docNr wniosku - MOPR Białystok
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr wniosku - MOPR Białystok
Num er wnios k u: …………… Państwowy Fundusz MOPR/AS/PON Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Znak s prawy: DRS. ………………..……/2012 D a t a wp ł ywu wn i o s k u … … … … … … … … … … … … W N I O S E K O D O F I N AN S O W AN I E w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” (wypełnia Wnioskodawca na rzecz niepełnosprawnego dziecka/ podopiecznego lub jego pełnomocnik) Program finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl Część I ( n a l e ży za zn a c zyć wł a ś c i wy o b s za r p r ze z ws t a wi e n i e zn a k u X w p o l u ) O bsz ar A pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu O bsz ar B1 pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem O bsz ar B3 pomoc w zakupie urządzeń lektorskich O bsz ar C O bsz ar D pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich O bsz ar B2 1. Informacje o Wnioskodaw cy i niepełnospraw nym dziecku/ podopiecznym DANE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka (do lat 18) opiekun prawny podopiecznego (małoletniego/ dorosłego) Imię/imiona ...................................................... Nazwisko ......................................................... Płeć: Data urodzenia ............................... r. k obieta m ężc zyzna Dowód osobisty (seria i numer) ............................................ wydany w dniu ........................... r. przez ........................................................................................ ważny do ................................. r. Numer PESEL Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne wspólne z innymi osobami niż dziecko/ podopieczny wspólne z dzieckiem/ podopiecznym - Wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/ podopiecznego wspólne z dzieckiem/ podopiecznym - Wnioskodawca nie wychowuje samotnie dziecka/ podopiecznego MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) ADRES ZAMELDOWANIA (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość BIAŁYSTOK Kod pocztowy - Kod pocztowy - ............................................... (poczta) Miejscowość ............................................................................. Ulica .............................................. Ulica ........................................................................................... Nr domu ............. nr lok. .............. Nr domu ................. nr lokalu .................................................. Powiat .............................. Województwo ..................................... MOPR/AS/PON-I/1 Adres korespondencyjny: (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Kontakt telefoniczny: nr telefonu ........................................................................................... Poczta elektroniczna: e-mail ................................................................................................. DANE NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/ PODOPIECZNEGO, zwanego dalej „Podopiecznym” Imię/imiona ...................................................... Nazwisko ......................................................... Płeć: Data urodzenia ............................... r. (wypełnić, jeżeli posiada) k obieta m ężc zyzna Dowód osobisty (seria i numer) ............................................ wydany w dniu ........................... r. przez ................................................................................... ważny do ................................. r. Numer PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) ADRES ZAMELDOWANIA (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż Wnioskodawcy) (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ............................. (poczta) Kod pocztowy - .................................... (poczta) Miejscowość ............................................................ Miejscowość .................................................................. Ulica ......................................................................... Ulica ................................................................................ Nr domu ................. nr lokalu .................................... Nr domu ................. nr lokalu ......................................... Powiat ......................................................................... Powiat .............................................................................. Województwo ............................................................ Województwo ................................................................. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Podopiecznego znaczny stopień całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji I grupa inwalidzka albo całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka lekki stopień częściowa niezdolność do pracy III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: .................................... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Podopiecznego NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn dolnych obu kończyn górnych jednej kończyny dolnej Podopieczny nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Podopieczny porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Podopieczny porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: MOPR/AS/PON-I/2 jednej kończyny górnej innym NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji): .................... Ostrość wzoru (w korekcji): .................... Zwężenie pola widzenia: ............. stopni Zwężenie pola widzenia: .............. stopni utrata wzroku utrata wzroku INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U 03-L zaburzenia 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne upośledzenie umysłowe głosu, mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 02-P 06-E epilepsja 08-T choroby układu 10-N choroby psychiczne pokarmowego moczowo - płciowego 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe choroby neurologiczne WYKSZTAŁCENIE POSIADANE PRZEZ Podopiecznego podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne Podopieczny OBECNIE UCZĘSZCZA DO/ POBIERA NAUKĘ W ŻŁOBEK GIMNAZJUM ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA SZKOŁA POLICEALNA INNA, jaka PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY LICEUM TECHNIKUM KOLEGIUM STUDIA WYŻSZE nie dotyczy .................................................................................................. NAZWA I ADRES PLACÓWKI/ SZKOŁY Nazwa placówki/ szkoły ......................................................................................................................... Kod pocztowy - klasa/rok ............... Miejscowość ............................................................ Ulica ........................................................................ Nr budynku/lokalu ................................ Telefon kontaktowy do placówki/ szkoły: ................................................................ ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/ edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? nie tak AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA Podopiecznego zatrudniona/y: od dnia: ................... do dnia: ....................... na czas nieokreślony inny, jaki: ............................. Nazwa podmiotu zatrudniającego: ......................................................................................... ......................................................................................... MOPR/AS/PON-I/3 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Telefon kontaktowy do podmiotu zatrudniającego: ................................................................................... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej działalność gospodarcza nr ............................... dokonanego w urzędzie: ................................... ................................................................................................................... Nr NIP: ...................................... (podać jeśli brak jest wpisu przedsiębiorcy w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej na stronie: www.ceidg.gov.pl) Nr REGON: ................................ działalność rolnicza Adres miejsca pracy: .................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ............................................................... niezatrudniona/y: od dnia: .................................. Zarejestrowana/y w urzędzie pracy: bezrobotna/y poszukująca/y pracy i niepozostająca/y w zatrudnieniu nie dotyczy Data rejestracji w urzędzie pracy: ..................................... była/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy, ale została/został wykreślony z rejestru ze względu na podjęcie uczestnictwa w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych Data rejestracji w urzędzie pracy przed wykreśleniem z rejestru: ..................................... Data wykreślenia z rejestru: ..................................... (Wypełnić, jeżeli rejestracja w urzędzie pracy nastąpiła w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku) w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku ustał stosunek pracy Podopiecznego Data ustania stosunku pracy: ……………………… Nazwa i dane adresowe pracodawcy: ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. tel. ……………………………… Podopieczny jest absolwentem szkoły Data ukończenia szkoły: …………………………….. Nazwa i dane adresowe szkoły: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. tel. ……………………………… w ciągu roku poprzedzającego złożenie wniosku Podopieczny przebywał na długotrwałym leczeniu (trwającym dłużej niż 3 miesiące) Data rozpoczęcia leczenia: ………………………… Data zakończenia leczenia: ………………………… Nazwa i dane adresowe podmiotu, który prowadził leczenie: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… tel. ……………………………… Podopieczny aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z urzędu pracy Data przyjęcia/skierowania na kurs lub szkolenie: ………………………… Nazwa i dane adresowe podmiotu prowadzącego kurs/szkolenie: ……………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………… tel. ……………………………… żadne z powyższych MOPR/AS/PON-I/4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku (w latach 2007-2011) Nazwa i siedziba podmiotu udzielającego dofinansowania Zadanie (program), w ramach którego udzielono wsparcia Beneficjent dofinansowania (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, na rzecz której Wnioskodawcy udzielono dofinansowania) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku Wysokość dofinansowania (w złotych) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione) Numer i data zawarcia umowy/ Data przyznania dofinansowania (jeśli nie była wymagana umowa) nie tak Termin rozliczenia Zaznaczenie pola jest traktowane jako równoznaczne z wnioskiem o sprawdzenie powyższych informacji we własnym zakresie przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... nie Czy inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny), na rzecz Wnioskodawcy, korzystała ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku (w latach 2007-2011) Nazwa i siedziba podmiotu udzielającego dofinansowania Zadanie (program), w ramach którego udzielono wsparcia Imię i nazwisko osoby, której udzielono dofinansowania Wysokość dofinansowania (w złotych) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione) tak Numer i data zawarcia umowy/ Data przyznania dofinansowania (jeśli nie była wymagana umowa) Termin rozliczenia .