Str redakcyjna - Postępy Psychiatrii i Neurologii

Komentarze

Transkrypt

Str redakcyjna - Postępy Psychiatrii i Neurologii
POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII
http://www.ipin.edu.pl/ppn
http://ppn.ipin.edu.pl/
Kwartalnik wydawany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii od roku 1992 (wczeœniej: Biuletyn Instytutu
Psychiatrii i Neurologii) – s³u¿y przybli¿aniu nowych koncepcji teoretycznych oraz wyników badañ i praktycznych rozwi¹zañ przydatnych w pracy klinicznej w zakresie psychiatrii i neurologii
Redaktorzy: Jerzy Kulczycki, Jacek Wciórka (redaktor naczelny)
Redakcja: Piotr Œwitaj (sekretarz), Ma³gorzata Gorzeñ (asystent techniczny)
Barbara Mroziak (t³umaczenia)
Rada Programowa:
Jacek Bomba (Kraków), Andrzej Cechnicki (Kraków), Czes³aw Czaba³a (Warszawa), Andrzej Czernikiewicz
(Bia³ystok), Anna Cz³onkowska (Warszawa), Stanis³aw D¹browski (Warszawa), Urszula Fiszer (Warszawa),
Stanis³aw Golec (Ann Arbor), Anna Grzywa (Lublin), Bogus³aw Habrat (Warszawa), Irena Heszen Niejodek
(Katowice), Marek Jarema (Warszawa), Danuta K¹dzielawa (Warszawa), Andrzej Kiejna (Wroc³aw), Stefan
Krzymiñski (Cibórz), Jerzy Landowski (Gdañsk), Maria Majewska (Bethesda), Marek Masiak (Lublin),
Przemys³aw Nowacki (Szczecin), Tadeusz Parnowski (Warszawa), Antoni Prusiñski (£ódŸ), Jolanta Rabe-Jab³oñska (£ódŸ), Janusz Rybakowski (Poznañ), Danuta Ryglewicz (Warszawa), Teresa Rzepa (Szczecin),
Stanis³aw Pu¿yñski (Warszawa) – przewodnicz¹cy, Helena Sêk (Poznañ), El¿bieta S³upczyñska-Kossobudzka
(Warszawa), Stanis³awa Steuden (Lublin), Waldemar Szelenberger (Warszawa), Krystyna Wisniewski (Nowy
Jork), Miguel Valdés Adamchik (Monterrey)
Adres redakcji: Instytut Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
tel. (22) 842 - 40 - 34, (22) 4582-773; fax (22) 4582-818
poczta elektroniczna: [email protected]
ISSN 1230 - 2813
© Instytut Psychiatrii i Neurologii
Wszelkie prawa zastrze¿one. W szczególnoœci wszelkiego rodzaju przedruk i powielanie
wymagaj¹ zgody redakcji. Redakcja nie odpowiada za treœæ p³atnych og³oszeñ reklamowych
Projekt ok³adki: Jerzy Grzegorkiewicz
Sk³ad i druk: Letter Quality, Warszawa ul. Brylowska 35/38
Czasopismo dofinansowane przez Ministerstwo Nauki Szkolnictwa Wy¿szego
Warunki prenumeraty
– cena prenumeraty w roku 2009 wynosi 55 z³
– wp³aty na konto: IPiN „Postêpy Psychiatrii i Neurologii”, Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
PBK S.A. Nr 20 1240 6003 1111 0000 4944 1015
– informacja – Dzia³ Wydawnictw IPiN – tel. (22) 45-82-704, e-mail: [email protected]
POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII
2009, TOM 18, ZESZYT 2
Spis treœci
Przegl¹dy
FORUM: Czego dowiedujemy siê z pragmatycznych
badañ leków psychotropowych?
W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN
РEfektywnoϾ jako miara wyniku w badaniach lekowych
w psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
KOMENTARZE
JOHN R. GEDDES – Schemat badawczy w badaniach klinicznych: w³aœciwy schemat na w³aœciwym miejscu . . . . . . . . . . . . .
JOSEPH P. McEVOY – Wiele ha³asu o ma³e ró¿nice . . . . . . . . . .
ALAN F. SCHATZBERG – Dobre strony najnowszych badañ
efektywnoœci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HANS JÛRGEN MÕLLER – Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi „w œwiecie realnym” rzeczywiœcie mówi¹
nam prawdê? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE – Poszukiwanie sensownej
bazy dowodów empirycznych w psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. JOHN RUSH – Rola badañ skutecznoœci i efektywnoœci . . . .
JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI – Funkcjonowanie spo³eczne
i jakoœæ ¿ycia jako miary efektywnoœci w leczeniu schizofrenii
ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN
JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC – Problemy badawcze
i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii – wybrane zagadnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA – Dostêpne me117
119
tody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych
w leczeniu psychoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
120
EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA NARO¯AÑSKA, JAROS£AW S£AWEK – Otêpienie semantyczne – zna-
122
123
124
125
Original papers
czenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA KURNATOWSKA, £UKASZ WIETESKA, MICHA£ NOWICKI
– Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ ciœnienia têtniczego oraz
stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina
– angiotensyna – aldosteron w chorobie Alzheimera . . . . . . . . 189
WOJCIECH ŒWI¥TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART£OMIEJ
WONIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK
ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR – Anatomiczne podstawy
KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ
SZUBA – Cechy osobowoœci zwi¹zane z rozpoznaniem nad-
i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego . . . . . . 195
ciœnienia têtniczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Kazuistyka
GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE£CZYK, JOLANTA
RABE-JAB£OÑSKA – Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dole-
JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA
JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ – Rozpo-
TERESA RZEPA, RYSZARD ¯ABA – Radzenie sobie ze stre-
List do redakcji
gliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca 133
suj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ . . . . . . 143
EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA
PRZYBY£O – Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego
osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody
do optymizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
S£AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK,
PIOTR WIERZBIÑSKI, MA£GORZATA SZPILEWSKA,
ANTONI FLORKOWSKI – Zachowania agresywne u nieletnich
ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego . . . . . . . . . . . . . 157
znanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej . . . . . . . . . . . . . 201
DANUTA HAJDUKIEWICZ – W¹tpliwoœci dotycz¹ce poczy-
talnoœci sprawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Ocena ksi¹¿ki
IZABELA STEFANIAK – Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna
Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan
(przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
ADVANCES IN PSYCHIATRY AND NEUROLOGY
2009, VOLUME 18, ISSUE 2
Contents
FORUM: What are we learning from pragmatic trials
of psychotropic drugs?
Review
W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN
ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN
JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC – Research problems
– Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in
psychiatry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
119
KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA – Available methods of compliance assessment in pharmacological treatment
of psychoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
120
EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA
NARO¯AÑSKA, JAROS£AW S£AWEK – Semantic dementia
COMMENTARIES
JOHN R. GEDDES – Clinical trial design: horses for courses . . . 117
JOSEPH P. McEVOY – Much ado about small differences . . . . .
ALAN F. SCHATZBERG – The silver lining of recent effecti-
veness trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HANS JÛRGEN MÕLLER – Do “real world” studies on antipsychotics tell us the real truth? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE – The quest for a meaningful
evidence base in psychiatry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. JOHN RUSH – . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI – Social functioning and
quality of life as measures of effectiveness in the treatment of
schizophrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
122
123
124
125
Original papers
KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ
SZUBA – Personality traits related to the diagnosis of essential
hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE£CZYK, JOLANTA
RABE-JAB£OÑSKA – Relationship of nitroglycerin consump-
tion and suffocating symptoms severity to depressive and
anxiety disorders in IHD women – a one-year study . . . . . . . . 133
TERESA RZEPA, RYSZARD ¯ABA – Coping with the stressful
stigma of sexually transferred disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA
PRZYBY£O – Sense of alienation and perceived social support
among patients with Multiple Sclerosis: there are reasons for
optimism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
S£AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK,
PIOTR WIERZBIÑSKI, MA£GORZATA SZPILEWSKA, ANTONI
FLORKOWSKI – Aggressive behaviors in male residents of
and methodological errors in psychiatry – selected issues . . . 163
a juvenile correctional center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
– the role of interview and neuropsychological assessment in
differential diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA
KURNATOWSKA, £UKASZ WIETESKA, MICHA£ NOWICKI
– Controversies on blood pressure control and the use of drugs
acting via the cerebral renin-angiotensin-aldosterone system
in Alzheimer’s disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
WOJCIECH ŒWI¥TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART£OMIEJ
WONIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK
ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR – The anatomical basis and
clinical implications of the trigemino-cardiac reflex . . . . . . . . 195
Case reports
JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA
JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ – Diagnosis
of schizophrenia as a case of medical malpractice . . . . . . . . . . . 201
Letter to the Editor
DANUTA HAJDUKIEWICZ – Doubts concerning perpetrator
accountability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
211
Book review
IZABELA STEFANIAK – Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna
Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan
(przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 111–116
Forum
© 2009 wydanie polskie, Instytut Psychiatrii i Neurologii
EfektywnoϾ jako miara wyniku
w badaniach lekowych w psychiatrii1
FORUM:
Effectiveness as an outcome measure
for treatment trials in psychiatry
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ
leków psychotropowych?
What are we learning from pragmatic trials
of psychotropic drugs?
W. WOLFGANG FLEISCHHACKER1, GUY M. GOODWIN2
1
Department of Psychiatry and Psychotherapy, Biological
Psychiatry Division, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria
2 University Department of Psychiatry, Warneford Hospital,
Oxford, OX3 7JX, UK
STRESZCZENIE
Panuje obecnie pewna dezorientacja co do wzglêdnej wartoœci badañ klinicznych prowadzonych w celu okreœlenia skutecznoœci w odró¿nieniu od tych, w których bada siê efektywnoœæ leków*2. Stanowi to szczególne wyzwanie wówczas, gdy badania, przeprowadzane jako
eksperyment przez firmy farmaceutyczne dla instytucji reguluj¹cych rynek farmaceutyczny [regulators], s³u¿¹ do kszta³towania i informowania praktyki klinicznej, zw³aszcza jeœli inne badania wykonane w warunkach bardziej zbli¿onych do rzeczywistoœci nie potwierd zaj¹
przewidywanego korzystnego dzia³ania leku. Dokonaliœmy w tej dziedzinie przegl¹du poœwiêconego przede wszystkim nowym lekom przeciwpsychotycznym. Krótko omówiliœmy te¿ inne wskazania, m.in. zaburzenia nastroju, na które zwracano dotychczas znacznie mniej uwagi,
lecz te same trudnoœci s¹ prawdopodobne równie¿ w ich przypadku. Doszliœmy do wniosku, ¿e wtedy, gdy wyniki badania skutecznoœci s¹
pozytywne, a badania efektywnoœci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ badanie efektywnoœci – mo¿e siê po prostu nie uda³o.
Wówczas, gdy badania skutecznoœci i badania efektywnoœci prowadz¹ do podobnych wniosków, ich wyniki wzajemnie siê potwierdzaj¹.
SUMMARY
There is at present some confusion about the relative value of clinical trials performed to investigate efficacy vs. those designed
to investigate effectiveness. This is particularly challenging when studies performed as experiments for regulators by companies are used to
shape and inform clinical practice, especially if studies conducted under more real life conditions fail to support predicted benefits. We review
the field in relation to the new antipsychotics, in particular. Other indications, including mood disorders, which are also briefly touched upon,
have so far received less definitive attention, but are likely to encounter the same difficulties. We conclude that, where the results of efficacy
trials are positive and an effectiveness trial is negative, one should not necessarily prefer the effectiveness trial – it may simply have failed.
Where efficacy trials and effectiveness trials point to similar conclusions, then the findings are mutually supportive.
S³owa kluczowe: badania kliniczne / metodologia / schizofrenia / zaburzenia nastroju /zaburzenie dwubiegunowe / depresja /
leki przeciwpsychotyczne / leki przeciwdepresyjne / stabilizatory nastroju / skutecznoϾ / efektywnoϾ /
pragmatyczne badania lekowe
Key words:
clinical trials / methodology / schizophrenia / mood disorders / bipolar disorder / depression / antipsychotics /
antidepressants / mood stabilizers / efficacy / effectiveness / pragmatic trials
W ostatnich latach w naszej dziedzinie coraz trudniejsze staje siê prze³o¿enie wyników randomizowanych kontrolowanych badañ klinicznych (RCTs, randomized controlled clinical trials) na praktykê kliniczn¹, czyli na informacje
1
o klinicznej u¿ytecznoœci nowych farmaceutyków do leczenia schizofrenii i zaburzeñ nastroju. Trudnoœci te podkreœla
fakt, ¿e wnioski z meta-analiz i systematycznych przegl¹dów czêsto bywaj¹ rozbie¿ne. Na przyk³ad, Leucht i in. [1]
Przedruk z World Psychiatry. 2009;8(1):23–36 – za ¿yczliw¹ zgod¹ wydawcy. World Psychiatry jest organem Œwiatowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association).
2 Przyp. t³um.: We wszystkich poni¿szych artyku³ach powtarzaj¹ siê dwa terminy: efficacy [skutecznoœæ] i effectiveness [efektywnoœæ], definiowane w literaturze dotycz¹cej badañ lekowych nastêpuj¹co. (1) Efficacy – celem eksploracyjnego badania jest ustalenie
zwi¹zku przyczynowego, czyli odpowiedŸ na pytanie, czy dany lek dzia³a w idealnych, optymalnych warunkach. Próba pacjentów jest
wysoce wyselekcjonowana, bez wspó³wystêpuj¹cych dolegliwoœci i leczenia skojarzonego innymi lekami. Dany lek porównuje siê
z placebo lub innym lekiem o znanej skutecznoœci. WskaŸnikiem wyniku mog¹ byæ nawet stosunkowo niewielkie efekty leczenia. Wyklucza siê tendencyjnoœæ ze strony badacza i pacjenta [podwójnie œlepa próba – ani pacjent, ani badacz nie wie, który z porównywanych
leków otrzymuje pacjent]. Pacjenci s¹ losowo przydzielani do podgrup leczonych porównywanymi metodami. (2) Effectiveness – poszukiwanie odpowiedzi na pytanie pragmatyczne, czy lek dzia³a w rutynowych warunkach praktyki klinicznej. Kryteria doboru pacjentów
nie s¹ tak ostre, mog¹ byæ leczeni równoczeœnie innymi lekami. Informacja o rodzaju leku jest jawna, pacjenci mog¹ decydowaæ
o przyjmowaniu leku [zgodziæ siê na leczenie lub je przerwaæ, jak w ¿yciu]. (Na podstawie: Pitter M.H., White A.R. [1999]. Efficacy and
effectiveness. Focus on Alternative and Complementary Therapies, 4, 109–110).
112
po meta-analizie RCTs, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji z lekami drugiej generacji doszli do wniosku, ¿e „risperidon i olanzapina wykazuj¹ bardziej efektywne ni¿ haloperidol oddzia³ywanie
na ogóln¹ symptomatologiê i objawy negatywne” oraz
¿e wszystkie testowane leki przeciwpsychotyczne drugiej
generacji powoduj¹ mniej objawów pozapiramidowych
i w mniejszym stopniu prowadz¹ do u¿ywania leków przeciwcholinergicznych. Geddes i in. [2] analizuj¹c mniej
wiêcej ten sam zestaw danych, wnioskuj¹ jednak, ¿e „nie
ma jasnych dowodów na to, ¿e atypowe leki przeciwpsychotyczne s¹ bardziej efektywne czy lepiej tolerowane ni¿
konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne”. Davis i in. [3]
po przeanalizowaniu danych ze 142 badañ podaj¹, ¿e tylko
niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wykazuj¹ wiêksz¹ skutecznoœæ ni¿ leki tradycyjne, natomiast
Tandon i Fleischhacker [4] na podstawie jakoœciowego
przegl¹du dostêpnych danych empirycznych doszli do
wniosku, ¿e „meta-analityczne badania porównawcze skutecznoœci leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji
innego typu ni¿ klozapina nie dostarczaj¹ niepodwa¿alnych
dowodów œwiadcz¹cych o ich innej skutecznoœci”.
Jeœli chodzi o zaburzenia nastroju, kontrowersja dotyczy
przede wszystkim ró¿nic miêdzy lekiem a placebo w badaniach skutecznoœci leków przeciwdepresyjnych [5], przy
czym w mediach nag³aœniano wniosek, ¿e w przypadku
depresji jednobiegunowej leki te s¹ tak samo skuteczne jak
pastylki cukru. Problemem wspólnym dla tej kontrowersji
i debaty nad lekami przeciwpsychotycznymi jest ekstrapolowanie na codzienn¹ praktykê wyników badañ przeprowadzonych w doœæ sztucznych warunkach, po to, by uzyskaæ
zezwolenie na rejestracjê leku.
Niew¹tpliwie wnioski z tych publikacji mo¿na interpretowaæ jako wzajemnie sprzeczne. Przed nasz¹ dziedzin¹
stanê³o zatem wyzwanie – trzeba znaleŸæ powody tych rozbie¿noœci oraz rozwi¹zania, które zwiêkszy³yby przydatnoœæ
badañ klinicznych dla codziennej praktyki.
Stwierdzono, ¿e dobór pacjentów jest jednym z g³ównych czynników odpowiedzialnych za rozbie¿noœæ wyników badañ. Badania kliniczne leków przeciwpsychotycznych u pacjentów ze schizofreni¹ prowadzono na bardzo
wyselekcjonowanych populacjach pacjentów [6–8], niereprezentatywnych dla tych chorych, dla których przeznaczone by³yby owe leki w codziennej praktyce. Coraz wiêkszy
procent pacjentów wypada z RCTs, co niekiedy wi¹¿e siê
ze specyficzn¹ metodologi¹ badania [9]. Budzi to w¹tpliwoœci co do analiz, w których tak czy inaczej trzeba jakoœ
zast¹piæ brakuj¹ce dane, oraz podwa¿a proste wnioski – na
przyk³ad takie, ¿e jakiœ jeden lek prawdopodobnie bêdzie
efektywny w leczeniu danego zaburzenia. Trudno twierdziæ
coœ takiego, kiedy prawie po³owa pacjentów z mani¹ z grupy otrzymuj¹cej aktywny preparat nie koñczy trzytygodniowego badania lekowego. Co wiêcej, poddano w w¹tpliwoœæ, czy tradycyjne miary wyników leczenia, takie, jak
poprawa globalnych wyników na skalach szacunkowych
do oceny objawów psychopatologicznych, maj¹ trafnoœæ
ekologiczn¹, czyli mierz¹ rzeczywiste wyniki leczenia u pacjentów [10, 11].
Te same problemy s¹ jeszcze bardziej widoczne w przypadku badañ lekowych dotycz¹cych depresji. Wielu pacjentów uczestnicz¹cych w RCTs leków przeciwdepresyjnych
FORUM
zg³asza siê z og³oszenia i mo¿e otrzymywaæ wynagrodzenie za udzia³ w badaniu. Dzieje siê tak niew¹tpliwe w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeprowadzono wiele takich
badañ. Co wiêcej, powszechnie uwa¿a siê, ¿e aby spe³niæ
kryteria kwalifikuj¹ce do udzia³u w badaniu zawy¿a siê
punktacjê kandydata w skalach do oceny depresji, co maskuje póŸniejsze wyniki leczenia przypisywane albo aktywnemu lekowi, albo placebo [5].
Owo niezadowolenie spowodowa³o, ¿e wprowadzono
pojêcie efektywnoœci. W badaniach efektywnoœci d¹¿y siê
do uzyskania nieselekcjonowanej lub mniej wyselekcjonowanej grupy pacjentów, stosuj¹c szerokie kryteria w³¹czenia do badañ oraz niewiele powodów do wykluczenia kandydatów. Aby utrzymaæ niski odsetek osób wypadaj¹cych
z badania, mo¿na pos³u¿yæ siê prost¹ metodologi¹ badania.
Zamiast mierzyæ efekty interwencji terapeutycznych w kategoriach dosyæ specyficznych zmian w zakresie psychopatologii, w badaniach nad efektywnoœci¹ d¹¿y siê do mierzenia czegoœ bardziej konkretnego. W du¿ych badaniach
dotycz¹cych chorób sercowo-naczyniowych za wskaŸnik
wyniku leczenia czêsto przyjmuje siê zgon. W psychiatrii
zgon zdarza siê zbyt rzadko, ¿eby go braæ pod uwagê jako
wskaŸnik wyniku, ale przyjêcie do szpitala lub przerwanie
leczenia uwa¿a siê za wskaŸniki klinicznie istotne. W ramach
lekkiego sprzeciwu wobec tendencji do mierzenia „twardych” wyników leczenia, równolegle poszukuje siê wskaŸników zwi¹zanych z doœwiadczeniem pacjenta – czêsto
zgrupowanych pod ogólnym i oklepanym has³em „jakoœci
¿ycia”. Ponadto s¹ naciski, aby uwzglêdniaæ ocenê ekonomiczn¹ wybranych metod leczenia. Wszystko to ma na celu
uzyskanie rezultatów, które da siê prze³o¿yæ na codzienn¹
praktykê kliniczn¹, ale to tak¿e brzmi pozornie prosto.
W dalszym ci¹gu artyku³u podamy kilka przyk³adów
du¿ych pragmatycznych badañ klinicznych z udzia³em pacjentów cierpi¹cych na schizofreniê i zaburzenia nastroju,
a nastêpnie omówimy zalety i wady badañ efektywnoœci
w porównaniu z tradycyjnymi RCTs.
BADANIA EFEKTYWNOŒCI LEKÓW
W SCHIZOFRENII
W ci¹gu ostatniego dziesiêciolecia wykonano ró¿ne badania efektywnoœci leków w schizofrenii – skoncentrujemy
siê na tych, które przeprowadzono na du¿ych próbach pacjentów. W przegl¹dzie uwzglêdniono badania zarówno
metod¹ œlepej próby, jak i otwarte, o ile tylko stosowano
w nich losowy przydzia³ pacjentów do ró¿nych metod leczenia. Ów losowy przydzia³, z odpowiedni¹ kontrol¹ i utajnieniem procesu przydzielania do grup, uwa¿amy za kluczow¹ w³aœciwoœæ umo¿liwiaj¹c¹ uczciwe porównanie
dwóch metod leczenia.
