Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej ANKIETA 1
Transkrypt
Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej ANKIETA 1
Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej ANKIETA DANE OSOBOWE Nazwisko Imię / Imiona Nazwisko panieńskie Imię ojca Imię matki Data urodzenia __ __ __ __ __ Miejsce urodzenia __ Dowód osobisty ( seria, numer) Stan rodzinny PESEL Stan cywilny Stosunek do służby wojskowej Poborowy ( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok ) Przeniesiony do rezerwy Nie podlega DANE ADRESOWE Adres zamieszkania Kod miasto ( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok ) - wieś Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania Numer domu Numer mieszkania Adres korespondencyjny Kod - Miejscowość Ulica PODSTAWOWE ŻRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA NA STUDIA ( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok ) Stosunek pracy na podstawie Działalność gospodarcza Umowy o pracę Emerytura/renta Umowy cywilno-prawnej Gospodarstwo rolne Inne ( wymienić jakie ) Osoby utrzymujące rodzinę Na własnym utrzymaniu ( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok ) Wspólne utrzymanie z mężem / żoną Rodzice / opiekunowie KONTAKT Telefon Adres e - mail 1 Inne ( wymienić ) KIERUNEK STUDIÓW X Pielęgniarstwo Pielęgniarstwo Poziom studiów X Studia I stopnia ŚWIADECTWO MATURALNE Pełna nazwa szkoły średniej Miejscowość Data wystawienia Numer świadectwa Okręgowa Komisja Egzaminacyjna ( w przypadku nowej matury) Data wystawienia świadectwa Nr świadectwa DYPLOM SZKOŁY WYŻSZEJ Nazwa uczelni Adres uczelni Kierunek Wydział Nr dyplomu Położnictwo Rok wydania JĘZYK OBCY Znajomość ( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok ) Język angielski Podstawowa Zaawansowana INFORMACJE DODATKOWE Osoba którą należy powiadomić w razie wypadku: Nazwisko i imię Numer telefonu Orzeczenie o niepełnosprawności: Stopień Kod rodzaju niepełnosprawności Aktualne zatrudnienie Stanowisko Nazwa i adres zakładu pracy ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Data Podpis 2 Biegła