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... Czy Podopieczny korzystał ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku (w latach 2007-2011) Nazwa i siedziba podmiotu udzielającego dofinansowania Zadanie (program), w ramach którego udzielono wsparcia Beneficjent dofinansowania (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, na rzecz której Podopiecznemu udzielono dofinansowania) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku Wysokość dofinansowania (w złotych) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione) Numer i data zawarcia umowy/ Data przyznania dofinansowania (jeśli nie była wymagana umowa) nie tak Termin rozliczenia Zaznaczenie pola jest traktowane jako równoznaczne z wnioskiem o sprawdzenie powyższych informacji we własnym zakresie przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... MOPR/AS/PON-I/5 .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... nie Czy inna osoba niż Wnioskodawca (np. drugi rodzic, opiekun prawny), na rzecz Podopiecznego, korzystała ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem złożenia niniejszego wniosku (w latach 2007-2011) Nazwa i siedziba podmiotu udzielającego dofinansowania Zadanie (program), w ramach którego udzielono wsparcia Imię i nazwisko osoby, której udzielono dofinansowania Wysokość dofinansowania (w złotych) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione) tak Numer i data zawarcia umowy/ Data przyznania dofinansowania (jeśli nie była wymagana umowa) Termin rozliczenia .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... .......................................... ............................ ....................... ................................. ................................. ......................... 3. Informacje i ośw iadczenia dot. realizacji umów ze środków PFRON Czy Wnioskodawca był, w ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie/ umowy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy Czy Podopieczny był, w ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie/ umowy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Podopiecznego Czy Wnioskodawca jest stroną umowy o dofinansowanie/ umowy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą tego Funduszu, i naruszył warunki tej umowy (m.in. poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) Czy Wnioskodawca doprowadził do usunięcia uchybień spowodowanych naruszeniem warunków powyższej umowy do dnia złożenia niniejszego wniosku tak nie tak nie tak nie tak nie Jeżeli tak, proszę podać numer i datę zawarcia umowy oraz nazwę i siedzibę podmiotu, z którym została zawarta ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. MOPR/AS/PON-I/6 4. Informacje i ośw iadczenia dot. w ymagalnych zobow iązań tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Białystok (w tym Urzędu Miejskiego w Białymstoku i Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku) tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w złotych) wymagalnego zobowiązania: ............................................................................................................................................................................... ...................................................... Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął tak Czy Podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych nie Czy Podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Białystok (w tym Urzędu Miejskiego w Białymstoku i Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku) tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w złotych) wymagalnego zobowiązania: ............................................................................................................................................................................... ...................................................... 5. Inne informacje służące do merytorycznej oceny w niosku UWAGA! Są to informacje mające znaczenie przy realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Pytanie/zagadnienie 1) Czy w przypadku przyznania dofinansowania pierwszy raz na rzecz Podopiecznego zostanie uzyskane dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania przez Wnioskodawcę, inną osobę lub samego Podopiecznego (żadna z tych osób nigdy nie uzyskała pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR, MOPR)? 2) Czy wśród członków rodziny prowadzących wspólne z Podopiecznym gospodarstwo domowe są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 3) Czy któraś z osób wchodzących w skład rodziny wspólnie prowadząca z Podopiecznym gospodarstwo domowe posiada przedmiot/y stanowiące przedmiot dofinansowania, o które ubiega się Wnioskodawca na rzecz Podopiecznego? Czy Podopieczny może z niego/nich korzystać? (wyjaśnić dlaczego nie może korzystać) Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie - tak - nie - tak - nie .......................................................................................................... Jeśli Podopieczny może korzystać z przedmiot/ów, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 10 pkt. .......................................................................................................... MOPR/AS/PON-I/7 4) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Podopiecznemu wejście na rynek pracy? 