Wniosek - Powiat Szczecinecki

WZÓR (APLIKACJI) O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON,
PROJEKTÓW Z PROGRAMU WYRÓWNYWANIA RÓZNIC MIĘDZY
REGIONAMI
Część 1 - PROJEKTU: Dane i informacje o Projektodawcy
1. Nazwa i adres Projektodawcy
Pełna nazwa:
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Nr
kierunkowy
Nr telefonu
Nr fax
adres http://www
e-mail
2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań
finansowych
(pieczątka imienna)
(pieczątka imienna)
podpis.............................................................
podpis....................................................
3.
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON
Czy Projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
tak:
nie:
4. Informacje o Projektodawcy
Zakres terytorialny działania Projektodawcy: np. teren powiatu szczecineckiego
REGON
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy Projektodawca jest płatnikiem VAT:
tak:
nie:
podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT
5. Informacja o korzystaniu z pomocy publicznej, de minimis, środków PFRON,
innych (za okres ostatnich 3 lat)
Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON
Cel
(nazwa zadania ustawowego
oraz /lub nazwa programu, w
ramach którego przyznana
została pomoc)
Nr i data
zawarcia
umowy
tak
Kwota
przyznana
nie
Termin
rozliczenia
Kwota
rozliczo
na
6. Forma prawna projektodawcy……………………………………….
7. Rodzaj działalności…………………………………………………….
8. Krótki opis dotychczasowej działalności………………………..
9. Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres 6 miesięcy
…………………………………………………………………………..
Część 2
1.
w ramach obszaru B programu
Opis projektu
Nazwa projektu
Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier............................................
.......................................................................................................................................
Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina,
powiat,
województwo):
...................................................................................................................
2. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań
opisanych w projekcie
(w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
3. Harmonogram realizacji projektu
Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok):
........................................................................................
Przewidywany czas realizacji (w miesiącach):
........................................................................................
Informacje uzupełniające:
4.
Koszt realizacji projektu
A. Łączny koszt realizacji projektu: .............................................................................zł
słownie złotych: ........................................................................................................
B. Własne środki przeznaczone na realizację projektu: ................................................zł
słownie złotych: ........................................................................................................
C. Inne źródła finansowania ogółem ( z wyłącz. środków pochodzących z PFRON):
........................................................zł słownie zł ..................................................
D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: .......................................zł
słownie złotych: ........................................................................................................
Zgodnie z „Programem wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON
przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru B
programu – 50 % kosztów realizacji projektu.
5. Informacje uzupełniające
.........................................................................................................................................
.....................
6.
L.p.
Załączniki (dokumenty) wymagane do części 2 Wniosku
Nazwa załącznika
Załączono do Uzupełniono Data
wniosku
tak/nie
uzupe
łnieni
a
tak
1.
Wykaz robót budowlanych, ich opis i koszt
wraz z kosztorysami, wycenami i ofertami.
nie
(wypełnia PFRON)
2.
Wykaz urządzeń i sprzętu wraz z opisem ich
przeznaczenia i ceną.
3.
Dokumentacja
techniczna
weryfikacji kosztorysów.
4.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do
obiektu
5.
Pozwolenie na budowę – jeśli jest wymagana
na podstawie odrębnych przepisów.
6.
Zgoda właściciela obiektu na realizację zadań
będących przedmiotem projektu – jeśli jest
wymagana na podstawie odrębnych przepisów.
7.
Wartość wskaźników bazowych, o których
mowa w rozdziale V ust.4 procedur realizacji
„Programu wyrównywania różnic między
regionami”.
8.
Planowana wartość wskaźników ewaluacji
(wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), o
których mowa w rozdziale V ust.4 procedur
realizacji „Programu wyrównywania różnic
między regionami”.
9.
-
zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w
składkach na ubezpieczenie społeczne
-
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie
zaleganiu z podatkami
-
dokument potwierdzający prawną
istnienia projektodawcy
niezbędna
do
formę
REGON, NIP, potwierdzenie posiadania konta
bankowego
Część 2 projektu: w ramach obszaru D programu
1.
Opis projektu
Nazwa projektu:
Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
Celem projektu jest ...........
