Karty Zgłoszeniowej Zajęć Jazdy Konnej w terminie Sierpień 2016
Transkrypt
Karty Zgłoszeniowej Zajęć Jazdy Konnej w terminie Sierpień 2016
ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ W STAJNI JF KLANGOR w SŁUSTOWIE na terenie Gospodarstwa rolnego Słustow 78, 05-190 Nasielsk w terminie SIERPIEŃ 2016 Organizator: Ink Sketch Mikołaj Filasiński Kierownik szkolenia: Monika Jarczyńska-Filasińska CZĘŚĆ „A” – wypełniają rodzice Prosimy o wypełnienie literami drukowanymi O wypełnienie części A prosimy Rodziców I. Termin szkolenia ...................................................................................... II. Dane osobowe uczestnika szkolenia: Imię i nazwisko dziecka:................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................................................. Pesel dziecka:................................................................................................................................................. Adres zamieszkania:...................................................................................................................................... Telefon/ fax:................................................................................................................................................... Adres i telefon ( również komórkowy ) rodziców w czasie pobytu dziecka na szkoleniu :................................ .............................................................. ......................................................................................................... E – mail:......................................................................................................................................................... Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki (jaka wysokość), ujeżdżenie (klasa) * , jazda w teren (lub wpisać początkujący):............................................................................................................................ Wiek ...................., waga ......................., wzrost ................. Dodatkowe informacje i życzenia.................................................................................................................. III. Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka: Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka *: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów inne:............................................................................................................................................................... Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:............................................................................................. Czy dziecko nosi aparat ortopedyczny lub okulary ......................................................................................... Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką i kiedy ?) ......................................................................................... Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................, błonnica ..................., dur ........................, inne ............................................................................................................................................................. . Jakie dostępne leki można podać dziecku w wypadku np. bólu głowy lub brzucha: …............................................................................................................................................................ ....................... ....................................................................................................................................................................................... Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:............................................................................................................ Grupa krwi dziecka:....................................................................................................................................... Seria i numer książeczki zdrowia (rodzinnej):.............................................................................................. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE POBYTU NA SZKOLENIU. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE ORAZ NIEZBĘDNE ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE. ....................................... (miejscowość, data) ........................................................................ (podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego) IV. Informacja rodziców ( opiekunów ) o dziecku .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................Prosimy o podanie w jakich rodzajach zajęć dziecko nie może uczestniczyć (ze względów zdrowotnych ........................................................................................................... …..................................................................................................................................................... ...................................... ................................................... (miejscowość, data) (podpis rodzica-opiekuna) V. Regulamin szkolenia 1. Uczestnik szkolenia ma prawo: udziału w zajęciach przewidzianych w programie szkolenia do zajęć zapewniających rozwój umiejętności jeździeckich zwracania się z problemami do kierownictwa szkolenia. 2. Uczestnik szkolenia jest zobowiązany do: przestrzegania Regulaminu gospodarstwa i innych regulaminów porządkowych i dotyczących bezpieczeństwa stosowania się do poleceń trenerów i wychowawców zabrania ze sobą odpowiedniego dowodu tożsamości: legitymacja szkolna punktualności i uczestnictwa we wszystkich zajęciach, o ile nie ma zwolnienia dbania o porządek i stan powierzonego sprzętu dbania o czystość osobistą i w namiotach przestrzegania ogólnych zasad bezpieczeństwa informowania kadry o chorobie, złym samopoczuciu lub zdarzeniu niebezpiecznym. 3. Uczestnikowi nie wolno oddalać się od grupy po za teren Gospodarstwa bez zgody wychowawcy/instruktora. 4. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas trwania pobytu oraz w środkach transportu. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże i brak staranności uczestnika. 5. Rzeczy cenne prosimy oddać do depozytu. 6. Podczas trwania pobytu obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających oraz zakaz samowolnego oddalania się z terenu obozowiska oraz innych miejsc czasowego przebywania grupy. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z gospodarstwa i odesłanie na koszt rodziców (opiekunów) do domu. 7. W przypadku naruszenia Regulaminu Szkolenia uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników i wydalony ze szkolenia (odesłanie do domu na koszt rodziców lub odbiór osobisty przez rodziców). 8. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez uczestnika podczas całego pobytu na i poza terenem Gospodarstwa. 9. Organizator nie zwraca zapłaty w wypadku rezygnacji uczestnika zajęć jazdy konnej w trakcie ich trwania. Posiadamy ubezpieczenie OC i NNW. Z uwagi na fakt, iż jazda konna, tak jak i inne sporty, jest sportem kontuzyjnym zachęcamy do wykupienia dziecku dodatkowej ochrony ubezpieczeniowej. VI. Oświadczenie rodziców: ......................................................... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna* ........................................................ Seria i Nr dowodu osobistego ........................................................ ........................................................ Dokładny adres i telefon 2 OSWIADCZAM, ŻE: 1. Po przeczytaniu i przyjęciu do wiadomości informacji zawartych w części A „Zgłoszenia na szkolenie jazdy konnej” akceptuję w/w warunki i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w szkoleniu jazdy konnej i jego udział we wszystkich przewidzianych zajęciach w tym między innymi w treningach jazdy konnej (podwyższony wysiłek fizyczny i ryzyko urazów), zajęciach sportowych, grach i zabawach w terminie:. ...................................................................................... 2. Jestem świadomy(a) ryzyka wypadków mogących zaistnieć w trakcie obchodzenia się z końmi oraz podczas zajęć jazdy konnej, wynikających ze specyfiki tego sportu. 3A. ☐ Będę dowozić codziennie moje dziecko ........................................na szkolenie jazdy konnej i osobiście będę je odbierać tuż po skończeniu zajęć (o godz 17.00) każdego dnia, w terminie od ............................... do .......................... Bedzie inny sposób przychodzenia i wychodzenia dziecka (samodzielnie lub z osobą upoważnioną) - Druk 3B. ☐ "OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW o sposobie przychodzenia i powrotu Uczestników zajęć" do pobrania i wypełnienia. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... W celach organizacyjnych i informacyjnych można się ze mną kontaktować poprzez: email: ……………………………….. tel. ……………………………………………... 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części A: II, III, IV Karty Zgłoszenia w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem szkolenia jazdy konnej oraz Regulaminem gospodarstwa i Regulaminem BHP zajęć konnych i zobowiązuję się oraz swoje dziecko do jego przestrzegania. ......................................................... ( miejscowość i data) ............................................................................... ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) * niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ „B” – wypełnia lekarz medycyny Opinia lekarza: Po zbadaniu dziecka stwierdzam: dziecko może być uczestnikiem wybranego szkolenia jazdy konnej wskazania i przeciwwskazania:........................................................................................................ TAK NIE ................................................................................................................................................................. .................................................. ( miejscowość i data ) ......................................................................... ( podpis i pieczęć lekarza ) CZĘŚĆ „C” – wypełniają rodzice □ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883). □ Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą elektroniczną. Nie wyrażam zgody na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883). Dane osobowe z niniejszego formularza będą wykorzystywane wyłącznie na potrzeby Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, z zachowaniem postanowień Ustawy dotyczących gwarancji dotyczących wglądu do danych, poprawiania danych i ochrony przetwarzania danych. Oświadczam także, że: □ wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjno-informacyjnych dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). □ nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjnoinformacyjnych dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). Oświadczam, że jestem świadomy/a, że koszt szkolenia jest to koszt wszystkich zajęć jeździeckich podczas szkolenia, a obiad i dodatkowe zajęcia są w tej cenie. ......................................................... ( miejscowość i data) ............................................................................... ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) CZĘŚĆ „D” – wypełnia Organizator I. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY/INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS ZAJĘĆ JAZDY KONNEJ I INNYCH .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................. ........................................ (miejscowość, data) ......................................................... (podpis wychowawcy/instruktora) II. POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH JAZDY KONNEJ Dziecko uczestniczyło w zajęciach jazdy konnej w gospodarstwie rolnym Słustowo 78 w terminie ............................................... ………................................... (miejscowość, data) _________________________________________________ ............................................. (czytelny podpis instruktora) Prosimy o dostarczenie czytelnie wypełnionych części „A” , „B” i „C” na adres: STAJNIA JF KLANGOR SŁUSTOWO 78 , 05-190 NASIELSK TEL. 501 023 018 http://www.stajnia-klangor.pl e-mail: [email protected] 4