CATIE: Clinical Antipsychotic Trials in Intervention
Effectiveness (Kliniczne badania efektywnoœci interwencji za pomoc¹ leków przeciwpsychotycznych)
Program CATIE by³ badaniem klinicznym sponsorowanym przez amerykañski National Institute of Mental Health
(NIMH – Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego) po
przetargu na kontrakt badawczy. Te du¿e badania pragmatyczne sk³ada³y siê z trzech faz. W pierwszej porównywano
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
piêæ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji z perfenazyn¹, lekiem pierwszej generacji. Po fazie I pacjenci
mieli mo¿liwoœæ przejœcia do jednej z dwóch ró¿nych podgrup fazy II. W jednej zaplanowano pocz¹tkowo porównanie klozapiny z innymi lekami przeciwpsychotycznymi
nowej generacji u pacjentów, u których stwierdzono lekoopornoœæ w fazie I, druga zaœ mia³a obejmowaæ pacjentów
z problemami tolerancji na lek. Przydzia³ do ró¿nych metod leczenia w fazie I i II by³ losowy i podwójnie œlepy,
z wyj¹tkiem grupy otrzymuj¹cej klozapinê. Po fazie II pacjentów mo¿na by³o przesun¹æ do otwartych badañ lekowych, w których badano ró¿ne starsze lub nowsze leki przeciwpsychotyczne. Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny
stanowi³o podstawowy wskaŸnik wyniku leczenia [12].
W pewnym sensie badanie to reprezentuje metodologiê
hybrydow¹, poniewa¿ kryteria w³¹czania i wskaŸniki wyniku leczenia by³y zgodne z zasad¹ efektywnoœci, podczas gdy
reszta schematu badania by³a taka, jak w tradycyjnym RCTs.
Co wiêcej, tego typu schemat obejmuj¹cy kolejne stadia
mo¿e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie
I, poniewa¿ umo¿liwia przejœcie do drugiej fazy badania.
Opublikowano kilka artyku³ów przedstawiaj¹cych wyniki fazy I i II oraz bardziej specyficzne efekty leczenia
[13–15]. Poza tym, ¿e czêstoœæ przerywania leczenia ze
wszystkich mo¿liwych powodów by³a istotnie mniejsza
przy olanzapinie, nie wykazano wiêkszej skutecznoœci leków
przeciwpsychotycznych drugiej generacji w porównaniu
z perfenazyn¹ w ¿adnej z opublikowanych dotychczas analiz. Perfenazynê wybrano z powodów pragmatycznych, aby
zwiêkszyæ poczucie równego traktowania. Oceniono, ¿e
lek bardziej typowy, taki, jak haloperidol, nie nadaje siê
ze wzglêdu na z góry przyjête opinie pacjentów i badaczy. Skomentowano, ¿e wybrana zosta³a perfenazyna „poniewa¿ ma s³absze dzia³anie i umiarkowany profil skutków
ubocznych”. Kwesti¹ otwart¹ pozostaje, czy perfenazyna
nale¿ycie reprezentuje grupê klasycznych leków przeciwpsychotycznych.
CUtLASS: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs
in Schizophrenia Study (Badanie kosztów i u¿ytecznoœci
najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii)
W badaniu tym, sponsorowanym przez brytyjsk¹ National Health Services (Pañstwow¹ S³u¿bê Zdrowia) równie¿
podjêto próbê porównania efektywnoœci nowszych i starszych leków przeciwpsychotycznych. Klinicyœci, którzy
chcieli w³¹czyæ pacjenta do tego badania, musieli najpierw
zdecydowaæ, czy wykazywa³ on lekoopornoœæ na poprzednio stosowane leczenie (w takich przypadkach pacjenci byli
w³¹czani do podgrup, w których porównywano klozapinê
z innymi lekami nowej generacji), albo te¿ czy zmiana leczenia jest wskazana z innych przyczyn (w takich przypadkach
pacjenci byli losowo przydzielani do podgrup otrzymuj¹cych jakiœ lek przeciwpsychotyczny albo pierwszej, albo
drugiej generacji). W tych dwóch ostatnich podgrupach klinicyœci sami wybierali lek wed³ug swego uznania. Jakoœæ
¿ycia przyjêto za g³ówny wskaŸnik wyniku leczenia.
Na koniec tego jednorocznego otwartego badania okaza³o siê, ¿e klozapina daje lepsze wyniki ni¿ inne leki drugiej
generacji u pacjentów lekoopornych, natomiast nie stwierdzono przewagi leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (46% pacjentów leczono olanzapin¹) w porównaniu
113
ze starszymi preparatami (49% pacjentów w tej grupie
otrzymywa³o sulpiryd) [16,17]. Z farmakologicznego punktu widzenia w³¹czenie i nadreprezentacja sulpirydu jako leku
„pierwszej generacji” by³o nieprzydatne. Sulpiryd jest farmakologiczne bardzo zbli¿ony do amisulpirydu, który stosowano w grupie otrzymuj¹cej leki drugiej generacji. Decyzja
ta czêœciowo mo¿e odzwierciedlaæ trudnoœci z rekrutacj¹
pacjentów, i rzeczywiœcie w tych badaniach nie osi¹gniêto
zak³adanych pocz¹tkowo celów dotycz¹cych naboru do
grup, co prawdopodobnie wynika³o z nierównego traktowania. Klinicyœci mogli spostrzegaæ leki „atypowe” jako
lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych
([i bardziej „typowych”) leków przeciwpsychotycznych.
Niewykrycie ró¿nic miêdzy lekami pierwszej i drugiej
generacji staje siê zatem w¹tpliwe. Co wiêcej, w³¹czano
pacjentów do badania dlatego, ¿e trzeba im by³o zmieniæ
sposób leczenia, a zatem potencjalnie wybierano pacjentów,
którzy albo s³abiej reagowali na lek [18] lub gorzej tolerowali leczenie (albo i jedno, i drugie).
CAFE: Comparison of Atypicals in First Episode psychosis
(Porównanie leków atypowych w leczeniu pierwszego
epizodu psychozy)
Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny by³o g³ówn¹
miar¹ wyników leczenia w tym badaniu klinicznym prowadzonym metod¹ podwójnie œlepej próby, w którym porównywano kwetiapinê z risperidonem i olanzapin¹ [19].
Czêstoœæ przerywania leczenia by³a wysoka we wszystkich
trzech grupach, lecz ich nie ró¿ni³a. To samo odnosi siê te¿
do zmian w wynikach skali objawów pozytywnych i negatywnych (PANSS). Podobnie jak w programie CATIE,
olanzapina prowadzi³a do wiêkszego rozpowszechnienia
przyrostu wagi.
EUFEST: European First Episode Study in Schizophrenia
(Europejskie badania nad pierwszym epizodem schizofrenii)
W tym jednorocznym, randomizowanym, lecz nieprowadzonym metod¹ œlepej próby badaniu zrealizowanym
w 13 krajach europejskich i w Izraelu, zajmowano siê efektywnoœci¹ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji:
amisulpirydu, kwetiapiny, olanzapiny i ziprasidonu, w porównaniu z ma³ymi dawkami haloperidolu u pacjentów
z pierwszym epizodem schizofrenii [20]. G³ównym wskaŸnikiem wyniku terapii by³o przerwanie leczenia lekiem, do
którego pacjenci byli losowo przydzieleni na pocz¹tku badania. Wszystkie leki nowej generacji wykaza³y lepsze dzia³anie ni¿ haloperidol. Ponadto, haloperidol nawet w ma³ych
dawkach wywo³ywa³ wiêcej skutków ubocznych, czyli objawów pozapiramidowych ni¿ nowsze farmaceutyki. Globalne
wyniki w skali PANSS, jeden z drugorzêdnych wskaŸników
wyniku leczenia, nie ró¿nicowa³y grup [21]. Wyniki w skali
PANSS mierzono jednak rzadziej ni¿ inne wskaŸniki.
Dane uzyskane w programie EUFEST s¹ sprzeczne
z wnioskami, które czêsto formu³uje siê na podstawie badañ CATIE i CUtLASS – ¿e leki atypowe nie wykazuj¹
istotnej przewagi nad starszymi preparatami. Haloperidol
w ma³ych dawkach by³ gorzej tolerowany ni¿ leki drugiej
generacji i przek³ada³ siê na istotnie krótszy okres utrzymywania siê w leczeniu u pacjentów z pierwszym epizodem.
Leki atypowe zarówno w programie CATIE, jak i EUFEST
wykazywa³y odmienne dzia³anie i nie wydaje siê, aby
114
w stosowanych dawkach by³y równowa¿ne. Porównanie
z perfenazyn¹ w CATIE, oraz jednej heterogennej grupy
farmaceutyków z inn¹ w programie CUtLASS, ogranicza
wnioski, jakie mo¿na wyci¹gn¹æ z tych badañ.
Trzeba jasno powiedzieæ, ¿e naturalistyczne badania kliniczne odzwierciedlaj¹ równie¿ naturalistyczne postêpowanie lecznicze w praktyce, mo¿e nie zawsze zgodne z ogólnie przyjêtymi dowodami empirycznymi i wytycznymi. Na
przyk³ad, w CATIE tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów
w fazie I przyjmowa³o maksymalne dozwolone dawki. Z drugiej strony, badania pragmatyczne, w których daje siê badaczom wiêksz¹ swobodê manewru w kwalifikowaniu pacjentów do badañ i modyfikowaniu leczenia, maj¹ tê zaletê, ¿e
wiêkszy procent pacjentów utrzymuje siê w leczeniu, czego przyk³adem s¹ programy CUtLASS i EUFEST. Metoda
œlepej próby tak¿e ma wp³yw na czêstoœæ przerywania leczenia: ogólnie rzecz bior¹c, wskaŸniki czêstoœci przedwczesnego przerywania leczenia s¹ wy¿sze w badaniach metod¹
podwójnie œlepej próby, takich jak CATIE i CAFE.
BADANIA EFEKTYWNOŒCI
W ZABURZENIACH NASTROJU
STAR*D: Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression (Sekwencjonowane alternatywne strategie
leczenia depresji)
W pierwszym etapie programu STAR*D nie zajmowano
siê skutecznoœci¹ jakiegoœ leku przeciwdepresyjnego
w porównaniu z jego odpowiednikiem, natomiast wszystkim uczestnikom podawano jeden lek – citalopram, selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny. Systematycznie mierzono wyniki leczenia u ponad 2000 pacjentów
z jednobiegunowym zaburzeniem afektywnym z epizodem
du¿ej depresji.
Ogólnie bior¹c, wskaŸniki czêstoœci remisji by³y prawdopodobnie ni¿sze ni¿ oczekiwano, zaœ obci¹¿enie skutkami
ubocznymi wiêksze. Trzydzieœci procent badanych uzyska³o remisjê, co wymaga³o leczenia przez ponad 8 tygodni.
Analiza podgrup wykaza³a szczególn¹ skutecznoœæ u kobiet z du¿ymi osi¹gniêciami ¿yciowymi. Najs³absze wyniki
leczenia stwierdzono u pacjentów z d³u¿szymi epizodami
depresji, wiêksz¹ liczb¹ wspó³wystêpuj¹cych zaburzeñ
psychicznych (zw³aszcza lêkowych oraz z nadu¿ywaniem
substancji psychoaktywnych), wiêksz¹ liczb¹ ogólnych dolegliwoœci somatycznych, oraz ni¿szym wyjœciowym poziomem funkcjonowania i jakoœci ¿ycia [18].
W programie STAR*D pierwotnie zamierzano porównaæ ró¿ne strategie leczenia wprowadzane wówczas, gdy
monoterapia citalopramem zostanie uznana za niewystarczaj¹c¹. Niestety, wskutek zbyt permisywnego traktowania wyborów dokonywanych przez pacjentów czêstoœæ naprawdê losowego przydzia³u do konkurencyjnych metod
leczenia nie spe³nia³a oczekiwañ. Po nieudanym leczeniu
citalopramem, w drugim etapie STAR*D mo¿na by³o zmieniæ lek na inny (buproprion, sertralinê, lub wenlafaksynê)
lub na terapiê poznawcz¹, albo te¿ wybraæ wspomaganie
citalopramu buproprionem, buspironem lub terapi¹ poznawcz¹. Tylko 21 spoœród 1439 pacjentów zgodzi³o siê
na losowe przydzielenie do któregoœ z tych wariantów.
Przyt³aczaj¹ca wiêkszoœæ mia³a swoje preferencje, na które
FORUM
pozwala³ schemat badania. Wobec tego, chocia¿ porównanie strategii zmiany ze strategi¹ wspomagania leczenia by³o
bardzo interesuj¹ce klinicznie, jednak spe³z³o na niczym,
poniewa¿ umo¿liwiono pacjentom wybór jednego z tych
podejœæ. U oko³o 30% pacjentów we wszystkich grupach
otrzymuj¹cych farmakoterapiê nast¹pi³a remisja po zmianie leczenia, niezale¿nie od rodzaju zmiany [22, 23]. Czêstoœæ remisji u pacjentów otrzymuj¹cych terapiê poznawcz¹
by³a znacznie ni¿sza [lecz ró¿nica nie by³a istotna statystycznie z powodu braku mocy] [24]. Dalsze etapy w algorytmie leczenia ucierpia³y z powodu malej¹cej liczby pacjentów, a miêdzy wiêkszoœci¹ wyników leczenia nie by³o
statystycznie istotnych ró¿nic.
Mo¿liwe s¹ wzajemnie sprzeczne interpretacje programu STAR*D. Nihiliœci powiedz¹, ¿e nie dowiedzieliœmy siê
z niego niczego. Optymiœci twierdz¹, ¿e badane strategie
leczenia wykaza³y przyzwoit¹ ogóln¹ czêstoœæ remisji, jeœli
postêpowano zgodnie z algorytmem. Nie mo¿na rozstrzygn¹æ, czy reprezentuje to poprawê w leczeniu w rzeczywistych warunkach. Mocn¹ stron¹ tego badania by³y: wielkoœæ próby oraz niektóre wstêpne dane farmakogenetyczne.
STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program
for Bipolar Disorder (Systematyczne wspomagania
leczenia dwubiegunowego zaburzenia afektywnego)
W programie STEP, porównywalnym ze STAR*D, podjêto du¿y wysi³ek, by zbadaæ ró¿ne œcie¿ki leczenia pacjentów z dwubiegunowym zaburzeniem afektywnym. Spoœród
piêciu proponowanych badañ tylko to, w którym uczestniczyli depresyjni pacjenci z zaburzeniem dwubiegunowym
przynios³o u¿yteczne, randomizowane dane. W tym badaniu wziê³o udzia³ 366 pacjentów w stanie ostrej depresji.
Analizowano ich odpowiedŸ na dodanie leków przeciwdepresyjnych lub placebo do ju¿ trwaj¹cego leczenia stabilizatorami nastroju (w praktyce interpretowano to bardzo liberalnie i dopuszczano równoczesne podawanie niemal
dowolnego leku nie-przeciwdepresyjnego). Wyniki by³y
negatywne, tzn. nie stwierdzono wiêkszej liczby przypadków remisji (lub przejœcia w stan manii) w podgrupie otrzymuj¹cej leki przeciwdepresyjne [25].
Wynik ten mo¿na interpretowaæ albo jako badanie negatywne (leki przeciwdepresyjne nie dzia³aj¹ w depresji
dwubiegunowej), albo jako badanie nieudane (nie wiemy,
czy leki przeciwdepresyjne dzia³aj¹ w depresji dwubiegunowej). Przy braku pozytywnego leczenia kontrolnego pozostaje to kwesti¹ do dyskusji. Wniosek, jaki p³ynie badania leków przeciwdepresyjnych w programie STEP jest byæ
mo¿e taki: nie nale¿y ³¹czyæ nieœcis³oœci prawdziwego ¿ycia z nierzeczywistoœci¹ (placebo) badania prowadzonego
w celu uzyskania rejestracji leku .
BALANCE: Bipolar Affective disorder – Lithium/
Anticonvulsant Evaluation (Dwubiegunowe zaburzenie
afektywne – ewaluacja litu/leków przeciwdrgawkowych)
W programie BALANCE zakoñczonym w po³owie roku
2008 porównywano skojarzone leczenie litem i kwasem
walproinowym [np. Depakote] z monoterapi¹ litem lub
kwasem walproinowym. W badaniu poszukiwano odpowiedzi na pytanie o wy¿szoœæ terapii skojarzonej nad monoterapi¹ w d³ugoterminowym leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Uwa¿ano, ¿e bêdzie to mia³o ogóln¹
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
(generic) wartoœæ w odniesieniu do zaburzenia dwubiegunowego, poniewa¿ w d³ugotrwa³ej terapii ³¹czenie ró¿nych leków sta³o siê bardzo powszechne, chocia¿ niemal
nie ma niezale¿nych dowodów empirycznych potwierdzaj¹cych korzyœci z takiego postêpowania. Schemat badania
umo¿liwia³ ponadto porównanie litu z kwasem walproinowym w monoterapii.
W badaniu zamierzano pocz¹tkowo oceniaæ liczbê ponownych hospitalizacji jako podstawowy wskaŸnik wyników
leczenia, lecz wymagana wielkoœæ próby by³aby wówczas
bardzo du¿a (ponad 1000 uczestników) i przy braku odpowiednich funduszy nabór pacjentów do badania prawdopodobnie trwa³by zbyt d³ugo. W rzeczywistoœci, bior¹c pod
uwagê udane kontrolowane badania lamotryginy z u¿yciem
placebo [25, 26] oraz nauczkê, jaka p³ynie z nieudanych
badañ nad kwasem walproinowym [27] (w których tak¿e
planowano pos³u¿enie siê liczb¹ ponownych hospitalizacji
jako podstawowym wskaŸnikiem koñcowym), przemyœlano
sprawê i za podstawowy wskaŸnik przyjêto czas do momentu interwencji z powodu nowego epizodu zaburzeñ
nastroju. Ostatecznie próba liczy³a ponad 400 osób, z czego 330 uda³o siê zrandomizowaæ tzn. losowo przydzieliæ
do ró¿nych podgrup. Analizê wyników badania przeprowadzono w po³owie 2008 roku. Czêstoœæ mierzonych zdarzeñ
wskazuje na adekwatn¹ czu³oœæ próby.
Podobnie jak EUFEST, program BALANCE by³ randomizowanym badaniem otwartym. Mia³ wiêc g³ówn¹ zaletê
wszelkich RCTs: losowy i niejawny przydzia³ do ró¿nych
metod leczenia. Badanie mog³o byæ jednak ska¿one przez
tendencyjnoœæ (pozytywne lub negatywne nastawienie) klinicysty lub pacjenta. W praktyce, znaczna d³ugoœæ okresu
poprzedzaj¹cego terapiê skojarzon¹ pomog³a unikn¹æ w badaniu s³abego przestrzegania zaleceñ i do pewnego stopnia
z³agodzi³a tendencyjnoœæ, czyli pozytywne lub negatywne nastawienie do poszczególnych metod leczenia. Tym
niemniej, na sposób leczenia mog³o czêœciowo wp³ywaæ
tendencyjne nastawienie, zw³aszcza w odniesieniu do wczesnych interwencji. Czynniki te ograniczaj¹ wartoœæ wyników
badania, lecz ich nie uniewa¿niaj¹, poniewa¿ brak zaœlepienia próby jest oczywiœcie bardziej zbli¿ony do rzeczywistej
praktyki klinicznej. Przede wszystkim, nie jesteœmy przekonani, ¿e wœród uczestnicz¹cych w badaniu klinicystów
lub pacjentów da³oby siê wykryæ jakieœ jedno dominuj¹ce
nastawienie (pozytywne lub negatywne) do którejkolwiek
z badanych metod leczenia.
DYSKUSJA
Porównuj¹c mocne strony badañ nas skutecznoœci¹
i efektywnoœci¹ trzeba bêdzie wywa¿yæ zalety: z jednej
strony – badania dobrze zdefiniowanych, jednorodnych
grup pacjentów przy u¿yciu najnowszej metodologii i podwójnie œlepej próby, a z drugiej – uzyskiwania danych
bli¿szych codziennej praktyce klinicznej, co oznacza rekrutowanie bardziej reprezentatywnych grup pacjentów i pos³ugiwanie siê potencjalnie bardziej u¿ytecznymi wskaŸnikami wyników leczenia. Oznacza to jednak równie¿, ¿e
kiedy informacje o sposobie leczenia (podawanym leku)
s¹ jawne, tak, jak w normalnej praktyce, zawsze ryzykuje
siê, ¿e tendencyjne nastawienie pacjentów i klinicystów
115
bêdzie determinowa³o wyniki leczenia. Poniewa¿ w badaniach otwartych z jawn¹ informacj¹ o rodzaju leczenia
zawsze istnieje ryzyko tendencyjnoœci obserwatora, wadê
tê trzeba zrównowa¿yæ wskazuj¹c na fakt, ¿e mo¿liwoœæ
uogólniania wyników jest wtedy wiêksza i ¿e mniej osób
wypada z badania. Z metodologicznego punktu widzenia
warunkiem sine qua non wydaje siê randomizacja, jeœli podejmuje siê kompromisow¹ decyzjê o badaniu z ujawnieniem rodzaju leczenia.
Definicja u¿ytecznych wskaŸników wyniku leczenia
tak¿e by³a przedmiotem o¿ywionej dyskusji. Z jednej strony argumentowano, ¿e przerwanie leczenia z dowolnej
przyczyny stanowi nieskomplikowany i prymitywny wskaŸnik, nawet jeœli wyodrêbni siê podgrupy, w których przerwano leczenie z powodu braku skutecznoœci leku, z³ej tolerancji, lub decyzji pacjenta. Z drugiej strony wysuwa siê
argument, ¿e niewielka zmiana w globalnym wyniku skali
PANSS, czy jeszcze bardziej specyficzne czynniki otrzymane w jakiejœ skali szacunkowej mog¹ mieæ tylko marginaln¹ u¿ytecznoœæ kliniczn¹.
