wniosek 2016/2017 - Zespół Szkół i Placówek nr 1 w Bydgoszczy

…………………………………...............
imię i nazwisko matki i ojca /opiekunów prawnych
……………………………………………
adres zamieszkania i telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GRUPY WYCHOWAWCZEJ
ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK 2016/2017
WARUNKIEM PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ JEST ZŁOŻENIE
WYPEŁNIONEGO WNIOSKU DO DNIA 01. 06. 2016. WRAZ Z OŚWIADCZENIEM*
POTWIERDZAJĄCYM ZATRUDNIENIE OBOJGA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
ŚWIETLICA JEST CZYNNA OD 6.45 – 17.00
Telefon: 52/37-325-15 wew.13
Proszę o przyjęcie na zajęcia świetlicowe w Zespole Szkół i Placówek nr 1 w
Bydgoszczy mojego dziecka:
..........................................................................................
ucznia klasy (w roku szkolnym 2016/2017) ................,
urodzonego..........................................,
zamieszkałego ……………………………………

Dziecko po zajęciach będzie wracało pod opieką rodziców/opiekunów prawnych lub
upoważnionych przez rodziców/opiekunów prawnych osób:
………………………. nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
……………………………nr dowodu osobistego……………………… tel………………..
……………………………nr dowodu osobistego………………… …....tel………………..

Proszę o pozwolenie na odbiór mojego dziecka przez osobę niepełnoletnią
………………………………………, nr legitymacji …………………..
Jako rodzic/opiekun prawny biorę na siebie pełną odpowiedzialność za
bezpieczeństwo mojego dziecka po wyjściu ze świetlicy szkolnej.
Bydgoszcz, dnia ……
……………………….
podpisy rodziców/ opiekunów prawnych

Proszę, żeby moje dziecko w sytuacjach kryzysowych wychodziło samodzielnie ze
świetlicy szkolnej na moją prośbę telefoniczną do wychowawców świetlicy.
Jako rodzic/opiekun prawny biorę na siebie pełną odpowiedzialność za
bezpieczeństwo mojego dziecka po wyjściu ze świetlicy szkolnej.
Bydgoszcz, dnia ……
……………………….
podpisy rodziców/ opiekunów prawnych

Proszę, żeby moje dziecko wychodziło samodzielnie ze świetlicy szkolnej o godz. …
Jako rodzic/opiekun prawny biorę na siebie pełną odpowiedzialność za
bezpieczeństwo mojego dziecka po wyjściu ze świetlicy szkolnej.
Bydgoszcz, dnia ……
……………………….
podpisy rodziców/ opiekunów prawnych

Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko, a ubiegający się o przyjęcie
dziecka do świetlicy w celu zapewnienia bezpieczeństwa proszony jest o przedłożenie
do wglądu informacji o sytuacji rodzinnej: postanowienie sądu w sprawie
ograniczenia lub pozbawienia praw rodzicielskich jednego z rodziców.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią regulaminu świetlicy szkolnej**
i zobowiązuję się razem z dzieckiem do przestrzegania wszystkich jego postanowień.
Bydgoszcz, dnia …………………..
………………………........................
…………………………………
podpisy rodziców /opiekunów prawnych
**
z treścią regulaminu świetlicy można zapoznać się na stronie www.zsipnr1.bydgoszcz.pl
(zakładka sp62/dokumenty), w szatni na tablicy ogłoszeń, w bibliotece oraz w świetlicy
szkolnej.
.....................................
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE*
Oświadczam, że ja niżej podpisana :
.............................................................................
(nazwisko i imię matki )
jestem zatrudniona na czas określony/nieokreślony w okresie…….. (właściwe podkreślić),
ja niżej podpisany:
.............................................................................
( nazwisko i imię ojca )
jestem zatrudniony na czas określony/nieokreślony w okresie……… (właściwe podkreślić).
Jeżeli oświadczenie posiada informację o zatrudnieniu na czas określony, uczeń zostaje zapisany na
ten czas( w danym roku szkolnym) z możliwością kontynuacji( w danym roku szkolnym) po
przedłużeniu stosownej umowy lub zawarciu przez rodzica/ opiekuna prawnego następnej umowy.
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i składając je jestem
świadoma /y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.................................................................................................
podpisy składających oświadczenie