Ekspresja czastki adhezyjnej ICAM

tio
np
roh
ibit
Ekspresja cząstki adhezyjnej ICAM-1
u chorych z polipami nosa*
Expression of adhesion molecule ICAM-1
in patients with nasal polyps
-d
istr
ibu
Katedra i Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Durko
1Zakład Patologii Wieku Rozwojowego Katedry Biomedycznych Podstaw Pielęgniarstwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Kobos
on
al
us
eo
nly
Summary
Introduction. Nasal polyposis is a chronic inflammatory disease of the nasal mucosa. The prevalence of nasal polyps
seems to vary between 1 and 4% of the population. The pathogenesis of nasal polyps is still not entirely known and has
been debated for many years. The aim of the present study was to evaluate the expression of adhesion molecule ICAM-1
in patients with nasal polyps. Materials and methods. 53 patients with nasal polyposis were selected and divided into
two groups – allergic and non-allergic. Patients with allergy were distinguished from those without allergy on the basis of
positive allergy skin tests to dust and serum levels of IgE. Immunohistochemical studies with monoclonal antibody against
ICAM-1 antigen (NCL-CD54, Novocastra) using immunoperoxidase method were performed to evaluate expression of ICAM1. Results. Immunoexpression of ICAM-1 was present on some epithelial cells and on fibroblast, inflammatory cells and
endothelium in the submucosa. The mean ±SD values of the immunoexpression of ICAM-1 were significantly increased
in dust-sensitive patients compared with dust-tolerant patients (1,93 ± 0,83 vs 0,83 ± 0,73 (p < 0,001). Conclusions. This
research suggests that ICAM-1 plays an important role in the pathogenesis of nasal polyps and the allergic mechanism may
play a fundamental role in this process. However, further examinations to confirm this need to be undertaken.
Ha sł a i n de kso w e : polipy nosa, przewlekłe zapalenie, alergia, ICAM-1
pe
rs
Key wo rds: nasal polyps, chronic inflammation, allergy, ICAM-1
Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 607–611 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
is c
op
y is
for
Polipy nosa są wypustkami błony śluzowej o
gładkiej powierzchni i galaretowatej konsystencji.
Znajdują się najczęściej na bocznej ścianie nosa,
zwykle w przewodzie nosowym środkowym lub
wzdłuż środkowej lub górnej małżowiny nosowej.
Występują u około 1–4% populacji, ich częstość
wzrasta z wiekiem, więcej przypadków zachorowań
notuje się u mężczyzn. Patomechanizm powstawania polipów nosa nadal pozostaje kwestią sporną
i istnieje wiele na ten temat teorii. W patomecha-
nizmie polipów nosa istotną rolę odgrywa proces
zapalny, udział komórek immunologicznych, produkowanych przez nie cytokin oraz cząstek adhezyjnych [2].
Zapalenie jest procesem, który towarzyszy bardzo różnym reakcjom i ma przebieg częściowo
zależny od egzogennych czynników sprawczych, ale
w znacznej części zależy od endogennych czynników i mechanizmów. W sposób bardzo precyzyjny
reakcja zapalna zdefiniowana została w czasach
* Praca finansowana z funduszu prac własnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 502-11-453.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Izabela Olejniczak, Józef Kobos1, Maciej Gryczyński,
Marcin Durko, Wioletta Pietruszewska
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
-
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Ekspresja cząsteczki adhezyjnej
607
ed
.
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ta2, MAC-1 (CD11b/CD18), związanymi z procesem
adhezji i migracją leukocytów przez barierę komórek
śródbłonka. Dochodzi do aktywacji limfocytów T
na drodze interakcji między TCR (T cell receptor) i
MHC (Major Histocompatibility Complex) na komórkach prezentujących antygen (APC) – I sygnał; oraz
poprzez interakcję LFA-1 (domena I) na powierzchni
komórek T i ICAM-1 na komórkach prezentujących
antygen – II sygnał. Stwierdzono, iż ligandem receptora dla ICAM-1 jest również fibrynogen. Jego obecność zwiększa zdolność leukocytów do wiązania się
z komórkami śródbłonka [1, 7, 12, 13, 17]. ICAM-1
jest też receptorem dla wielu typów rhinowirusów.
