ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO
Dane przedstawiciela ..............................
Nr telefonu przedstawiciela: ............
Data otrzymania zgłoszenia: ..................
PACJENT:
(inicjały)
Data
urodzenia/wiek
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Opis zdarzenia niepożądanego:
Wzrost (cm) Waga (kg) Rasa:
Biała
Czarna
Inna (wymień) ____
Data wystąpienia objawów:
............................................
Azjatycka
Klasyfikacja (Ciężkie zdarzenie niepożądane)
Zgon (data .........................)
Zagrożenie życia
Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub
upośledzenie sprawności
Hospitalizacja lub jej przedłużenie
(daty: od ...................... do ........................)
Wada wrodzona/ choroba płodu
Poronienie
Zdarzenie nadal obecne
Zdarzenie zakończone (data zakończenia) ........................
Ciąża: Tak
Nie
Inne, które lekarz według swojej
wiedzy uzna za ciężkie
Związek raportowanego zdarzenia z produktem firmy Abbott:
Bardzo prawdopodobny Możliwy Prawdopodobnie brak związku Brak związku Lek podejrzany o spowodowanie zdarzenia niepożądanego:
Nazwa leku
Dawka
dobowa
Dawkowanie
Postać
leku
Droga
podawania
Data rozpoczęcia
leczenia
Data zakończenia
leczenia
Wskazanie
Czynności podjęte w stosunku do leku w związku z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego:
Dawka zmniejszona
Czasowo odstawiony
(data...................)
Dawka zwiększona
Odstawiony na stałe
(data...................)
Nie podjęto żadnych czynności (np. dawka niezmieniona)
Inne stosowane leki:
Nazwa leku
Typ terapii*
Dawkowanie
Postać
leku
Droga
podawania
Data rozpoczęcia
leczenia
Data zakończenia
leczenia
Wskazanie
C T P
C T P
C T P
C T P
C T P
* C (concomitant) – lek współistniejący T (treatment) – lek stos. do leczenia objawów niepożąd. P (previous) – lek odstawiony przed wyst. zdarzenia niepożąd.
Informacje dodatkowe: wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, przebyte i współistniejące schorzenia, wyniki badań dodatkowych
Papierosy: nie tak
Nadużywanie alkoholu: nie tak
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Alergie: nie tak Na co?..................................
Imię i nazwisko .....................................................................Specjalizacja/zawód ...................................
Adres ......................................................................................................................................................
Telefon:............................ Fax:................................
Data, podpis, pieczątka: ..................................
Wypełniony formularz prosimy przesłać niezwłocznie na numer faksu: 0- 22 319 1436. Oryginał formularza prosimy przesłać pocztą do:
Dział Medyczny, Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o
kontakt z Działem Medycznym firmy Abbott Laboratories, tel 0-22 319 1200.
Version 1, 07 Dec 2009