5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Podopiecznemu rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach obszaru C programu) Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt. 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, utrudniony dostęp do komunikacji miejskiej, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. - nie - nie dotyczy - tak - tak - nie - tak - nie - tak - nie .......................................................................................................... ......................................................................................................... 6. Uzasadnienie w niosku Uzasadnienie powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na ten sam cel jest zobowiązany wykazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką Podopiecznego. ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... MOPR/AS/PON-I/8 ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... 1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. Zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania. Zostałam/em poinformowana/y, że pod adresem: www.pfron.org.pl dostępny jest tekst programu oraz inne dotyczące go dokumenty. 3. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana korespondencja do Wnioskodawcy, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana jest za doręczoną. 4. Jestem świadoma/y, że złożenie wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie przez Wnioskodawcę i Podopiecznego warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 5. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać Miejskiemu Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku i załącznikach do niego. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. …………………………………………………………… (data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika) MOPR/AS/PON-I/9 Załączniki w ymagane do w niosku (część I): W przypadku, gdy Wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski, zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty związane z tłumaczeniem tych dokumentów nie są finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności Podopiecznego (oryginał dokumentu do wglądu). 2. Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (zgodne ze wzorem określonym przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku). Oświadczenie składa Wnioskodawca oraz odrębnie każda inna osoba posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, której dane osobowe zostały wskazane przez Wnioskodawcę we wniosku lub załącznikach do niego. 3. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (zgodne ze wzorem określonym przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku). 4. Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał dokumentu do wglądu). 5. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał dokumentu do wglądu). 6. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika: a) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie, określające zakres pełnomocnictwa do dokonania poszczególnych czynności i b) pisemne oświadczenie pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku Wnioskodawcy o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. 7. Służące udokumentowaniu informacji podanych w Części I wniosku pkt 5. Inne informacje służące do merytorycznej oceny wniosku. 8. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku może zażądać od Wnioskodawcy dołączenia do wniosku również innych dokumentów, jeżeli uzna, że są one potrzebne z punktu widzenia realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”. Przy składaniu wniosku wymagane jest okazanie dowodu osobistego Wnioskodawcy oraz dowodu osobistego Podopiecznego (jeżeli Podopieczny posiada dokument tego rodzaju), a w przypadku, gdy Wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika – również dowodu osobistego pełnomocnika. MOPR/AS/PON-I/10 Część III WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W BIAŁYMSTOKU Numer wniosku: ……………………… Oznaczenie sprawy Imię/imiona i nazwisko Wnioskodawcy: ………………………………………………………….. Deklaracja bez stron ności Oświadczam, że: sprawa objęta wnioskiem nie dotyczy mojego małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa, powinowatych w tej samej linii albo stopniu, osoby pozostającej ze mną w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, ani nie jestem i nie byłam/em w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp., nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em zatrudniona/y, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy lub Podopiecznego, nie zachodzą żadne inne okoliczności, które mogłyby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności. 1) 2) 3) 4) Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z udziału w procesie rozpatrywania wniosku w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 1-4. Dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika uczestniczącego w procesie rozpatrywania wniosku, data i podpis Dane (imię i nazwisko) eksperta, data i podpis WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca i Podopieczny spełniają wszystkie kryteria uprawniające Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 1 do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - tak - nie - nie 4 załączniki są ze sobą zgodne - tak - nie 5 We wniosku i załącznikach wypełniono wszystkie wymagane rubryki - tak - nie - tak - nie Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami 3 wskazanymi w programie Dane zawarte we wniosku są kompletne i poprawne; wniosek oraz złożone 6 Wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną (zgodność reprezentacji Wnioskodawcy i Podopiecznego) UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku: ................