2. Uzasadnienie potrzeby zakupu pojazdu (pojazdów) do przewozu osób
niepełnosprawnych
(w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
.
3. Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozów na rzecz osób
niepełnosprawnych
(w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
4. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań
opisanych w projekcie
(w przypadku obszernego opisu – w załączeniu)
5. Harmonogram realizacji projektu
Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok):
Przewidywany czas realizacji (w miesiącach):
Informacje uzupełniające:
Np. Czas realizacji projektu zależy od procedury przetargowej – maksymalnie do 2 m- cy
6. Koszt realizacji projektu
A. Łączny koszt realizacji projektu: zł
słownie złotych:
B. Własne środki przeznaczone na realizację projektu: zł
słownie złotych: zł
C. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje –
z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON): zł
słownie złotych:
D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ....... .zł
słownie złotych: ............... zł
Zgodnie z „Programem wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON
przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru D
programu – 50 % kosztów zakupu pojazdu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.
7. Informacje uzupełniające : .....................................................................
8.
Załączniki (dokumenty) wymagane do projektu obszar D
L.p.
Załączono Uzupełniono Data
do wniosku
tak/nie
uzupe
łnieni
a
Nazwa załącznika
tak
1.
rodzaj pojazdu, koszt zakupu, ewentualnie
rodzaj i koszt przystosowania pojazdu.
Np. pismo – oferta od dealera
2.
Wartość wskaźników bazowych
3.
Planowana wartość wskaźników ewaluacji
(wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania),
4.
-
zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w X
składkach na ubezpieczenie społeczne
-
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie
zaleganiu z podatkami
-
dokument potwierdzający
istnienia projektodawcy
prawną
nie
(wypełnia PFRON)
formę
REGON, NIP, potwierdzenie posiadania konta
bankowego
Załącznik do wniosku obszar D – likwidacja barier transportowych = wskaźniki
będące przedmiotem monitorowania programu
Obszar D
przykładowe dane
1. Wskaźniki bazowe:
1.1
liczba pojazdów wykorzystywana do przewozu osób niepełnosprawnych przez
beneficjenta – projektodawcę
np. 0
a. w tym mikrobusy o liczbie miejsc 9
0
b. autobusy
0
c. pojazdy przystosowane do przewozu osób na wózkach inwalidzkich - 0
1.2 liczba pojazdów zakupionych w latach 2004 – 2008 z dofinansowaniem ze
środków PFRON
a. mikrobusy 9 osobowe
b. autobusy
c. przystosowane do przewozu wózków inwalidzkich
1.3 Liczba osób niepełnospraw. korzystających ze stałego przewozu np. 5
a. w tym osoby niepełnosprawne na wózkach 1
1.4
wysokość środków przeznaczonych przez projektodawcę na zakup pojazdu
przeznaczonego do przewozu osób niepełnosprawnych
2. Wskaźniki wkładu:
1. Iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanego przez beneficjenta oraz kwoty
rzeczywistego wkładu własnego
np. 1
bo np. 50 tyś /50 tyś = 1
2. iloraz planowanego kosztu projektu do rzeczowego kosztu ( analogicznie)
3. planowany udział procentowy wkładu własnego w kosztach realizacji projektu
4. rzeczywisty procentowy wkład własny
5. iloraz kosztu realizacji projektu oraz liczby osób niepełnosprawnych
przewożonych pojazdem
np. 12.500,00
bo koszt zakupu 100.000,00 zł : przez 8 osób niep. przewożonych = j.w
6. iloraz kwoty dofinansowania przez PFRON do liczby osób niepełnosprawnych
9.375
bo 75% dofinansowania = 75.000,00 zł : 8 = j.w
1. Wskaźniki produktu:
1. ilość miejsc w pojeździe przeznaczonych do przewozu osób niepełnosprawnych
8
2. ilość miejsc do przewozu os. niepełnospraw. na wózkach inwalidz.
