OŚWIADCZENIE
Transkrypt
OŚWIADCZENIE
Dane osoby, której dotyczy oświadczenie: ………………………………………………………………. (Imię i nazwisko) ………………………………………………………………. (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE (rodzica, składane na potrzeby przyznania Karty Dużej Rodziny) Niniejszym oświadczam, że nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej ani nie ograniczono mi władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci. Oświadczenie składam po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………………… (Data i podpis)