Zakażenia tymi wirusami są szeroko rozpowszechnione i wiążą się z występowaniem przeziębień,
tzw. common cold. Zakażenia wirusowe mogą być
jednym z czynników powodujących uszkodzenie
endothelium i wzrost adhezji leukocytów, co w
rezultacie stwarza warunki sprzyjające rozwojowi
ogniska zapalnego [7].
Celem pracy była ocena ekspresji cząstki adhezyjnej ICAM-1 u chorych z polipami nosa oraz próba
określenia jej udziału w powstawaniu polipów
nosa.
MATERIAŁ I METODY
is c
op
y is
for
pe
rs
Badaniami objęto 53 chorych z polipami nosa w
wieku od 27 do 65 lat (średnia wieku: 42,3), u których przeprowadzono leczenie operacyjne usunięcia
polipów nosa. Do badania wyodrębniono chorych
z polipowatością nosa uczulonych na antygeny
roztocza, ponieważ polipy w przeważającej części
występują u chorych z całorocznym alergicznym
nieżytem nosa. Chorych podzielono na podstawie
przeprowadzonych testów skórnych i pomiaru wartości całkowitej IgE w surowicy metodą immunoenzymatyczną ELISA (zestawem Allergopharma) na 2
grupy. Pierwszą grupę stanowili chorzy z alergią, tj.
z dodatnimi testami skórnymi na roztocza i wartością całkowitej IgE w surowicy przekraczającą 100
IU/ml. Drugą grupę tworzyli chorzy bez potwierdzonej alergii, wykazujący ujemne testy skórne i IgE
poniżej 20 IU/ml. Charakterystykę grupy przedstawiono w tabeli I.
Przeprowadzono badania immunohistochemiczne w skrawkach parafinowych preparatów
polipów nosa z zastosowaniem przeciwciała
monoklonalnego skierowanego przeciwko antygenowi ICAM-1 (NCL-CD54; Novocastra) z zastosowaniem metody immunoperoksydazowej awidyna
us
on
al
starożytnych: rzymski lekarz Celsus uszeregował
objawy zapalenia jako następujące: rubor, dolor,
tumor, calor – zaczerwienienie, ból, obrzmienie,
wzrost temperatury. Galen do objawów tych dodał
bardzo istotną cechę functio laesa – zaburzenia
funkcji [9, 14]. Zapalenie rozpatrywane być może
jako zjawisko zachodzące w dwóch fazach: ostrej i
przewlekłej. Faza ostra trwa sekundy, minuty, godziny; faza przewlekła to dni, tygodnie, a nawet miesiące. Faza ostra zapalenia następuje bezpośrednio po
zadziałaniu bodźca i uczynnieniu kilku procesów,
do których zaliczyć można uwalnianie histaminy,
kinin, wytwarzanie metabolitów kwasu arachidonowego. W końcowej części tej fazy zostaje pobudzona
produkcja cytokin zapalnych [9].
Nasilona ekspresja cząsteczek adhezyjnych, m.in.
ICAM-1 (intracellular adhesion molecule) i VCAM-1
(vascular cell adhesion molecule), na śródbłonkach
ułatwia gromadzenie i przechodzenie do tkanek
komórek zapalenia z krążenia (reakcja przewlekła).
Te interakcje umożliwiają ścisłe przyleganie obu
komórek i przekazanie sygnału pomiędzy innymi
cząsteczkami znajdującymi się na ich powierzchni.
Cząsteczki adhezyjne odgrywają znaczącą rolę w
powstawaniu procesu zapalnego. Ekspresja cząstek
adhezyjnych na powierzchni komórek nabłonka jest
niezbędna, aby eozynofile, makrofagi, limfocyty,
granulocyty, komórki plazmatyczne z krwi przedostały się do miejsca zapalenia [13, 14].