Dzia³a tu swego rodzaju zasada niepewnoœci. Im bardziej
kontrolowany i rygorystyczny jest eksperyment, tym wiêksz¹ mo¿emy mieæ pewnoœæ co do efektu leczenia, ale w tym
mniejszym stopniu badanie odpowiada warunkom w rzeczywistoœci. Im bardziej zbli¿one do rzeczywistego ¿ycia
staje siê badanie efektywnoœci, tym mniejsz¹ daje pewnoœæ
co do skutecznoœci badanego leku. W zasadzie uwa¿amy,
¿e oba rodzaje badañ s¹ po¿¹dane, lecz zawsze razem, a nie
jako alternatywa. Co wiêcej, najwiêksz¹ pewnoœæ uzyskujemy wówczas, gdy w obydwu typach badañ kierunek
wyników leczenia jest podobny.
WNIOSKI
Bior¹c pod uwagê wszelkie dostêpne obecnie dowody
naukowe s¹dzimy, ¿e zarówno eksperymentalne RCTs, jak
i bardziej pragmatyczne badania efektywnoœci maj¹ wa¿ne miejsce w psychofarmakologii klinicznej. W idealnym
procesie opracowywania leku, po eksploracyjnej fazie I,
w której coraz czêœciej bada siê pacjentów, grupy ryzyka
lub zdrowych ochotników aby uzyskaæ potwierdzenie koncepcji teoretycznych, nastêpuj¹ dobrze kontrolowane badania metod¹ œlepej próby [z utajnieniem informacji o rodzaju leku], ze œciœle zdefiniowanym wynikiem leczenia. Takie
badania mog¹ wykazaæ skutecznoœæ leku, lecz wielkoœci
korzystnych efektów nie mo¿na po prostu ekstrapolowaæ
na rzeczywiste ¿ycie.
Wyniki tych badañ fazy II i III nale¿y nastêpnie uzupe³niæ, byæ mo¿e ju¿ w fazie IIIb, przez wiêksze pragmatyczne
badania kliniczne, które musz¹ byæ tak zaprojektowane,
by stawia³y najwa¿niejsze pragmatyczne pytania kliniczne
dotycz¹ce ca³ej populacji pacjentów. W przyk³adach, jakie
tu rozwa¿aliœmy, mog³y mieæ one ró¿n¹ postaæ, pocz¹wszy
od bezpoœredniej porównywalnoœci z lekami wczeœniejszej generacji, a skoñczywszy na stosowaniu badanego leku
w terapii skojarzonej z innymi farmaceutykami czy interwencjami psychologicznymi. Bardzo skomplikowane plany badawcze ograniczaj¹ akceptowalnoœæ badania z punktu
widzenia pacjentów (i badaczy). Co wiêcej, wszystkie badania pragmatyczne trzeba podejmowaæ przed rozpoczêciem
116
intensywnego marketingu nowego leku, zanim opinie o nim
zd¹¿¹ siê utrwaliæ w g³owach badaczy. Naszym zdaniem
w procesie rejestracji nowych leków wymaga siê obecnie
zbyt wiele (i coraz wiêcej) dowodów z pocz¹tkowych faz
badania lekowego, w których mo¿liwoœæ uogólniania wyników jest niewielka. Tymczasowa rejestracja pod warunkiem wdro¿enia badañ klinicznych na du¿¹ skalê mog³aby
zaspokoiæ niektóre z potrzeb, które dostrzegamy w procesie
opracowywania nowych leków.
Badania efektywnoœci nale¿y planowaæ tak, by mia³y
kluczowe w³aœciwoœci metodologiczne badañ klinicznych,
a mianowicie randomizacjê i utajnienie informacji o tym,
do jakiej metody leczenia przydzielono pacjenta. Zagwarantuje je planowanie statystyczne, sformu³owanie a priori
jasnych hipotez, oraz koniecznie przestrzeganie standardów dobrej praktyki klinicznej. Doniesienia o przypadkach niepo¿¹danych zdarzeñ w takich badaniach lekowych
mog³yby wczeœnie zasygnalizowaæ wystêpowanie nieoczekiwanych problemów z bezpieczeñstwem leku. Stosowanie tego rodzaju schematów badañ lekowych we wczeœniejszych stadiach procesu opracowywania leku mog³oby
do pewnego stopnia zmniejszyæ kontrowersje dotycz¹ce
praktycznej u¿ytecznoœci badañ prowadzonych w celu
uzyskania rejestracji leku, a tak¿e umo¿liwiæ szybsz¹ ocenê przydatnoœci leku do zaspokajania rzeczywistych potrzeb klinicznych.
PIŒMIENNICTWO
1. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D et al. Efficacy and
extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: 51–68.
2. Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and
meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: 1371–6.
3. Davis JM, Chen N, Glick ID. A metaanalysis of the efficacy of
second generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;
60: 553–64.
4. Tandon R, Fleischhacker WW. Comparative efficacy of antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a critical assessment. Schizophr Res 2005; 79: 145–55.
5. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R et al. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing.
JAMA 2002; 287:1840–7.
6. Robinson D, Woerner MG, Pollack S et al. Subject selection
biases in clinical trials: data from a multicenter schizophrenia
treatment study. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 170–6.
7. Hofer A, Hummer M, Huber R et al. Selection bias in clinical
trials with antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:
699– 702.
8. Hummer M, Fleischhacker WW. Do phase III trials have clinical
value? J Clin Psychopharmacol 1999;19:391–2.
9. Kemmler G, Hummer M, Widschwendter C et al. Dropout rates
in placebo-controlled and active-control clinical trials of antipsychotic drugs: a meta-analysis. Evid Based Ment Health
2006; 9: 70.
10. Leucht S, Davis JM, Engel RR et al. Defining “response”
in antipsychotic drug trials: recommendations for the use of
FORUM
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
scale-derived cutoffs. Neuropsychopharmacology 2007; 32:
1903–10.
Fleischhacker WW, Kemmler G. The clinical relevance of percentage improvements on the PANSS score. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 2435–6.
Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS et al. The National Institute
of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE) project: schizophrenia trial design and
protocol development. Schizophr Bull 2003;29:15–31.
Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness
of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia.
N Engl J Med 2005;353:1209–23.
McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS et al. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients
with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical
antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006; 163: 600–10.
Keefe RS, Bilder RM, Davis SM et al. Neurocognitive effects of
antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia
in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 633–47.
Lewis SW, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled
trial of effect of prescription of clozapine versus other secondgeneration antipsychotic drugs in resistant schizophrenia. Evid
Based Ment Health 2007; 10: 57.
Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled
trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the
Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.
Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am
J Psychiatry 2006; 163: 28–40.
McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, double-blind 52-week
comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: 1050–60.
Fleischhacker WW, Keet IP, Kahn RS et al. The European First
Episode Schizophrenia Trial (EUFEST): rationale and design
of the trial. Schizophr Res 2005; 78: 147–56.
Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of
antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet
2008; 371: 1085–97.
Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression.
N Engl J Med 2006; 354: 1231–42.
Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med
2006; 354: 1243–52.
Thase ME, Friedman ES, Biggs MM et al. Cognitive therapy
versus medication in augmentation and switch strategies as second- step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007;
164: 739–52.
Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR et al. Effectiveness
of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression.
N Engl J Med 2007;356:1711–22.
Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and
lithium maintenance in bipolar I disorder. J Clin Psychiatry
2004; 65: 432–41.
Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL et al. A randomized,
placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in
treatment of outpatients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57:481–9.
117
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
K
O
M
E
N
T A
R
Z
E
C
O
M
M
E
N
T A
R
I
E
S
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 117–119
Schemat badawczy w badaniach klinicznych:
w³aœciwy schemat na w³aœciwym miejscu
Clinical trial design: horses for courses
JOHN R. GEDDES
University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, OX3 7JX, UK
Fleischacker i Goodwin w³¹czaj¹ siê do tocz¹cej siê
obecnie dyskusji na temat wzglêdnej wartoœci badañ tak
zwanej „skutecznoœci” i „efektywnoœci” leków. W porównaniach badañ lekowych trzeba uwzglêdniæ fakt, ¿e ró¿ne
badania zaprojektowano tak, by uzyskaæ odpowiedŸ na
ró¿ne pytania kliniczne i ¿e decyzje metodologiczne zawsze wi¹¿¹ siê z kompromisem [1, 2]. Proponowano ró¿ne
sposoby opisu odmiennych priorytetów i planów badawczych w badaniach klinicznych: np. badanie wyjaœniaj¹ce
w odró¿nieniu od pragmatycznego [3], praktyczne w odró¿nieniu od du¿ego prostego, w odró¿nieniu od badania
skutecznoœci [2], oraz du¿e proste w odró¿nieniu od ma³ego z³o¿onego [4].
Schematy badania wyjaœniaj¹cego [„skutecznoœci”] charakteryzuj¹ siê wiêkszym stopniem kontroli nad trafnoœci¹
wewnêtrzn¹ [teoretyczn¹] oraz wy¿sz¹ proporcj¹ sygna³u
do szumu, lecz dzieje siê to zwykle kosztem mniejszej
trafnoœci zewnêtrznej [tzn. przystawalnoœci do pacjentów
w œwiecie rzeczywistym] [3, 5]. Celem badañ wyjaœniaj¹cych jest ustalenie, czy okreœlona interwencja eksperymentalna mo¿e dzia³aæ w kontrolowanych, zoptymalizowanych
warunkach [6]. Natomiast celem bardziej pragmatycznych
badañ [„efektywnoœci”] jest ustalenie, czy dana interwencja rzeczywiœcie dzia³a w realnym œwiecie praktyki klinicznej, czyli w œrodowisku niemal z definicji mniej kontrolowanym i z wiêkszym poziomem szumu. Wprawdzie
w badaniach pragmatycznych uczestnicz¹ mniej wyselekcjonowani i bardziej reprezentatywni pacjenci i œrodowiska
kliniczne, oraz stosuje siê mniej standaryzowane, a bardziej
rutynowe miary wyników klinicznych, lecz nieuniknione
w badaniach efektywnoœci kompromisowe schematy badawcze, z regu³y zwiêkszaj¹ zmiennoœæ (i wobec tego szum
statystyczny), a czêsto tak¿e tendencyjnoœæ.
Fleischacker i Goodwin maj¹ zatem racjê zwracaj¹c
uwagê na problem, który powstaje wówczas, gdy wydaje
siê, ¿e wyniki badañ wyjaœniaj¹cych i bardziej pragmatycznych s¹ rozbie¿ne. Czy badania wyjaœniaj¹ce, czy te¿
badania pragmatyczne s¹ z natury rzeczy bardziej rzetelne
i jest bardziej prawdopodobne, ¿e dadz¹ œciœlejsz¹ ocenê
„rzeczywistego” efektu badanego leku? Jest to Ÿle postawione pytanie. Tak naprawdê zdecydowana wiêkszoœæ
badañ znajduje siê na kontinuum miêdzy wyidealizowanymi schematami badañ wyjaœniaj¹cych a pragmatycznymi
planami badawczymi. Zalety ka¿dego badania trzeba krytycznie oceniæ pod k¹tem prawdopodobnych Ÿróde³ tendencyjnoœci i szumu.
Fleischacker i Goodwin uwa¿aj¹, ¿e randomizacja wraz
z adekwatnym utajnieniem przydzia³u do grup jest warunkiem sine qua non uczciwego porównania dwóch (lub
wiêcej) sposobów leczenia. Badania empiryczne wskazuj¹
jednak, ¿e inne w³aœciwoœci schematu badania, takie, jak
zaœlepienie próby mog¹ równie¿ istotnie wp³ywaæ na szanse, ¿e wyniki badania nie bêd¹ tendencyjne [7]. Rzeczywiœcie, w badaniach, w których wyniki leczenia oceniane
s¹ subiektywnie, brak zaœlepienia wydaje siê równie wa¿n¹
przyczyn¹ tendencyjnoœci, jak nieadekwatne utajnienie
przydzia³u do grup [8]. Brak zaœlepienia próby mo¿e prowadziæ zarówno do tendencyjnoœci postêpowania (wiedza
o tym, do jakiej metody leczenia pacjent zosta³ przydzielony prowadzi do systematycznej zmiany zachowania siê
lekarza i pacjenta), jak i do tendencyjnoœci oceny (wiedza
o przydzieleniu do okreœlonej metody leczenia prowadzi do
systematycznie odmiennej oceny wyników leczenia w grupie leczonej i kontrolnej). Mo¿na przewidywaæ, ¿e zaœlepienie bêdzie szczególnie wa¿ne przy wysokim poziomie
zarówno mo¿liwoœci, jak prawdopodobieñstwa tego rodzaju tendencyjnoœci. Bêdzie tak wówczas, gdy zachowanie i wyniki leczenia ³atwo ulegaj¹ modyfikacji oraz gdy
nie ma naprawdê równego traktowania, zaœ badacz i/lub
uczestnicy badania wyraŸnie preferuj¹ któr¹œ z porównywanych metod leczenia.
Potrzebê uwzglêdniania schematu badawczego poszczególnych badañ mo¿na dobrze zilustrowaæ na przyk³adzie
programu, w którym porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej i drugiej generacji [PG i DG]. Kontekst
by³ taki, ¿e wi¹zano du¿e nadzieje z lekami DG, spodziewaj¹c siê, ¿e przynios¹ znaczny postêp w leczeniu schizofrenii. W konsekwencji, pocz¹tkowo patrzono przez palce
na ograniczenia metodologiczne prowadzonych przez firmy farmaceutyczne badañ lekowych (mieszcz¹cych siê na
kontinuum schematów badawczych bli¿ej bieguna wyjaœniaj¹cego) [9], przeceniano zalety leków DG [10], oraz
szybko przechodzono na leki DG w praktyce klinicznej
i stosowano je zamiast leków PG [11]. Wyniki systematycznych prac przegl¹dowych i meta-analiz badañ lekowych
sponsorowanych przez przemys³ farmaceutyczny w zasadzie by³y podobne [12–14], chocia¿ autorzy jednego z przegl¹dów doszli do znacznie bardziej pozytywnych wniosków
dotycz¹cych leków DG ni¿ inni [14, 15].
Opublikowano obecnie doniesienia z szeregu randomizowanych, kontrolowanych badañ niesponsorowanych przez
firmy farmaceutyczne, porównuj¹cych leki PG i DG [16–19].
118
Tak wiele niezale¿nych badañ lekowych jest w psychiatrii
czymœ niezwyk³ym: œwiadczy zarówno o niezwykle istotnym rozwoju, jak i rzadko spotykanej ci¹g³ej niepewnoœci
i donios³oœci zagadnienia. Owe niezale¿ne badania rozpatrywane jako grupa wydaj¹ siê wskazywaæ, ¿e chocia¿
mog¹ wystêpowaæ niewielkie ró¿nice w skutecznoœci poszczególnych leków, nie da siê wykazaæ, ¿e takie korzyœci
s¹ op³acalne, a ponadto równowa¿y je wiêksza czêstoœæ
pewnych niepo¿¹danych skutków. Ten ogólny wniosek nie
powinien jednak przes³aniaæ faktu, i¿ w omawianych badaniach stosowano bardzo ró¿ne schematy badawcze i mia³y
one na celu uzyskanie odpowiedzi na ró¿ne, chocia¿ dope³niaj¹ce siê pytania. Brak miejsca nie pozwala na pe³n¹
krytyczn¹ ocenê ka¿dego z tych badañ, omówiê zatem tylko wybrane zagadnienia.
Program CATIE, okreœlony przez swoich autorów jako
badanie „pragmatyczne”, mia³ pewne cechy pragmatyczne
(reprezentatywna grupa pacjentów, zmienne dawkowanie,
doœæ d³ugi okres katamnestyczne), ale stosowano w nim
metodê zaœlepienia i zadbano o wysok¹ jakoœæ oceny wyników leczenia [2]. Rezultaty CATIE nie by³y zaskakuj¹ce,
chocia¿ bardzo cenne w tym sensie, ¿e potwierdzi³y obraz
wy³aniaj¹cy siê z rozmaitych Ÿróde³, m.in. zarówno z metaanaliz, jak i z danych obserwacyjnych dotycz¹cych bezpieczeñstwa leków [20].
Program CUtLASS mieœci³ siê na kontinuum bli¿ej krañca pragmatycznego, by³ bowiem bez zaœlepienia i umo¿liwia³ wybór leków zarówno PG, jak i DG [18]. Rozpatruj¹c
to badanie bez kontekstu nie da siê rozstrzygn¹æ, w jakim
stopniu brak obserwowanych ró¿nic w CUtLASS oznacza,
¿e naprawdê nie by³o ¿adnych ró¿nic, czy ¿e w badaniu
tym by³o zbyt du¿o „szumów”, aby mo¿na by³o wykryæ ró¿nice. Wyniki CUtLASS dotycz¹ce op³acalnoœci s¹ jednak
wysoce zbie¿ne z wynikami innych niezale¿nych badañ.
EUFEST by³o ambitnym programem badania pacjentów
z pierwszym epizodem, lecz ze wzglêdu na zastosowany
schemat badania otwartego okaza³ siê niezwykle podatny
na tendencyjnoœæ postêpowania (a w konsekwencji tendencyjnoœæ ocen), co spowodowa³o, ¿e autorzy programu nie
byli w stanie sformu³owaæ ¿adnych klarownych wniosków
[19], chocia¿ wydaje siê, ¿e Fleischacker i Goodwin s¹
obecnie bardziej na to przygotowani.
Brak miejsca uniemo¿liwia omówienie innych badañ
efektywnoœci w innych zaburzeniach omawianych przez
Fleischackera i Goodwina, lecz podobne uwagi odnosz¹ siê
do wszystkich. Niew¹tpliwie ¿adne z badañ – ani „skutecznoœci”, ani „efektywnoœci” – nie daje wiêkszego prawdopodobieñstwa oszacowania „prawdy”. Wszystkie badania
maj¹ ograniczenia, a schemat badawczy jest sztuk¹ kompromisu. Wszystkie badania nale¿y zatem oceniæ krytycznie. Mimo ró¿nych niedoci¹gniêæ metodologicznych badañ
lekowych nowej generacji, podjêcie takich badañ – oraz
chêæ ich finansowania przez bud¿et pañstwowy i organizacje charytatywne – nast¹pi³o z du¿ym opóŸnieniem. Nadal brak odpowiedzi na wiele wa¿nych pytañ klinicznych,
którymi nie zajmowano siê w badaniach zaprojektowanych
wy³¹cznie na w¹sko rozumiane potrzeby przemys³u i nadzoru farmaceutycznego [1, 21]. Ci, którzy planuj¹ badania
o profilu bardziej pragmatycznym, na pewno musz¹ zidentyfikowaæ istotne Ÿród³a tendencyjnoœci w ka¿dym poszczególnym badaniu. Ogromne znaczenie ma schemat badania
FORUM
– powinien byæ tak solidny, aby wyniki badania by³y zarówno wiarygodne, jak i u¿yteczne. W przeciwnym razie
owe z trudem uzyskane wyniki bêd¹ nara¿one na krytykê
ze strony osób, którym siê one nie spodobaj¹!
PIŒMIENNICTWO
1. Geddes JR. Large simple trials in psychiatry: providing reliable
answers to important clinical questions. Epidemiol Psichiatr
Soc 2005; 14: 122–6.
2. Stroup TS, Geddes JR. Randomized controlled trials for schizophrenia: study designs targeted to distinct goals. Schizophr Bull
(in press).
3. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in
therapeutic trials. J Chronic Dis 1967; 20: 637–48.
4. Peto R, Collins R, Gray R. Large-scale randomized evidence:
large, simple trials and overviews of trials. J Clin Epidemiol
1995; 48: 23–40.
5. Sackett DL. Why randomized controlled trials fail but needn’t:
2. Failure to employ physiological statistics, or the only formula a clinician-trialist is ever likely to need (or understand!).
CMAJ 2001; 165: 1226–37.
6. Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999;
319: 652–3.
7. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ et al. Empirical evidence of
bias. Dimensions of methodological quality associated with
estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;
273: 408–12.
8. Wood L, Egger M, Gluud LL et al. Empirical evidence of bias
in treatment effect estimates in controlled trials with different
interventions and outcomes: meta-epidemiological study. BMJ
2008; 336: 601–5.
9. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L et al. A systematic review of
atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol
Assess 2003; 7: 1–193.
10. Cipriani A, Geddes JR. Comparison of systematic and narrative
reviews: the example of the atypical antipsychotics. Epidemiol
Psichiatr Soc 2003; 12: 146–54.
11. Geddes J. Generating evidence to inform policy and practice:
the example of the second generation “atypical” antipsychotics.
Schizophr Bull 2003; 29: 105–14.
12. Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and
meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: 1371–6.
13. Leucht S, Pitschel WG, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine,
quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: 51–68.
14. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of
second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;
60: 553–64.
15. Lieberman JA. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs:
a commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs
in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials of Intervention effectiveness (CATIE). Arch Gen
Psychiatry 2006; 63: 1069–72.
16. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness
of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia.
N Engl J Med 2005; 353: 1209–23.
17. Rosenheck R, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and
cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:
2693–702.
18. Jones PB, Barnes TRE, Davies L et al. Randomized controlled
trial of the effect on quality of life of second- vs. first-generation
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1).
Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.
19. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of
antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet
2008; 371: 1085–97.
119
20. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based
nested case-control study. BMJ 2002; 325: 243.
21. Geddes J, Goodwin G. Bipolar disorder: clinical uncertainty,
evidence-based medicine and large-scale randomised trials.
Br J Psychiatry 2001; 178: S191–4.
