Wzór oferty - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej

Załącznik do zapytania 4/2017
……………………………..
/ pieczęć Oferenta/
MOPS
Biała Podlaska
ul. M.J.Piłsudskiego 24
Formularz ofertowy
W odpowiedzi na zapytanie 4/2017 z dnia 15.02.2017 r. na sukcesywne wykonywanie
usług drukarskich, a w szczególności druku formularzy, wykonania pieczątek w okresie od
dnia wystawienia zlecenia na usługi do dnia 29 grudnia 2017 r. na potrzeby Miejskiego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej i Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Białej Podlaskiej.
Nazwa i adres Zamawiającego
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 24
21-500 Biała Podlaska
tel. 83 343 85 37
e- mail: [email protected]
REGON: 002300640, NIP 537 18 39 366
Nazwa i adres Wykonawcy
Nazwa: ………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………...
NIP: ……………………….
Tel/fax …………………….
e-mail; …………………….
Osoba do kontaktu: ……………………………………………………………………………..
I. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z warunkami zawartymi w zapytaniu 4/2017
za cenę netto poszczególnych rodzajów druków :
A papier biały, nadruk czarny
1/ druk A4 nakład 500 szt. kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego cz I –
/19 stron A4/ - ……………………..złotych netto /łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz
przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
2/ druk A4 nakład 500 szt. kwestionariusz wywiadu środowiskowego cz.II / 4 strony A4/ ……………………złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/,
3/ druk A4 nakład 700 szt kwestionariusz wywiadu środowiskowego cz. IV / 6 stron A4/ ………………………. złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz
przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
4/ druk A4 nakład 3000 szt – oświadczenie / jednostronne/ - ……………………… złotych
netto, / przygotowanie matrycy ujęto w cenie/
5/ druk A4 nakład 2000 szt – oświadczenie /dwustronne / - ……………………… złotych
netto, / przygotowanie matrycy ujęto w cenie/
6/ druk A-5 nakład 100 szt – kartoteka wyjazdów, papier sztywny, / dwustronny/…………
złotych netto, / przygotowanie matrycy ujęto w cenie/
7/ wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego - druk A4 nakład 1000 szt – 16 stron,
kartki A4/ ………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz
przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
7a/ oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu - druk A4 nakład 1000 szt
– 4 strony, kartki A4/ ………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4
oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
7b/ oświadczenie o wysokości składek zdrowotnych - druk A4 nakład 200 szt – 1 strona,
kartka A4, ………………. złotych netto
8/ Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne – 8 stron, kartki A4/ ………………. złotych netto, /
łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/, nakład 50 szt
8a/ informacja do świadczenia pielęgnacyjnego i spec. zasiłku opiekuńczego – 8 stron, kartki
A4/ ………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 50 szt
9/ Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny – 5 stron, kartki A4/ ………………. złotych netto, /
łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/, nakład szt 50
10/ Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego - 4 strony, kartki A4/ ………………. złotych
netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
nakład szt 200
10a/ oświadczenie majątkowe dłuŜnika – 2 strony, kartka A4/ ………………. złotych netto,
nakład 200 szt
11/ Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka – 6 stron, kartki A4/
………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 200 szt
11a/ oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu - 4 strony, kartki A4/
………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 200 szt
12/ Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego – 8 stron, kartki A4/ ……………….
złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w
cenie/, nakład 500 szt
12a/ oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu – 4 strony, kartki A4/
………………. złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 500 szt
13/ Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy -10 stron, kartki A4/ ………………. złotych
netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
nakład 50 szt
13a/ oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu – 4 strony, kartki A4/
………………. złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 50 szt
13b/ informacja do świadczenia pielęgnacyjnego i spec. zasiłku opiekuńczego – 6 stron,
kartki A4/ ………………. złotych netto / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz
przygotowanie matrycy ujęto w cenie/, nakład 50 szt
14/ Wniosek o świadczenie rodzicielskie - 8 stron, kartki A4/ ……… złotych netto, /łamanie
na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/, nakład 200 szt
15/ Wniosek o 500+ świadczenie wychowawcze – 8 stron, kartki A4/ ………………. złotych
netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie matrycy ujęto w cenie/,
nakład 2000 szt
15a/ Oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu 4 strony, kartki A4,
………………. złotych netto, / łamanie na pół formatu z A3 do A4 oraz przygotowanie
matrycy ujęto w cenie/, nakład 2000 szt
II. pieczęcie, pieczątki
1/ wykonanie 10 standardowych pieczątek imiennych w kasecie plastikowej automatycznej –
/ tusz czerwony/ ………………… złotych netto ,
2/ wymiana 10 gumek i poduszek w standardowych pieczątkach imiennych- …………………
złotych netto,
Ogółem wartość oferty ……………………….. złotych netto,
2. Zobowiązuję się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami podanymi w zapytaniu
ofertowym 4/2017
3. Zobowiązuję się do niezmienności cen, podanych w okresie realizacji zamówienia,
t.j. do 29 grudnia 2017 roku.
…………………………………………………
/Data, podpis, pieczęć Wykonawcy/