ICAM-1 (CD 54) należy do nadrodziny immunoglobulin, której wspólnym elementem budowy
jest immunoglobulinowa jednostka homologiczna
zawierająca około stu aminokwasów i posiadająca
centralnie położony mostek dwusiarczkowy, tworzący pętlę z 50–70 aminokwasów. ICAM-1 jest wysoko
glikozylowanym białkiem o masie 495 kD, którego
obecność stwierdzono na powierzchni komórek
śródbłonka, mięśni gładkich, fibroblastów, ale także
na monocytach, limfocytach i komórkach nabłonka.
Indukcja tego białka wiąże się z obecnością mediatorów procesu zapalnego, takich jak: TNF-alfa, IFNgamma, Il-1alfa i beta, Il-4, Il-13, lipopolisacharydy
bakteryjne. Co istotne, ekspresję ICAM-1 obserwuje
się na komórkach nabłonka układu oddechowego, w
tym polipów nosowych. W pyłkowicach, w czasie
trwania sezonu, dochodzi do zwiększenia ekspresji
ICAM-1 na komórkach nabłonkowych błony śluzowej nosa i spojówek, dlatego też cząstkę tę rozpatruje się jako swoisty marker reakcji alergicznej [9,
12, 13].
ICAM-1 jest receptorem dla beta2 – integryn, leukocytów: alfaAbetaB, LFA-1 (CD11a/CD18), alfaMbe-
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
I. Olejniczak i inni
608
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
ibu
eo
nly
W patomechanizmie polipów nosa istotną rolę
odgrywa proces zapalny i udział komórek immunologicznych oraz produkowanych przez nie cytokin.
Znaczącą rolę odgrywają też cząstki adhezyjne, m.in.
ICAM-1 (CD-54), które biorą udział w migracji komórek zapalnych: eozynofilów, neutrofilów, limfocytów
T i fibroblastów [3–5, 8, 10, 15]. Migracja i aktywacja
eozynofilów jest kluczowym procesem dla astmy
oskrzelowej, nieżytu alergicznego nosa i polipów
nosa. Literatura naukowa podaje istotne różnice w
wynikach ekspresji ICAM-1 u zdrowych osób i chorych wykazujących cechy przewlekłego zapalenia
dróg oddechowych w przebiegu astmy oskrzelowej,
alergii i polipów nosa [4–6]. Nadal kwestią sporną
pozostaje jednak udział procesów alergicznych u
chorych z polipami nosa. Wyniki powyższych badań
wskazują, że immunoekspresja cząsteczki adhezyjnej
ICAM-1 jest istotnie zaburzona u chorych z polipami
nosa i alergią na roztocza kurzu domowego w porównaniu z grupą bez alergii.
ICAM-1 obserwuje się na komórkach nabłonka
układu oddechowego, w tym polipów nosowych,
us
WYNIKI
for
pe
rs
on
al
We wszystkich przypadkach, po barwieniu rutynowym H+E, w ocenie w mikroskopie świetlnym
potwierdzono rozpoznanie histologiczne polipów
nosa. Ekspresję ICAM-1 stwierdzono na niektórych
komórkach nabłonka, w warstwie podśluzowej na
komórkach zapalnych i fibroblastach oraz na śródbłonku naczyń podścieliska pod postacią brunatnego, rozlanego odczynu błonowo-cytoplazmatycznego (ryc. 1).
