,i". ,,. /Boa;;
'5o'.''7'"_jnj
!'ó
)
{'.l
_J'1'
? |r/.5||'P8óni {'"'i o' J ''' o' 'll""ni
/'] ''''
p.r n,
l.r\.|
-\upr..\D..,"r,,
,
/.7
'rpr
,o.
r.. o
t"t
it
nr'.,.d\ ' '..
l\r\_
.
d.ulndÓlei
pv.z
"..trop to.,Lno
"r.,
\., in 7\.t, h,.\o., o.-/D
SDZuZ.L"..u
o -{o. 7 dqqp pl
s6
1' iĄ zakrcsie ud7ic]ania śsiadueli zdrcl'otnvch' na 7asa.]ach synitająĆ]th z
on\... ,. / . t, .. .,, D
,I z",.,
; ;;-";.".
^jr,!
7" a '' o " \ h' ''' " 'ii'
"
'_l
'n' '\iT.4''
'o''ąn'
-a' ';'"
uz,m,.\','.go 1d,,'lp,.-n,t liu..7o...
'A"
"
_P
l
''''i|
o'l '_
'ló' " "
''l9
'. '.' n_dro|'.ln..n
l'lllll' "d '' ]"'.]'Jo'lęJn\niTJ
B ]ni / ' l./' ''l
nP'o..nl
:-dl"n. Sodr' .7,
\ /d,\oJo..,.. ,-1,1..-.o..
1 \\ eil'1Uf obo. Ź'd'.
''jnÓ -"bNn \6l o'''s2PZ''mJą'yZ"-'ol|.nip
o.! d r tu. - po.iaJo "7lcd .p'J\ni. n d i rs; .5t.. .jp A; ,wLo.
JL,.dn J
1 ''iT"- .
oŃ.s|on-./.bn
i
-.rrk."
'l 'ln
ł.l'om 'P1''n'' 'o\''|on)'
'ti"''\od'' 'd'i''''| i
''i
-!dd, pr'l4ror.l hi /dtr-i.oLi"r.. Li,i . or".
., P,... n ,." 1. - ,i, n. , i '..".1o-,, i 7. -. B'lto., "d/i"..Ub , oLo,
6' 7 \'j' dl "j'o|'\_ l'l.i m''\ l / '|.'ri
"io..-.""it Ż o.oll'
'-A'''''o'_
'li
|l''f' l'i-'Ą)Ó ' 7'd"
D'''' ' D''",d'o'.; ''l'ln .'.o'' ''|'g
"ool umo$a,
$t kon)l{anych N r.nrach ninicjszcj
7'
b da
Pr7.rjnLljąc]' Żamó\vicnie
Lońl'l '' " lr
szkod! ł1rządzon€i
Pnos' odloŃ;dzialność z ti'tult
''- ,,.".
k,''" ł'j"
'
'
'n'1'1'
.ojcl,'' n'j"j'l'l
. \. t. , . r. \". - '/'_'"'i
i ,,n -.,. ,.i ni"n ;j ,.
l lł 7jl'_'i' '' ilD o| 'l'l '
'l''lłl '' ''"'o'_'
ŻUanlU lol . dzd]4c]
n
s7
1' uan v'iająĆ} Zobo$iąaljc się \obec Pu)j!trljąc€so Zlmóhicnic do zaleslienia
'
niezbędnrch rMlun kól'do pla$idlo(tEo \lvko;tia z]ec€ni..
2. Udziclaj4Ć}- anó\icnia zobo(ił^ł.st Żapenić Pż)jt'tljąceDru zamó$ienje
,.' ,, "o .lt
r.'. ,ii,emLn"n,.
/1r''\k1'
'ooo'4U|.ri
l.mo\i.n P -'.'ńh
'
' "'ą; będą.ych
nedv9ne i ]cli koniecłrc do'''ldzielania ś\iaaĆzcń
p;zedmiotcń
dop. Ld-r
4'
Diniejsriuhorl
Pr^'jnLljącr zan]ó(icnjc PonoŚi od]ro}jĆdzialność za Udostępnjoną mu alalaturę i
sp!Żat m€d'c7nr ZnajdLljąc)'się
\Iposażeliu zanata]ąccgo lr zatrcsie,
jikih ]\]korz)stanic tego sp.zęhr (iąż. się Ze ś}iadczon]mi prrcz rrainująclgo"
.'
z'
ó''
"\n'.,1 ..\.
7. ,o\'.n.
'ri
5' PuijnLłąq Znnó\ie.ie
.i, oo
..p,. " L\.Jrjest
zobo{iąZanJ
L
?.oo.n" P:^il;ilil;l
"r . o'.
zglaŚzać uanrawiajtceDru infornacje o
niespta\Dości s|r7ęn]' aparafurv nred'Źnej
i
u.Żądzeń,
klóle nogi}b'
'IoL'Ódo$ó'
7d Ótrtłn\.h
"n'!lk
._'
' lp''.
lo\ '\'
"^1 l'li''\, 'ló_ "'" '\i'l''Ż''"
'&'.
