Potwierdzenie odbioru zużytych baterii i

Załącznik nr 3
do Regulaminu Ogólnopolskiego Programu Edukacyjnego dla Szkół ZBIERAJ BATERIE!
Potwierdzenie odbioru
zużytych baterii i akumulatorów przenośnych
Do: Biosystem SA
ul. Wodna 4, 30-556 Kraków
Fax: 12 376 89 26, e-mail: [email protected]
Miejsce odbioru:
Nazwa Placówki*: ……………………………………
….……………………………………………………..
Ulica*:………………………………………… nr……
Miejscowość*……………….…….. kod*…………………
NIP lub REGON*:…………………………………………
Data odbioru:
……………………………………………………..
Baterie:
Szacunkowa ilość przekazanych baterii (kg)* :……………
Osoba kontaktowa na miejscu
odbioru:
Imię i Nazwisko: …………….……………………
Telefon*: ………………………………………….
Adres email*………………………………………
Uwagi:
……………………………………………………...
Pełna nazwa firmy odbierające
baterie
Podpis odbierającego baterie
*pola obowiązkowe
……………………………………………………..
Podpis przedstawiciela Placówki