Średnie wartości immunoekspresji u chorych z
alergią na roztocza kurzu domowego wynosiły 1,93
± 0,83 i były istotnie wyższe niż u chorych z polipami bez alergii: 0,83 ± 0,73 (p < 0,001).
y is
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych z polipami nosa (N = 12)
Chorzy z alergią na roztocza
kurzu domowego (N = 22);
testy (+)
464,68
5,06
od 1 do 9; średnio: 4,3
11 chorych
12 chorych
op
Cecha badana
is c
Średnie IgE całkowite (IU/ml)
Średnie IgE na roztocza
Liczba polipektomii
Astma oskrzelowa
Steroidy donosowe
Chorzy bez alergii na roztocza
(N = 31); testy (-)
Poziom istotności
(p < 0,05)
93,61
0,35
od 1-3; średnio: 1,2
10 chorych
10 chorych
< 0,01
< 0,01
0,01
0,1
0,5
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
DYSKUSJA
– biotyna. Ekspresję cząsteczki ICAM-1 oceniano
półilościowo, określając „0” jako brak ekspresji;
„1” – jako ekspresję w pojedynczych komórkach;
„2” – odczyn średnio nasilony; „3” – reakcja barwna w większości komórek w polu widzenia.
Wynik podano jako średnią z 10 pomiarów w każdym przypadku.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
-
-d
istr
Ryc. 1. Ekspresja ICAM-1: 1. w śródbłonku naczyń zrębu polipa nosowego (odczyn immunoperoksydazowy, pow. 100x); 2. w
komórkach śródbłonka i w aktywowanych limfocytach (odczyn immunoperoksydazowy, pow. 300x)
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Ekspresja cząsteczki adhezyjnej
609
is c
op
y is
for
pe
rs
ed
.
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
roztocza, gdzie stymulacja trwa cały rok, obserwujemy stałą podwyższoną ekspresję ICAM-1, mimo że u
pacjentów nie stwierdza się objawów chorobowych.
Mówimy o tzw. niewielkim stałym zapaleniu. ICAM1 pełniący rolę receptora dla rhinowirusów, może
ulegać nadmiernej ekspresji na komórkach nabłonka
po stymulacji endotoksyną zawartą w kurzu domowym [7]. W przeprowadzonym badaniu także uzyskano istotny wzrost ekspresji ICAM-1 u chorych
z polipami nosa i stwierdzoną alergią na roztocza.
W innych badaniach udowodniono, potwierdzając
uzyskane przez autorów wyniki, że ICAM-1 pełni
ważną rolę w migracji eozynofilów pod wpływem
alergenu. W modelu myszy z niedoborem ICAM-1
stwierdzono istotny statystycznie spadek migracji
eozynofilów do miejsca zapalenia po ekspozycji na
alergen (p = 0,0001) [3]. Delbrouck i wsp. badali
ekspresję ICAM-1 w dwóch grupach: u chorych
z polipami nosa i alergią oraz bez alergii. Chorzy
byli podzieleni na grupy na podstawie przeprowadzonych testów skórnych i pomiaru całkowitej IgE
w surowicy krwi. Stwierdzono spadek ekspresji
ICAM-1 pod wpływem budesonidu stosowanego
donosowo, ale różnił się on u chorych z polipami
nosa i alergią w porównaniu z chorymi z polipami
nosa bez alergii. Istotne statystycznie zmniejszenie
ekspresji ICAM-1 uzyskano u chorych ze stwierdzoną wcześniej alergią [5]. W innej pracy oceniano
ekspresję Il-5, Il-10, Il-13 (należących do subpopulacji Th2) oraz ICAM-1 po ekspozycji na dwutlenek
azotu. Opisano 5-krotny wzrost ekspresji ICAM-1
po inkubacji z cytokinami syntetyzowanymi przez
limfocyty Th2, gdzie Il-13 odgrywa ważną rolę w
zapaleniu alergicznym poprzez przełączanie klas
immunoglobulin i zwiększenie syntezy IgE [11].
