zgłoszenie

ENERGA-OPERATOR SA ODDZIAŁ W SŁUPSK
Miejscowość
dzień
miesiąc
rok
ZGŁOSZENIE
TYMCZASOWEGO PODŁĄCZENIA DO SIECI*
(DOTYCZY PODMIOTÓW PODŁĄCZANYCH DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA-OPERATOR SA NA CZAS OKREŚLONY DO 14 DNI )
1.
Dane Zgłaszającego
(do zawarcia umowy)
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
REGON
(podaje osoba prawna)
-
-
NIP
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Telefony kontaktowe (w godz. 7:00 – 15:00)
Adres e-mail
2.
Miejsce na pieczęć firmową
Dane obiektu
TYP ODBIORU
□ CYRK
□ INNY (określić jaki)
□ IMPREZA KULTURALNO-OŚWIATOWA
□ „WESOŁE MIASTECZKO”
□ IMPREZA SPORTOWA
SUGEROWANE MIEJSCE PODŁĄCZENIA DO SIECI OPERATORA (MIEJSCE POBORU ENERGII)
(w przypadku braku dokładnego adresu podać nazwę zwyczajową)
PLANOWANA MOC UMOWNA
kW
PLANOWANA DATA PODŁĄCZENIA DO SIECI (NAJWCZEŚNIEJ 7 DNI OD ZŁOŻENIA WNIOSKU) I ODŁĄCZENIA OD SIECI
Podłączenie:
Odłączenie:
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
* realizacja tymczasowego podłączenia do sieci wymaga zawarcia przez Zgłaszającego umowy kompleksowej / umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług
dystrybucyjnej i dokonana zlecenia wykonania usługi wg taryfy ENERGA-OPERATOR SA
3.
Dodatkowe uwagi Zgłaszającego
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez
ENERGA-OPERATOR S.A do celów niezbędnych do realizacji
tymczasowego podłączenia do sieci, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
Podpis Zgłaszającego
4.
Załączniki
- Szkic sytuacyjny, określający usytuowanie podłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
- Oświadczenie o Gotowości Instalacji Przyłączanej
- Dodatkowe załączniki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Dane adresowe jednostek przyjmujących wnioski o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej
ENERGA-OPERATOR SA
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji w Słupsku,
ul. Przemysłowa 114, 76-200 Słupsk
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji w Lęborku,
ul. Krzywoustego 34 a, 84-300 Lębork
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji w Człuchowie,
ul. Koszalińska 6 a, 77-300 Człuchów
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji w Bytowie,
ul. Mickiewicza 9, 77-100 Bytów
UWAGA: Wnioski należy przesyłać/składać do jednostki, na której obszarze planowane jest podłączenie do sieci.
Punkty od 5 do 7 wypełnia ENERGA-OPERATOR SA
TECHNICZNE WARUNKI PODŁĄCZENIA
5. Zakres czynności niezbędnych do podłączenia obiektu do sieci
□ Istnieje możliwość podłączenia
6.
□ Brak możliwości podłączenia
Proponowany sposób rozliczania energii elektrycznej
□
ryczałt
□
wg wskazań układu pomiarowego
7. Informacje dodatkowe dla ENERGA OBSŁUGA i SPRZEDAŻ
Miejsce podłączenia:
Stacja:
; Słup:
Obwód:
; Złącze:
Wielkość zabezpieczenia przedlicznikowego:
Miejsce dostarczenia energii elektrycznej:
Pieczątka i podpis upoważnionego pracownika ENERGA-OPERATOR SA