wniosek - eBarlinek.pl

.......................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
Barlinek, dnia .................................
......................................................................
adres zamieszkania
WNIOSEK*
o zamianę lokalu mieszkalnego na lokal położony przy ul. 11-go Listopada
Wnioskodawca i osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym
Data
Pokrewieństwo
L.p Nazwisko i imię
urodzenia
Miejsce pracy
WNIOSKODAWCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OPIS LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA
( wypełnia zarządca )
Miejscowość ................................ ulica .................................. nr domu .......... nr lokalu ........ .
Najemca........................................................................................................................................
Dane dotyczące lokalu:
a) pokoje - .............m2, .............m2, .............m2,
.............m2, .............m2, .............m2 ,
............m2, .............m2, .............m2,
b) kuchnia .................. m2
c) łazienka .................. m2
d) wc
.................. m2
e) przedpokój ............. m2
f) korytarz .................. m2
g) inne:
............. m2
Powierzchnia łączna pokoi: ............. m2 ;
Powierzchnia użytkowa lokalu: ……........ m2
Sposób regulowania należności czynszowych: nie zalega* / zalega w kwocie*...................... zł
.........................................
data
......................................................................................
Pieczęć i podpis zarządcy
* Warunkiem otrzymania lokalu w nowych zasobach jest pozostawienie dotychczasowo zajmowanego
lokalu do dyspozycji Gminy Barlinek. Wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem
skierowania do zasiedlenia lokalu w nowych zasobach
DEKLARACJA
Lp
1
Imię i nazwisko
2
Miesiąc/
rok
3
Przychód
4
- 2O DOCHODACH
Składki
na
ubezp.
społ.
5
Koszty
uzyskania
przychodu
6
Dochód
7
Pieczęć
zakładu
data i
podpis
osoby
8
KRYTERIA DOCHODOWE: to udokumentowany średni miesięczny dochód z okresu trzech
kolejnych
miesięcy
poprzedzającychmiesiąc złożenia wniosku o najem lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony i lokalu socjalnego na czas oznaczony
przypadający na członka gospodarstwa domowego
DEFINICJA DOCHODU: za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek
na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot
zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia się dziecka, pomocy w zakresie
dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych
i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
ZAŁĄCZNIKI I DODATKOWE
INFORMACJE WNIOSKODAWCY
1) Potwierdzenie Biura Ewidencji Ludności dotyczące zameldowania Wnioskodawcy
i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
2) Jest Pan/Pani zainteresowany/a mieszkaniem położonym przy ul. 11 Listopada 13-18 o następującym profilu:
[ ] mieszkanie 3-pokojowe, położone na parterze, powierzchnia użytkowa 62,3 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na parterze, powierzchnia użytkowa 51,2 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na I i II piętrze, powierzchnia użytkowa 49,8 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe z aneksem kuchennym, położone na I i II piętrze, powierzchnia użytkowa 39,2 m 2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe z aneksem kuchennym, położone na I i II piętrze, powierzchnia użytkowa 37,1 m 2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na poddaszu, powierzchnia użytkowa 53,8 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na poddaszu, powierzchnia użytkowa 54,3 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na poddaszu, powierzchnia użytkowa 54,1 m2 ,
[ ] mieszkanie 2-pokojowe, położone na poddaszu, powierzchnia użytkowa 51,4 m2 ,
[ ] mieszkanie 1-pokojowe, położone na poddaszu, powierzchnia użytkowa 37,1 m2 ,
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych w celu realizacji wniosku o zamianę lokali.
Złożenie przez wnioskodawcę oświadczeń zawierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących własnej sytuacji
mieszkaniowej skutkuje odstąpieniem od realizacji wniosku.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność
danych zawartych we wniosku ze stanem faktycznym.
.............................................................
Data
…………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
.....................................................................
pieczątka i podpis przyjmującego wniosek