Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej ANKIETA 1

Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej
ANKIETA
DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię / Imiona
Nazwisko panieńskie
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
__ __ __
__ __
Miejsce
urodzenia
__
Dowód osobisty
( seria, numer)
Stan
rodzinny
PESEL
Stan
cywilny
Stosunek do służby wojskowej
Poborowy
( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok )
Przeniesiony do rezerwy
Nie podlega
DANE ADRESOWE
Adres zamieszkania
Kod
miasto
( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok )
-
wieś
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer
mieszkania
Numer domu
Numer
mieszkania
Adres korespondencyjny
Kod
-
Miejscowość
Ulica
PODSTAWOWE ŻRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA NA STUDIA
( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok )
Stosunek pracy na podstawie
Działalność gospodarcza
Umowy o pracę
Emerytura/renta
Umowy cywilno-prawnej
Gospodarstwo rolne
Inne
( wymienić jakie )
Osoby utrzymujące rodzinę
Na własnym
utrzymaniu
( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok )
Wspólne utrzymanie
z mężem / żoną
Rodzice /
opiekunowie
KONTAKT
Telefon
Adres e - mail
1
Inne
( wymienić
)
KIERUNEK STUDIÓW
X
Pielęgniarstwo
Pielęgniarstwo
Poziom studiów
X
Studia I stopnia
ŚWIADECTWO MATURALNE
Pełna nazwa szkoły średniej
Miejscowość
Data wystawienia
Numer świadectwa
Okręgowa Komisja Egzaminacyjna ( w przypadku nowej matury)
Data wystawienia
świadectwa
Nr świadectwa
DYPLOM SZKOŁY WYŻSZEJ
Nazwa uczelni
Adres uczelni
Kierunek
Wydział
Nr dyplomu
Położnictwo
Rok wydania
JĘZYK OBCY
Znajomość
( właściwe zaznaczyć X w szarym polu obok )
Język angielski
Podstawowa
Zaawansowana
INFORMACJE DODATKOWE
Osoba którą należy powiadomić w razie wypadku:
Nazwisko
i imię
Numer telefonu
Orzeczenie o niepełnosprawności:
Stopień
Kod rodzaju niepełnosprawności
Aktualne zatrudnienie
Stanowisko
Nazwa i adres zakładu pracy
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
Data
Podpis
2
Biegła