O Ś W I A D C Z E N I E

Lublin, dnia .............................................
OŚWIADCZENIE
kierownika budowy
Ja................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
/ PODAĆ IMIĘ I NAZWISKO , ADRES KORESPONDENCJI I NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO /
jako kierownik budowy polegającej na .......................................................................................
..............................................................................................................................................…..
..............................................................................................................................................…..
/ PODAĆ NAZWĘ INWESTYCJI ZGODNĄ Z UDZIELNONYM POZWOLENIEM NA BUDOWĘ /
realizowanej przy .......................................................................................................................
...................................................................................................................................................
/ PODAĆ ADRES INWESTYCJI TJ.MIEJSCOWOŚĆ, ULICĘ I NUMER EWIDENCYJNY DZIAŁKI - EK /
na podstawie pozwolenia na budowę o sygnaturze ..................................................................
wydanego przez .....................................................…………………..z dnia ..............................
OŚWIADCZAM
że wykonano zbiornik na nieczystości ciekłe ( szambo ) ZGODNIE / NIEZGODNIE*
z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami :
-
który jest SZCZELNY / NIESZCZELNY*
w konstrukcji ............................................
o pojemności ............................................
-
ilość komór ...............................................
Niezgodność, o której mowa powyżej, polega na .....................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................
/ CZYTELNY PODPIS KIEROWNIKA BUDOWY I PIĘCZĄTKA /
* Niepotrzebne skreślić