Pobierz formularz w formacie

 Zgłoszenie do konkursu pt. „ Adamed dla Seniora” I. Formularz z danymi Uczestnika Nazwa Organizacji:…………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Forma prawna Organizacji: ……………………………………………………………………………………………….. Numer wpisu do Rejestru KRS: ………………………………………………………………………………………….. Numer NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres siedziby Organizacji: ……………………….………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres korespondencyjny: ……………………….…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko Osoby uprawnionej do reprezentowania Organizacji: ………………………………. …………….………………………………………………………......………………………………………………………………. Adres e-­‐mail Osoby uprawnionej do reprezentowania Organizacji: …………………………………… ………………………………………………………………………….................................................................... Telefon kontaktowy Osoby uprawnionej do reprezentowania Organizacji: ………………………… …………………………………………………………………………..................................................................... Wszelkie informacje o Konkursie dostępne w Regulaminie konkursowym „Adamed dla Seniora” dostępnym na stronie: www.adamed.com.pl/pl/adamed-­‐dla-­‐seniora/ lub w siedzibie Organizatora. II. Projekt konkursowy powinien zawierać: 1. Prezentację dotychczasowych działań Uczestnika na rzecz osób starszych. 2. Uwiarygodnienie powyższych działań (np. w postaci odnośników do materiałów prasowych, referencji). 3. Opis działań, na jakie Uczestnik przeznaczyłby nagrodę w wysokości 10 000 zł brutto. 4. Harmonogram działań. 5. Kosztorys działań. 6. Opis spodziewanych efektów przeprowadzonych działań. 7. Szacowaną liczbę seniorów, która skorzysta z prezentowanych działań. W przypadku przesłania formularza drogą elektroniczną (na adres mailowy: [email protected] bądź za pośrednictwem strony internetowej: http://adamed.com.pl/pl/adamed-­‐dla-­‐seniora/), konieczne jest zapisanie pliku w formacie pdf. II. Zgody prawne ¨ Wyrażam zgodę na wykonywanie marketingu bezpośredniego przez Adamed Sp. z o.o. z siedzibą w Czosnowie (05-­‐152), Pieńków 149, zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016 r. poz. 147 z późn. zm.) oraz zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2016 r., poz. 1030 ze zm.)., w szczególności kierowania informacji handlowych drogą elektroniczną i/lub telefoniczną na podany powyżej: adres e-­‐mail i/lub numer telefonu. Podpisano: _________________ Wszelkie informacje o Konkursie dostępne w Regulaminie konkursowym „Adamed dla Seniora” dostępnym na stronie: www.adamed.com.pl/pl/adamed-­‐dla-­‐seniora/ lub w siedzibie Organizatora.