pobierz - Karpacz

Karpacz , dnia ...........................
.............................................
(imię i nazwisko / nazwa)
.............................................
(adres)
...............................................
...............................................
(nr telefonu)
Urząd Miejski w Karpaczu
ul. Konstytucji 3-go Maja 54
58-540 Karpacz
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym obiektu budowlanego nie
związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (reklamy).
Proszę o wyrażenie zgody na ustawienie reklamy ................................................................
jednostronnej
dwustronnej
podświetlanej
(właściwe zaznaczyć)
ilość tablic reklamowych ............ o powierzchni ...................... m² / każda
w ciągu ulicy .........................................................................................................................
w terminie od dnia ................................. do dnia ..................................................................
Nr ostatniej decyzji ................................................ z dnia ...............................
Do wniosku należy załączyć następujące załączniki:
a) plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia przez tablicę
reklamową w skali 1:500,
b) projekt graficzny, sposób montażu lub posadowienia tablicy reklamowej,
............................................................................................................................................…
............................................................................................................................................…
...............................................................................................................................................
Podpis wnioskodawcy
...................................
Podstawa prawna: art. 40 ust. 1, ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 1440 ze zmianami)
Uwaga o opłatach skarbowych:
·
Złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu,
wypisu lub kopii dodatkowo podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł, (Dz. U. z 2016 r.,
poz. 1827 ze zmianami) na konto Urzędu Miejskiego w Karpaczu:
BZ WBK S.A. I/O Karpacz nr 49 1090 1926 0000 0005 1416 2884