SCM Intermedis WROCŁAW, ul. Jana Długosza 4 Rejestracja tel. 71

SCM Intermedis WROCŁAW, ul. Jana Długosza 4
SCM Intermedis WARSZAWA, skwer Ks. Kard. S.Wyszyńskiego 5
SCM Intermedis ŁÓDŹ, al. T. Kościuszki 106/116
Rejestracja tel. 71 7234500
SKIEROWANIE NA BADANIE ELASTOGRAFII WĄTROBY METODĄ FIBROSCAN®
IMIĘ I NAZWISKO
PACJENTA
ADRES ZAMIESZKANIA
PESEL
ROZPOZNANIE
DATA ROZPOZNANIA
LAT
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
WZROST I MASA CIAŁA
PACJENTA
PRZYJMOWANE LEKI
ALKOHOL: DAWKA/TYDZIEŃ
WYNIKI OSTATNICH
ALAT
ASPAT
BADAŃ
WYNIK BADAŃ OBRAZOWYCH WĄTROBY (USG, TK, MRI)
WYKONANE W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH
WYNIK OSTATNIEJ BIOPSJI WĄTROBY
DATA
OPISOWO
GGTP
BILIRUBINA CAŁK.
PLT
STAGING
GRADING
STEATOSIS
Uwaga: proszę zabrać ze sobą ksero ostatnich kart wypisowych i/lub konsultacyjnych
oraz wyniki badań.
Do badania nie kwalifikują się pacjenci z: rozrusznikiem serca i innymi urządzeniami
elektronicznymi podłączonymi na stałe, kobiety ciężarne, pacjenci ze znaczną otyłością
i/lub wodobrzuszem.
pieczątka i podpis kierującego
www.intermedis.pl
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
SCM Intermedis WROCŁAW, ul. Jana Długosza 4
SCM Intermedis WARSZAWA, skwer Ks. Kard. S.Wyszyńskiego 5
SCM Intermedis ŁÓDŹ, al. T. Kościuszki 106/116
Rejestracja tel. 71 7234500
SKIEROWANIE NA BADANIE ELASTOGRAFII WĄTROBY METODĄ FIBROSCAN®
IMIĘ I NAZWISKO
PACJENTA
ADRES ZAMIESZKANIA
PESEL
ROZPOZNANIE
DATA ROZPOZNANIA
LAT
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
WZROST I MASA CIAŁA
PACJENTA
PRZYJMOWANE LEKI
ALKOHOL: DAWKA/TYDZIEŃ
WYNIKI OSTATNICH
ALAT
ASPAT
BADAŃ
WYNIK BADAŃ OBRAZOWYCH WĄTROBY (USG, TK, MRI)
WYKONANE W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH
WYNIK OSTATNIEJ BIOPSJI WĄTROBY
DATA
OPISOWO
GGTP
BILIRUBINA CAŁK.
PLT
STAGING
GRADING
STEATOSIS
Uwaga: proszę zabrać ze sobą ksero ostatnich kart wypisowych i/lub konsultacyjnych
oraz wyniki badań.
Do badania nie kwalifikują się pacjenci z: rozrusznikiem serca i innymi urządzeniami
elektronicznymi podłączonymi na stałe, kobiety ciężarne, pacjenci ze znaczną otyłością
i/lub wodobrzuszem.
www.intermedis.pl

pieczątka i podpis kierującego