docToksykologia kliniczna
download 
Reklamacja Transkrypt
Toksykologia kliniczna
TOKSYKOLOGIA KLINICZNA Dr n. med. Piotr Burda Ocena odnosząca się do dziedzin reprezentowanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Toksykologii Klinicznej w okresie 2005-2009 oraz perspektyw i potrzeb w latach 2010-2015 Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi, dziedzinami medycyny, farmacji, diagnostyki laboratoryjnej oraz specjalnościami dla innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia, reprezentowanymi przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej są: 1. Toksykologia kliniczna - specjalność lekarska; na podstawie: a/ Zarządzenie MZiOS z dnia 10 marca 1973 r. w sprawie specjalizacji lekarzy, lekarzy dentystów i farmaceutów (Dz.Urz.MZ Nr 7, 1973 r.), b/ Zarządzenie MZiOS z dnia 1 lutego 1983 r. w sprawie specjalizacji lekarzy, lekarzy dentystów, magistrów farmacji oraz innych pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych w służbie zdrowia i opieki społecznej (Dz.Urz.MZ Nr 3, 183 r. z późn.zmianami), c/ Rozporządzenie MZ z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U.05.213.1779 z późn.zmianami). 2. Laboratoryjna toksykologia medyczna - specjalność w diagnostyce analitycznej; na podstawie: a/ Rozporządzenie MZ z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych (Dz.U.04.126.1319 z późn.zmianami). 3. Toksykologia - dla innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia; na podstawie: a/ Rozporządzenie MZ z dnia 30 września 2002 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia (Dz.U.02.173.1419), b/ Rozporządzenie MZ z dnia 14 listopada 2008 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie uzyskiwania tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia (Dz.U.08. 208.1312). Toksykologia jako specjalizacja w zakresie farmacji nie wchodzi w kompetencje krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej. 2 Toksykologia kliniczna I. Ocena specjalności reprezentowanych przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej w latach 2010-2015. 1. Toksykologia kliniczna - specjalność lekarska A/ Charakterystyka specjalności 1. Toksykologia kliniczna jest lekarską specjalnością, którą mogą realizować lekarze ze specjalizacją podstawową z zakresu: chorób wewnętrznych, pediatrii, medycyny pracy, anestezjologii i intensywnej terapii. Czas trwania specjalności wynosi 26 miesięcy, z obowiązkowym 12-20 miesięcznym stażem podstawowym w ośrodku toksykologicznym. 2 . Jest wielokierunkową, multidyscyplinarną specjalnością obejmującą wiedzę z następujących dziedzin medycyny: toksykologia, neurologia, psychiatria, choroby wewnętrzne, pediatria i intensywna terapia. Obejmuje także wiedzę z nefrologii, hepatologii oraz umiejętności wykonywania procedur i czynności lekarskich z zakresu: intensywnej terapii toksykologicznej (intensywnej terapii medycznej), hemodializy i hemoperfuzji, metod ciągłych nerkozastępczych oraz zewnątrzustrojowego podtrzymywania funkcji wątroby (terapie dializacyjne w ramach ostrych intoksykacji, oraz w niewydolności wątroby z przyczyn toksykologicznych i pozatoksykologicznych), a także z zakresu instrumentalnego podtrzymywania czynności serca. 3. W ostatnich latach obserwuje się zdecydowany wzrost znaczenia toksykologii jako dziedziny nauki, a także jako podstawowej dziedziny medycyny w zagadnieniach bezpieczeństwa chemicznego ludzi. Wyrazem tego jest utworzenie w ostatnich latach w Polsce specjalności toksykologia w diagnostyce laboratoryjnej oraz dla innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Wszystkie wymienione specjalności, tj. toksykologia kliniczna, laboratoryjna toksykologia medyczna i toksykologia w innych zawodach mających zastosowanie w ochronie zdrowia tworzą fundament wspomnianego bezpieczeństwa chemicznego. Pomniejszanie roli i znaczenia toksykologii klinicznej w kraju - co wyraźnie można zaobserwować od kilku lat - może wpłynąć negatywnie na tę istotną składową zdrowia publicznego. 4. Znaczenie toksykologii, w tym toksykologii klinicznej, przedstawione zostało w wielu aktach prawnych Unii Europejskiej począwszy od 1988 r. - rezolucje Rady Europy w sprawie przeciwdziałania zatruciom ksenobiotykami wśród ludzi i wytworzenia w krajach członkowskich systemów kontrolujących ostre intoksykacje (p. dalej - sieć Ośrodków Informacji Toksykologicznej i Krajowy System Toksykowigilancji). Są to także rozporządzenia europejskie (ostatnio Rozporządzenie REACH, obowiązujące od 2009 r., rozporządzenie o detergentach, system GHS), liczne dyrektywy (m.in. dyrektywa „chemiczna", „biobójcza" i wiele innych). 3 dyrektywa „pestycydowa", dyrektywa Toksykologia kliniczna Uprawomocniony, tj. powołany odpowiednim aktem prawnym, System informacji toksykologicznej i toksykowigilancji jest w wielu państwach podstawową formacją w krajowym systemie ochrony zdrowia w ramach bezpieczeństwa chemicznego ludzi pod względem zdrowotnym. Rolę i zadania takiego systemu przedstawiają w swoich zaleceniach organizacje międzynarodowe: ONZ, WHO, OECD, ILO, IPCS (International Program on Chemical Safety; WHO/ILO). Została ona ujęta w podstatwowych celach strategicznych Deklaracji z Rio de Janerio, Deklaracji Bahąjskiej i w Deklaracji Dubąjskiej. B/ Organizacja toksykologii klinicznej w Polsce 1. Ośrodki toksykologiczne (początkowo wojewódzkie oddziały ostrych zatruć) powstawały na przestrzeni lat 1967-1970. Do programu organizacji takich oddziałów przystąpiło w tym okresie 9 oddziałów internistycznych szpitali nieakademickich i kilku klinicznych. W chwili