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 119–120
Wiele ha³asu o ma³e ró¿nice
Much ado about small differences
JOSEPH P. McEVOY
Duke University Medical Center, Durham, NC, USA
Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê, ¿e „meta-analizy i systematyczne przegl¹dy czêsto przynosi³y rozbie¿ne
wnioski” dotycz¹ce porównañ miêdzy lekami przeciwpsychotycznymi; okreœlaj¹ te rozbie¿noœci jako „wzajemnie
sprzeczne”. Mo¿liwe jest bardziej oszczêdne wyjaœnienie:
wówczas, gdy miêdzy jednym a drugim lekiem istnieje tylko
ma³a ró¿nica, a w licznych badaniach porównuje siê te dwa
leki, niektóre, lecz nie wszystkie badania „wykrywaj¹” tê
ró¿nicê. Jeœli nie ma ¿adnej ró¿nicy, to jak¹œ ró¿nicê z rzadka „wykrywa” nieprawid³owe badanie. S¹ to podstawowe
za³o¿enia teorii prawdopodobieñstwa.
Fleischacker i Goodwin powiadaj¹ równie¿, ¿e „wtedy,
gdy wyniki badania skutecznoœci s¹ pozytywne, a badania
efektywnoœci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ
badanie efektywnoœci – mo¿e siê po prostu nie uda³o”. Inni
przestrzegaj¹, ¿e niekoniecznie trzeba preferowaæ badania
skutecznoœci – mo¿e by³y po prostu tendencyjne [1, 2]. „Nie
uda³o siê” implikuje, ¿e badanie zrobiono tak nieudolnie, i¿
nie by³o w stanie wykryæ rzeczywiœcie istniej¹cej ró¿nicy
miêdzy lekami. „Nie uda³o siê” to walka na s³owa. U¿yciu
tak pejoratywnego okreœlenia zwykle towarzyszy szczegó³owy opis domniemanych deficytów danego badania.
Jeœli chodzi o program CATIE, autorzy stwierdzaj¹, ¿e
„tego typu schemat obejmuj¹cy ró¿ne stadia mo¿e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie I, poniewa¿ umo¿liwia przejœcie do drugiej fazy badania”. Badacze
i pacjenci uczestnicz¹cy w badaniach jednofazowych otrzymuj¹ zachêty finansowe, aby kontynuowaæ okreœlony sposób leczenia, który w przeciwnym razie zmieniliby na inny;
sponsorzy p³ac¹ badaczom, a pacjenci dostaj¹ leczenie za
darmo – co siê koñczy wraz z przerwaniem leczenia. Udostêpniaj¹c dalsze fazy badania nie „zachêcaliœmy” do przerwania leczenia; po prostu unikaliœmy zniechêcania do przerywania leczenia. Schemat badawczy w programie CATIE
przypomina zwyk³¹ opiekê kliniczn¹, gdzie alternatywne
sposoby leczenia s¹ ³atwo dostêpne i czêsto stosuje siê
zmianê leku. Krzywe prze¿ycia w programie CATIE œciœle
odpowiadaj¹ profilom przejœcia na inny lek przeciwpsychotyczny w du¿ych administracyjnych bazach danych.
Fleischacker i Goodwin zadaj¹ ponadto pytanie, czy wybór perfenazyny w CATIE „nale¿ycie reprezentowa³ grupê
klasycznych leków przeciwpsychotycznych”. Jest to zagadkowy komentarz. Czy mieliœmy wybraæ haloperidol, aby
zmaksymalizowaæ objawy pozapiramidowe bêd¹ce ubocznym skutkiem leczenia, czy mo¿e tioridazynê, aby zmaksymalizowaæ inne skutki uboczne – przyrost wagi i objawy
antycholinergiczne? Wybraliœmy perfenazynê, bo uwa¿aliœmy, ¿e uwzglêdniaj¹c skutki uboczne daje najlepszy
zestaw korzyœci terapeutycznych w porównaniu z innymi
klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi [3, 4]. Czy
trzeba upieraæ siê przy twierdzeniu, ¿e ziprasidon najlepiej
reprezentuje leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji?
Na koniec, Fleischacker i Goodwin stwierdzaj¹, ¿e
w CATIE „tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów w fazie
I otrzymywa³o maksymalne dozwolone dawki leków”. Wydaj¹ siê implikowaæ, ¿e w programie CATIE zrandomizowany schemat badania z u¿yciem œlepej próby jakoœ ogranicza³ klinicystów w kwestii zwiêkszania dawki leków.
Klinicyœci w CATIE mogli dobieraæ dawkowanie leków
wed³ug swego uznania, tak samo jak wed³ug uznania mogli
stosowaæ leki wspomagaj¹ce (np. stabilizatory nastroju czy
leki przeciwdepresyjne), lub leczenie skojarzone (np. lekami
przeciwparkinsonowskimi czy obni¿aj¹cymi ciœnienie). Domyœlamy siê, ¿e ci klinicyœci nie widzieli powodu do zwiêkszania dawki leków u pacjentów, którzy dobrze siê czuli przy
ma³ych dawkach leku, albo u tych, u których wyst¹pi³y objawy uboczne zale¿ne od dawki. Czy nale¿a³o na wszystkich
wywieraæ presjê, aby podawali lek w najwy¿szej dopuszczalnej dawce, niezale¿nie od takich wskaŸników?
Fleischacker i Goodwin zarzucaj¹ programowi CUtLASS,
¿e „klinicyœci mogli spostrzegaæ leki „atypowe” jako
lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych
(i bardziej „typowych”) leków przeciwpsychotycznych”. Te
same obawy o tendencyjnoœæ klinicystów oczywiœcie musz¹ odnosiæ siê do wyników programu EUFEST, w którym
klinicyœci wiedzieli, jaki lek otrzymuje pacjent i szybciej
odstawiali haloperidol ni¿ porównywane z nim leki, chocia¿ miêdzy grupami przyjmuj¹cymi ró¿ne leki nie by³o
ró¿nic w wynikach skali PANSS. Równowa¿ne krzywe
prze¿ycia dla haloperidolu i risperidonu w du¿ych badaniach
metod¹ œlepej próby u chorych z pierwszym epizodem [5, 6]
zas³uguj¹ na uwagê.
120
FORUM
Ogólny przegl¹d wszystkich dostêpnych badañ, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne (do wielu
niezbyt dobrze pasuje dychotomiczny podzia³ na badania
„skutecznoœci/ efektywnoœci”) wskazuje, ¿e wszelkie korzyœci terapeutyczne z leków przeciwpsychotycznych drugiej
generacji (poza klozapin¹) s¹ niewielkie (w zestawieniu
z ich odmienn¹ cen¹) i ograniczaj¹ siê do amisulpridu, olanzapiny i mo¿e risperidonu; wszelkie korzyœci terapeutyczne tych leków trzeba oceniaæ uwzglêdniaj¹c przy ich stosowaniu mo¿liwoœæ wyst¹pienia zaburzeñ metabolicznych
i/lub podwy¿szonego poziomu prolaktyny.
U wielu pacjentów uzyskuje siê znakomite wyniki terapii
bez skutków ubocznych w postaci zaburzeñ metabolicznych
i podwy¿szenia poziomu prolaktyny, jeœli podaje siê tani¹
perfenazynê w ma³ych dawkach [lub loksapina, czy tiotiksen]. Fakt, ¿e takie farmaceutyki stosuje siê zbyt rzadko,
wynika raczej z marketingu ni¿ dowodów empirycznych.
PIŒMIENNICTWO
1. Heres S, Davis J, Maino K et al. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olan-
2.
3.
4.
5.
6.
zapine: an exploratory analysis of head-tohead comparison
studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry
2006; 163: 185–94.
Perlis RH, Perlis JS, Wu Y et al. Industry sponsorship and
financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in
psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162: 1957–60.
Beasley CM Jr, Stauffer BL, Liu-Seifert H et al. All-cause treatment discontinuation in schizophrenia during treatment with
olanzapine relative to other antipsychotics: an integrated analysis. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 252–8.
Tiihonen J, Wahlbeck K, Lonnqvist J et al. Effectiveness of
antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in
community care after first hospitalizations due to schizophrenia
and schizoaffective disorder: observational follow-up study.
BMJ 2006; 333: 224.
Gaebel W, Riesbeck M, Wolwer W. et al. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode
schizophrenia: 1-year results of a randomized controlled trial
within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin
Psychiatry 2007;68:1763–74.
Schooler N, Rabinowitz J, Davidson M et al. Risperidone and
haloperidol in firstepisode psychosis: a long-term randomized
trial. Am J Psychiatry 2005; 162: 947–53.
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 120–121
Dobre strony najnowszych badañ efektywnoœci
The silver lining of recent effectiveness trials
Alan F. Schatzberg
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA
Badania efektywnoœci odgrywaj¹ coraz wa¿niejsz¹ rolê
w ocenie korzyœci terapeutycznych i niepo¿¹danych skutków ubocznych ró¿nych porównywanych leków psychotropowych. Fleischacker i Goodwin w swoim przegl¹dzie
przedstawiaj¹ wyniki kilku niedawnych badañ lekowych,
omawiaj¹c ich zalety i wady. Dowodz¹, ¿e w cyklu opracowywania leków istnieje potrzeba prowadzenia takich badañ
pod koniec fazy III lub w fazie IV, po zarejestrowaniu leku,
lecz zg³aszaj¹ pewne istotne zastrze¿enia, podkreœlaj¹c, ¿e
w plan badawczy trzeba w³¹czaæ kluczowe elementy tradycyjnych randomizowanych badañ klinicznych [RCTs]: randomizacjê i utajnienie przydzia³u do porównywanych grup.
Wzmocni³oby to wiele najnowszych badañ, bo tak naprawdê
nie wiemy, czego w³aœciwie nauczy³y nas o optymalnym
leczeniu. Tak siê niestety sta³o w przypadku programu
STAR*D, w którym hospitalizowani pacjenci w fazie II
sami mogli decydowaæ o zmianie dotychczasowego leku na
nowy, lub o w³¹czeniu drugiego, wspomagaj¹cego leku [1,
2]. Chocia¿ obserwacje i propozycje, jakie przedstawiaj¹
Fleischacker i Goodwin s¹ uzasadnione, mo¿e warto siê na
chwilê zatrzymaæ i zastanowiæ nad tym, co chcemy osi¹gn¹æ, sk¹d przychodzimy i do czego powinniœmy d¹¿yæ.
Tak siê sta³o, ¿e proces klinicznego opracowywania
leków w psychiatrii w du¿ej mierze koncentruje siê na
wykazaniu skutecznoœci. Chodzi o uzyskanie dwóch lub
wiêcej pozytywnych, rozstrzygaj¹cych badañ lekowych,
w których pokazano, ¿e badana substancja statystycznie
bardziej skutecznie ni¿ placebo zmniejsza nasilenie okreœlonego zaburzenia (np. du¿ej depresji), lub rzadziej – okreœlonych objawów wystêpuj¹cych w kilku zespo³ach (np.
pobudzenia w otêpieniu, depresji, itd.). Firmy farmaceutyczne na ogó³ przeprowadzaj¹ 4 do 8 badañ, aby uzyskaæ
przynajmniej dwa pozytywne. Dokumentacja sk³adana do
instytucji zajmuj¹cych siê rejestracj¹ leków czêsto zawiera
jedn¹ lub wiêcej prób negatywnych, lecz przy wystarczaj¹cej liczbie prób pozytywnych i odpowiednim profilu skutków ubocznych, które nie s¹ ciê¿kie ani niebezpieczne,
preparat prawdopodobnie zostanie zarejestrowany. W programie opracowywania leku w typowym badaniu uczestniczy 1000–1500 pacjentów, którym podaje siê badan¹
substancjê. W badaniach fazy III mo¿na podawaæ aktywne
substancje porównawcze, lecz rzadko liczba badanych
bywa dostatecznie du¿a, by mo¿na by³o uzyskaæ moc statystyczn¹ wystarczaj¹c¹ do wykazania wy¿szoœci badanej
substancji nad dostêpn¹ terapi¹. S³u¿¹ one g³ównie do oszacowania tzw. czu³oœci próby, aby oceniæ przyczyny tzw.
nieudanego badania.
Tego rodzaju podejœcie do badania skutecznoœci jest
drog¹ do zarejestrowania leku, lecz nie pomaga klinicyœcie
w podjêciu decyzji, kiedy zastosowaæ jakiœ lek, zw³aszcza
gdy do wyboru ma starsze, dostêpne farmaceutyki, czêsto
tañsze. St¹d ów podzia³ na skutecznoœæ i efektywnoœæ.
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
Aby zaradziæ temu problemowi, w ostatnich latach podjêto szereg badañ efektywnoœci. Wiele osób mia³o nadziejê,
¿e pozwol¹ one uzyskaæ odpowiedŸ na najwa¿niejsze pytania i uzasadni¹ swój koszt. Niestety, wielu autorów twierdzi, ¿e badania te nauczy³y nas niewiele ponad to, co ju¿
i tak wiedzieliœmy, i ¿e koszt ich wykonania nie by³ uzasadniony. Badania te nie odpowiedzia³y na najwa¿niejsze dla
nas pytanie: która strategia leczenia jest najlepsza dla pacjenta z okreœlonym zaburzeniem.
Te programy badawcze mog³y byæ jednak u¿yteczne
z innych powodów. Umo¿liwi³y nam chyba po raz pierwszy przeprowadzenie badañ na stosunkowo du¿¹ skalê, co
jest powszechne w leczeniu pacjentów z rakiem lub chorobami sercowo-naczyniowymi, lecz rzadkie w psychiatrii.
W kilku ze wspomnianych programów rzeczywiœcie zgromadzono stosunkowo du¿e próby osób badanych. Opracowanie protoko³u i przeprowadzenie badania, zbieranie i analizê danych dobrze zorganizowano i dobrze zrealizowano.
Wprawdzie brak randomizacji, a niekiedy tak¿e brak zaœlepienia nie pozwoli³y na uzyskanie odpowiedzi na wiele
istotnych pytañ, jednak po³o¿ono podwaliny umo¿liwiaj¹ce
prowadzenie szeroko zakrojonych, prawdziwych badañ porównawczych w przysz³oœci. Wykazano równie¿, ¿e mo¿na
pobieraæ próbki DNA dla oceny genetycznych predyktorów
odpowiedzi na lek.
Kilka uwag na temat tego, do czego powinniœmy d¹¿yæ.
W przysz³ych badaniach mo¿na bêdzie korzystaæ z tej nowej
infrastruktury, lecz nadal musimy uwzglêdniaæ kluczowe
w³aœciwoœci schematu badania. Jak wskazuj¹ Fleischhacker
i Goodwin, dla dokonania prawdziwych porównañ konieczna jest randomizacja, któr¹ trzeba rutynowo stosowaæ
w badaniach. Uwzglêdnienie tej zasadniczej w³aœciwoœci
w planie badawczym przy porównywaniu dwóch znanych
aktywnych strategii leczenia powinno przyczyniæ siê do dobrego samopoczucia zarówno pacjentów, jak i badaczy.
Okreœlenie kryteriów kwalifikacyjnych pozwalaj¹cych
na w³¹czenie do badania mo¿liwie wielu reprezentatywnych
pacjentów ma równie¿ zasadnicze znaczenie. Przyda³yby
siê badania naukowe oraz aktywna dyskusja na temat zagro¿eñ i wzglêdów etycznych zwi¹zanych z ponownym
wystawieniem pacjenta na dzia³anie jakiegoœ œrodka farmakologicznego lub klasy takich œrodków. Istnieje tendencja
do wy³¹czania pacjentów z badania dlatego, ¿e w przesz³oœci
wyst¹pi³o u nich niepo¿¹dane zdarzenie lub brak reakcji na
jakiœ preparat farmakologiczny lub klasê preparatów. Nierzadko bywa tak, ¿e wykluczamy pacjentów, u których
reakcjê na lek – zw³aszcza, jeœli zdarzy³o siê to dawno temu
– zak³óci³y inne czynniki (np. wspó³wystêpuj¹ce objawy
grypopodobne), lub wystêpuj¹ce zdarzenia niepo¿¹dane nie
by³y szczególnie ciê¿kie. W badaniach nad bardziej przewlek³ymi chorobami zdecydowanie zbyt czêsto mamy do
czynienia z kwesti¹ uprzedniej odpowiedzi na leczenie. Jeœli
rzeczywiœcie w³¹czymy takich pacjentów, byæ mo¿e w procesie randomizacji trzeba bêdzie dokonaæ stratyfikacji na
podstawie ich pozytywnej lub negatywnej reakcji na lek.
W miarê zdobywania doœwiadczenia trzeba ponownie
oceniæ badania na du¿¹ skalê pod k¹tem optymalnego
schematu badawczego. Czy w ramach wiêkszych badañ
powinniœmy projektowaæ badania czêœciowe, w których porównuje siê dwa specyfiki, A z B oraz C z D? Czy powinniœmy modyfikowaæ proces randomizacji uwzglêdniaj¹c
121
otrzymane dotychczas wyniki (np. tzw. strategie odgrywania zwyciêzcy) [3]? Wszystko to mo¿e zwiêkszyæ moc
planu badawczego.
W badaniach na du¿¹ skalê, a nawet w mniejszych badaniach prowadzonych w ramach du¿ych programów opracowywania leków nale¿y rutynowo pobieraæ próbki DNA
dla farmakogenetyki. Jest to naprawdê plusem najnowszych
badañ – autorzy kilku z nich ju¿ opublikowali interesuj¹ce
predyktywne dane genetyczne [4–6]. Niestety, w niektórych
przypadkach na pocz¹tku badania, przed podaniem leku, nie
pobierano próbek DNA, wobec czego utracono wa¿ne dane
dotycz¹ce osób, które wypad³y z badania, lub przypadków
nietolerancji leku. Pobieranie próbek genetycznych powinno zatem stanowiæ rutynowy element planu badawczego,
tzn. nale¿y je pobieraæ u wszystkich osób badanych przed
rozpoczêciem badania [7]. Tego typu dane mo¿na nastêpnie ³¹czyæ z miarami klinicznymi, aby opracowaæ moderatory lub predyktory odpowiedzi na lek [8]. W miarê
gromadzenia danych bêdziemy mogli opracowaæ kryteria
do oceny u¿ytecznoœci takich predyktorów w odniesieniu
do doboru leków oraz okreœlenia, kiedy zastosowaæ je
w praktyce klinicznej. Pomo¿e nam to sformu³owaæ coœ
wiêcej ni¿ wniosek, ¿e nowsze specyfiki nie daj¹ wiêkszych
korzyœci ni¿ starsze, a mianowicie zalecenie, ¿e danego
pacjenta najlepiej by³oby leczyæ takim czy innym lekiem.
To w³aœnie chcemy ostatecznie uzyskaæ z badañ: wiêksze
korzystne efekty dla pacjenta, którego przyjmujemy w gabinecie, lub który siedzi w poczekalni. Wszyscy bêdziemy
musieli nastawiæ siê na bardziej zindywidualizowan¹ praktykê. Najnowsze badania nad efektywnoœci¹ powinniœmy widzieæ jako dalszy krok w ewolucji naszej specjalnoœci
klinicznej, zarówno w kategoriach badañ naukowych, jak
i zastosowañ praktycznych.
PIŒMIENNICTWO
1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine- XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2000; 354: 1231–42.
2. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med
2006; 354: 1243–52.
3. Krishnan KRR. Efficient trial designs to reduce placebo requirements. Biol Psychiatry 2000; 47: 724–6.
4. Perlis RH, Purcell S, Fava M et al. Association between treatment-emergent suicidal ideation with citalopram and polymorphisms near cyclic adenosine monophosphate response element
building protein in the STAR*D study. Arch Gen Psychiatry
2007; 64: 689–97.
5. Lekman M, Laje G, Charney D et al. The FKBP5-gene in
depression and treatment response – an association study in the
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
(STAR*D) Cohort. Biol Psychiatry 2008; 63: 1103–10.
6. Campbell DB, Ebert PJ, Skelly T et al. Ethnic stratification of
the association of RGS4 variants with antipsychotic treatment
response in schizophrenia. Biol Psychiatry 2008; 63: 2–41.
7. Murphy GM Jr, Kremer C, Rodrigues HE et al. Pharmacogenetics of antidepressant medication intoleance. Am J Psychiatry
2003; 160: 1830–5.
8. Kraemer HC, Frank E, Kupfer DJ. Moderators of treatment outcomes: clinical, research, and policy importance. JAMA 2006;
296: 1286–9.
122
FORUM
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 122
Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi
„w œwiecie realnym”
rzeczywiœcie mówi¹ nam prawdê?
Do “real world” studies on antipsychotics tell us the real truth?
HANS JÛRGEN MÕLLER
Department of Psychiatry, University of Munich, Nussbaumstrasse 7, Monachium, Niemcy
W ostatnich latach coraz wiêkszego znaczenia nabieraj¹
tak zwane badania „efektywnoœci”, prowadzone „w œwiecie rzeczywistym” [„próby pragmatyczne”], których autorzy twierdz¹, ¿e mog¹ one daæ lepsz¹ odpowiedŸ na pytania
o skutecznoœæ i skutki uboczne leczenia psychofarmakologicznego ni¿ badania fazy III. Rzeczywista przewaga tych
badañ „efektywnoœci” leków przeciwpsychotycznych budzi
jednak w¹tpliwoœci [1]. Nie mo¿na zaprzeczyæ, ¿e badania
efektywnoœci, tak samo jak innego rodzaju badania fazy IV,
mog¹ daæ uzupe³niaj¹cy pogl¹d na wyniki badañ fazy III.
Wydaje siê, ¿e w niektórych badaniach efektywnoœci dobór
pacjentów jest inny ni¿ w badaniach fazy III, lecz wcale nie
s¹ one reprezentatywne dla przeciêtnych prób klinicznych.