L' 'i '""' .\ '''"'''''
d'iP'''i
'/
'-rro
.o.
sa
.\
.nr..ho.L...t,
". "
'l 'w: ]ł]|
fr.nori'
Nd' lo\.n
o,
l'l7
d7p]"'"
'
i\EdcŻen
o^ 11' ' nojnl '''e'.. ulzddl.n
'o' ' ' lĘn1' '' |7''nol"r
""o....
'' ' .''
Dt.l'''LLF
l '
, 7d :,ioF/ooa
p ..nr,. .L
t1U
Ptz}jmLrjąc' Zinó\denie zoboh'iazlLjc się do poddania liontroli lucplo(tdzanej
pżeŻ zaDDNiającego \ zaklls]c rca]izacji unołt.
1' odl oLliedzialność7a szkodę
s9
('1r7ądzon4 plą' udzi.]aniu ś'iad-€ń \ł zakresie
ud7ic]one.qo zanÓ\icDia ponoszą so]idamie udzielają.}' zanró\vienia i
|Mrjn{ąĆ'
.\i./ /r :, | .. aoo-i^ . .b,,1
.d/i..ho J\i
7.rm.. odpn\j.u,i'. ..i
.t "toaoo,
'o'
,
'l)' ]f
,1'l ] 'Ą Tl"':Pl' n.-dc_el
n
3.
4.
r'.",r,o/ Dip, n
l ll"l''\-i ''
7dto\o'n\'h bed''J' J7'd' nlą i'': ''- l'
'a'
llot11ie.dzona za zgodnośćZ orygnra]enr łolia dokunrcntu polisY ub€zpieczeniołej
stanosi za]ąchik do ninieFzej unro}] .
Pqjmując! za'nóllienie ośxiadcza'żĆ Zg]osi] srcj. dziala].ość gospodarczą (
zali]adŻie UbcŻpicczcń spo]ec7lr.h i Zobo\iązati. \obec Uuęd; sń.bo$ego i
Za]dadu Ubezpi.czcń sloleczn'ch' 7 t)luh nini€jszcj uhos'r
*-odzieńi"
(
' Iub inŁg zrtpis u zależnoś.ioil Iotmg prąó
r
3'
ej
-"liĆ-
b,z!ŚtęP jącego do
5to
zanórieni€ 7oDoLNiąnUe się osobiścieu.lzi€]aó ś$iadĆzeń
p or-.
pp. .tu.,. p p -/ , .t
/o o or ,r, ..
'h
ortcŚ ]cl oDo\ri41\in].L
|''\ l' !d'J /' o' l nL ' b. i'7 . oo |' n| ' '-o' " '' l'5ś\
1l
''hj
'ło,'"r'. 1
pr?7 rtr otF-,
(rłÓnF1!nia' Żgodnie ? ustalonln hłńonos.arneh.
'o,,."."',n.nl
Pr4'jnując]
\ĄIplzypadku do7lania sŻkodt |.zez Żanrai1'jająĆcgo l'^\iązku z
niejsu qkon\ltnnia ś{iadczeń Ud7i€lajłc)' zanólieDia zaŚtż€ga
dÓchod zeni. ods
i a n a p o dŚta(j c od rq|nrc]r p.zcrri sól''
'(odol'an
opuv*cnien
;obic pra{o
6il
Prz}jnującennr za'nólienie Pr4.sluguj€ wciągu rolu kalelrdalzoNe8o !rzcrt'. w
\l'1'kon]lannl unoĘ' l' \l}miarze do 26 dni ro|ocz'clr . Z \.tufu niniejsŻcj
pueN\r Pżinującc|tr' ZdnjóńeDie ni€ pŹ)Ehgujc lrnagrcdŻ€nie'
PrŻ'nljący Zamówi.nie Zobos'iązuję sĘ do poinfo.nrowani. Zanarńaiącego co
.
n
.o d prl o t4 o
.i.o..r' \ .,r.o*.'"-,u riir--""
Zdnró$je.ie doluszcza przeniesi€nie pra\N i obo\ią7łóx' Przez
d'\..\\or..,"."\
3.
