Komitet Wyborczy Prawo i Sprawiedliwość, okręg nr 1

Komitet Wyborczy Prawo i Sprawiedliwość
Okręg wyborczy nr 52
Udzielam poparcia kandydatowi na senatora Sławomirowi Grzegorzowi Brzezińskiemu zgłaszanemu przez Komitet Wyborczy Prawo i
Sprawiedliwość w okręgu wyborczym 52 w wyborach do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 9 października 2011r.
L.P.
Imię i nazwisko
Adres stałego zamieszkania
(wpisujemy pełną nazwę miejscowości i ulicy, nr domu/mieszkania)
Numer ewidencyjny
PESEL
Własnoręcznie
złożony podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Podpisy zebrał(a): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko, adres, telefon, podpis