2
4. Wskaźniki rezultatu:
1. potencjał przewozowy powstały w wyniku realizacji projektu
np. 8 osób niepełnosprawnych x 1500 km miesięcznie = 12.000 km
2. potencjał przewozowy powstały w wyniku realizacji projektu dla osób na wózkach
inwalidzkich np. 2 osoby x 1500 km = 3.000 km
5. Wskaźniki oddziaływania:
1. liczba przewiezionych osób niep. zakupionym pojazdem w wyniku realizacji
projektu
8
2. średnioroczny wskaźnik zapełnienia miejsc w zakupionym pojeździe
przeznaczonym do przewozu osób niepe łnosprawnych
100%
3. wykonana praca przewozowa
624.000
bo np. 8 osób niep. x 52 tygodnie x 1500 km miesięcznie = 624.000
2. wykonana praca przewozowa osób niep. na wózkach inwalidzkich
np. 2 osoby na wózkach x 52 x 1500 = 156.000
5. liczba ogółem przejechanych kilometrów w ciągu roku zakupionym pojazdem
Załącznik do wniosku obszar B –
Miejsca zaznaczone gwiazdka wypełnia beneficjent *
Ustala się następujące wskaźniki będące przedmiotem monitorowania programu oraz
będące podstawą ewaluacji programu dla obszaru B –likwidacja barier
w placówkach edukacyjnych w zakresie umożliwienia osobom niepełnosprawnym
poruszania się i komunikowania:
1. wskaźniki bazowe:
a) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej uczęszczających do placówek
edukacyjnych położonych na terenie powiatu, lub liczba osób
niepełnosprawnych zamieszkujących na terenie powiatu, poddanych
leczeniu w zakładach opieki zdrowotnej położonych na terenie powiatu,
według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia
wystąpienia
jednostki
samorządu
terytorialnego
lub
wniosku
o dofinansowanie,
b) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej zamieszkujących na terenie
powiatu, pobierających naukę w trybie nauczania indywidualnego, ze
względu na istniejące bariery architektoniczne w placówkach
edukacyjnych, w roku poprzedzającym rok złożenia wystąpienia jednostki
samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie,
c) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej
położonych na terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku
poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu
terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie,
d) liczba placówek edukacyjnych lub liczba zakładów opieki zdrowotnej
położonych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb
osób niepełnosprawnych według stanu na ostatni dzień roku
poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu
terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie,
e) wysokość środków przeznaczonych w planie beneficjenta na likwidację
barier architektonicznych w placówkach edukacyjnych lub zakładach
opieki zdrowotnej, na rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu
terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie; *
2. wskaźniki wkładu: *
a) iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanej przez beneficjenta projektu
oraz kwoty rzeczywistego wkładu własnego beneficjenta,*
b) iloraz planowanego kosztu projektu oraz rzeczywistego kosztu projektu,*
c) planowany udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu,*
d) rzeczywisty udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach
realizacji projektu,*
3. wskaźniki produktu:
a) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których
całkowicie zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji
projektu,
b) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których
częściowo zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji
projektu,
c) liczba osób niepełnosprawnych, którym realizacja projektu umożliwiła
uczęszczanie do placówek edukacyjnych lub samodzielnego korzystania z
zakładów opieki zdrowotnej;
4. wskaźniki rezultatu – liczba osób niepełnosprawnych, które w wyniku realizacji
projektu zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub samodzielnie
korzystać z zakładów opieki zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień miesiąca
następującego po miesiącu zakończenia projektu;
5. wskaźniki oddziaływania:
a) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, które w wyniku realizacji
projektu zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub samodzielnie
korzystać z zakładów opieki zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień
roku następującego po roku zakończenia projektu,
b) iloraz liczby dzieci i młodzieży niepełnosprawnej zamieszkujących na
terenie powiatu, pobierających naukę w trybie nauczania indywidualnego,
ze względu na istniejące bariery architektoniczne w placówkach
edukacyjnych, oraz liczby dzieci i młodzieży niepełnosprawnej
uczęszczających do placówek edukacyjnych położonych na terenie
powiatu, według stanu na ostatni dzień roku następującego po roku
zakończenia projektu,
c) iloraz liczby placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej
położonych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb
osób niepełnosprawnych, oraz liczb y placówek edukacyjnych lub
zakładów opieki zdrowotnej, położonych na terenie powiatu, według
stanu na ostatni dzień roku następującego po roku zakończenia projektu.