Czêsto bywa, ¿e wybierani s¹ pacjenci z ³agodniejszymi lub
bardziej przewlek³ymi objawami ni¿ ma to miejsce w badaniach fazy III, co powoduje, ¿e trudniej wykazaæ efekty
dzia³ania leku, a zw³aszcza ró¿nice miêdzy poszczególnymi lekami, poniewa¿ odnoœna podgrupa pacjentów mo¿e
czêœciowo nie reagowaæ na jakiœ lek.
W przeciwieñstwie do badañ fazy III, podejœcie „jak
w rzeczywistym œwiecie” w wiêkszym stopniu dopuszcza
w³¹czanie osób z innymi wspó³wystêpuj¹cymi zaburzeniami, pacjentów przyjmuj¹cych równoczeœnie inne leki, itp.,
dziêki czemu mo¿na uzyskaæ wiêcej informacji ni¿ z analogicznych badañ fazy III. Czêsto jednak brakuje zró¿nicowanej analizy wp³ywu tych zmiennych. Nie wykorzystuje
siê wiêc szansy, aby dowiedzieæ siê czegoœ wiêcej o tych
„zmiennych maskuj¹cych”. Z drugiej strony, uwzglêdnienie w analizie takich „zmiennych maskuj¹cych” [wed³ug
terminologii badania fazy III] zwiêksza wariancjê i w konsekwencji zmniejsza proporcjê sygna³u do szumu, co utrudnia znalezienie ró¿nic miêdzy dwoma grupami (problem
b³êdu beta, b³êdu drugiego rodzaju), nawet jeœli czynniki
te s¹ adekwatnie uwzglêdnione w analizie statystycznej.
Niekiedy bywa nawet, ¿e bez warunków placebo trudno
oceniæ, czy rzeczywiœcie dzia³anie leku przynios³o jakiœ
efekt, zw³aszcza jeœli ró¿nica miêdzy pomiarami przed i po
leczeniu jest nieoczekiwanie ma³a i jeœli nie ma ró¿nic miêdzy dwoma aktywnymi substancjami porównawczymi.
Trzeba zadaæ pytanie, czy tak zwane pragmatyczne podstawowe kryteria oceny wyników leczenia, takie, jak „przerwanie terapii” lub podobnie skategoryzowane punkty docelowe, jak np. „poziom opieki” naprawdê stanowi¹ idealne
kryteria oceny wyników leczenia, zak³adaj¹c, ¿e badacze
mog¹ na nie ³atwo wp³ywaæ (bo jeœli nie ma œlepej próby,
mog¹ oni tendencyjnie oceniaæ wskutek swoich oczekiwañ).
Takie kryteria maj¹ te¿ mniejsz¹ wartoœæ psychometryczn¹
ni¿ kryteria odwo³uj¹ce siê do wymiarów.
Inn¹ miar¹ globalnego wyniku leczenia u¿ywan¹ jako
podstawowe kryterium oceny wyników leczenia w badaniach nad efektywnoœci¹ jest „jakoœæ ¿ycia”. Nie ma w¹tpliwoœci, ¿e jest to wa¿ne kryterium oceny wyników terapii,
odzwierciedlaj¹ce subiektywny wymiar doœwiadczenia pacjentów. W klasycznym podejœciu ocenia siê jakoœæ ¿ycia
za pomoc¹ skali samoopisowej, aby zagwarantowaæ subiektywny punkt widzenia. Ró¿ne wzglêdy przemawiaj¹ za
i przeciw korzystaniu ze skal samoopisowych. Dane uzyskane t¹ metod¹ stanowi¹ uzupe³nienie ocen tego samego
konstruktu / wymiaru dokonanych przez obserwatora [1].
Korelacja miêdzy ocenami dokonanymi przez obserwatora
a danymi samoopisowymi mo¿e byæ niewysoka i dosyæ
zmienna, zale¿nie od stanu psychopatologicznego, tzn. nasilenia i rodzaju objawów. Czêsto nie jest jasne, co w³aœciwie odzwierciedlaj¹ samoopisowe oceny jakoœci ¿ycia.
Jeœli takiej skali u¿ywa siê w badaniu jako podstawowego
kryterium oceny wyników leczenia, to w¹tpliwe jest, czy
jest ona wystarczaj¹co czu³a, by wykryæ ró¿nice miêdzygrupowe dotycz¹ce dokonanych przez obserwatora zmian
spowodowanych przez leczenie, zwa¿ywszy, ¿e subiektywne oceny w ogóle wykazuj¹ wysok¹ wariancjê, a zw³aszcza
subiektywne oceny jakoœci ¿ycia.
Podsumowuj¹c, z powodu mniej restrykcyjnej metodologii badania efektywnoœci nie s¹ w stanie falsyfikowaæ
wyników starannie zaprojektowanych badañ fazy III, mog¹ byæ tylko Ÿród³em danych uzupe³niaj¹cych. Chocia¿
poœwiêca siê im tak wiele uwagi, nie powinniœmy zacz¹æ
w¹tpiæ we wczeœniejsze wyniki badañ fazy III dotycz¹ce leków przeciwpsychotycznych. Nale¿y nadal braæ pod
uwagê ca³y wachlarz danych empirycznych i kierowaæ siê
nimi w ramach podejœcia do leczenia opartego na dowodach naukowych [2].
PIŒMIENNICTWO
1. Moller HJ. Do effectiveness (“real world”) studies on antipsychotics tell us the real truth? Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2008; 258: 257–70.
2. Moller HJ, Maier W. Evidence based medicine in psychiatry.
World J Biol Psychiatry (in press).
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
123
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 123–124
Poszukiwanie sensownej bazy dowodów empirycznych w psychiatrii
The quest for a meaningful evidence base in psychiatry
ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE
Department of Psychiatry, Faculty of Health Science, Stellenbosch University, Tygerberg 7505, Cape Town, Afryka Po³udniowa
Podczas gdy reszta œrodowiska lekarskiego szybko i œmia³o wkroczy³a w erê medycyny opartej na dowodach naukowych, w psychiatrii pocz¹tkowo panowa³a niechêæ do pod¹¿ania w œlady kolegów i d³ugo trwa³o, zanim przekonano
siê do zasad tego podejœcia. Obecnie jednak coraz wiêcej
psychiatrów entuzjastycznie odnosi siê do podejœcia opartego na dowodach naukowych i domaga siê „dowodów” dla
wszelkich interwencji terapeutycznych. K³opot przy tym
podejœciu polega na tym, ¿e dane naukowe czêsto nie wskazuj¹ na jednoznaczny wynik, bywaj¹ niespójne, a nawet
wzajemnie sprzeczne, co stwarza niebezpieczn¹ sytuacjê
– ci, którzy maj¹ w tym interes, mog¹ sobie dobieraæ dowody naukowe wed³ug potrzeb.
Instytucje finansuj¹ce leczenie skwapliwie wy³apuj¹ badania, które nie wykaza³y wy¿szoœci nowszych farmaceutyków i na podstawie ich wyników przekonuj¹ do powrotu
do (tañszych) leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji (PPG). Równoczeœnie zwolennicy nowszych leków
pomijaj¹ te badania, wskazuj¹c na ich niedoci¹gniêcia metodologiczne, z natury obecne we wszystkich klinicznych
badaniach lekowych.
Poniewa¿ symptomatologia psychiatryczna jest w du¿ej
mierze subiektywna, gromadzenie dowodów naukowych
przy u¿yciu obiektywnych metod pomiaru jest tym trudniejsze. Wprawdzie nast¹pi³ wiele obiecuj¹cy postêp i wzros³a
nasza zdolnoœæ skutecznego leczenia wiêkszoœci zaburzeñ
psychicznych, lecz w praktyce klinicznej nadal istniej¹ du¿e
braki, a wyniki leczenia „w œwiecie rzeczywistym” czêsto
s¹ niezadowalaj¹ce. Problem polega czêœciowo na zdefiniowaniu najlepszego sposobu postêpowania w praktyce na
podstawie dostêpnych dowodów naukowych. Iloœæ „danych
naukowych” publikowanych co miesi¹c w specjalistycznych
czasopismach bywa osza³amiaj¹ca.
Artyku³ Fleischackera i Goodwina w sam¹ porê przedstawia wnikliwe omówienie niektórych trudnoœci, jakie
napotykaj¹ psychiatrzy próbuj¹c prze³o¿yæ wyniki badañ
naukowych na najlepsz¹ praktykê. Tak wiêc, randomizowane badania kontrolowane [RCTs] – kamieñ wêgielny
medycyny opartej na dowodach naukowych – s¹ obiektem
ataków w psychiatrii, krytykuje siê je miêdzy innymi za to,
¿e niedok³adnie odzwierciedlaj¹ warunki „œwiata rzeczywistego” [1]. Wysokie i rosn¹ce wskaŸniki odpowiedzi na placebo oraz przerywania leczenia w randomizowanych badaniach kontrolowanych sta³y siê nawracaj¹cym koszmarem
statystyków, budz¹c powa¿ne w¹tpliwoœci co do trafnoœci
wyników tych badañ. Próbuj¹c przeciwdzia³aæ owym wadom RCTs podejmuje siê tak zwane badania „pragmatyczne”, coraz czêœciej publikowane w literaturze. Chocia¿ nosz¹ one kusz¹ce i wiele obiecuj¹ce nazwy skrótowe, takie,
jak CATIE [2], CUtLASS [3], CAFE [4], EUFEST [5]
i STAR*D [6], jednak istnieje obawa, ¿e badania te jeszcze
bardziej zam¹c¹ obraz. Okazuj¹ siê równie trudne do interpretacji i wywo³uj¹ wiele kontrowersji. Wydaje siê, ¿e przeprowadzenie ka¿dego nowego badania generuje kolejn¹
grupê pytañ, na które nie ma odpowiedzi.
Fleischacker i Goodwin opowiadaj¹ siê za utrzymaniem
zarówno RCTs, jak i badañ pragmatycznych, przy czym te
ostatnie powinno siê przeprowadzaæ na wczeœniejszym etapie opracowywania leku, zanim opinie na jego temat utrwal¹
siê. Dziêki po³¹czeniu zalet naukowo rygorystycznych RCTs
i pragmatycznych badañ bli¿szych praktyce w œwiecie rzeczywistym mo¿emy mieæ nadziejê, ¿e przybli¿ymy siê do
ustalenia, jakie sposoby leczenia s¹ najlepsze dla naszych
pacjentów. Chocia¿ niew¹tpliwie ma to sens, samo w sobie
mo¿e nie wystarczyæ, poniewa¿ trudnoœæ polega nie tylko na
uzyskaniu dowodów (danych empirycznych), ale tak¿e na ich
interpretacji. Problem czêœciowo mo¿e polegaæ na tym, ¿e
mamy za du¿e oczekiwania wobec ka¿dej poszczególnej
próby lekowej – chocia¿ badania te zwykle zaprojektowane
s¹ tak, by dawa³y odpowiedŸ na jedno czy dwa pytania,
mimo to czêsto próbujemy ekstrapolowaæ ich wyniki na
inne zagadnienia i inne populacje pacjentów. Na przyk³ad,
w programie CATIE stwierdzono, ¿e perfenazyna, lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji (PPG), wykazuje zdumiewaj¹co dobre dzia³anie w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji. Uogólnienie tego wniosku
na inne PPG, takie, jak haloperidol, jest jednak potencjalnie
niebezpieczne. ¯adne pojedyncze badanie kliniczne, czy to
randomizowane kontrolowane, czy pragmatyczne, nie jest
zaprojektowane tak, by mog³o daæ odpowiedŸ na wszystkie
pytania lub stanowi³o podstawê do sformu³owania definitywnego standardu leczenia – ka¿de badanie dodaje coœ nowego
do podstaw naszej wiedzy (istniej¹cej bazy danych). Oznacza to, ¿e „dowody naukowe”, na których opiera siê praktyka, to du¿e zbiory niekiedy niespójnych wiadomoœci. Klinicyœci musz¹ byæ w stanie wprowadziæ daj¹ce siê uzasadniæ
wnioski z ka¿dego nowego elementu wiedzy w swej codziennej praktyce, zaœ trafna interpretacja i przek³ad bêd¹ wymaga³y podejœcia kumulatywnego na d³ug¹ metê, nie zaœ pochopnego i niekiedy oportunistycznego koncentrowania siê
na ka¿dym nowym fragmencie pojawiaj¹cych siê danych.
S¹dzimy jednak, ¿e ostro¿noœæ w podchodzeniu do status
quo nie wystarcza; musimy zrobiæ coœ wiêcej, aby wyeliminowaæ tendencyjnoœæ. Kwesti¹, któr¹ trzeba siê pilnie zaj¹æ,
jest tendencyjnoœæ publikacji. Konsekwencje wybiórczego
publikowania pozytywnych wyników badañ sta³y siê boleœnie jasne w kontrowersjach dotycz¹cych stosowania leków
przeciwdepresyjnych i innych pokrewnych farmaceutyków
u m³odzie¿y [7]. W ró¿nych niedawno ustanowionych rejestrach badañ klinicznych nale¿a³oby do³o¿yæ starañ, aby nie
dopuœciæ do powtórzenia siê takiej mianowicie sytuacji, ¿e
przyjête i wdro¿one miêdzynarodowe standardy leczenia
124
FORUM
oparto, jak siê wydaje nieœwiadomie, na niepe³nych danych.
Wp³yw firm farmaceutycznych i produkuj¹cych sprzêt medyczny, które oskar¿a siê o nara¿anie na szwank uczciwoœci zawodowej œrodowiska medycznego, wymaga starannej
kontroli [8, 9].
Jakoœæ danych klinicznych pochodz¹cych z RCTs mo¿na
poprawiæ poprzez minimalizowanie zachêt do udzia³u
w badaniach [zw³aszcza przy szybkiej rekrutacji do badañ],
zapewnienie nieskazitelnej metodologii, oraz stosowanie odpowiednich miar wyników leczenia. Rygorystyczne szkolenie badaczy mo¿e zwiêkszyæ precyzjê zbieranych danych
klinicznych. U¿ytecznoœæ badañ pragmatycznych mo¿na
zwiêkszyæ uwzglêdniaj¹c szersze spektrum kontekstów klinicznych, w³¹czaj¹c populacje pacjentów z krajów rozwijaj¹cych siê oraz innych œrodowisk o niskich dochodach.
Co byæ mo¿e najwa¿niejsze, klinicyœci bêd¹ musieli reprezentowaæ nie-dogmatyczne podejœcie, mieæ gruntown¹ wiedzê o wszystkich dowodach naukowych oraz zdrowy rozs¹dek kliniczny, nadal niezast¹piony.
PIŒMIENNICTWO
1. Gilbody S, Wahlbeck K, Adams C. Ran- domized controlled
trials in schizophrenia: a critical perspective on the literature.
Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 243–51.
2. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness
of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia.
N Engl J Med 2005; 353: 1209–23.
3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled
trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the
Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.
4. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and
tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the
treatment of early psychosis: a randomized, doubleblind
52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: 1050–60.
5. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of
antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet
2008; 371: 1085–97.
6. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of
outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am
J Psychiatry 2006; 163: 28–40.
7. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric
patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry
2006; 63: 332–9.
8. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of
medical science: the adverse effects of industry influence.
JAMA 2008; 299: 1833–5.
9. Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World
Psychiatry 2007; 6: 19–24.
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 124–125
Rola badañ skutecznoœci i efektywnoœci
A. John Rush
Duke-NUS Graduate Medical School Singapore, Jalan Bukit Merah, 169547 Singapur
Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê na kilka istotnych kwestii dotycz¹cych roli badañ nad skutecznoœci¹
i efektywnoœci¹, w kontekœcie przegl¹du najnowszych
du¿ych badañ pragmatycznych. Na pocz¹tku sugeruj¹, ¿e
gdyby badania skutecznoœci i efektywnoœci doprowadzi³y
do rozbie¿nych wniosków, powinniœmy ufaæ badaniom skutecznoœci. Odnotowuj¹ równie¿, ¿e wyniki badañ skutecznoœci, jeœli s¹ pozytywne, mog¹ odnosiæ siê do ograniczonej podgrupy pacjentów (tzn. do osób spe³niaj¹cych czêsto
wyœrubowane kryteria kwalifikacji stosowane w badaniach
skutecznoœci, lub leczonych „w warunkach badawczych”,
czyli otrzymuj¹cych du¿e dawki leku). PóŸniej we wnioskach s¹ jednak bardziej ³askawi dla badañ efektywnoœci,
powiadaj¹c, ¿e s¹ one potrzebne i proponuj¹c nawet, by
domagaæ siê badañ efektywnoœci zanim producent otrzyma zezwolenie i dany specyfik bêdzie w pe³ni dostêpny
na rynku. Wiêc jak to jest? Czy badania efektywnoœci s¹
przydatne, czy nie?
W pewnym stopniu zgadzam siê z nimi, ale nie do koñca. Uwa¿am, ¿e nie ma dwojakiego rodzaju badañ (tzn.
skutecznoœci w odró¿nieniu od efektywnoœci). Projektuje
siê okreœlone plany badawcze, aby uzyskaæ odpowiedŸ na
okreœlone pytania. Z ró¿nych pytañ wynikaj¹ ró¿ne plany
badawcze. Z ró¿nych planów badawczych uzyskamy ró¿ne
odpowiedzi, tak, jak byæ powinno, poniewa¿ maj¹ odpowiedzieæ na ró¿ne pytania.
Badania skutecznoœci (faza II–III) projektuje siê z maksymaln¹ trafnoœci¹ wewnêtrzn¹, aby odpowiedzieæ na pytania
w rodzaju: jaka jest skutecznoœæ, bezpieczeñstwo i tolerancja leczenia „X” w porównaniu z placebo, tzn. aby wyodrêbniæ kliniczny wp³yw samej tylko cz¹steczki chemicznej lub urz¹dzenia na pacjenta (czego wyrazem s¹ skutki
uboczne) i na chorobê (czego wyrazem jest efekt terapeutyczny lub pogorszenie).
Badania efektywnoœci obejmuj¹ mnóstwo ró¿nych planów badawczych, które maj¹ przynieœæ odpowiedŸ wiele
ró¿nych pytañ. Ich specyfika, jak zauwa¿yli Fleischacker
i Goodwin, polega na tym, ¿e badana jest szersza populacja
pacjentów, u¿ywa siê wiêkszej liczby „klinicznie istotnych”
miar wyników leczenia, i prowadzi siê leczenie w warunkach „zwyk³ych” w odró¿nieniu od „badawczych” (co
mo¿e, ale nie musi zwiêkszaæ liczbê osób utrzymuj¹cych
siê w badaniu i wi¹¿e siê z ryzykiem zani¿ania dawek leku).
Kiedy jakieœ badanie skutecznoœci wyka¿e skutecznoœæ
leku, ca³kiem prawdopodobne, ¿e wielkoœæ tego efektu
w praktyce bêdzie inna, zale¿nie od tego, kto jest leczony
Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?
(tzn. jakiego rodzaju pacjenci) i jak jest leczony. W przypadku depresji, pacjentom z objawami lêkowymi leczenie
mo¿e mniej pomagaæ [1] ni¿ pacjentom z ni¿szym poziomem lêku, nawet wówczas, gdy leczeni s¹ tak samo. Faktycznie, jak pokaza³ program STAR*D, to, w jakim momencie wprowadza siê lek w szeregu kolejnych interwencji,
bêdzie mia³o wp³yw na prawdopodobieñstwo remisji [2].
Zdecydowanie zgadzam siê z ich wnioskiem: ¿e oba
„typy” badañ s¹ u¿yteczne. Ka¿dy przyczynia siê do pog³êbienia naszej orientacji. ¯aden schemat badawczy nie zapewnia jedynie s³usznej drogi do prawdy. Natomiast podstawowe pytanie brzmi: czy potencjalna metoda leczenia
rzeczywiœcie dzia³a w niezbyt skomplikowanych przypadkach oraz jaki jest jej koszt lub jakie ryzyko (np. niekorzystnych zdarzeñ) dla pacjenta? Jeœli korzyœci przewa¿aj¹
nad skutkami negatywnymi (ocenionymi w badaniach skutecznoœci), to gdzie, jak i dla kogo zalecana jest dana metoda leczenia? Tymi ostatnimi pytaniami czêœciowo zajmuj¹
siê tak zwane badania „efektywnoœci”. Plany badawcze
mog¹ byæ sta³e lub dopuszczaæ zmiennoœæ w zakresie charakteru i typu pacjentów (np. zaburzenia i choroby wspó³wystêpuj¹ce, inne równoczeœnie przyjmowane leki, itd.),
procedur leczniczych (np. czêstoœæ wizyt, dobranie dawki
leku tak, by uzyskaæ efekt terapeutyczny itd.) wówczas gdy
dany lek stosowany jest w sekwencji innych metod leczenia (np. poziomy opornoœci na lek), itd.
Ponadto badania efektywnoœci mog¹ zajmowaæ siê innymi praktycznymi zagadnieniami. Na przyk³ad, w STAR*D
pacjenci mogli dokonywaæ wyboru spoœród ró¿nych strategii leczenia. Wielu wybra³o wspomaganie leczenia, podczas gdy inni zdecydowali siê na zmianê leku. Te ró¿ne
sposoby postêpowania leczniczego (leczenie skojarzone lub
zmiana leku) nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem czêstoœci remisji – jest to jasna odpowiedŸ na pytanie o porównanie
skutecznoœci œrodków farmaceutycznych „w obrêbie tej samej klasy”, „poza klas¹”, czy „o podwójnym dzia³aniu”,
125
na przyk³ad przy zmianie leku w drugim etapie leczenia.
