karta zgłoszenia dziecka do przedszkola nr

Pieczęć przedszkola
( do którego uczęszcza dziecko)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA NR ………...
W TERMINIE OD…………….DO…………..
Proszę o przyjęcie …………………………….ur………………PESEL……………................
(imię i nazwisko dziecka)-WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Do Przedszkola nr………na ……godzin dziennie w tym……godzin ponad czas przeznaczony na bezpłatne
nauczanie, wychowanie i opiekę i …….. posiłki.
I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania dziecka…………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
Matka:…………………………………………………………………………………………...
Ojciec:…………………………………………………………………………………………..
Adres
zamieszkania
rodziców/opiekunów
prawnych
dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu do natychmiastowego kontaktu:
Numer telefonu do matki………………………..ojca…………………………..do domu……………………….
II. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
(choroby, wady rozwojowe dziecka, alergie pokarmowe, diety itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
III. Informacje dotyczące uiszczenia opłaty za pobyt dziecka na dyŜurze wakacyjnym
Zobowiązuję się/zobowiązujemy się do uiszczenia opłaty za świadczenia udzielane przez przedszkole ponad
czas
przeznaczony
na
zapewnienie
bezpłatnego
nauczania,
wychowania
i opieki w ostatnim dniu obecności dziecka w danym przedszkolu dyŜurującym.
Warszawa, dnia……………………
……………………………………
podpis matki/opiekuna prawnego
…………………………………..
podpis ojca/opiekuna prawnego
IV. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
WyraŜam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w
celach związanych
z przyjęciem i pobytem dziecka w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych
i dziecka oraz upowaŜnionych do odbioru dziecka osób, przez Dyrektora Przedszkola zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Warszawa, dnia……………………
……………………………………
podpis matki/opiekuna prawnego
…………………………………..
podpis ojca/opiekuna prawnego
IV. Wypełnia dyrektor macierzystej placówki
Informacja dotycząca zwolnienia lub obniŜenia opłaty za czas pobytu dziecka ponad czas przeznaczony na
bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................................................................
Warszawa, dnia…………………….
………………………………………….
Pieczątka i podpis dyrektora przedszkola macierzystego