20 - Pomorska Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Gdyni
Transkrypt
20 - Pomorska Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Gdyni
Pomorska Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Gdyni 81-213 Gdynia ul. Opata Hackiego 8-10, tel. 58 623-09-22 fax. 58 781-28-78 http://www.pwsns.edu.pl/ e-mail: [email protected] FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROGRAM Erasmus+ rok akademicki 20…./20…. DANE OSOBOWE STUDENTA Nazwisko: …………………………………………. Imię: …………………………………………. (fotografia) Data urodzenia: …………………………………………. Miejsce urodzenia: …………………………………………. Adres zameldowania: ……………………………………………………………………….. Adres zamieszkania (do korespondencji): ……………………………………………………………………….. E-mail: ……………………………………………………….. Nr telefonu: ……………………………………………………….. Kierunek studiów: ……………………………………………….. Specjalność: ……………………………………………….. Semestr/rok studiów (w czasie rekrutacji): ……………………….. Tryb studiów: stacjonarne / niestacjonarne* Nr albumu: ……………………………………………….. Średnia ocen ze studiów (ostatnie 2 semestry): ………………………………, …………………………………….. potwierdzenie ocen przez dziekanat (podpis i pieczęć): * niepotrzebne skreślić Znajomość języków obcych: język obcy* czytanie pisanie mówienie rozumienie mowy 1) 2) 3) Posiadam CERTYFIKAT/-Y potwierdzający/-e biegłą znajomość języka: TAK NIE jakie? (proszę wymienić) ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. *proszę określić znajomość języka obcego wg skali: bardzo dobrze (BDB), dobrze (DB), dostatecznie (DST) Czy studiował/-a Pan/-i wcześniej za granicą? TAK NIE Jeśli tak, to: - indywidualnie - w ramach programu unijnego/międzynarodowego – jakiego? ………………………………................ - gdzie? (nazwa instytucji przyjmującej i kraj) ………………………………………………………….. - kiedy i jak długo? ……………………………………………………………………………………… Czy realizował/-a Pan/-i wcześniej praktykę za granicą? TAK NIE Jeśli tak, to: - indywidualnie - w ramach programu unijnego/międzynarodowego – jakiego? ………………………………................ - gdzie? (nazwa instytucji przyjmującej i kraj) ………………………………………………………….. - kiedy i jak długo? ……………………………………………………………………………………… Preferowana uczelnia przyjmująca: ……………………………………………………………. (nazwa uczelni i kraj) Deklaruję chęć wyjazdu na okres 1 semestru zimowego / letniego * w roku akademickim 20…./20….. Prosimy krótko uzasadnić chęć uczestnictwa w wymianie studentów w ramach Programu Erasmus+: ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Dane osoby, z którą należy kontaktować się w razie konieczności: Imię i nazwisko: ………………………………… (stopień pokrewieństwa) ..………………… Adres: ……………………………………………………………… tel.: ……………………... ……………………. (podpis Studenta) * niepotrzebne skreślić ……………………. (data i miejsce)