Polska Federacja Petanque - Związek Sportowy

Załącznik nr 3 do Regulaminu Wydawania Licencji Zawodniczych PFP
Polska Federacja Petanque - Związek Sportowy
WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI ZAWODNIKA
Proszę o wydanie mi Licencji Zawodnika Gry PETANQUE Polskiej Federacji
Petanque - Zwiazku Sportowego (PFP).
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu, cele i zadania PFP.
Zobowiązuję się swoją postawą godnie reprezentować PFP oraz przestrzegać
uchwał i postanowień władz PFP.
_____________________________
miejscowość, data
_____________________________
własnoręczny, czytelny podpis
Wniosek o wydanie licencji:
 nowej
 duplikatu
DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko ____________________________________________________
2. Nr PESEL / data urodzenia ___________________________________________
3. Obywatelstwo _____________________________________________________
4. Miejsce zamieszkania _______________________________________________
_________________________________________________________________
5. Nr tel. / e-mail _____________________________________________________
6. Przynależność klubowa _____________________________________________
_________________________________________________________________
7. Posiadane licencje innych narodowych federacji___________________________
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb PFP,
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.).
_______________________________
własnoręczny, czytelny podpis
Wniosek przyjęto dnia _________________
Nr wydanej licencji ____________________
_______________________________
podpis osoby upoważnionej przez Zarząd PFP