obecnej wszystkie ośrodki powstałe w tamtych latach nadal istnieją. Są to: 1/ Pomorskie Centrum Toksykologii, mieszczące się do 31.12.2008 r. w strukturze Akademii Medycznej w Gdańsku, obecnie NZOZ na terenie Szpitala MSWiA w Gdańsku, 2/ Oddział (kliniczny) Toksykologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, 3/ Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej Szpitala im. J.Bożego w Lublinie (początkowo w Instytucie Medycyny Wsi), 4/ Klinika Chorób Zawodowych i Toksykologii IMP w Łodzi, 5/ Oddział Toksykologiczny Szpitala im. Fr. Raszei w Poznaniu (początkowo w Instytucie Medycyny Pracy), 6/ Oddział Intensywnej Terapii I Toksykologii Szpitala Wojewódzkiego w Rzeszowie, 7/ Oddział Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, 8/ Oddział Toksykologii Szpitala Praskiego w Warszawie, 9/ Oddział Toksykologiczny Szpitala Wojewódzkiego we Wrocławiu, 10/ Oddział Ostrych Zatruć w Tarnowie (woj. małopolskie; od 2000 r). 2. Organizacja toksykologii w Polsce przez wiele lat stanowiła wyjątkową w skali Europy i świata strukturę organizacyjną toksykologii klinicznej. Europejskie ośrodki zajmujące się problemami toksykologii klinicznej były i są nadal odrębnymi, nie powiązanymi ze sobą organizacyjnie strukturami. W Polsce są to ściśle ze sobą współpracujące służby medyczne. 3. Elementami składowymi działań tej dziedziny są: działalność kliniczna, działalność konsultacyjno-informacyjna oraz kliniczno-diagnostyczna analityka toksykologiczna. 4 Toksykologia kliniczna Działalność kliniczna reprezentowania jest oddziałem ostrych zatruć, w którym odbywa się leczenie pacjentów z ostrym zatruciem. Pacjenci kierowani do ośrodków toksykologii stanowią grupę chorych wymagających natychmiastowej pomocy lekarskiej ze względu na bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia. Organizacja ośrodka toksykologii klinicznej oraz jego infrastruktura techniczna (wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną) odpowiada wysokiemu poziomowi oddziału intensywnej terapii. Według orientacyjnych danych w 2006 r., w 9 (dziewięciu) polskich ośrodkach toksykologii klinicznej, leczonych było około 25% (!) wszystkich pacjentów w Polsce, w zakresie rozpoznań T36 T65 (wg klasyfikacji ICD-10). Status właścicielski (organ założycielski) ośrodków toksykologii klinicznej: Ministerstwo Zdrowia - 3 (Collegium Medicum UJ, Kraków; IMP w Łodzi; IMP w Sosnowcu), wojewoda - 4 (Rzeszów, Wrocław, Tarnów, Lublin), miasto - 2 (Warszawa, Poznań), niepubliczny ZOZ - 1 (Gdańsk). Działalność konsultacyjno-informacyjna polega na udzielaniu fachowych telefonicznych konsultacji personelowi ochrony zdrowia z innych jednostek, a także ogółowi społeczeństwa oraz różnym instytucjom mniej lub bardziej związanych z bezpieczeństwem chemicznym obywateli, w tym nadzorowi sanitarnemu, służbom ratowniczym i innym. Działalność ta zabezpieczana jest 24 godziny na dobę, przez 7 dni w tygodniu, przez cały rok. W 4 polskich ośrodkach (Warszawa, Kraków, Gdańsk, Poznań) wyodrębnione są organizacyjnie specjalistyczne jednostki określone jako Ośrodki Informacji Toksykologicznej, zajmujące się taką działalnością. Biorą one udział - na podstawie aktów wykonawczych do ustawy z dnia 13 września 2002 r. o produktach biobojczych [Dz.U.02.175.1433 z późn.zm.] - w krajowym (europejskim) systemie kontroli zatruć produktami biobójczymi, a także współpracują w ramach Europejskiego Systemu Wczesnego Ostrzegania o Narkotykach (EWS). Pozostałe oddziały (Łódź, Lublin, Wrocław) posiadają tzw. stanowiska informacji toksykologicznej w obrębie oddziału ostrych zatruć, a ośrodki rzeszowski i tarnowski - nie uczestniczą aktywnie w tej formie pracy. Działalność w zakresie kliniczno-diagnostycznej analityki toksykologicznej zabezpieczana jest przez specjalistyczne laboratoria toksykologiczne działające przy ośrodkach toksykologii, zapewniające bardzo szybką diagnostykę ksenobiotyków w płynach biologicznych, co ma podstawowe znaczenie w podejmowaniu decyzji dotyczących wdrożenia odpowiedniej metody leczenia. C/ Charakterystyka szkoleniowa i naukowa w toksykologii klinicznej 5 Toksykologia kliniczna 1. Akredytację do szkolenia specjalizacyjnego posiada 7 ośrodków (Warszawa, Gdańsk, Poznań, Kraków, Łódź, Lublin, Wrocław). Na dzień 30.11.2009 r. we wszystkich akredytowanych jednostkach, prowadzących szkolenie specjalizacyjne z toksykologii klinicznej, liczba miejsc szkoleniowych wynosi 37. W trakcie szkolenia jest 18 lekarzy, w sesji jesiennej zostało zgłoszonych 18 miejsc specjalizacyjnych. Liczba lekarzy rozpoczynających specjalizację z zakresu toksykologii klinicznej, z naboru jesień 2009, wynosi 4 osoby (w tym jedno nie potwierdzone). 2. Każdego roku publikowanych jest kilkadziesiąt artykułów z tematyki toksykologicznej w polskim i zagranicznym piśmiennictwie fachowym. 3. Lekarze toksykolodzy z prawie wszystkich ośrodków akredytowanych prowadzą zajęcia z toksykologii klinicznej dla studentów kierunku Ratownictwo Medyczne uczelni medycznych, prowadzą kursy specjalizacyjne w ramach innych specjalności (anestezjologia i intensywna terapia, medycyna ratunkowa, choroby wewnętrzne, psychiatria), a także kursy i szkolenia dla jednostek niemedycznych z zakresu bezpieczeństwa substancji i środków chemicznych. 