canac - centrum edukacji kynologicznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
HOTEL DOMOWY
I.
C A N A C
DANE WŁAŚCICIELA/WŁASCICIELKI PSA
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………
3. Telefon ………………………………………………………………………………………………………………………..
4. E-mail ………………………………………………….............................................................
5. Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………………………………………………..
6. NIP ………………………………………………………………………………………………………………………………
II.
DANE OSOBY ODDAJCEJ PSA POD OPIEKĘ CANAC
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………….
3. Telefon ………………………………………………………………………………………………………………………..
4. E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Seria i numer dowodu osobistego ………………………………………………………………………………
6. NIP ………………………………………………………………………………………………………………………………
*-wypełnić w przypadku, gdy dane właściciela są inne niŜ osoby oddającej psa
III.
DANE PSA
1. Imię …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Rasa …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Numer tatuaŜu/czipa ………………………………………………………………………………………………….
4. Wiek ………………………………………………................................................................
5. Waga …………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Rodzaj (nazwa) karmy …………........................................................................
7. Ile razy dziennie jest karmiony i w jakich godzinach
………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
C a n a c - centrum edukacji kynologicznej
mgr inŜ. Katarzyna Sterne-Nałęcz
ul. K. Guderskiego 1/44, 80-180 Gdańsk
mobile: 502 76 99 66
www.canac.pl
[email protected]
8. Czy ostatnio chorował i na co …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Czy w związku z tym wymaga szczególnej opieki – jakie są wskazania lekarza
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Kiedy był szczepiony:
1) przeciwko wściekliźnie …………………………………………………………………………………….
2) przeciwko pozostałym chorobom …………………………………………………………………..
11. Kiedy i jakim preparatem był zabezpieczany przeciwko kleszczom
………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Kiedy i jakim preparatem był odrobaczany
………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Nazwisko i imię oraz telefon weterynarza prowadzącego psa lub nazwa, adres i
telefon lecznicy weterynaryjnej
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Jak reaguje na inne psy – czy jest agresywny, bojaźliwy, obojętny, towarzyski
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
15. Jak reaguje na ludzi …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Czy lubi się bawić? Jaka jest jego ulubiona zabawa?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….................................................
17. Czego pies nie lubi (czesania, obcinania pazurów, wykonywania innych zabiegów
pielęgnacyjnych – jakich?, dotykania – gdzie?, itp.)
……………………………………………………………………………...……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Czego się boi (np. burzy, wystrzałów, duŜych przedmiotów, szeleszczących toreb,
itp.)
..................................................................................................................
C a n a c - centrum edukacji kynologicznej
mgr inŜ. Katarzyna Sterne-Nałęcz
ul. K. Guderskiego 1/44, 80-180 Gdańsk
mobile: 502 76 99 66
www.canac.pl
[email protected]
…………………………………………………………………………….................................................
..................................................................................................................
19. Czy był szkolony? Indywidualnie czy w grupie?
…………………………………………………………………………….................................................
20. Czy kiedykolwiek był w hotelu lub sam, u zupełnie obcych ludzi; jak wtedy
reagował?
..................................................................................................................
.......…………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
21. Czy posiada „dodatkowe umiejętności” (podkopywanie się pod ogrodzenie,
przeskakiwanie przez ogrodzenie, otwieranie drzwi, wskakiwanie na parapet, itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
PROPONOWANY
TERMIN
REZERWACJI
……………………………………………………………………………………………………………………………
V.
PROPONOWANE GODZINY DOSTARCZENIA PSA DO CANAC :
- przywiezienie o godz. ………………………………………………………………………………………
- odbiór o godz. ……………………………………………………………………………………………………
VI.
PROPONOWANE
USŁUGI
DODATKOWE
(w
tym
transport)
…………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
VII.
INNE UWAGI/WSKAZÓWKI:
……………………………………………………………….......................................................
.........................………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………….………………………………………………………………………………….
C a n a c - centrum edukacji kynologicznej
mgr inŜ. Katarzyna Sterne-Nałęcz
ul. K. Guderskiego 1/44, 80-180 Gdańsk
mobile: 502 76 99 66
www.canac.pl
[email protected]
………………………………………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
podpis
C a n a c - centrum edukacji kynologicznej
mgr inŜ. Katarzyna Sterne-Nałęcz
ul. K. Guderskiego 1/44, 80-180 Gdańsk
mobile: 502 76 99 66
www.canac.pl
[email protected]