Podsumowując, stwierdzono istotny udział
ICAM-1 w patomechanizmie powstawania polipów nosa. Uzyskane wyniki w badaniach własnych wydają się także potwierdzać rolę ICAM-1 w
toczących się procesach alergicznych. Jednocześnie
udział ICAM-1 w reakcjach immunologicznych jest
bardziej złożony, co utrudnia wysunięcie jednoznacznych wniosków. Problem wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach.
us
on
al
na fibroblastach, śródbłonku naczyń [10, 16]. W
badaniach obserwuje się zarówno wzrost, jak również zahamowanie ekspresji ICAM-1 pod wpływem
różnych mediatorów biorących udział w procesach
immunologicznych. W badaniach różnych autorów
stwierdzono istotny wzrost ekspresji ICAM-1 na
komórkach nabłonka polipów nosa pod wpływem
IFN-gamma, co może świadczyć o korelacji ICAM-1
i sekrecji cytokin Th1-(IFN-gamma) zależnych [10].
Cytokiny produkowane przez subpopulację Th1
limfocytów znacznie zwiększają ekspresję ICAM1, natomiast cytokiny subpopulacji Th2, mające
związek z reakcjami alergicznymi, nie odgrywają
istotnej roli w aktywacji tej cząstki adhezyjnej.
Podobne wyniki uzyskali inni autorzy badając ekspresję ICAM-1 na komórkach nabłonka pobranych
od chorych z polipami nosa. TNF-alfa, należący do subpopulacji Th1 limfocytów, podobnie jak
IFN-gamma, zwiększa ekspresję ICAM-1 prawdopodobnie stymulując NF-kB (nuclear transcription
factor) w genie promotorowym [4, 16]. W kolejnych
badaniach określono wpływ Il-1 (Th1-zależna) oraz
Il-4, Il-6 i Il-8 (Th2-zależne) na ekspresję ICAM-1.
Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy ekspresją ICAM-1 na nabłonku dróg oddechowych a Il-1.
Cytokiny: Il-4, Il-6, Il-8 i GM-CSF wydają się nie
hamować ani nie stymulować ekspresji ICAM-1, co
po raz kolejny poddaje w wątpliwość udział procesów alergicznych w powstawaniu polipów nosa. Il1, IFN-gamma i TNF-beta mają także wpływ na ekspresję ICAM-1 na komórkach śródbłonka naczyń
polipów nosowych [16]. Podobne wyniki uzyskali
Silvestri i wsp. Autorzy przedstawili wzrost ekspresji ICAM-1 pod wpływem TNF-alfa i jednocześnie
brak aktywacji ICAM-1 i migracji fibroblastów
w obecności Il-4, odgrywającej kluczową rolę w
procesach alergicznych [15]. Udowodniono też, że
ocena poziomu ekspresji ICAM-1 na komórkach
nabłonka dróg oddechowych nie może być stosowana jako wczesny marker alergicznego nieżytu
nosa. Nie stwierdzono wzrostu ekspresji ICAM-1 u
chorych z alergią na roztocza (D. pteronyssinus) w
zależności od nasilenia objawów chorobowych (p
= 0,602) [8].
Z drugiej strony istnieją badania wskazujące na
korelację ekspresji ICAM-1 z procesami alergicznymi. W pyłkowicach, w czasie trwania sezonu, dochodzi do zwiększenia ekspresji ICAM-1 na komórkach
nabłonkowych śluzówki nosa i spojówek. Nie obserwuje się tego zjawiska poza sezonem. Dlatego też
ICAM-1 może być rozpatrywany jako swoisty marker reakcji alergicznej. Natomiast w uczuleniu na
PIŚMIENNICTWO
01. Anderson ME, Siahaan TJ. Mechanism of binding and internalization of ICAM-1- derived cyclic peptides by LFA-1 on
the surface of T cells: a potential method for targeted drug
delivery. Pharm Res. 2003; 20(10): 1523–1532.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
I. Olejniczak i inni
610
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
Adres autora:
Izabela Olejniczak
ul. Haśka 6 m. 28
92-502 Łódź
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 06.05.2007 r.
for
y is
op
is c
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
-
notrogen dioxide upregulates the expression of Il-5, Il-10, Il13, and ICAM-1 in the bronchial epithelium of healthy human
airways. Occup Environ Med. 2003; 60(11): 892-896.
12. Rijcken E, Krieglstein CF, Anthoni C, Laukoetter MG, Mannigen
R, Spiegel HU, i wsp. ICAM-1 and VCAM-1 antisense oligonucleotides attenuate in vivi leucocyte adherence and inflammation in rat inflammatory bowel disease. Gut 2002; 51(4):
529-535.
13. Rogala B, Namysłowski G, Mrówka-Kata K, Gawlik R, Gabriel
A. Concentration of s-ICAM-1 in nasal polyps tissue. Med Sci
Monit. 2000; 6(6): 1109-1112.
14. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunologia. Warszawa:
Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000.
15. Silvestri M, Sabatini F, Scarso L, Cordone A, Dasic G, Rossi
GA. Fluticasone propionate downregulates nasal fibroblast
functions involved in airway inflammation and remodeling.
Int Arch Allergy Immunol. 2002; 128(1): 51-58.
16. Subauste MC, Choi DC, Proud D. Transient exposure of
human bronchial epithelial cells to cytokines leads to persistent increased expression of ICAM-1. Inflammation 2001;
25(6): 373-380.
17. Tingsgaard PK, Larsen PL, Bock T, Lange Vejlsgaard G, Tos
M. Expression of Intercellular Adhesion Molecule-1 on the
vascular endothelium in nasal polyps before, during and after
topical glucocorticoid treatment. Acta Otolaryngol. 1998; 118:
404-408.
pe
rs
on
al
us
02. Bateman N, Fahy C, Woolford T. Nasal polyps: still more questions than answers. J Laryngol Otol. 2003; 117(1): 1-10.
03. Broide DH, Sullivan S, Gifford T, Sriramarao P. Inhibition of
pulmonary eosinophilia in P-selectin- and ICAM-1-deficient
mice. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998; 18(2): 218-225.
04. Burke-Gaffney A, Hellewell PG. A CD18/ICAM-1-dependent
pathway mediates eosinophil adhesion to human bronchial epithelial cells. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998; 19(3): 408-418.
05. Delbrouck C, Kaltner H, Danguy A, Nifant’ev NE, Bovin NV,
Vandenhoven G, i wsp. Glucocorticoid-induced differential
expression of the sialylated and nonsialylated Lewis epitopes
and respective binding sites in human nasal polyps maintained under ex vivo tissue culture conditions. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2002; 11(12): 1097-1107.
06. Hassid S, Choufani G, Nagy N, Kaltner H, Danguy A, Gabius
H-J, i wsp. quantitative glycohistochemical characterization of
normal nasal mucosa, and of single as opposed to massive nasal
polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(8): 797-805.
07. Keicho N, Elliott WM, Hogg JC, Hayashi S. Adenovirus E1A
gene dysregulates ICAM-1 expression in tranformed pulmonary epithelial cells. Am J Respir Cell Mol Biol. 1997; 16(1):
23-30.
08. Klaewsongkram J, Ruxrungtham K, Wanakrairot P,
Ruangvejvorachai P, Phanupak P. Eosinophil count in nasal
mucosa is more suitable than the number of ICAM-1 positive
nasal epithelial cells to evaluate the severity of house dustmite- sensitive allergic rhinitis: a clinical correlation study. Int
Arch Allergy Immunol. 2003; 132(1): 68-75.
09. Kowalski ML. Immunologia kliniczna. Odpowiedź immunologiczna; Kliniczne postacie alergii atopowej. Łódź: Mediton;
2000. p. 1-32, 165-198.
10. Papon JF, Coste A, Gendron MC, Cordonnier C, Wingerstmann
L, Peynegre R, i wsp. HLA-DR and ICAM-1 expression and
modulation in epithelial cells from nasal polyps. Laryngoscope
2002; 112: 2067-2075.
11. Pathmanathan S, Krishna MT, Blomberg A, Helleday R, Kelly
FJ, Sandstrom T, i wsp. Repeated daily exposure to 2 ppm
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Ekspresja cząsteczki adhezyjnej
611