Załącznik nr 1 - Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin i Nasiennictwa

……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość, data
ZGŁOSZENIE O WPIS DO EWIDENCJI:
 PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH OBRÓT
MATERIAŁEM SIEWNYM
Art. 84 ustawy z dnia 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie
(Dz. U. z 2012r. poz. 1512 ze zm.)
Nr ewidencyjny
 ROLNIKÓW PROWADZĄCYCH OBRÓT
...........................................
(wypełniają jednostki WIORiN)
MATERIAŁEM SIEWNYM
Art. 86 ustawy z dnia 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie
(Dz. U. z 2012r. poz. 1512 ze zm.)
 DOSTAWCÓW PROWADZĄCYCH OBRÓT
MATERIAŁEM SIEWNYM
Art. 87 ustawy z dnia 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie
(Dz. U. z 2012r. poz. 1512 ze zm.)
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT
OCHRONY ROŚLIN I NASIENNICTWA
W KATOWICACH
I. DANE ZGŁASZAJĄCEGO
Imię i nazwisko/Nazwa:
1, 2, 3
NIP
PESEL*
Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS)
albo w Centralnej Ewidencji o Informacji Gospodarczej
II. ADRES ZGŁASZAJĄCEGO 1, 2, 3
Przedsiębiorca/dostawca prowadzący działalność gospodarczą – adres siedziby (głównego miejsca
wykonywania działalności gospodarczej , zgodnie z CEIDG)
Rolnik/Dostawca nie prowadzący działalności gospodarczej – miejsce zamieszkania
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Województwo:
Poczta:
Kod Pocztowy:
Powiat:
Telefon kontaktowy/Faks:
Gmina:
e – mail:
III. MIEJSCE LUB MIEJSCA PROWADZENIA OBROTU MATERIAŁEM SIEWNYM
Lp.
1.
2.
3.
1
Adresy miejsca prowadzenia działalności
IV. WSKAZANIE RODZAJU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
EWIDENCJA PRZEDSIĘBIORCÓW:

Obrót nasionami warzyw

Obrót sadzeniakami ziemniaka

EWIDENCJA DOSTAWCÓW:


1, 3

Wytwarzanie materiału rozmnożeniowego
lub nasadzeniowego roślin warzywnych

Wytwarzanie materiału rozmnożeniowego
lub nasadzeniowego roślin ozdobnych
Obrót nasionami roślin rolniczych
Obrót materiałem rozmnożeniowym
lub nasadzeniowym roślin warzywnych
Obrót materiałem rozmnożeniowym
lub nasadzeniowym roślin ozdobnych

Wytwarzanie sadzonek winorośli

Obrót sadzonkami winorośli

Wytwarzanie materiału szkółkarskiego

Obrót materiałem szkółkarskim
V. WSKAZANIE GŁÓWNYCH RODZAJÓW LUB GATUNKÓW UPRAWNYCH MATERIAŁU SZKÓŁKARSKIEGO,
KTÓRYCH MA DOTYCZYĆ WPIS DO EWIDENCJI DOSTAWCÓW
 Agrest
 Borówka
 Brzoskwinia
 Cytryna
 Czereśnia
 Figa pospolita
 Grusza
 Jabłoń
 Jeżyna
Kasztan jadalny










Kumkwat
Leszczyna pospolita
Malina
Migdałowiec
Morela
Oliwka europejska
Orzech włoski
Pigwa pospolita
Pistacja właściwa
3









Poncyria

Porzeczka
Poziomka
Śliwa domowa
Śliwa japońska
Truskawka
Wiśnia
Żurawina
Inne:
Pomarańcza
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
VI. WSKAZANIE GRUP ROŚLIN UPRAWNYCH, KTÓRYCH MA DOTYCZYĆ WPIS DO EWIDENCJI ROLNIKÓW




Rośliny zbożowe
Rośliny oleiste i włókniste



Rośliny pastewne bobowate (motylkowate)
Rośliny pastewne wiechlinowate (trawy)





Rośliny pastewne – inne gatunki
Burak
Ziemniak
Rośliny warzywne
VII. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z WOJEWÓDZKIM INSPEKTOREM
Imię i nazwisko:
1, 2, 3
Gmina:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Miejscowość:
Poczta:
Kod Pocztowy:
Województwo:
Telefon kontaktowy/Faks:
Powiat:
E – mail:
2
VIII. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY
W TRAKCIE PRZEPROWADZANIA KONTROLI PRZEZ WOJEWÓDZKIEGO INSPEKTORA 1
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IX. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGŁOSZENIE
1, 2, 3
Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art. 233§1 Kodeksu karnego.
……………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………………………
Podpis
 - zaznaczyć właściwe pole
1
- dotyczy wpisu do ewidencji przedsiębiorców
- dotyczy wpisu do ewidencji rolników
3
– dotyczy wpisu do ewidencji dostawców
*dot. zgłaszających nie prowadzących działalności gospodarczej
2
WYPEŁNIAJĄ JEDNOSTKI WIORIN
Sprawdzono pod względem formalnym i zarejestrowano w Zintegrowanym Systemie Informatycznym
pod numerem ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Miejscowość, data
Podpis