4. Corocznie odbywają się Ogólnopolskie Zjazdy Toksykologii Klinicznej, podczas których prezentowana jest tematyka toksykologiczna między innymi w powiązaniu z ratownictwem medycznym i medycyną ratunkową, intensywną terapią, z ratownictwem chemiczno- toksykologicznym we wspópracy z Państwową Strażą Pożarną (Krajowym Systemem GaśniczoRatowniczym), a także ze środowiskowymi skażeniami chemicznymi. D/ Charakterystyka środowiska zawodowego toksykologów klinicznych 1. Na dzień 30.11.2009 r. specjalizację z toksykologii klinicznej posiada 54 lekarzy, wśród których 50 jest czynnych zawodowo. Zdecydowana większość lekarzy toksykologów klinicznych posiada podstawową specjalizację z chorób wewnętrznych i medycyny pracy. Wielu z nich podspecjalizacje (np. geriatria, nefrologia, kardiologia, gastrologia), będąc zatrudnionymi jako lekarze ośrodków toksykologicznych. Aktulanie jest jeden toksykolog kliniczny ze specjalnością podstawową z anestezjologii i intensywnej terapii; nie jest zatrudniony w ośrodku toksykologicznym. Jeden lekarz pediatra-toksykolog kliniczny; nie jest aktywny zawodowo jako toksykolog kliniczny. 2. Wśród 54 lekarzy-toksykologów klinicznych 34 posiada tytuły naukowe: 2 osoby tytuł profesora zwyczajnego, 2 osoby - doktora habilitowanego, 1 - w trakcie habilitacji, 29 - tytuł doktora nauk medycznych, 1 - w trakcie przewodu doktorskiego, pozostałe osoby to lekarze medycyny. 6 Toksykologia kliniczna Tabele. Tabela I - Charakterystyka ośrodków toksykologii klinicznej w Polsce. Tabela II - Liczba toksykologów klinicznych w latach 2005, 2007 i 2009. Tabela III - Rozmieszczenie terytorialne ośrodków toksykologii klinicznej, zasięg opieki toksykologicznej. Tabela IV - Stan liczbowy lekarzy specjalistów toksykologu klinicznej w latach 2005-2009 i zapotrzebowanie na lata 2010-1015 wraz ze wskaźnikami zabezpieczenia w specjalistów tej dziedziny na 100 000 mieszkańców w 2009 r. w poszczególnych województwach i w skali kraju. Tabela I. Charakterystyka Ośrodków Toksykologii Klinicznej - stan na 30.11.2009 r. Liczba Ośrodek toksykologii klinicznej Liczba Akredytacja mieszkańców1) szkoleniowa (30.06.2009) 3.652.613 Gdańsk Lublin 2.159.800 Łódź 2.545.493 Poznań 4.412.795 Rzeszów 2.100.389 Sosnowiec - TAK 1 . TAK nie 5 2 TAK 8 TAK 95 i 6.404.683 | , 2.876.641 Pozostałe województwa 2 2 - 1(?) ■ nie i 2 - - TAK 6 4 TAK 4 3 TAK 7 ......... ;.... - ..... 15 1} p. Tabela III 7 NZOZ MZ wojewoda nie wojewoda TAK MZ miasto nie wojewoda 1 nie MZ 2 TAK miasto : nie wojewoda 9.693.348 mieszk. 50 Status nie nie TAK 5.674.864 Warszawa Wrocław 3 TAK Tarnów Liczba lekarzy lekarzy ■ny Ośrodek w trakcie rozpoczynają Informacji specjalizacji -cych Toksykologi w województwie specjalizację -cznej 2 TAK 4.564.019 Kraków Wyodrębnio Liczba specjalistów 4 Toksykologia kliniczna Tabela II. Liczba toksykologów klinicznych w latach: 2005, 2007 i 2009 (2 lekarzy w 2008 przeszło na emeryturę); stan na 30.11.2009 r. Ośrodek toksykologii Gdańsk Kraków, Tarnów Województwo rejonu toksykologicznego I W poszczególnych województwach 2005 2007 2009 pomorskie warmińsko- 3 3 2 mazurskie 7 - - 7 7 79 " małopolskie, świętokrzyskie Lublin lubelskie Łódź łódzkie kujawsko-pomorskie 67 Poznań zachodniopomorskie 2005 2007 2009 (aktywni zawodowo) 6 6 6 9 9 6 wielkopolskie lubuskie W skali kraju 47 64 62 4 podkarpackie Sosnowiec Warszawa Wrocław ............. i 4 2 6 śląskie opolskie 23 3 4 mazowieckie podlaskie - - - dolnośląskie 3 6 7 2 7 3 6 41 52 6 7 52(50) Toksykologia kliniczna Tabela III - Rozmieszczenie terytorialne ośrodków toksykologii kliniczej z zasięgiem „opieki toksykologicznej"; stan na 30.11.2009 r. Województwo kujawsko-pomorskie lubelskie Liczba mieszkańców w województwie Wskaźnik specjalistów na województwo 2.876.641 0,24 2.068.809 2.159.800 0.0 0,37 ! lubuskie Regionalny Ośrodek Toksykologii Wrocław Liczba mieszkańców w rejonie toksykologicznym 0.0 dolnośląskie 2.876.641 ŁÓDŹ Łódź Wskaźnik specjalistów w rejonie toksykologicz nym 0,24 kujawsko-pomorskie 0,19 4 614 302 Lublin ' łódzkie 2.159.800 lubelskie i Poznań 1.009.621 Województwa rejonu toksykologicznego 0,37 wielkopolskie lubU5kie 6.106.079 : i zachodniopomorskie POZNAŃ 0,09 POZNAŃ łódzkie 2.545.493 0,35 Łódź łódzkie kujawsko- ŁÓDŹ małopolskie 0,21 3.292.805 mazowieckie 5.213.855 pomorskie 4.564.019 Kraków małopolskie 0,07 KRAKÓW świętokrzyskie 0.0 Warszawa mazowieckie 6.404.683 WARSZAWA opolskie SOSNOWIEC 1.031.922 podkarpackie 2.100.389 0,09 podlaskie 1.190.828 0.0 pomorskie 1.224.942 0,16 śląskie 4.642.942 0,13 0,19 5.674.864 2.100.389 WARZAWA Warszawa 6.404.683 0,06 | podlaskie opolskie Sosnowiec Rzeszów 0,15 śląskie podkarpackie podlaskie 0,1 0,09 | 0,06 mazowieckie 3.652.613 Gdańsk pomorskie warm.- 0,05 mazurskie GDAŃSK śląskie 5.674.864 opolskie Sosnowiec 0,1 , ,. SOSNOWIEC świętokrzyskie 1.271.213 0.0 warmińsko-mazurskie Kraków 3.403.174 0.0 0,17 :vknlnnii klir Wskaźnik lpkar~7v cnp ,. pomorskie 1.693.284 rialkfńw tnk 0,15 0,05 Gdańsk Mm i Poznań POZNAŃ wielkopolskie 6.106.079 POZNAŃ zachodniopomorskie , ,. I GDAŃSK 1.427.671 wielkopolskie świętokrzyskie 4.564.864 " , małopolskie warm.-mazurskie 3.652.613 KRAKÓW 0,09 lubuskie zachodniopomorskie Poznań 6.106.079 POZNAŃ wielkopolskie lubuskie POZNAŃ zachodniopomorskie iir7npi na 100 9 es?kańr.