/ ............../ 2012 r. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie We wniosku występują uchybienia kwalifikujące się do wezwania do ich usunięcia - tak - nie Data pisma wzywającego do usunięcia uchybień ................/ ............../ 2012 r. MOPR/AS/PON-III/13 Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt: ........................................................................ - tak Weryfikacja formalna w niosku: pozytyw na dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku - nie negatyw na dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika podpisującego wezwanie do usunięcia uchybień we wniosku data, podpis: data, podpis: KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała Liczba punktów Maksymalna liczba punktów 30 15 30 Kryteria preferencyjne dotyczące Podopiecznego: 1 a) osoba studiująca lub ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej b) osoba aktywna zawodowo Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności Podopiecznego: 2 osoba po 16 roku życia posiadająca stopień niepełnosprawności osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych, osoby niewidome 15 5 15 osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące 10 c) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim 15 d) występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c a) b) (jeden stopień do wyboru) znaczny (I grupa inwalidzka) umiarkowany (II grupa inwalidzka) 50 5 Plany w zakresie zwiększenia aktywności Podopiecznego: 3 a) osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, zarejestrowana w urzędzie pracy, zadeklarowano wejście na rynek pracy lub rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego 5 b) osoba niezarejestrowana (niepodlegająca rejestracji) w urzędzie pracy z co najmniej wykształceniem gimnazjalnym, zadeklarowano kontynuację nauki/ edukacji na poziomie wyższym 5 4 5 Posiadane wykształcenie przez Podopiecznego: a) wyższe b) średnie 5 10 5 10 10 10 Miejsce zamieszkania Podopiecznego: a) 6 dotyczy wyłącznie obszaru C – w budynku, w którym mieszka Podopieczny nie ma barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem) Inne kryteria: a) Wnioskodawca, Podopieczny, ani na rzecz Podopiecznego inna osoba, nie otrzymali dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem b) Podopieczny ma możliwość korzystania z przedmiotu/ów posiadanych przez osobę wchodzącą w skład rodziny wspólnie prowadzącą z nim gospodarstwo domowe, stanowiącego/ych przedmiot dofinansowania, o które ubiega się Wnioskodawca c) Wnioskodawca, Podopieczny, ani na rzecz Podopiecznego inna osoba, w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON (pkt 2 wniosku) 5 d) Wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/ podopiecznego 5 dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym, w skład którego wchodzi Podopieczny e) (co najmniej jedna osoba oprócz Podopiecznego) f) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy i Podopiecznego (pkt 5.7 wniosku) g) Uzasadnienie wniosku (pkt 6 wniosku) h) dotyczy wyłącznie obszaru C - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter i) 15 - 10 55 5 5 10 - 20 10 wniosek był kompletny w dniu przyjęcia RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 6) m a k s ym a l n i e 1 6 0 Minimalny próg punktowy dla celów bieżącego udzielania dofinansowania: ………………. MOPR/AS/PON-III/14 Punktacja wniosku OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Opinia eksperta (o ile dotyczy) Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń p o z yt yw n a : dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika dokonującego weryfikacji merytorycznej wniosku, data i podpis n e g a t yw n a : ........... ................... dane (imię i nazwisko) eksperta, data i podpis DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE Ś RODKÓW PFRON poz ytyw na : w ramach obsz aru: ........ negatyw na : w ramach obsz aru:.......... Deklaracja bez stronności Oświadczam, że: 1) 2) 3) 4) sprawa objęta wnioskiem nie dotyczy mojego małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa, powinowatych w tej samej linii albo stopniu, osoby pozostającej ze mną w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka, nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, ani nie jestem i nie byłam/em w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp., nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłam/em zatrudniona/y, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy lub Podopiecznego, nie zachodzą żadne inne okoliczności, które mogłyby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi zasadami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z udziału w procesie rozpatrywania wniosku w przypadku wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w złotych): O bsz ar A O bsz ar B3 O bsz ar B1 O bsz ar C O bsz ar B2 O bsz ar D U Z AS AD N I E N I E , W P R Z Y P AD K U D E C Y Z J I O D M O W N E J : ................/ ............../ 2012 r. data ................................................................................................ dane (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) pracownika podejmującego decyzję, podpis MOPR/AS/PON-III/15