Nic dziwnego, ¿e znacznie mniej liczna grupa pacjentów
zdecydowa³a siê na równoczesne wspomaganie i zmianê
leczenia. Pacjenci, u których w pierwszym etapie leczenia
stwierdzono silne skutki uboczne i s³ab¹ skutecznoœæ leku,
chcieli go zmieniæ, co jest logiczne. Ci, którzy odnieœli pewne korzyœci przy mo¿liwych do zniesienia skutkach ubocznych w pierwszym etapie, logicznie nie chcieli straciæ
owych korzyœci i wobec tego wybrali wspomaganie leczenia. Najbardziej interesuj¹cy by³ nastêpuj¹cy wniosek z programu STAR*D: wiêkszy poziom opornoœci na lek mia³ du¿y
wp³yw na wyniki leczenia, zarówno doraŸne, jak i w katamnezie. A zatem to, kiedy poda siê lek jest równie wa¿ne
jak to, w jaki sposób ma on byæ stosowany i dla jakich
pacjentów. Ten wynik badañ powinien mieæ wp³yw na schematy badawcze w dalszych badaniach skutecznoœci.
W badaniach skutecznoœci mo¿na tylko oceniaæ skutecznoœæ w specyficznych warunkach. Jeœli badania efektywnoœci przynosz¹ odmienne wyniki, to logicznie rzecz bior¹c
nie oznacza to, ¿e dany lek nigdy nie bêdzie dzia³a³. Oznacza to raczej, ¿e dany lek prawdopodobnie bêdzie dzia³a³
tylko w wybranych warunkach zdefiniowanych przez podgrupy pacjentów, metody leczenia, lub te¿ na przyk³ad
przez to, gdzie w sekwencji innych interwencji terapeutycznych dany lek zostanie zastosowany.
PIŒMIENNICTWO
1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:342–51.
2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisnieski SR et al. Acute and longerterm outcomes in depressed outpatients requiring one or several
treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:
1905–17.
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 125–126
Funkcjonowanie spo³eczne i jakoœæ ¿ycia jako miary efektywnoœci
w leczeniu schizofrenii
Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia
JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI
Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-no, Chongno-gu, Seul, Korea
Z punktu widzenia praktyków opieki zdrowotnej najbardziej przydatne s¹ takie badania kliniczne, w których
ocenia siê efektywnoœæ leku, tzn. okreœla siê, jak dobrze
dzia³a dany lek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej. Badania kliniczne, których celem jest okreœlenie efektywnoœci powinny pos³ugiwaæ siê wskaŸnikami wyników
leczenia o najwiêkszej istotnoœci klinicznej dla praktyków,
d¹¿¹c do jak najwiêkszej mo¿liwoœci uogólniania wyników
i stawiaj¹c praktyczne pytania o ryzyko, korzyœci i koszty
interwencji w rutynowej praktyce klinicznej [1]. Chcielibyœmy tu podkreœliæ znaczenie funkcjonowania spo³ecznego
i jakoœci ¿ycia [quality of life, QOL] jako zmiennych wyra¿aj¹cych wyniki leczenia w badaniach klinicznych pacjentów ze schizofreni¹.
Najnowsze badania wykaza³y, ¿e atypowe leki przeciwpsychotyczne poprawiaj¹ QOL u pacjentów ze schizofreni¹
126
[2]. Jednak badania, w których uwzglêdniono QOL w ocenie
d³ugoterminowej efektywnoœci, s¹ nieliczne i niespójne. Fleischacker i Goodwin podsumowuj¹ wyniki badania kosztów
i u¿ytecznoœci najnowszych leków przeciwpsychotycznych
w schizofrenii w programie CUtLASS [3], w którym stosowano Skalê Jakoœci ¯ycia [4] jako podstawow¹ miarê
wyników leczenia przy ocenie jego efektywnoœci. W programie CUtLASS nie stwierdzono, aby leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji by³y gorsze od przeciwpsychotycznych leków drugiej generacji innych ni¿ klozapina.
Podobnie, Rosenheck i in. [5] podaj¹, ¿e w randomizowanym badaniu klinicznym metod¹ podwójnie œlepej próby
miary efektywnoœci nie wykaza³y wy¿szoœci olanzapiny
w porównaniu z haloperidolem w zakresie ogólnej QOL.
Natomiast naturalistyczne badanie obserwacyjne pacjentów
ze schizofreni¹ objêtych zwyk³¹ opiek¹ pokaza³o, ¿e leczenie ziprasidonem doprowadzi³o do podwy¿szenia zadowolenia z ogólnej aktywnoœci, mierzonego za pomoc¹ Quality
of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire [6].
Mierz¹c QOL u pacjentów przyjmuj¹cych leki przeciwpsychotyczne trzeba pamiêtaæ, ¿e na wyniki pomiaru QOL
mo¿e wp³ywaæ wiele ró¿nych czynników, m.in. skutki uboczne i dzienna dawka leku przeciwpsychotycznego, objawy
depresyjne i negatywne, czas trwania leczenia, oraz subiektywna tolerancja leku. W naturalistycznym badaniu porównawczym Ritsner i in. [7] nie znaleŸli istotnych ró¿nic pod
wzglêdem ogólnej QOL miêdzy pacjentami przyjmuj¹cymi
typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne. Po uwzglêdnieniu dawki dziennej, czasu trwania leczenia oraz subiektywnej tolerancji leku wskaŸniki QOL wykaza³y jednak
wy¿szoœæ atypowych leków przeciwpsychotycznych (olanzapiny i risperidonu) nad lekami typowymi.
W niektórych randomizowanych badaniach kontrolowanych leków przeciwpsychotycznych pos³ugiwano siê jak¹œ
skal¹ funkcjonowania spo³ecznego jako miar¹ wyników leczenia, np. Social and Occupational Functioning Assessment Scale [9], Medical Outcomes Study Short-Form 36
Health Survey [10], lub skal¹ Personal and Social Performance [PSP] [11]. Badania te dotyczy³y jednak g³ownie
interwencji krótkoterminowych, co ogranicza ich zdolnoœæ
do wykrywania znacz¹cych zmian w funkcjonowaniu spo³ecznym pacjentów. Podejmujemy obecnie w Korei randomizowane, kontrolowane, otwarte badanie kliniczne w celu
oceny poprawy w zakresie funkcjonowania spo³ecznego
pacjentów ze schizofreni¹ lub zaburzeniami schizoafektywnymi. W badaniu tym porównujemy risperidon o przed³u¿onym dzia³aniu w iniekcji z przyjmowanym doustnie. Przy
u¿yciu modelu hybrydowego bêdziemy oceniali zarówno
skutecznoœæ, jak i efektywnoœæ tych leków po roku lecze-
FORUM
nia. Podstawowymi miarami wyników leczenia w tym badaniu s¹ PSP oraz Social Functioning Scale.
Skale do oceny funkcjonowania spo³ecznego i QOL
w badaniach klinicznych musz¹ byæ odpowiednio dobrane
dla badanej populacji i rodzaju zaburzenia, powinny tak¿e
mierzyæ kilka wymiarów funkcjonowania spo³ecznego
i QOL. Co wiêcej, musimy opracowaæ skale do pomiaru
funkcjonowania niezale¿nie od objawów, skale, które wychwytywa³yby zmiany zachodz¹ce w trakcie choroby.
PIŒMIENNICTWO
1. Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials:
increasing the value of clinical research for decision making
in clinical and healthy policy. JAMA 2003; 290: 1624–32.
2. Montes JM, Ciudad A, Gascon J et al. Safety, effectiveness,
and quality of life of olanzapine in first-episode schizophrenia:
a naturalistic study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 667–74.
3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled
trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation
antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest
Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1).
Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.
4. Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT. The Quality of Life
Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull 1984; 10: 388–98.
5. Rosenheck RR, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and
cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:
2693–702.
6. Endicott J, Nee J, Harrison W et al. Quality of life enjoyment
and satisfaction questionnaire: a new measure. Psychopharmacol Bull 1993;29:321–6.
7. Ritsner M, Gibel A, Perelroyzen G et al. Quality of life outcomes of risperidone, olanzapine, and typical antipsychotics
among schizophrenia patients treated in routine clinical practice:
a naturalistic comparative study. J Clin Psychopharmacol 2004;
24: 582–91.
8. Merlo MC, Hofer H, Gekle W et al. Risperidone, 2 mg/day vs.
4 mg/day, in first-episode, acutely psychotic patients: treatment
efficacy and effects on fine motor functioning. J Clin Psychiatry
2002; 63: 885–91.
9. Mortimer A, Martin S, Loo H et al. A double- blind, randomized comparative trial of amisulpride versus olanzapine for
6 months in the treatment of schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 63–9.
10. Strakowski SM, Johnson JL, Delbello MP et al. Quality of life
during treatment with haloperidol or olanzapine in the year following a first psychotic episode. Schizophr Res 2005; 78: 161–9.
11. Kane J, Canas F, Kramer M et al. Treatment of schizophrenia
with paliperidone extended- release tablets: a 6-week placebocontrolled trial. Schizophr Res 2007; 90: 147–61.
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 127–132
Praca oryginalna
Original paper
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Cechy osobowoœci zwi¹zane z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego
Personality traits related to the diagnosis of essential hypertension
KRZYSZTOF MA£YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wroc³awiu
STRESZCZENIE
Cel. Oceny zwi¹zku wybranych cech osobowoœci z nadciœnieniem têtniczym.
Metoda. W badaniu uczestniczy³o 175 osób, w tym 84 osoby leczone stacjonarnie z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego samoistnego
(52 mê¿czyzn i 32 kobiety) oraz 91 osób jako grupa kontrolna bez rozpoznania nadciœnienia têtniczego (56 mê¿czyzn i 35 kobiet). Zastosowano nastêpuj¹ce narzêdzia: Skalê wrogoœci Cooka-Medleya (CMHS), Skalê aleksytymii Toronto (TAS-20), Kwestionariusz aleksytymii
Bermonda-Vorsta (BVAQ), Skalê dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna (MCSDS), Kwestionariusz osobowoœci Eysencka (EPQ-R),
Kwestionariusz ogólnego zdrowia Goldberga (GHQ-30) i Inwentarz objawów SCL-90-R.
Wyniki. Analiza czynnikowa ujawni³a 4 czynniki zwi¹zane z nadciœnieniem Pierwszy z nich odzwierciedla nasilenie objawów psychopatologicznych (GHQ, SCL-90-R), znalaz³y siê w nim tak¿e cechy osobowoœci: neurotyzm i aleksytymia (TAS-TIU). Drugi czynnik zawiera skalê dostosowania spo³ecznego MCSDS, oraz skalê k³amstwa z kwestionariusza Eysencka. Trzeci czynnik zawiera skalê psychotyzmu
i sztuczn¹ skalê Alex3-2. Czwarty czynnik zawiera jedynie wartoœæ BMI.
Wnioski. Cechy osobowoœci wykazuj¹ s³aby, ale statystycznie znamienny zwi¹zek z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego. Neurotyzm
i aleksytymia powi¹zane s¹ z nasileniem objawów lêkowo-depresyjnych, ich zwi¹zek z nadciœnieniem wynika prawdopodobnie ze stanu
choroby somatycznej. Dostosowanie spo³eczne i wyniki w skali k³amstwa nie s¹ powi¹zane z nasileniem objawów i mo¿na przypuszczaæ,
¿e s¹ predyktorami nadciœnienia têtniczego.
SUMMARY
Objectives. To assess the relationship between selected personality traits and essential hypertension.
Method. A total of 175 subjects participated in the study: 84 inpatients diagnosed with essential hypertension (52 men and 32 women)
and 91 controls with no such diagnosis (56 men and 35 women). The following instruments were used: the Cook-Medley Hostility Scale
(CMHS), the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), the Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ), the Marlowe-Crowne Social
Desirability Scale (MCSDS), the Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-R), the General Health Questionnaire (GHQ-30) by Goldberg,
and the Symptom Checklist SCL-90-R.
Results. Four factors related to hypertension were found in factor analysis. The first reflects psychopathological symptomatology severity
measured using the GHQ and SCL-90-R, and also included two personality traits: neuroticism and alexithymia (TAS-TIU). The second factor
comprised social desirability scores on MCSDS, and the Lie scale of the EPQ-R. The third included the scale of psychoticism and an artificial
Alex3-2 scale, while the fourth – BMI values only.
Conclusions. Personality traits turned out to have a weak but statistically significant relation to the diagnosis of hypertension. Neuroticism
and alexithymia were associated with anxiety-depressive symptoms severity and their relationship with hypertension results probably from the
somatic condition. Neither social desirability nor the Lie scale scores were related to symptom severity and they may be assumed to be
predictors of essential hypertension.
S³owa kluczowe: samoistne nadciœnienie têtnicze / aleksytymia / wrogoœæ / neurotyzm / dostosowanie spo³eczne
Key words:
essential hypertension / alexithymia / hostility / neuroticism / social desirability
Chwilowe ciœnienie krwi zale¿y od wp³ywu czynników
psychicznych. Wgl¹d we w³asne emocje, opisywanie ich
i uzewnêtrznianie prowadz¹ do zmniejszenia ciœnienia têtniczego [1, 2]. Pomimo d³ugiej historii badania czynników
psychicznych w nadciœnieniu, nie uda³o siê okreœliæ, jakie
cechy osobowoœci wp³ywaj¹ na rozwój choroby, nie powiod³y siê tak¿e próby opisu „osobowoœci nadciœnieniowej”.
Przedstawiana dawniej koncepcja osobowoœci typu A (charakteryzuj¹cej siê prze¿ywaniem z³oœci, agresj¹, napiêciem
psychicznym oraz sk³onnoœciami do dominacji i rywalizacji) nie ma, jak siê wydaje, zwi¹zku przyczynowego z nadciœnieniem têtniczym [3, 4]. Obecnie badania koncentruj¹
siê na swoistych cechach osobowoœci: niejawnej wrogoœci,
aleksytymii, dostosowaniu spo³ecznym i neurotyzmie.
Pojêcie aleksytymii wprowadzone przez Sifneosa i Nemiacha w kontekœcie cech osobowoœci sprzyjaj¹cych wystêpowaniu chorób somatycznych oznacza uogólnione zaburzenia procesów emocjonalnych prowadz¹ce do braku
umiejêtnoœci rozpoznawania w³asnych stanów emocjonalnych i powoduj¹ce trudnoœci w odczuwaniu, prze¿ywaniu,
rozumieniu, rozró¿nianiu i werbalizowaniu emocji [5, 6].
Stworzono kwestionariusze, s³u¿¹ce do pomiaru aleksytymii:
skale TAS-26 i TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) opracowane przez Taylora i wsp., oraz kwestionariusz BVAQ (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire), nazywany tak¿e
ALEX-40 [7, 8, 9, 10]. Badania statystycznego zwi¹zku aleksytymii z nadciœnieniem têtniczym przeprowadzili Jula, Osti
i Todarello wraz ze wspó³pracownikami [11, 12, 13]. Pacjenci
128
z nadciœnieniem charakteryzowali siê znacz¹co wiêkszymi
wynikami w zakresie cech aleksytymicznych ni¿ osoby zdrowe. Nie badano jednak wp³ywu zmiennych zak³ócaj¹cych (np.
nasilenia objawów lêkowych, depresyjnych, wp³ywu stresu
zwi¹zanego z chorob¹), nie prowadzono tak¿e badañ prospektywnych. Linden i wsp. badaj¹c osoby zdrowe, bez nadciœnienia têtniczego stwierdzili, ¿e wartoœci skali TAS nie by³y
zwi¹zane z wartoœciami ciœnienia têtniczego krwi w czasie
eksperymentalnie wywo³ywanych sytuacji stresowych [14].
Jeszcze bardziej niejednoznaczne okaza³y siê wyniki badania poziomu neurotyzmu w nadciœnieniu têtniczym. Coelho
i wsp. [15] oraz Pijanowska i wsp. [16] wykazali wiêksze
wartoœci neurotyzmu, w grupach pacjentów z rozpoznaniem
nadciœnienia w porównaniu do grupy bez tego rozpoznania.
Irvine i wsp. [17] badali wartoœci neurotyzmu u osób z nadciœnieniem, które by³y œwiadome choroby i osób, które nie
by³y œwiadome. Osoby œwiadome charakteryzowa³y siê wiêksz¹ œredni¹ wartoœci¹ neurotyzmu ni¿ osoby nieœwiadome,
które nie ró¿ni³y siê od osób zdrowych pod tym wzglêdem.
Negatywne wyniki w zakresie zwi¹zku neurotyzmu z nadciœnieniem têtniczym uzyskali tak¿e inni badacze [18, 19, 20].
Niejawna wrogoœæ dotyczy obecnoœci nieœwiadomych
wrogich i agresywnych wyobra¿eñ, fantazji oraz emocji, które
w œwiadomoœci zastêpowane s¹ treœciami akceptowanymi
spo³ecznie. Np. wrogoœæ do przedstawicieli innej kultury,
wyznania czy orientacji seksualnej mo¿e byæ zast¹piona upozorowaniem jej w nadmiern¹ tolerancjê lub zmniejszana
poprzez unikanie konfrontowania siê z treœciami wywo³uj¹cymi agresywne emocje. Najczêœciej u¿ywanymi kwestionariuszami do oceny wrogoœci s¹: skale Spielbergera Angerout and Anger-in, oraz skala Cooka-Medleya pochodz¹ca
z kwestionariusza osobowoœci MMPI. D³ugotrwa³e prospektywne badanie kohortowe zwi¹zku niejawnej wrogoœci z nadciœnieniem têtniczym przeprowadzili Yan i wsp. W 15-letniej obserwacji wziê³o udzia³ 3308 osób (kobiet i mê¿czyzn)
z populacji ogólnej w wieku 18–30 lat. Wykazano zwi¹zek
pomiêdzy poziomem niejawnej wrogoœci a rozpoznaniem
nadciœnienia têtniczego [21]. Everson i wsp. przeprowadzili
badanie prospektywne, oceniaj¹ce zwi¹zek pomiêdzy agresj¹ jawn¹ i t³umion¹ u 537 osób, pocz¹tkowo z prawid³owym ciœnieniem têtniczym, w okresie 4-letnim. Agresjê oceniono za pomoc¹ skal Spielbergera. Wykazano, ¿e zarówno
wy¿szy poziom agresji nieœwiadomej, jak i œwiadomej,
zwiêksza³ ryzyko wyst¹pienia nadciœnienia têtniczego [22].
Konstrukt dostosowania spo³ecznego (social desirability)
opisuje nadmiern¹, obronn¹ sk³onnoœæ do identyfikacji z wymaganiami spo³ecznymi, kosztem w³asnych, indywidualnych
potrzeb. Sk³ada on siê ze œwiadomej potrzeby kszta³towania
wizerunku i zachowania zgodnego ze spo³ecznymi stereotypami, oraz z nieœwiadomego procesu zniekszta³cania postrzegania siebie samego, opartego na identyfikacji z projektowanymi czêœciami superego. Dostosowanie spo³eczne, mierzone
za pomoc¹ skali Marlowe’a-Crowne’a zwi¹zane jest ze
zwiêkszonym ryzykiem wzglêdnym rozwoju nadciœnienia
têtniczego, niezale¿nym od wieku, p³ci i BMI [23, 24].
CEL
Badanie zosta³o przeprowadzone w celu oceny zwi¹zku
wybranych cech osobowoœci z nadciœnieniem têtniczym.
Opublikowano wiele prac na temat wp³ywu cech osobowoœci na ciœnienie krwi, nie jest jednak jasne, czy cechy te
Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba
s¹ ze sob¹ powi¹zane oraz, jaki jest ich zwi¹zek z nasileniem objawów lêkowo-depresyjnych. Analiza wielu cech
osobowoœci jednoczeœnie pozwala na ocenê swoistego i nieswoistego zwi¹zku z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego.
BADANI I METODY
W badaniu uczestniczy³o 175 osób w tym 84 osoby leczone z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego samoistnego
(52 mê¿czyzn i 32 kobiety) oraz 91 osób jako grupa kontrolna (56 mê¿czyzn i 35 kobiet). Tabl. 1 przedstawia szczegó³owe parametry demograficzne badanych osób. Pacjenci
byli leczeni w Katedrze i Klinice Chorób Wewnêtrznych,
Zawodowych i Nadciœnienia Têtniczego Akademii Medycznej we Wroc³awiu. Rozpoznanie, stopieñ i stadium
nadciœnienia by³y okreœlone u ka¿dego z pacjentów za pomoc¹ badania klinicznego, sk³adaj¹cych siê z wywiadu,
ogólnego badania fizykalnego, 24 godzinnego monitorowania ciœnienia têtniczego krwi, oraz badañ okreœlaj¹cych
uszkodzenie narz¹dów (serca, têtnic, nerek). Stopieñ zaawansowania nadciœnienia by³ oceniany zgodnie ze wskazówkami Europejskiego Towarzystwa Hipertensjologicznego [25]. Stadium choroby oceniane by³o na podstawie
wytycznych Œwiatowej Organizacji Zdrowia [26]. Pacjenci
z nadciœnieniem wtórnym nie byli w³¹czani do badania.
Grupa kontrolna sk³ada³a siê z osób bez rozpoznania nadciœnienia têtniczego. Nie by³y one badane internistycznie,
opieraliœmy siê na ich w³asnych deklaracjach, co do stanu
zdrowia. Grupa kontrolna rekrutowana by³a wœród pacjentów oddzia³u chirurgicznego, personelu medycznego, studentów medycyny, nauczycieli szko³y podstawowej oraz
cz³onków rodzin zespo³u badawczego.
Badanie przeprowadzono za zgod¹ Komisji Bioetyki
przy Akademii Medycznej we Wroc³awiu. Wszyscy uczestnicy udzielili pisemnej zgody na udzia³ w badaniu, po uzyskaniu informacji o jego cechach i przebiegu.
Narzêdzia badawcze
Badanie mia³o charakter przekrojowy. Jego uczestnicy
wype³nili zestaw kwestionariuszy pozwalaj¹cych na ocenê
nasilenia objawów psychopatologicznych, cierpienia psychicznego, wybranych cech osobowoœci, oraz odnotowanie podstawowych danych demograficznych. Zastosowano
nastêpuj¹ce kwestionariusze: Skalê aleksytymii Toronto
(Toronto Alexithymia Scale, TAS-20) [27, 28], Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire, BVAQ) [29, 30], Skalê wrogoœci
Cooka-Medleya (Cook-Medley Hostility Scale, CMHS)
[31], Skalê dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna
(Marlowe-Crowne Social Desirability Scale, MCSDS) [23],
Kwestionariusz osobowoœci Eysencka (Eysenck Personality
Questionnaire-Revised, EPQ-R) [32], Inwentarz objawów
SCL-90-R (Symptom Checklist 90-Revised) [33] i Kwestionariusz ogólnego zdrowia Goldberga (General Health
Questionnaire, GHQ-30) [34]. Oddzielny kwestionariusz,
opracowany przez autorów dotyczy³ danych demograficznych i elementów wywiadu medycznego.
W analizie wyników uwzglêdniono tak¿e dwie sztuczne
skale wywodz¹ce siê z kwestionariusza BVAQ: AlexH, oraz
Alex3-2. Skala AlexH zawiera pozycje skali BVAQ, które
najbardziej ró¿nicowa³y grupê z nadciœnieniem i grupê kon-
129
Cechy osobowoœci zwi¹zane z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego
troln¹ we wczeœniejszym badaniu [35]. Skala Alex3-2 jest
sztuczn¹ zmienn¹ otrzyman¹ z podskal skali BVAQ za pomoc¹ ich dodawania i odejmowania (werbalizacja + reaktywnoœæ + analizowanie – fantazjowanie – rozpoznawanie).
Nie ma ona teoretycznego wyjaœnienia, zosta³a stworzona we
wczeœniejszym badaniu w taki sposób, aby ró¿nice pomiêdzy grupami by³y jak najwiêksze. Indeks masy cia³a (BMI)
obliczano z u¿yciem formu³y: BMI = waga [kg]/wzrost2 [m2].
Analiza statystyczna
Ró¿nice œrednich wyników pomiêdzy grupami oceniono za pomoc¹ testu t Studenta. Wyodrêbnione w ten sposób
zmienne charakteryzuj¹ce siê poziomem istotnoœci statystycznej poni¿ej 0,1 w³¹czono do analizy czynnikowej
g³ównych sk³adowych, bior¹c grupê chorych jako podstawê obliczeñ. Liczbê czynników okreœlono w oparciu o kryterium wartoœci w³asnej >1, ortogonalizacjê wykonano za
pomoc¹ metody VARIMAX. Wyniki analizy czynnikowej
potwierdzono za pomoc¹ tabeli korelacyjnej zawieraj¹cej
wspó³czynniki korelacji Pearsona wybranych zmiennych.
WYNIKI
W tabl. 1 przedstawiono podstawowe dane demograficzne badanych osób. Grupy: chorych i kontrolna nie ró¿ni³y
siê pod wzglêdem wieku, ró¿ni³y siê natomiast pod wzglêdem BMI i wykszta³cenia. Œredni czas trwania nadciœnienia
têtniczego w grupie chorych wynosi³ 7,31 lat. U 12 (14%)
pacjentów stwierdzono 1 stopieñ nadciœnienia, u 47 (56%)
pacjentów – stopieñ 2, u 25 (30%) – stopieñ 3. Pierwsze
stadium nadciœnienia stwierdzono u 28 (33%) badanych,
drugie u 49 (58%), a trzecie u 8 (10%) osób.
Tabl. 2 przedstawia porównanie wyników w zakresie
cech osobowoœci i nasilenia objawów w grupie pacjentów
z nadciœnieniem têtniczym i grupie kontrolnej. Œrednie
wszystkich zmiennych objawowych (GHQ i SCL-90-R)
ró¿ni¹ siê pomiêdzy grupami. Zmienne zwi¹zane z cechami
osobowoœci ró¿ni¹ siê w mniejszym stopniu, jedynie w przypadku neurotyzmu, k³amstwa i podskali TIU ze skali
TAS-20 ró¿nice s¹ statystycznie istotne. Skale objawowe
okaza³y siê wysoko skorelowane, zamiast du¿ej ich liczby,
do analizy czynnikowej wprowadzono jedynie dwie: GHQ
i GSI (ogólny indeks SCL-90-R).
Wyniki analizy czynnikowej przedstawia tabl. 3. Pierwszy z czynników odzwierciedla nasilenie objawów psychopatologicznych (GHQ i GS), znalaz³y siê w nim tak¿e
zmienne cech osobowoœci: neurotyzmu, TAS-TIU, oraz
zmienna AlexH. Drugi czynnik ³¹czy skalê dostosowania
spo³ecznego MCSDS, skalê k³amstwa z kwestionariusza
Eysencka oraz wiek. Trzeci czynnik zawiera skalê psychotyzmu i sztuczn¹ skalê Alex3-2. Czwarty czynnik zawiera
jedynie wartoϾ BMI.
Dla potwierdzenia wyników analizy czynnikowej obliczono korelacje pomiêdzy zmiennymi (tablica 4). Podskala
TIU koreluje znacz¹co ze skalami objawowymi i wynikami
neurotyzmu, podobnie jak skala TAS i AlexH. Skale k³amstwa i dostosowania spo³ecznego zwi¹zane s¹ jedynie
ze sob¹ nawzajem. Sztuczna skala Alex3-2, oraz BMI nie
koreluj¹ z pozosta³ymi zmiennymi.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Wyniki wykazuj¹, ¿e porównywanie poziomu cech osobowoœci w badaniu przekrojowym mo¿e byæ myl¹ce.
Zwi¹zki korelacyjne pomiêdzy skalami mierz¹cymi cechy
osobowoœci a rozpoznaniem nadciœnienia s¹ s³abe i mog¹
byæ ³atwo zag³uszone przez charakteryzuj¹ce siê wiêkszym
wp³ywem zmienne objawowe. U osób chorych somatycznie nasilenie objawów depresyjnych i lêkowych jest wiêksze ni¿ u osób zdrowych. Ró¿nica wynika przede wszystkim z faktu bycia chorym somatycznie i jest naturaln¹
reakcj¹ na sytuacjê stresuj¹c¹. Cierpienie psychiczne oraz
objawy lêkowe i depresyjne, wp³ywaj¹ na wyniki w skalach oceniaj¹cych cechy osobowoœci. Zjawisko wp³ywu nasilenia objawów depresyjnych na poziom neurotyzmu jest
dobrze udokumentowane i nazwane zosta³o efektem stanu
[36]. Ta odwrotna zale¿noœæ ma znaczny wp³yw na korelacjê pomiêdzy cechami osobowoœci i nasileniem objawów.
Analizuj¹c ró¿nice pomiêdzy grupami chorych i zdrowych
mo¿na zauwa¿yæ wy¿szy poziom neurotyzmu u osób chorych. Nie jest to jednak rezultatem sk³onnoœci osób neurotycznych do zapadania na choroby somatyczne a raczej
wynikiem wzrostu poziomu neurotyzmu pod wp³ywem
objawów depresyjnych zwi¹zanych z chorob¹. Przeprowadzono nawet badania prospektywne dotycz¹ce nadciœnienia
têtniczego, które potwierdzi³y ten mechanizm i wykaza³y,
¿e neurotyzm nie jest predyktorem nadciœnienia têtniczego
[17], a nawet w badaniu przekrojowym jego poziom bardziej zale¿y od zmiennych zak³ócaj¹cych (np. wieku) ni¿
rozpoznania nadciœnienia [37].
Miêdzygrupowe ró¿nice zmiennych nie mówi¹ wiele
o ich zwi¹zku z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego. Znacz¹ce nasilenie objawów mo¿e wp³ywaæ na wyniki w zakresie cech osobowoœci. Dlatego wzajemne zale¿noœci
zmiennych analizowano za pomoc¹ analizy czynnikowej.
Objê³a ona wszystkie zmienne, których œrednie ró¿ni³y siê
pomiêdzy grupami w sposób statystycznie istotny lub na
granicy istotnoœci statystycznej.
Tablica 1. Podstawowe dane demograficzne osób badanych.
Table 1. Basic sociodemographic characteristics of the sample.
Badana zmienna
Wiek (lata)
Wykszta³cenie (lata)
BMI (kg/m2)
Badana grupa
pacjenci (n = 84)
grupa kontrolna (n = 91)
odchylenie
odchylenie
œrednia
œrednia
standard.
standard.
38,92
14,0
28,07
12,48
3,71
5,90
38,99
15,3
24,03
13,88
3,39
4,18
Test t Studenta
t
p
–0,04
–2,35
5,23
0,97
0,02
<0,001
130
Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba
Tablica 2. Porównanie wyników w zakresie cech osobowoœci i nasilenia objawów w grupie pacjentów
z nadciœnieniem têtniczym i grupie kontrolnej.
Table 2. Comparison of personality traits and symptom severity in hypertension patients and in the
control group.
Badana grupa
Badana zmienna
pacjenci
(œrednia)
grupa kontrolna
(œrednia)
Kwestionariusz osobowoœci Eysencka, EPQ-R
– neurotyzm
12,9
9,74
– k³amstwo
11,7
10,4
– ekstrawersja
14,7
14,4
– psychotyzm
6,51
7,39
Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta, BVAQ
– wynik sumaryczny
102,3
103,7
– s³owa
22,4
23,1
– marzenia
23,6
22,3
– wgl¹d
19,0
18,3
– emocje
19,3
20,1
– myœlenie
18,7
19,9
– skala Alex3-1
17,4
22,8
– skala AlexH
32,1
34,4
Skala dostosowania spo³ecznego Marlowa-Crowna, MCSDS
– wynik sumaryczny
19,6
18,2
Skala wrogoœci Cooka-Medley’a, CMHS
– wynik sumaryczny
21,7
20,6
Kwestionariusz ogólnego zdrowia, GHQ
– wynik sumaryczny
7,09
3,90
Skala aleksytymii z Toronto, TAS-20
– wynik sumaryczny
52,2
48,3
– podskala TIU
19,1
14,7
– podskala TOU
13,6
13,2
– podskala OSM
19,7
20,4
Inwentarz objawów, SCL-90-R
– SOM (somatyzacja)
1,07
0,33
– O_C (natrêctwa)
0,919
0,45
– I_S (wra¿liwoœæ interpersonalna)
0,674
0,37
– DEP(depresja)
0,888
0,41
– ANX (lêk)
0,958
0,33
РHOS (wrogoϾ)
0,568
0,26
– PHOB (fobie)
0,516
0,19
– PAR (treœci paranoidalne)
0,640
0,38
РPSY (psychotycznoϾ)
0,637
0,29
– AI
0,905
0,44
– GSI (indeks nasilenia)
0,206
0,088
Tablica 3. Wyniki analizy czynnikowej.
Table 3. Results of factor analysis.
Badane zmienne
Podskala TIU wg TAS
TAS, skala aleksytymii,
Skala AlexH wg BVAQ
Indeks nasilenia wg SCL-90-R
Neurotyzm wg EPQ-R
Kwestionariusz GHQ
K³amstwo (EPQ-R)
Skala dostosowania, MCSDS
Lata nauki
Skala Alex3-2 wg BVAQ
Psychotyzm wg EPQ-R
WskaŸnik masy cia³a, BMI
Wariancja wyjaœniona
% wyjaœnionej wariancji
Czynnik 1
0,87
0,82
–0,80
0,71
0,77
0,63
–
–0,36
Czynnik 2
Czynnik 3
0,35
–0,82
–0,75
0,51
0,34
Czynnik 4
–0,35
0,37
–0,71
–0,65
3,80
0,32
1,75
0,15
1,31
0,11
0,79
1,18
0,10
Test t Studenta
t
p
3,52
2,13
0,44
–1,81
0,0006
0,035
0,66
0,071
–0,52
–0,85
1,32
0,89
–1,08
–1,34
–3,11
–1,83
0,60
0,40
0,19
0,37
0,28
0,18
0,0021
0,069
1,94
0,054
0,98
0,33
3,46
0,0007
1,92
4,82
0,53
–0,92
0,056
< 0,0001
0,60
0,36
7,76
5,13
3,37
4,63
6,03
3,41
3,98
3,11
4,67
4,62
5,84
< 0,0001
< 0,0001
0,0009
< 0,0001
< 0,0001
0,0008
0,0001
0,002
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Pierwszy z czterech uzyskanych czynników obejmuje
zarówno skale objawowe GHQ i SCL-90-R, jak i niektóre
cechy osobowoœci: neurotyzm, TAS-20/TIU, oraz AlexH.
Budzi to w¹tpliwoœci, co do zwi¹zku poziomu aleksytymii
mierzonej za pomoc¹ skali TAS z nadciœnieniem, tym bardziej, ¿e podobne wyniki uzyskiwano w zakresie neurotymu, okaza³o siê, ¿e ró¿nice jego poziomu by³y wtórne (wynika³y z faktu choroby) a nie pierwotne. Wyniki analizy
wskazuj¹, ¿e miêdzygrupowa ró¿nica wyników skali TIU
mo¿e byæ rezultatem podobnego, jak w przypadku neurotyzmu wp³ywu objawów na wyniki TIU. Myœlenie o aleksytymii jako o swoistej cesze osobowoœci sk³ania do badania
jej zwi¹zku z nadciœnieniem têtniczym. Warto jednak zauwa¿yæ, ¿e koncepcja aleksytymii nie ma mocnego pod³o¿a teoretycznego. Mo¿na wysun¹æ zastrze¿enie, ¿e grupuje
ró¿ne patomechanizmy prowadz¹ce do niesprawnoœci psychicznej: biologiczne – zwi¹zane ze struktur¹ mózgu oraz
psychologiczne – np. osobowoœæ narcystyczn¹, która jest
131
Cechy osobowoœci zwi¹zane z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego
Tablica 4. Korelacje pomiêdzy zmiennymi zwi¹zanymi z nadciœnieniem.
Table 4. Correlations between hypertension-related variables.
Badane zmienne
WskaŸnik masy cia³a, BMI
Lata nauki
Wymiar neurotyzmu wg EPQ-R
Wymiar k³amstwa wg EPQ-R
Wymiar psychotyzmu wg EPQ-R
skala AlexH wg BVAQ
skala Alex3-2 wg BVAQ
Skala dostosowania MCSDS
Skala wrogoœci MCHS
Skala aleksytymii, TAS
Podskala TIU wg TAS
Kwestionariusz GHQ
WskaŸnik
masy cia³a,
BMI
Wymiar
neurotyzmu
wg EPQ-R
Wymiar
k³amstwa
wg EPQ-R
–0,30
–0,25
Wymiar
psychotyzmu
wg EPQ-R
–0,52
–0,25
0,54
0,47
0,60
0,58
zawsze zwi¹zana ze znacznym deficytem wgl¹du w uczucia. To drugie znaczenie jest bliskie koncepcji neurotyzmu.
Wyniki badania sugeruj¹, aby nie traktowaæ wyników
aleksytymii jako odrêbnej, niezale¿nej zmiennej, a jako
zmienn¹ z³o¿on¹. Dobrym przyk³adem jest skala AlexH,
bêd¹ca podskal¹ kwestionariusza BVAQ. Utworzona zosta³a
z tych pozycji, które najsilniej ró¿nicowa³y grupê chorych
od grupy kontrolnej. Skala ta wykazuje silny zwi¹zek z rozpoznaniem nadciœnienia [35]. Analiza czynnikowa udowodni³a jednak jej zale¿noœæ od nasilenia objawów i znacz¹ca
korelacjê ze skal¹ TAS-20. Wydaje siê, ¿e skala AlexH nie
wnosi nowej wartoœci psychometrycznej i sk³ada siê z pozycji koreluj¹cych wysoko z poziomem neurotyzmu i skalami objawowymi. Mo¿na przypuszczaæ, ¿e po usuniêciu
wariancji skali TAS-20 zwi¹zanej z neurotyzmem, jej zwi¹zek z nadciœnieniem bêdzie s³abszy.
Ciekawe jest, ¿e dwie skale aleksytymii: TAS-20 i BVAQ
wykazuj¹ ró¿ny zwi¹zek z rozpoznaniem nadciœnienia. O ile
œrednie wyniki w skali TAS ró¿ni¹ siê pomiêdzy grupami,
a w przypadku jej podskali TIU ró¿nice s¹ znacz¹ce statystycznie, to zarówno ca³a skala BVAQ, jak i wszystkie jej
wymiary takiej zale¿noœci nie wykazuj¹. Niemniej obie skale umiarkowanie koreluj¹ ze sob¹ (r = 0,58). Zgodnoœæ tych
dwóch skal aleksytymii jest wiêc ograniczona, nie jest jasne,
która z nich lepiej odpowiada konstruktowi aleksytymii.
Sztuczna zmienna Alex3-2 nie jest zwi¹zana ani z wartoœciami ca³kowitymi TAS-20 i BVAQ, ani ze zmiennymi
objawowymi. Mo¿e ona byæ artefaktem, niemniej, zwi¹zek
wyników skali Alex3-2 potwierdzi³ siê tak¿e w drugim badaniu, na innej grupie pacjentów, ponadto skala ta nie wykazuje korelacji z nasileniem objawów, ani z ¿adn¹ inn¹
cech¹ osobowoœci. Zas³uguje, zatem na badanie prospektywne zwi¹zku z nadciœnieniem têtniczym.
Skale k³amstwa i dostosowania spo³ecznego dotycz¹
podobnego konstruktu teoretycznego i st¹d ich zwi¹zek korelacyjny. Obie s¹ s³abo zwi¹zane z nasileniem cierpienia
psychicznego, wydaje siê, ¿e ich zwi¹zek z nadciœnieniem
jest swoisty, bez poœrednictwa objawów. Przeprowadzone
badanie prospektywne dotycz¹ce zale¿noœci pomiêdzy dostosowaniem spo³ecznym a nadciœnieniem têtniczym wykaza³o, ¿e ta cecha dostosowania spo³ecznego mo¿e byæ
predyktorem nadciœnienia têtniczego [24]. Mo¿e to nie jest
na pierwszy rzut oka jasne, ¿e skale k³amstwa i dostosowa-
0,47
0,24
Skala
aleksytymii
(TAS)
Podskala
TIU
wg TAS
GSI indeks
nasilenia
wg GHQ
–0,26
0,47
0,60
–0,40
0,61
0,28
–0,74
–0,67
–0,39
0,49
0,53
0,87
0,45
0,48
0,58
0,59
0,87
0,29
0,46
nia spo³ecznego s¹ zbli¿one, jednak trzeba przypomnieæ, ¿e
istot¹ konstruktu Marlowe’a i Crowne’a jest oszukiwanie
badaj¹cego (jako reprezentanta spo³eczeñstwa), oraz siebie
samego co do prawdziwych intencji i potrzeb. Takie ukrywanie prawdy i konstruowanie pozorów, nawet, je¿eli jest
nieœwiadome wywo³uje napiêcie psychiczne i w nastêpstwie napiêcie uk³adu autonomicznego. Koncepcja dominacji potrzeb spo³ecznych nad indywidualnymi jest obecna
tak¿e w za³o¿eniach terapii Gestalt, gdzie wyró¿nia siê dwie
warstwy psychiczne osobowoœci neurotycznej: dominuj¹c¹
top-dog i podporz¹dkowan¹ under-dog, oraz w teorii psychoanalitycznej, jako konflikt pomiêdzy sfer¹ popêdow¹
(id) a hamuj¹cym superego. Warto zwróciæ uwagê na to,
¿e koncepcja aleksytymii zawiera podobne skojarzenia,
¿e cz³owiek mo¿e nie mieæ dostêpu do swoich emocji i co
za tym idzie, do czêœci psychicznego prze¿ywania.
Poszukiwanie psychogennych przyczyn nadciœnienia têtniczego, a tak¿e – patrz¹c szerzej – przyczyn chorób psychosomatycznych, opiera siê na idei negatywnego oddzia³ywania wypartych, lub zaprzeczonych emocji. Ta heurystyczna
koncepcja jest trudna do weryfikacji, poniewa¿ nie ma prostej i pewnej metody badania nieœwiadomych prze¿yæ. Dlatego zwi¹zek cech dostosowania spo³ecznego, k³amstwa i byæ
mo¿e aleksytymii z nadciœnieniem jest zauwa¿alny, ale iloœciowo s³aby. Poza tym nie ka¿da struktura psychiczna
z przewag¹ hamowania sprzyja nadciœnieniu. Nie ma w¹tpliwoœci, ¿e nasilenie objawów nerwicowych i poziom neurotyzmu nie nale¿¹ do czynników wywo³uj¹cych nadciœnienie
têtnicze, chocia¿ mo¿na je traktowaæ jako wyznaczniki dysfunkcji osobowoœci. Patrz¹c od strony fizjologicznej, ciœnienie têtnicze krwi jest bezpoœrednio zwi¹zane z pobudzeniem uk³adu wspó³czulnego, zatem sprzyjaæ mu bêd¹ stany
emocjonalne zawieraj¹ce prze¿ywanie agresywne i komplementarne do niego stany lêkowe. Takiemu prze¿ywaniu
odpowiada w najwiêkszym stopniu charakter opisywany
w teorii psychoanalitycznej jako poœredni pomiêdzy struktur¹ przededypaln¹ (np. osobowoœæ borderline, narcystyczna,
czy histrioniczna) a neurotyczn¹ (osobowoœæ obsesyjnokompulsyjna, czy histeryczna). Do tej, poœredniej patologii
zalicza siê osobowoœci bierno-agresywn¹ i sadomasochistyczn¹. Charakteryzuj¹ siê one czêœciowym wgl¹dem
w emocje, oraz zdolnoœci¹ do nawi¹zywania niedobrych,
jednak dosyæ realnych relacji, sprzyjaj¹cych prze¿ywaniu
132
Krzysztof Ma³yszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba
z³oœci, lêku i agresji. Mo¿na spekulowaæ, ¿e cecha dostosowania spo³ecznego odzwierciedla w pewnym stopniu tak¹
bierno-agresywn¹ relacjê, w której prawdziwe przekonania
s¹ p³ytko zaprzeczone, z wyczuwaln¹ z³oœci¹.