ów w sk ali krain = 0 11 0,09 ! Toksykologia kliniczna Tabela IV. Zapotrzebowanie - liczba specjalistów toksykologii klinicznej, konieczna dla podstawowego zabezpieczenia potrzeb (wg województw). Lp : Województwo 1 i dolnośląskie Lokalizacja Ośrodka Toksykologii .. Liczba toksykologów klinicznych (oddziały dla dorosłych) Liczba toksykologów klinicznych (pediatrzy) 3 Razem zapotrzebowanie 3 3 3 6 3 3 36 Wrocław 2 kujawsko-pomorskie 3 lubelskie 4 5 lubuskie łódzkie 6 małopolskie 7 mazowieckie 8 opolskie 9 podkarpackie 10 podlaskie 11 pomorskie 12 śląskie świętokrzyskie 13 14 warmińsko-mazurskie 15 wielkopolskie 16 Ogół e toksy zachodniopomorskie m (zapotrzebowanie minima ologów klinicznych) w skali Lublin 3 ; Łódź - 3 Kraków - 3 Warszawa - 3 Sosnowiec 3 3 3 - 3 I3 33 ' 3 6 Rzeszów Gdańsk 3 3 6 3 33 33 6 Poznań Ine na lekarzykraju 3 3 33 3 636 69 48 21 Toksykologia kliniczna jako specjalizacja lekarska istnieje od 1973 roku, a pierwsze oddziały ostrych zatruć powstały w latach 1967-1970. W ciągu 40 lat stały się one wyspecjalizowanymi ośrodkami lecznictwa szpitalnego, leczącymi pacjentów z ostrym zatruciem ksenobiotykami -lekami, substancjami chemicznymi o różnym charakterze i pochodzeniu, truciznami naturalnymi i jadami zwierząt, substancjami psychoaktywnymi i odurzajcymi (narkotycznymi). W latach 70 do 90-tych były praktycznie jedynymi oddziałami leczącymi pacjentów z ostrym zatruciem. Jako pierwsze w kraju wykonywały „ostre" dializy z przyczyn toksykologicznych, jako jedne z pierwszych - stosowały metody intensywnej terapii w leczeniu pacjentów zatrutych. Jednak nie przekładało się to na wzrost liczby oddziałów ostrych zatruć i odczuwalny wzrost liczby lekarzy specjalistów toksykologii klinicznej. Przy niewielkiej liczbie oddziałów (10) i specjalistów tej dziedziny (50, z których około 40 zatrudnionych jest w ośrodkach toksykologii), liczba leczonych pacjentów w ciągu roku wynosi około 25% wszystkich 10 Toksykologia kliniczna hospitalizacji w Polsce z przyczyn zatrucia ksenobiotykami. W związku ze wzrostem schorzeń psychicznych, zwiększaniem się dostępności do środków i substancji chemicznych, wzrostem stosowania substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu (również wśród młodzieży, a także dzieci), pojawianiem się na rynku różnych nieznanych substancji, mało jeszcze znanych skutków stosowania „nowych używek" (dopalacze, energetyzatory, produkty kulturystyczne), a także zakupywaniem - co jest szczególnie niebezpieczne - produktów „leczniczych" przez internet, leczeniem nieznanymi produktami „ziołowymi" należy spodziewać się wzrostu ostrych, czy przewlekłych zatruć. Od kilku lat pojawiło się w kraju mało znane jeszcze zagrożenie toksykologiczne w postaci prywatnych hodowli zwierząt egzotycznych (gadów, płazów, ryb, owadów), w tym okazów niebezpiecznych dla życia i zdrowia. W chwili obecnej zabezpieczenie toksykologiczne potencjalnych niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych z udziałem zwierząt egzotycznych jest praktycznie żadne. W takiej sytuacji konieczny jest rozwój toksykologii klinicznej jako dyscypliny lekarskiej poprzez zwiększenie liczby specjalistów, utworzenie w każdym województwie ośrodka toksykologicznego dla dorosłych i jednego ośrodka toksykologii dziecięcej. Konieczne są więc zmiany w obrębie organizacji toksykologii klinicznej w Polsce. Konieczna jest zmiana w gospodarce i w systemie dysponowania odtrutkami. W celu zwiększenia bezpieczeństwa chemicznego mieszkańców bezwględnie konieczne jest utworzenie sieci ośrodków informacji toksykologicznej i Krajowego Systemu Kontroli i Monitorowania Zatruć jako agendy rządowej (Ministerstwa Zdrowia) i finansowanej ze środków budżetowych. Korzyści z działalności takiego systemu to przede wszystkim wnioski wynikające z oceny statystyczno-epidemiologicznej w zakresie intoksykacji oraz zmniejszenie liczby zatruć ksenobiotykami, poprzez obserwację rynku produktów i substancji chemicznych, ocenę i szacowanie ryzyka związanego z ich użytkowaniem, poprzez działania prewencyjne. Istotnym elementem działalności toksykologii klinicznej, przede wszystkim ośrodków informacji toksykologicznej, jest zabezpieczenie służb ratowniczych w natychmiastowe przekazywanie informacji i danych dotyczących toksykologii i postępowania ratowniczego w zdarzeniach (szczególnie masowych) o charakterze skażenia chemicznego. W praktyce, informacja toksykologiczna jest jedyną „formacją" w polskim systemie ochrony zdrowia (w tym wojsko, PSP, policja) zdolną - po odpowienim przygotowaniu organizacyjnym i zabezpieczeniu finansowym - do niemal natychmiastowego przekazania wspomnianym służbom tego typu danych. Wydaje się, że nadal nie jest rozwiązane zagadnienie udziału cywilnych służb ratowniczych, w tym ratownictwa medycznego, w skażeniach chemicznych. W 2006 r. przedstawiłem na zebraniu Kierownictwa MZ koncepcję udziału cywilnych służb ratowniczych w tego rodzaju zdarzeniach, a także rolę i zadania lecznictwa szpitalnego, w tym ośrodków toksykologii klinicznej. Poruszane zagadnienia obejmowały również elementy przygotowania służb 11 Toksykologia kliniczna medycznych (ratownictwa przedszpitalnego i szpitalnego) do pracy w skażeniach chemicznych. Udział toksykologów klinicznych - to przede wszystkim szkolenia z zakresu toksykologii niebezpiecznych substancji chemicznych oraz postępowania ratowniczego. 