Udzielaja.r
.,'4 , "ol
lrtz!nL!.]ce8o zamółienic
niniejŚ7ej !no\a na osol]y trŻecie'
'\lrnikając}Ćhz
lM} inrując]' zanró(jcDie onriadcza
osob! l]'ko n uj ące śs'i.dcŻ.nia lLranach
'że LMlifi l(acjami zawodolryhi co najnniej
liniejszej unro\t] l.gilrmoNać się będą
Ió(Tnni Inla]ifika(jonr za(odo\'rTr i łrn lcłalzÓnr ś\iad.zącym us]ugi l'$m
PB - ror'"ni
'.j
(oszt
Z.stęt]s$a po]iD1'a lr'rjmdąc)' zamóviĆnie , a UdziĆlajio). zanró\'ioia
5.
n]c jcśtZ tego łtulu zobo\iąZa!) do Znplat' dodatkostgo srna8lodzelia poŻa
ok!eś]onJm r' uno\ie'
6.
u.r! "o/,lno,
,o. ntr/.r, .1,\ .,.orip,,
\ie.^.
$\(o ''
/''n
l'
1'
'\i-l'ió
i'l
cd".n"
;l
'
'lJ 'll1- aU\t'UdJdoo opcjrnalniP,
'
1j|p' ó'J\l'
6'2
z. zrcalizo$anic ś{iadĆ7eli,o łtóry.h bo{z l' 5 2 Pż}jmuiacv Z.uówi€nie
ot''łba qlagrodzenie
bruno 11niłającc Z :
iloĆZJnu oĆeni.nyclr i opisanrclr zdjęć RTc
icc.\''''.'. '.'''zl'
,., .h,r,o. i.7 \. c. r..
opcjonatnie)
.lln,,.nro"
o\.h ,,
'
( p/pkt 1-2
/,
'_ Pod "-' U '"1l'F '' o''' 'ędr
f .h''
\,Jd\ion.
''_i\?nP
P m -"Eo
,,. d-n. d \ onn\^h
/,,,7o.
poh. cr./or p7- l.-"o,e r\r.f
n d. t.,. i.1. I.b (.",u,.-,,.
'
or8ani7acji i }lonitol!L!ania UshIg ]\łcd\
1.
czn\'ch
Rachunek \iniPn ,Ńipura
a) nnia i nżLzlisko PrzijnrująĆego'.nró(ienic, ldl\rę
b) okrcs udzi€lłnia śfiadPeń,
c) .odzaj udzie]onc8o śLiadczeni.'
d) ilość$praco\an}ch Punktó\ł
e) nrrachunku bankoNeEo PI7lih ' uia.€Ao zabóli€njc'
W\
rt, pa.n7.,.\..rn.p 4
\. d.\ior "g ,
'1 ' ,r
" r-.t Lr ek
Żanrówi.nic (skazaDy każdo.azo$o'
"gr7nr ' ol
lln.
PrzyjnljącegÓ
Nin €Jsza
Ull oŚ.1
kwiernia 2our.
Unros!
u1ega
za\' tJ
rozłiąŻaniu :
a) z up]$€nr czasl,
b)
d)
3.
4'
r'
ZUót.rle
S
na'1.7 ś od
dnia 01 maia 2ol:ł' do
]
ó!a br1a Za(2ńa,
Z dnien zakońcŻenia ud7jc]ania otreślonrĆh ś}iadĆZeń zdrohotnych,
n_ 'P ||Ą' ?,''''os'..j'
l _mi('\ięgnego
oŃ Pnr |1puhre']7Pn11j
na
'. - 'i
l'
\$kut.k ośl'jadcŻcni.jedDej ?Ć stron, bez zachoLlania
okr€su
$1!owiedŻe.ia, \l przypadku gdy druga stlona raźąco naruza ist.tnc
ltostano\ienia !no\1.
oś\'jadcŻcDieo l}pd\icdzcniu unrors rryłnga IU.m\ rrŃnrnej l'od q80lenl
Ro^{'jązanie
uno$r !astępuje {'formie piscnDej.
su.
zmianyniniejvcj unos! \'l'magają lornł Pisennej lod rygoren nie(zżności'
!\'P'dl""l'_ '''.l
' ']łla' '":iP ''1p?Pp'v<oJ'L
l\ś''P8'
.\i.d
-..
\''\ o 7l'L' n1''''ri/|
Ul' f o'óu.d'i.ljl")''uł".,'
h...1,."o . r fin. ..,an\. /" .,o r. t-t .. ,'- o.,.
!!U\rą7U]ą!].n przep s.s r]n\ .'
i". .
'.1
"
""i.t
''g'' '\'' _,'' -i/'i
mo.\'" n lolJJjąto/l''Jsnę'i's'I
,-8. 1:j. \,d..'pd jt\rJ.,.tdr..ps.7,mo.\i,rie.
013.
Unio\ę sPot74dzono {'tżech jcdnobŁniąc]'dr egz€.rdaŁach,
Zlnró\ienic i d\a dla Udzie]aiąccro Zanór'ienia'
l
3()
rd.jtlając} zamolvichit:
jedcn d]a PlaiDują..go
P.zyim(ący zamówiĆnie: