Centrum Wspomagania Rozwoju Niepubliczna

Centrum Wspomagania Rozwoju
Niepubliczna Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna
58-200 Dzierżoniów, ul. Szarych Szeregów 2c, tel. 687989739
Do Zespołu Opiniującego
CWR NPPP w Dzierżoniowie
WNIOSEK O WYDANIE OPINII
O POTRZEBIE WCZESNEGO WSPOMAGANIA ROZWOJU
Dane dziecka:
.......................................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
.......................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia
.......................................................................................................................................................
adres zamieszkania dziecka
.......................................................................................................................................................
numer PESEL dziecka
Dane rodziców:
…………………………………………………………………………………………………...
imię i nazwisko matki dziecka
………………………………………….......................................................................................
adres zamieszkania/nr telefonu/e-mail
……………………………………………………………………………...................................
imię i nazwisko ojca dziecka
……………………………………………...................................................................................
adres zamieszkania/nr telefonu/e-mail
Cel wydania opinii:
 zdiagnozowanie rozwoju dziecka, u którego podejrzewa się problemy z prawidłowym
rozwojem,
 objęcie dziecka oddziaływaniami terapeutycznymi z zakresu:





rehabilitacji
terapii sensorycznej
terapii logopedycznej
pobudzenia psychoruchowego
pomocy psychologicznej





pobudzenia emocjonalnego
pobudzenia poznawczego
rozwoju społecznego
opanowania czynności dnia codziennego
pomocy pedagogicznej
 zorganizowanie i udzielenie wsparcia dla rodziców dziecka,
 udzielenie pomocy w przystosowaniu warunków w środowisku domowym do potrzeb
dziecka,
 Inne………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Strona 1 z 2
Centrum Wspomagania Rozwoju
Niepubliczna Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna
58-200 Dzierżoniów, ul. Szarych Szeregów 2c, tel. 687989739
Uzasadnienie wniosku: zaobserwowane przez rodziców /nauczycieli trudności związane z:
 deficytami rozwojowymi
 opóźnieniem rozwoju psychoruchowego
 zaburzeniami motoryki
 dysfunkcjami ruchu i układu kostno-stawowego (w tym MPD, obniżonym napięciem
mięśniowym, wiotkością, niezbornością ruchową)
 wrodzonymi lub nabytymi dysfunkcjami narządu ruchu
 zaburzeniami równowagi
 dysfunkcjami narządu wzroku
 mózgowym porażeniem dziecięcym
 sprzężonymi niepełnosprawnościami
 przeżyciami: rozwód rodziców, wypadek komunikacyjny, stres związanym z…………
…………………………………………………………………………………………..
………..…………………………………………………………………………………
 opóźnieniem rozwoju mowy biernej i czynnej
 upośledzeniem umysłowym lub cechami upośledzenia umysłowego
 zaburzeniami słuchu
 zaburzeniami neurologicznymi (w tym epilepsją)
 funkcjonowaniem dziecka w środowisku
 zaburzeniami emocjonalnymi
 zaburzeniami i chorobami psychicznymi
 ryzykiem okołoporodowym
 zaburzeniami ze spektrum autyzmu
 Zespołem Aspergera
 Zespołem Retta
 Zespołem Willi-Pradera
 Zespołem ADHD
 zaburzeniami odżywiania i stanami niedoborowymi
 zaburzeniami układu oddechowego
 inne………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dołączone dokumenty do wniosku (o ile są w posiadaniu) (wstawić x):





Opinia psychologiczna
Opinia pedagogiczna
Diagnoza logopedyczna
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
Inne ……………………………………………………………………………………...
Upoważniam CWR Niepubliczną Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Dzierżoniowie
do przetwarzania danych osobowych mojego dziecka, zgodnie ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych. Dz. U. Nr 133 poz. 883.
Podpis wnioskodawcy
Strona 2 z 2