2. Laboratoryjna toksykologia medyczna - specjalność w diagnostyce analitycznej 3. Toksykologia - dla innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia Przedstawienie opinii w kwestiach poruszanych w piśmie MZ-NS-RN-441-21036-l/MS/09 z dnia 22.09. b.r. nie obejmuje specjalności w zakresie analityki laboratoryjnej i w innych zawodach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Jednak z powodu zachodzących na siebie zagadnień z kierunków specjalizacyjnych związanych z toksykologią, proszę o przyjęcie również kilku uwag odnoszących się do przedstawionych pod numerami 2. i 3., specjalności. Laboratoryjna toksykologia medyczna jest specjalnością w zakresie analityki laboratoryjnej, w której liczba specjalistów jest niezadawaląjąca. Mimo obecności na terenie kraju (wg danych uzyskanych z Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych) około 360 pracowni toksykologicznych i 6 laboratoriów o profilu toksykologii medycznej, liczba specjalistów toksykologów-analityków jest bardzo mała. Z uzyskanych danych na podstawie analizy rejestru KIDL, na dzień 30.11.2009 r., na terenie kraju zarejestrowanych było łącznie 48 diagnostów posiadających tę specjalizację. W 4 województwach dolnośląskie, lubuskie, opolskie, warmińsko-mazurskie - nie ma ani jednego diagnosty ze specjalizacją toksykologii. W sesji jesiennej, po odbyciu egzaminu PESDL, 7 diagnostów uzyskało tytuł specjalisty z toksykologii (Tabela V.) Większość diagnostów zatrudnionych jest w placówkach medycyny sądowej, część w laboratoriach kliniczno-toksykologicznych przy ośrodkach toksykologii, oraz w niewielkiej liczbie w wąskoprofilowych pracowniach analityki toksykologicznej (np. pracownie metali ciężkich, oznaczających wybrane pierwiastki). Biorąc pod uwagę niewielką liczbę tych specjalistów, zapotrzebowanie na osoby wyspecjalizowane w analizie toksykologicznej z umiejętnością interpretacji wyników wykonywanych zadań, jest bardzo duże. Liczba akredytowanych jednostek prowadzących szkolenie specjalizacyjne obecnie jest bardzo mała. Należałoby dokonać próby ich zwiększenia nie czyniąc przy tym uszczerbku na jakości szkolenia. Nabór kandydatów do specjalizacji w laboratoryjnej diagnostyce medycznej jest niewielki, co być może spowodowane jest bardzo małą liczbą jednostek akredytowanych. Innym, nie mniej ważnym problemem, podnoszonym przez diagnostów, a który może wpływać na liczbę osób starających się o specjalizację, są wysokie opłaty za uczestniczenie w szkoleniach i kursach o tematyce diagnostyki laboratoryjnej. Poważnym zagrożeniem dla prawidłowości funkcjonowania klinicznych laboratoriów 12 Toksykologia kliniczna toksykologicznych są próby przekazania analityki toksykologicznej na zewnątrz placówek szpitalnych i przekazywanie analityki do niepublicznych zakładów. Tabela V. Liczba diagnostów-analityków posiadających specjalizację z toksykologii (Laboratoryjna Toksykologia Medyczna) Lp Województwo 12 dolnośląskie kujawsko-pomorskie Liczba diagnostów (toksykologów) ogółem 30.11.2009 4 Zapotrzebowanie na diagnostów-analityków 2010-2015 Na terenie kraju liczba laboratoriów o profilu toksykologii medycznej (dane z KIDL) w 2009 r. wynosi: - 6 Laboratoriów Toksykologicznych, - 360 Pracowni Toksykologicznych. Biorąc pod uwagę obowiązujące przepisy w sprawie kwalifikacji pracowników zatrudnionych w pracowniach diagnostycznych, liczba specjalistów toksykologówanalityków jest zdecydowanie niewystarczająca. Przy aktualnie jednym w Polsce ośrodku uprawnionym do prowadzenia specjalizacji w tej dziedzinie (Łódzki Uniwersytet Medyczny), czasie trwania specjalizacji oraz liczbie miejsc szkoleniowych (około 30), uzyskanie potrzebnej liczby specjalistów, spełniających wymogi m.in. do kierowania laboratorium lub pracownią, będzie zadaniem bardzo trudnym i rozłożonym na wiele lat. lubelskie 2 3 4 lubuskie 5 łódzkie małopolskie 6 7 8 9 49 mazowieckie opolskie 72 podkarpackie podlaskie 7 11 pomorskie 1 12 śląskie 6 10 13 14 świętokrzyskie warmińsko-mazurskie 15 wielkopolskie 16 zachodniopomorskie Należy rozważyć możliwość (konieczność) zwiększenia liczby jednostek akredytowanych, uzyskując w ten sposób większą liczbę miejsc szkoleniowych. 1 ! ! 2 3 48 Razem Toksykologia - dla innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia jest specjalizacją powołaną rozporządzeniem MZ z dnia 14 listopada 2008 r. zmieniającym rozporządzenie z 2002 r. w sprawie uzyskiwania tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia [Dz.U.02.173.1419. oraz Dz.U.08.208.1312]. Specjalizacja, o której podjęcie mogą ubiegać się osoby z wyższym wykształceniem w kierunkach określonych rozporządzeniem, ma na celu wykształcenie specjalistów posiadających m.in. umiejętność oceny i szacowania ryzyka wystąpienia skutków zdrowotnych w wyniku narażenia na czynniki chemiczne występujące w środowisku życia codziennego i zawodowego, w żywności, a także w wyniku narażenia na inne ksenobiotyki - co jest skutkiem zapisów prawa europejskiego w odniesieniu do zdrowia populacji w ramach racjonalnego, zharmonizowanego podejścia do zarządzania chemikaliami (rozporządzenie europejskie REACH). 13 Toksykologia kliniczna Program specjalizacji w tej dziedzinie jest w trakcie opracowania. Obecnie nie ma ani jednego specjalisty w tej dziedzinie. 1. Potrzeby w zakresie specjalności lekarskiej reprezentowanej przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej w skali poszczególnych województw i kraju w latach 2009-2015 i odniesienie danych do sytuacji w latach 8005-2008. 1. W określonych przeze mnie celach przy podejmowaniu funkcji krajowego konsultanta, podstawowym zadaniem była i pozostaje próba utworzenia w każdym województwie na terenie kraju co najmniej jednego specjalistycznego, profilowego oddziału toksykologii klinicznej dla dorosłych i jednego dla dzieci i młodzieży młodszej. Jest to podyktowane względami merytorycznymi, organizacyjnymi oraz ze względu na zapewnienie jak największego bezpieczeństwa pacjenta z ostrą intoksykacją, szczególnie chorych z ciężką i średnią postacią zatrucia ksenobiotykami. W województwach, w których nie ma ośrodków toksykologii klinicznej (Tabela rv.; pola zacienione), ciężkie postacie intoksykacji leczone są w oddziałach intensywnej terapii. Z informacji pozyskiwanych z terenu wynika, że leczenie intoksykacji ksenobiotykami w niektórych oddziałach wewnętrznych i OIT nie jest prowadzone prawidłowo. Spowoduje to zwiększenie dostępności do świadczeń w zakresie zatruć ksenobiotykami we wszystkich postaciach ciężkości, a także - co nie jest bez znaczenia odciąży oddziały intensywnej terapii (obecnie hospitalizujące pacjentów z ostrym zatruciem w rejonach bez ośrodka toksykologii klinicznej), w których liczba łóżek w skali poszczególnych województw i w skali kraju jest również niewystarczająca. Ponadto oddziały intensywnej terapii mają inne zadania w stosunku do hospitalizowanych w nich pacjentów, a liczba leczonych ostrych zatruć przez te oddziały nie jest znana. Istnieje więc pilna potrzeba utworzenia w każdym województwie oddziału (oddziałów) toksykologii - dla dorosłych i dla dzieci. W tym celu konieczne jest wykształcenie około 70 specjalistów toksykologów klinicznych dla zabezpieczenia podstawowych potrzeb (zapotrzebowanie w specjalistów toksykologów klinicznych w poszczególnych województwach i w skali kraju - Tabela IV). Należy podjąć działania zmierzające do zwiększenia liczby specjalistów w tej dziedzinie. Praca w ramach oddziału toksykologii jest szczególnie ciężka - pacjenci oddziałów toksykologii to chorzy z chorobami i różnego stopnia zaburzeniami psychicznymi, patologiami społecznymi, uzależnieni od alkoholu, leków i substancji psychoaktywnych. To chorzy z różnego rodzaju zaburzeniami jakościowymi świadomości w przebiegu zatrucia ksenobiotykami, często zagrażający swojemu i osobom z otoczenia - zdrowiu i życiu, w tym personelowi medycznego. 14 Toksykologia kliniczna Prawdopodobnie jest to jedna z przyczyn bardzo małego naboru do podejmowania szkolenia specjalizacyjnego. Inną przyczyną, sygnalizowaną przez potencjalnych specjalizantów, jest niska płaca w stosunku do trudu pracy z pacjentami zatrutymi ksenobiotykami. 2. Nadal nie rozwiązany jest problem toksykologii dziecięcej (jedyny istniejący w Polsce pediatryczny oddział toksykologii w Łodzi został zlikwidowany w 2007 roku; przyjmował około 600 pacjentów rocznie [tylko z terenu województwa łódzkiego]). Liczba ta wyraźnie wskazuje na skalę problemu zatruć wśród dzieci i młodzieży w Polsce i jest dostatecznym argumentem dla próby utworzenia pediatrycznych ośrodków toksykologicznych. Pewna liczba młodych pacjentów, szczególnie po próbach samobójczych, pochodzi z rodzin patologicznych - leczenie w oddziale toksykologii nie może i nie powinno być zakończeniem procesu terapeutycznego, a jedynie etapem do dalszej pomocy psychologicznej, rodzinnej, środowiskowej. Pomocy, która pozwoliłaby na „w miarę normalne i prawidłowe" dalsze życie młodych ludzi. Należy założyć, że liczba pacjentów w wieku szkolnym (gimnazjalnym i licealnym) ulegająca zatruciom przypadkowym, a także zamierzenie stosująca produkty farmaceutyczne i inne -mniej lub bardziej znane substancje psychoaktywne (alkohol, substancje odurzające, inne [np. tzw. dopalacze"]) będzie wzrastać. Szczególne niebezpieczeństwo stanowią zatrucia alkoholem wymagające z powodu ciężkich zaburzeń świadomości leczenia w warunkach szpitalnych. Na podstawie okresowo pojawiających się w mediach informacji można przypuszczać, że nie są to zdarzenia rzadkie. Dzieci i młodzież leczeni są w oddziałach ogólnopediatrycznych w warunkach często nie odpowiadającym warunkom wymagalnym i stwarzającymi zagrożenie dla innych małych pacjentów. 3. W zakresie toksykologii klinicznej potrzebą pierwszorzędnego znaczenia jest wzmocnienie, dotychczas nieformalnej, działalności konsultacyjnej w formie telefonicznych informacji / konsultacji toksykologicznych. Nieformalnej, gdyż nie jest ona usankcjonowana prawnie. Działalność ta wykonywana jest w ramach Ośrodków Informacji Toksykologicznej, istniejących w strukturach czterech ośrodków toksykologii w Warszawie, Gdańsku, Krakowie i Poznaniu, a w pozostałych (Lublin, Łódź, Wrocław, Sosnowiec) w ramach pracy klinicznej asystentów oddziałów. W ciągu roku udzielają one około 25 - 30 tysięcy konsultacji, informacji i porad. Działalność Ośrodków jest działalnością o charakterze non profit i finansowana jest ze środków własnych jednostek macierzystych. Podstawowym zagrożeniem dla tego rodzaju działalności wspomagającej fachowy personel ochrony zdrowia w przypadku ostrych zatruć u pacjentów spoza oddziałów toksykologii, wspomagający służby ratownicze w fachową pomoc w sytuacjach intoksykacji oraz udzielający ogółowi społeczeństwa informacji i porad w sytuacjach związanych z zatruciem lub podejrzeniem zatrucia, a także z bezpieczeństwem stosowania substancji, związków i środków chemicznych jest likwidacja tego rodzaju działalności. 15 Toksykologia kliniczna Obowiązujące od stycznia b.r. europejskie Rozporządzenie RBACH wymaga powołania w krajach członkowskich ośrodków informacji toksykologicznej i systemu kontroli i monitorowania zatruć - w ramach zharmonizowanego podejścia do zarządzania chemikaliami. Na początku bieżącego roku złożyłem do Ministerstwa Zdrowia założenia Projektu sieci Ośrodków Informacji Toksykologicznej i Krajowego Systemu Kontroli i Monitorowania Zatruć w Polsce zawierające zagadnienia merytoryczno-organizacyjne i finansowe systemu. Nie są mi znane postępy prac (o ile zostały rozpoczęte) w tej sprawie. Celem powołania systemu, finansowanego ze środków budżetowych, są m.in. pozyskiwanie danych na temat liczby intoksykacji, pozyskiwanie danych statystyczno-epidemiologicznych, pozyskiwanie danych o przebiegu klinicznym zatruć i / lub nadużyć substancjami chemicznymi (lekami, środkami ochrony roślin, produktami chemii gospodarczej, związkami i substancjami stosowanymi w chemii przemysłowej, produktami biobójczymi, suplementami diety, produktami „z pogranicza", produktami potencjalnie zawierającymi substancje psychoaktywne, energetyzatorami, produktami kulturystycznymi i innymi), tworzenie „map zagrożeń" obejmujących regiony szczególnie narażone, zagrożenia populacyjne, przekazywanie tzw. alertów dotyczących bezpieczeństwa grup ksenobiotyków lub poszczególnych ksenobiotyków odpowiednim instytucjom związanych z ochroną zdrowia. Polska jest jednym z niewielu państw Unii Europejskiej, w którym nie zorganizowano takiego systemu. W mojej ocenie, niezależnie od obowiązującego prawa europejskiego, niezbędne jest utworzenie systemu toksykowigilancji, a także podjęcie możliwych działań w celu zmniejszenia liczby zatruć poprzez podejmowanie działań prewencyjnych i edukacyjnych. Taką rolę i zadania powinni spełniać toksykolodzy kliniczni w ramach systemu toksykowigilancji we współpracy z toksykologami-diagnostami laboratoryjnymi oraz toksykologami w zawodach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. System o takim profilu działalności stanowi jeden z elementów zdrowia publicznego. 4. Istotnym problemem, choć nie tak częstym, w toksykologii klinicznej jest stosowanie swoistych odtrutek w zatruciach ksenobiotykami wymagających ich zastosowania. Do listy odtrutek (swoistych i nieswoistych) w ostatnich latach dołączane są nowe produkty farmaceutyczne. Znalazły one uznanie w światowym środowisku toksykologów klinicznych jako leki skuteczne. Znaczna liczba odtrutek posiada status leku „orfanowskiego" , w związku z czym, ze względów ekonomicznych, nie mogą być stosowane w polskich ośrodkach toksykologicznych. Podanie odtrutki wiąże się niekiedy z kilkakrotnym przekroczeniem kwoty refundacji świadczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Obowiązek posiadania przez ośrodki toksykologii pewnego zakresu jakościowego i liczbowego odtrutek powoduje niekiedy straty finansowe, szczególnie w przypadkach rzadko występujących zatruć. Przy stosunkowo krótkim okresie ważności leku, w razie jego niewykorzystania, wymaga on zniszczenia. 16 Toksykologia kliniczna Wydaje się więc niezbędnym stworzenie racjonalnego organizacyjnego systemu gospodarowania i dystrybucji odtrutek, w którym brałyby udział ośrodki toksykologiczne w rejonie swojego działania. Nie jest rozsądne, pod względem merytorycznym i ekonomicznym, aby np. szpitalne oddziały ratunkowe, dysponowały drogimi odtrutkami i podejmowały leczenie nimi w zakresie leczenia wstępnego zatruć (zgodnie z ustawowym zakresem działalności ratowniczej) oraz w sytuacji istnienia wyspecjalizowanych oddziałów ostrych zatruć. Podobnie, wykonywanie w oddziałach SOR procedur z zakresu węższych specjalności (np. zabiegi zewnątrzustrojowej eliminacji trucizn) -jest to moim zdaniem nieuzasadnione. 5 . Należy rozważyć, biorąc pod uwagę proponowaną zmianę systemu kształcenia specjalizacyjnego, możliwość prowadzenia specjalizacji w zakresie modułu podstawowego z chorób wewnętrznych w oddziałach, w których zatrudniona jest odpowiednia kadra lekarzy specjalistów chorób wewnętrznych i zapewniona odpowiednia baza łóżkowa. Z. Ocena poziomu wykształcenia specjalistów z dziedziny reprezentowanej przez krajowego konsultanta i działania uwzględniające poprawę w latach 2010-8015. Poziom wykształcenia lekarzy specjalistów toksykologów klinicznych oceniam jako bardzo dobry. Zdecydowana większość lekarzy z tą specjalnością pracowała przez wiele lat w oddziałach toksykologii przed podjęciem szkolenia specjalizacyjnego. Stąd też doświadczenie zawodowe lekarzy specjalistów, uzupełnione wiedzą oraz dodatkowymi umiejętnościami uzyskanymi podczas szkolenia specjalizacyjnego i wykorzystywanymi w codziennej pracy (m.in. elementy intensywnej terapii) jest znacząco wyższe w porównaniu do lekarzy spoza ośrodków toksykologii. Program szkolenia specjalizacyjnego zawiera zgadnienia konieczne dla zapewnienia wykonywania czynności lekarsko-medycznych w zakresie tej dziedziny medycyny. Dość liczna grupa specjalistów ma wieloletnie doświadczenie w pracy zawodowej. Większość kierowników (ordynatorów) oddziałów toksykologii pracuje w zawodzie 20-30 lat. Wszyscy lekarze specjaliści toksykologii klinicznej posiadają podstawowe specjalizacje. W przeważającej liczbie są to specjaliści chorób wewnętrznych (wielu z nich z innymi specjalnościami szczegółowymi) i medycyny pracy. Obowiązujący obecnie program specjalizacji z lekarskiej toksykologii klinicznej opracowany został w 2003 roku. W ciągu ostatnich lat w toksykologii klinicznej pojawiły się nowe metody terapii, wymagające stosowania metod zewnątrzustrojowych (obecnie, większość ośrodków toksykologii, będąc jednocześnie jednymi z nielicznych jednostek w kraju, wykonuje specjalistyczne procedury). W przygotowywanym projekcie zmian programu specjalizacji 17 Toksykologia kliniczna toksykologia kliniczna - uwzględnione zostanie nauczanie teoretyczne i praktyczne z tych metod. Toksykologia kliniczna jako specjalność lekarska jest wielokierunkową i multidyscyplinarną dziedziną. Zawiera w sobie elementy rzetelnej wiedzy z chorób wewnętrznych, podstaw z pediatrii, neurologii i psychiatrii. Obejmuje również elementy innych szczegółowych dziedzin - nefrologii, hepatologii, gastrologil. Te ostatnie ściśle wiążą się z procedurami i czynnościami lekarskimi wynikającymi z charakteru i przebiegu zatruć ksenobiotykami oraz następstwami i ich powikłaniami. Wraz z posiadanymi umiejętnościami z zakresu intensywnej terapii, w ścisłym