Załącznik nr 1 - Szkoła Podstawowa nr 2 w Pruszkowie

Szkoła Podstawowa nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Pruszkowie
Załącznik nr 1
ZGŁOSZENIE UCZNIA/ UCZENNICY DO KLASY 1
W ROKU SZKOLNYM 2017/2018
Proszę czytelnie wypełnić drukowanymi literami.
1. Dane ucznia/uczennicy:
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
dzień
miesiąc
rok
miejsce urodzenia
numer ewidencyjny PESEL
Adres zamieszkania dziecka:
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
nr mieszkania
nr domu
nr mieszkania
Adres stałego zameldowania dziecka:
miejscowość
kod pocztowy
ulica
2. Dane rodziców/prawnych opiekunów ucznia/uczennicy:
imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna
Kod pocztowy
adres zamieszkania matki/prawnego opiekuna
imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna
Kod pocztowy
adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
Numer telefonu
Do matki
Do ojca
3. Edukacja przedszkolna
Nazwa i adres placówki , w której dziecko
realizowała roczne przygotowanie
przedszkolne
Szkoła rejonowa właściwa dla stałego zameldowania dziecka (nazwa i adres)
…………………………………………………………………………………………………………….………….
Szkoła rejonowa właściwa dla miejsca zamieszkania dziecka (nazwa i adres)
………………………………………………………………………………………………….…………………….
4. Opieka świetlicowa (świetlica pracuje od 700 do 1730
1. Czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicy
2. Korzystanie z obiadów w szkole
TAK
TAK
NIE
NIE
5. Udział dziecka w lekcjach religii/etyki organizowanych na terenie szkoły. (proszę podkreślić właściwe)
TAK
NIE
6. Inne istotne informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole
(np. przewlekła choroba, orzeczenie o niepełnosprawności)
………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK. oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
Data wypełnienia i podpis rodzica/prawnego opiekuna ...........................................................................................
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie,
w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami)
……….............................................................
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
• Wyrażam zgodę na publikację wizerunku dziecka (bez podpisu) z imprez i uroczystości szkolnych oraz z udziału w konkursach i zawodach
na stronie internetowej promującej placówkę.
………..............................................................
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
• Oświadczam, że nie mam ograniczonej, ani nie jestem pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej.
…...................................................................
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
UWAGA!
Do wniosku proszę dołączyć oryginał aktu urodzenia z numerem PESEL (do wglądu) oraz
jedno zdjęcie legitymacyjne (aktualne) podpisane imieniem, nazwiskiem.