znaczeniu pojęcia intensywnej terapii - z nieznanych powodów uznawanych jako jedynie przynależne specjalistom anestezjologom i intensywnym terapeutom - specjalista toksykolog kliniczny jest lekarzem w pełni wykształconym i przygotowanym do leczenia chorych z ostrą intoksykacją. Konieczne jest jednak okresowe doskonalenie zawodowe w zakresie niektórych procedur wykonywanych w oddziałach toksykologicznych. W mojej ocenie, rozwiązaniem poprawiającym tę sytuację byłby obowiązek podejmowania przez lekarzy toksykologów klinicznych okresowych praktycznych staży doskonalących z zakresu wybranych procedur intensywnej terapii. Wymaga to jednak zrozumienia i współpracy pomiędzy dziedzinami - toksykologią kliniczną a anestezjologią i intensywną terapią. Pewien niepokój związany z procesem nauczania specjalności toksykologia kliniczna wiąże się z projektem nowego, modułowego, systemu kształcenia specjalistów. Podstawową niewiadomą, jak dotychczas, jest brak informacji dotyczącej zakresu wiedzy nabytej podczas szkolenia w module podstawowym oraz uprawnień lekarza po zakończeniu tego modułu (interna lub pediatria), podejmującego dalsze szkolenie specjalizacyjne. Zagadnienie to wymaga szczegółowych merytorycznych analiz i dyskusji. Związane jest ono również z koniecznością odpowiedniej modyfikacji szczegółowego programu specjalizacyjnego w odniesieniu do zakresu wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych zarówno w tym module, jak również w module podstawowym. Bez posiadania informacji o ramach programowych modułów podstawowych nie jest możliwe przygotowania zarysów programu modułu szczegółowego z toksykologii Mlnicznej W mojej ocenie, podejmowanie przez lekarza szkolenia specjalizacyjnego w zakresie tej dziedziny i nie podejmującego pracy w oddziale toksykologicznym po uzyskaniu specjalizacji mija się z celem, gdyż wracając do jednostki macierzystej, np. oddziału chorób wewnętrznych, taki lekarz nie pracuje na co dzień jako toksykolog kliniczny. Chcę jednocześnie podkreślić, że ocena ta nie jest to formą, ani próbą ograniczenia wyboru specjalizacji przez lekarzy. Do toksykologii, w tym toksykologii klinicznej, dochodzą nowe elementy dotychczas 18 Toksykologia kliniczna nie spostrzegane lub traktowane jako marginalne. Są to zagadnienia związane z szeroko pojętym bezpieczeństwem chemicznym - zarówno w skali jednostkowej, jak i ogólnospołecznej. Zagadnienie dotyczy monitorowania zatruć, a także oceny oraz szacowania ryzyka związanego ze stosowaniem chemikaliów oraz rola sieci ośrodków informacji toksykologicznej (Poison Information and Control Service) jako elementu zabezpieczenia logistycznego medycznych i niemedycznych służb ratowniczych w sytuacji masowych skażeń chemicznych. 3. najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania do podjęcia w reprezentowanej specjalności. 1. Zwiększenie liczby lekarzy specjalistów poszczególnych województw i w skali kraju. toksykologii klinicznej w skali 2. Utworzenie w każdym województwie oddziału toksykologicznego dla dorosłych i dla dzieci i młodzieży, odpowiadającym wymogom Standardu Oddziału Toksykologicznego (opracowanego przez zespół konsultanta krajowego w dziedzinę toksykologii klinicznej), wymogom Narodowego Funduszu Zdrowia oraz spełniającego warunki rozporządzenia MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie lecznictwa szpitalnego. 3. Powołanie odpowiednim aktem prawnym oraz zabezpieczenie finansowe działalności Sieci Ośrodków Informacji Toksykologicznej i Krajowego Systemu Kontroli i Monitorowania Zatruć, zgodnie z przedłożonym w MZ projektem (p. pkt 3, str.14). 4. Rozwiązanie zagadnienia gospodarki produktami farmaceutycznymi z grupy odtrutek specyficznych stosowanych w ostrych zatruciach - stworzenie Banku (Banków) Odtrutek oraz zasad dysponowania, dystrybucji i finansowania ich stosowania. 5. Wprowadzenie do programu szkolenia przeddyplomowego (kierunki: lekarskie i ratownictwo medyczne) i podyplomowego (wybrane dziedziny w ramach szkolenia specjalizacyjnego) w zakresie podstaw toksykologii klinicznej; wynika to z niewystarczającej wiedzy toksykologicznej wśród lekarzy. Programy nauczania powinny być opracowane przez środowisko toksykologów klinicznych. 6. Wzmocnienie bezpieczeństwa chemicznego pod względem zdrowotnym mieszkańców kraju poprzez podejmowanie przez Ośrodki Informacji Toksykologicznej zadań w ramach szeroko pojętego zdrowia publicznego. 7. Podjęcie szkoleń z zakresu toksykologii niebezpiecznych substancji chemicznych i zasad postępowania ratowniczego na etapie przedszpitalnych i szpitalnych działań 19 Toksykologia kliniczna ratowniczych dla ratwoników medycznych i lekarzy medycyny ratunkowej. 8. Stworzenie narzędzi (prawnych, organizacyjnych) pozwalających na pozyskiwanie przez nadzór merytoryczny danych o hospitalizacjach (w tym o zastosowanych metodach leczenia) pacjentów z ostrym zatruciem ksenobiotykami na terenie kraju z jednostek innych niż ośrodki toksykologiczne; celem pozyskiwania tych danych jest nadzór nad prawidłowym postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym u pacjentów z ostrą intoksykacją. 9. W zakresie Laboratoryjnej Toksykologii Medycznej: - zwiększenie liczby jednostek akredytowanych do prowadzenia specjalizacji (zwiększenie liczby miejsc szkoleniowych), - stworzenie narzędzi pozwalających na pozyskiwanie przez toksykologiczny nadzór merytoryczny danych dotyczących laboratoriów (pracowni) toksykologicznych, odnoszących się do profilu wykonywanych analiz, liczby analiz, kwalifikacji zawodowych kierowników jednostek. 20