WNIOSKI
Cechy osobowoœci wykazuj¹ s³aby, ale statystycznie
znamienny zwi¹zek z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego. Neurotyzm i aleksytymia powi¹zane s¹ z nasileniem
objawów lêkowo-depresyjnych, ich zwi¹zek z nadciœnieniem wynika prawdopodobnie ze stanu choroby somatycznej. Dostosowanie spo³eczne i wyniki w skali k³amstwa nie
s¹ powi¹zane z nasileniem objawów i mo¿na przypuszczaæ,
¿e s¹ predyktorami nadciœnienia têtniczego.
PIŒMIENNICTWO
1. Brown DE, James GD, Nordloh L. Comparison of factors affecting daily variation of blood pressure in Filipino-American and
Caucasian nurses in Hawaii. Am J Phys Anthropol. 1998; 106:
373–383.
2. Lynch JJ, Lynch KE, Friedmann E. A cry unheard: sudden
reductions in blood pressure while talking about feelings of
hopelessness and helplessness. Integr Physiol Behav Sci. 1992;
27: 151–169.
3. Schroeder KE, Narkiewicz K, Kato M, Pesek C, Philips B,
Davisom D, Somers VK. Personality Type and Neural Circulatory Control, Hypertension. 2000; 36: 830–833.
4. JEJ, Sweetnam PM, Yarnell JWG, Elwood PC, Stansfeld SA.
Is Type A Behaviour Really a Trier for Coronary Hart Disease
Events? Gallacher Psychosom Med. 2003; 65: 339–346.
5. Jakubik A. Zaburzenia osobowoœci. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL; 2003. s.96–102.
6. Nemiach JC. A Psychodynamic View of Psychosomatic Medicine. Psychosom Med. 2000; 62: 299–303.
7. Vorst CM Bermond B. Validity and reliability of the BermondVorst Alexithymia Questionnaire. Pers Individ Dif. 2001; 30:
413–434.
8. Deborde AS, Berthoz S, Perdereau F, Godart N, Corcos M,
Jeammet P. Validity of the BVAQ: a study in eating disorder
patients and controls. Encephale. 2004; 30: 464–73.
9. Parker JD, Taylor GJ, Bagby RM. The 20-Item Toronto Alexithymia Scale. III. Reliability and factorial validity in a community population. J Psychosom Res. 2003; 55: 269–75.
10. Maruszewski T, Œciga³a E. Emocje-aleksytymia-poznanie.
Poznañ: Wydawnictwo Fundacji Humaniora; 1998.
11. Jula A, Salminen JK, Saarijärvi S. Alexithymia A Facet of
Essential Hypertension. Hypertension. 1999; 33:1057–1061.
12. Osti RM, Trombini G, Magnani B. Stress and distress in essential hypertension. Psychoter Psychosom. 1980; 33: 193–197.
13. Todarello O, Taylor GJ, Parker JD, Fanelli M. Alexithymia in
essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study. J Psychosom Res. 1995; 39: 987–94.
14. Linden W, Lenz JW, Stossel C. Alexithymia, defensiveness and
cardiovascular reactivity to stress. J Psychom Res. 1996; 41:
575–583.
15. Coelho R, Hughes AM, da Fonseca AF, Bond MR. Essential
hypertension: the relationship of psychological factors to the
severity of hypertension. J Psychosom Res. 1989; 33: 187–96.
16. Pijanowska M, Zajaczkowska M, Pijanowski Z. A comparison
of blood pressure load in groups of children with high and low
levels of neuroticism. Pol Merkuriusz Lek. 2001; 10: 274–276.
17. Irvine MJ, Garner DM, Olmsted MP, Logan AG. Personality
differences between hyper-tensive and normotensive individuals: influence of knowledge of hypertension status. Psychosom Med. 1989; 51: 537–549.
18. Santonastaso P, Canton G, Ambrosio GB, Zamboni S. Hypertension and neuroticism. Psychother Psychosom. 1984; 41: 7–11.
19. Hozawa A, Ohkubo T, Tsuji I, Kikuya M, Matsubara M,
Suzuki T, Nagai K, Kitaoka H, Arai Y, Hosokawa T, Satoh H,
Hisamichi S, Imai Y. Relationship between personality and selfmeasured blood pressure value at home: the Ohasama study.
Clin Exp Hypertens. 2002; 24: 115–23.
20. Kohler T, Scherbaum N, Richter R, Bottcher S. The relationship
between neuroticism and blood pressure reexamined. An investigation of a nonclinical sample of military con-scripts.
Psychother Psychosom. 1993; 60: 100–105.
21. Yan LL, Liu KL, Matthews KA, Daviglus ML, Ferguson TF,
Kiefe CI. Psychosocial Factors and Risk of Hypertension. The
Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)
Study. JAMA. 2003; 22/29: 2138–2148.
22. Everson SA, Goldberg DE, Kaplan GA, Julkunen J, Salonen,
JT. Anger expression and incident hypertension. Psychosom
Med. 1998; 60 (6): 730–735.
23. Crowne DP, Marlowe D. A new scale of social desirability independent of psychopathology. J Consult Psychol. 1960; 24:
349–354.
24. Mann SJ, James GD. Defensiveness and essential hypertension.
J Psychosom Res. 1998; 45: 139–148.
25. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
J Hypertens. 2007; 25: 1105–1187.
26. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999; 17: 151–183.
27. Bagby RM, Parker JD, Taylor GJ. The twenty-item Toronto
Alexithymia Scale-I. Item selection and cross-validation of the
factor structure. J Psychosom Res. 1994; 38: 23–32.
28. Bagby RM, Taylor GJ, Parker JD. The Twenty-item Toronto
Alexithymia Scale-II. Convergent, discriminant, and concurrent
validity. J Psychosom Res. 1994; 38: 33–40.
29. Vorst CM, Bermond B. Validity and reliability of the BermondVorst Alexithymia Questionnaire. Pers Individ Dif. 2001; 30:
413–434.
30. Maruszewski T, Œciga³a E. Emocje-aleksytymia-poznanie. Poznañ: Wydawnictwo Fundacji Humaniora; 1998.
31. Smith TW, Frohm KD. What’s so unhealthy about hostility?
Construct validity and psychosocial correlates of the Cook and
Medley Ho scale. Health Psychol. 1985; 4: 503–520.
32. Brzozowski P, Drwal £. Kwestionariusz Osobowoœci Eysencka;
polska adaptacja EPQ-R. Warszawa: Pracownie Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; 1995.
33. Derogatis LR. SCL-90-R (revised) version manual. Baltimore:
Johns Hopkins University School of Medicine; 1977.
34. Goldberg DP. The Detection of Psychiatric Illness by Questionnaire. London: Maudsley Monographs; 1972.
35. Ma³yszczak K, Pyszel A, Szuba A. Podskala Kwestionariusza
Aleksytymii Bermonda-Vostra zwi¹zana z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego. Post Psychiatr Neurol. 2007; 16: 43–47.
36. Ormel J, Oldehinkel AJ, Brilman Nolen VA, Vollebergh W.
Vulnerability before, during, and after a major depressive episode. A three-wave population-based study of state, scar and
trait effects. Arch Gen Psychiatry. 2004, 61; 387–392.
37. Ma³yszczak K, Pyszel A, Szuba A. Neurotyzm u pacjentów z nadciœnieniem têtniczym. Post Psychiatr Neurol. 2007; 16: 49–52.
Wp³ynê³o: 25.04.2008. Zrecenzowano: 19.12.2008. Przyjêto: 21.04.2009.
Adres: Dr hab. Krzysztof Ma³yszczak Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wroc³awiu ul. Pasteura 10, 50-367 Wroc³aw,
tel. 71 7766 295, e-mail: [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 133–142
Praca oryginalna
Original paper
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych
a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet
z chorob¹ niedokrwienn¹ serca
Relationship of nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity to depressive
and anxiety disorders in IHD women – a one-year study
GRZEGORZ NAWARSKI1, TOMASZ PAWE£CZYK2, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA2
1. Poradnie Kardiologiczne SPZOZ w Poddêbicach i Centrum Medycznego „Bazarowa” w £odzi
2. Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi
STRESZCZENIE
Cel. Roczna ocena zu¿ycia nitrogliceryny oraz zmiany nasilenia objawów d³awicowych u kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca
(ChNS), zale¿nie od wystêpowania i nasilenia u nich zaburzeñ depresyjnych oraz objawów lêkowych.
Metoda. Badano kolejne osoby zg³aszaj¹ce siê do kilku poradni kardiologicznych w £odzi z rozpoznan¹ d³awic¹ piersiow¹, trwaj¹c¹
nie d³u¿ej ni¿ 1 rok. Pacjentki podzielono na trzy równe grupy po 30 chorych z: (1) ChNS bez zaburzeñ depresyjnych, (2) ChNS i zaburzeniami depresyjnymi, leczone terapeutycznych dawkach citalopramu, (3) ChNS i nieleczon¹ depresj¹. W tych grupach analizowano:
(1) nasilenie dolegliwoœci d³awicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, CCS, (2) zu¿ycie krótkodzia³aj¹cej nitrogliceryny wg wpisów do specjalnie przygotowanego kwestionariuszu, (3) nasilenie zaburzeñ depresyjnych i lêkowych oceniane wg BDI,
STAI-X1 oraz STAI-X2).
Wyniki. Zmniejszenie liczby i nasilenia objawów depresji spowodowane jej rocznym leczeniem u kobiet z ChNS wi¹za³o siê z istotn¹ korzystn¹ zmian¹ zu¿ycia nitrogliceryny oraz nasilenia dolegliwoœci d³awicowych, co korelowa³o z istotnym spadkiem nasilenia lêku
jako stanu i cechy.
SUMMARY
Objectives. The aim of the one-year study was to assess changes in nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity
in relation to the presence and severity of depressive and anxiety disorders in women with ischemic heart disease (IHD).
Method. Participants in the study were female patients diagnosed with angina pectoris in the past year, successively admitted to one of
several cardiologic outpatient clinics in Lodz. Three groups of 30 patients each were enrolled: 1. IDH with no depressive disorders, 2. IHD with
co-morbid depressive disorders treated with citalopram in therapeutic dosage, and 3. IHD with untreated depression. The suffocating symptoms
severity was assessed using the Canadian Cardiologic Society (CCS) Angina Scale, nitroglycerin consumption – using a questionnaire developed
for the purposes of the study, while depressive and anxiety disorders – using the Beck Depression Inventory (BDI), STAI-X1 and STAI-X2.
Results. Decrements in the number and severity of depressive symptoms due to the one-year antidepressant treatment in IHD women were
related to a significant positive outcome: diminished nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity. This was correlated with
a significant decrement in trait and state anxiety levels.
S³owa kluczowe: choroba niedokrwienna serca u kobiet / zaburzenia depresyjne / zu¿ycie nitrogliceryny /
nasilenie dolegliwoœci d³awicowych
Key words:
IHD in women / depressive disorders / nitroglycerin consumption / suffocating symptoms severity
U znacznego odsetka kobiet nie rozpoznaje siê ChNS
(choroby niedokrwiennej serca) przy¿yciowo, poniewa¿ jej
objawy s¹ czêsto inne od typowych stwierdzanych u mê¿czyzn, a ponad 30% umiera nagle, bez rozpoznania choroby [1, 2]. G³ównymi czynnikami ryzyka ChNS u kobiet s¹:
palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, menopauza, stosowanie œrodków antykoncepcyjnych, nadciœnienie têtnicze,
cukrzyca, brak aktywnoœci fizycznej i oty³oœæ oraz grupa
tzw. czynników psychospo³ecznych. Istniej¹ du¿e trudnoœci
w rozpoznawaniu ChNS u kobiet. WartoϾ elektrokardiogramu spoczynkowego w rozpoznaniu ChNS jest u nich
mniejsza ni¿ u mê¿czyzn, podobnie elektrokardiograficzna
próba wysi³kowa jest mniej swoista i czu³a [3–5]. Natomiast
echokardiografia obci¹¿eniowa ma istotne znaczenie w rozpoznaniu ChNS kobiet [6–8], a szczególnie u tych z dodatnim wynikiem próby wysi³kowej w postaci obni¿eñ odcinka ST znad œciany dolnej, wystêpuj¹cych podczas du¿ego
obci¹¿enia i utrzymuj¹cych siê krótko po zakoñczeniu badania. Wg niektórych badaczy u kobiet z poœrednim ryzykiem ChNS mo¿na zrezygnowaæ zupe³nie z testu wysi³kowego na rzecz echokardiografii obci¹¿eniowej. Obrazowe
badania izotopowe – scyntygrafia talowa i angiografia izotopowa maj¹ istotne, choæ jednak mniejsze ni¿ u mê¿czyzn
zastosowanie w rozpoznawaniu ChNS [10]. Mniejsza
przydatnoœæ scyntygrafii talowej jest uwarunkowana gromadzeniem radioizotopu przez gruczo³y piersiowe [10].
134
Zwiêkszenie czu³oœci i swoistoœci badania jest mo¿liwe
poprzez zastosowanie emisyjnej tomografii komputerowej
pojedynczego fotonu SPECT lub znacznika emituj¹cego
promieniowanie o du¿ej energii, znakowanego technetem
99 m. Angiografia radioizotopowa ma natomiast ograniczon¹ wartoœæ predykcyjn¹ ze wzglêdu na trudnoœci w zwiêkszeniu frakcji wyrzutowej u kobiet pod wp³ywem wysi³ku
fizycznego [10]. Badanie holterowskie ma raczej znaczenie
uzupe³niaj¹ce diagnostykê ChNS. Jest pomocne w diagnostyce odmiennej postaci ChNS, spowodowanej skurczem
naczyñ wieñcowych (anginy Prinzmetala), pozwala wykryæ
towarzysz¹ce ChNS zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz
incydenty niemego niedokrwienia, wystêpuj¹ce nawet u 90%
pacjentów z ChNS. Czu³oœæ i specyficznoœæ badania wzrasta
u kobiet powy¿ej 55 r.¿. [11]. Nowymi metodami diagnostycznymi ChNS s¹: wielorzêdowa tomografia komputerowa i angiografia têtnic wieñcowych wykonywana metod¹
rezonansu magnetycznego. Badanie koronarograficzne uznawane jest nadal za z³oty standard w rozpoznawaniu ChNS
[10]. Kobiety s¹ jednak kierowane na to badanie rzadziej
od mê¿czyzn, prawdopodobnie dlatego, ¿e czêœciej zg³aszaj¹
dolegliwoœci atypowe. Czêstoœæ stwierdzanych zmian w badaniu koronarograficznym koreluje z typowoœci¹ zg³aszanych dolegliwoœci. Tym te¿ mo¿na t³umaczyæ wysok¹ czêstoœæ zawa³ów serca obserwowan¹ u kobiet z prawid³owym
standardowym koronarogramem [11].
Istotn¹ rolê w ChNS odgrywaj¹ psychospo³eczne czynniki ryzyka: depresja, zaburzenia lêkowe, typ A i D osobowoœci, wrogoœæ, izolacja spo³eczna i brak wsparcia
spo³ecznego, przewlek³y stres, ostre czynniki stresowe. Postulowane mo¿liwe mechanizmy niekorzystnego ich dzia³ania kardiologicznego obejmuj¹: bezpoœredni wp³yw na
uk³ad kr¹¿enia poprzez wzrost napiêcia uk³adu wspó³czulnego, wzrost ciœnienia têtniczego, przyspieszenie mia¿d¿ycy, zaburzenia uk³adu krzepniêcia i fibrynolizy, zaburzenia
czynnoœci œródb³onka oraz tendencjê do generowania z³oœliwych komorowych zaburzeñ rytmu serca oraz wp³yw poœredni poprzez czêstsze wspó³istnienie niezdrowego trybu
¿ycia – palenia tytoniu, alkoholizmu, nieprawid³owego
od¿ywiania, braku aktywnoœci fizycznej [11–16].
Przeprowadzone badania kliniczne retrospektywne, prospektywne jak i meta-analizy jednoznacznie wykazuj¹ œcis³¹ korelacjê pomiêdzy wystêpowaniem depresji a rozwojem ChNS u osób dotychczas na ni¹ niechoruj¹cych oraz
pomiêdzy wystêpowaniem objawów depresyjnych a nasileniem objawów wieñcowych u osób z ju¿ rozpoznan¹ ChNS
[11–22]. Wykazano liniow¹ zale¿noœæ pomiêdzy stopniem
nasilenia depresji a zaawansowaniem ChNS [22]. Szczególne znaczenie dla rokowania wydaje siê mieæ jeden z objawów depresji – brak nadziei. W przypadku stwierdzenia
tego objawu obserwuje siê czêstsze wystêpowanie nag³ej
œmierci wieñcowej.
Najwa¿niejsze mechanizmy patofizjologiczne ³¹cz¹ce depresjê i ChNS to nadreaktywnoœæ uk³adu stresowego z towarzysz¹c¹ jej aktywacj¹ uk³adu katecholaminergicznego oraz
zaburzenia funkcji p³ytek krwi z aktywacj¹ uk³adu krzepniêcia, a tak¿e czasem obserwowany patologiczny wzrost
aktywacji uk³adu immunologicznego o charakterze „zapalnym”, dysfunkcja œródb³onka naczyniowego, zwiêkszenie
poziomu homocysteiny, czêstsze wspó³istnienie innych
czynników ryzyka ChNS [23–45].
Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska
CEL PRACY
Celem pracy by³a roczna ocena: (1) zu¿ycia nitroglicetrynyn (NTG) i (2) zmian w nasileniu dolegliwoœci d³awicowych wg CCS, zale¿nie od wystêpowania i nasilenia
zaburzeñ depresyjnych i lêkowych.
BADANE OSOBY
Do badania w³¹czono, po wyra¿eniu pisemnej zgody,
kolejnych 90 pacjentek zg³aszaj¹cych siê do Poradni Kardiologicznych SPZOZ w Poddêbicach lub Centrum Medycznego „Bazarowa” w £odzi z d³awic¹ piersiow¹ trwaj¹c¹ nie d³u¿ej ni¿ rok. Protokó³ badania uzyska³ aprobatê
Komisji Bioetyki Okrêgowej Izby Lekarskiej w £odzi.
Kryterium wykluczaj¹ce z badania stanowi³y: przebyty
zawa³ serca, niewydolnoœæ serca w klasie NYHA III i IV,
migotanie przedsionków, wiek > 75 lat, schorzenia narz¹du
ruchu i neurologiczne uniemo¿liwiaj¹ce wykonanie próby
wysi³kowej, stosowanie IMAO, okres ci¹¿y i laktacji.
METODY
Przebieg badania
Etap I (t0). Ocena wstêpna – u wszystkich pacjentek oceniano:
(a) uk³ad kr¹¿enia na podstawie wywiadu, badania
przedmiotowego, badania elektrokardiograficznego,
próby wysi³kowej na bie¿ni ruchomej, badania echokardiograficznego, 24-godzinnego badania holterowskiego, stress-echo dobutaminowego lub scyntygrafii
wysi³kowej metod¹ SPECT,
(b) wystêpowanie i nasilenie depresji przy pomocy
Inwentarza Depresji Becka (BDI) i Kwestionariusza samooceny stanu i cechy lêku wg Spielbergera
(STAI-X1, -X2),
(c) nasilenie dolegliwoœci d³awicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS)
i tygodniowego zu¿ycia preparatu krótko dzia³aj¹cej
NTG (kwestionariusz),
(d) wybrane badania laboratoryjne: poziom glikemii, profil lipidowego, morfologia oraz poziom kreatyniny,
(e) wywiad na temat czynników ryzyka ChNS (palenie
papierosów rodzinne obci¹¿enie ChNS) i BMI,
Po konsultacji psychiatrycznej pacjentek z wynikiem BDI
> 9 punktów i potwierdzeniem diagnozy du¿ej depresji wg
ICD-10 nastêpowa³ przydzia³ pacjentek do jednej z 3 grup:
(1) z ChNS bez depresji (suma punktów w BDI: 9 i mniej),
(2) z ChNS i depresj¹ leczon¹ (suma punktów wg BDI:
10 lub wiêcej) po wyra¿eniu zgody na podjêcia leczenia antydepresyjnego citalopramem, lekiem z grupy
inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI),
w dawce 20 mg na dobê,
(3) z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (suma punktów
w BDI-10 lub wiêcej) po odmowie przyst¹pienia do
leczenia antydepresyjnego.
Etap II (t2-t10): Ocena skutecznoœci leczenia pacjentek: nasilenia depresji i lêku oraz dolegliwoœci d³awicowych,
zu¿ycia NTG w trakcie wizyt kontrolnych co 2 miesi¹ce.
Etap III (t12): Ocena przekrojowa pacjentek po 12-miesiêcznym okresie leczenia.
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe...
Narzêdzia
Elektrokardiograficzne próby wysi³kowe wykonano na
bie¿ni ruchomej firmy Aspel, zgodnie z wytycznymi Amerykañskich Towarzystw Kardiologicznych (AHA/ACC) wg
protoko³u Bruce’a [46–48]. Rozpoznanie ChNS potwierdzano wykonuj¹c badania obrazowe – stress-echo z dobutamin¹ lub w przypadku badañ niediagnostycznych albo
w¹tpliwoœci badaj¹cego scyntygrafiê wysi³kow¹ metod¹
SPECT. Echokardiografiê obci¹¿eniow¹ wykonywa³ sam
badacz posiadaj¹cy ukoñczony kurs doskonal¹cy w tym zakresie. Scyntygrafiê wysi³kow¹ serca wykonywano natomiast w Zak³adzie Medycyny Nuklearnej w £odzi z zastosowaniem MIBI (hexakis-2-methoxy-2-izobutyl-isonitrylu)
znakowanego technetem 99. Echokardiograficzn¹ próbê obci¹¿eniow¹ z zastosowaniem dobutaminy wykonywano aparatem Siemens Versa Plus zgodnie z zaleceniami Sekcji
Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
[46]. Badanie holterowskie przeprowadzono systemem holterowskim firmy ASPEL z cyfrowym rejestratorem. Rejestracjê zapisu dokonywano wykorzystuj¹c 3 odprowadzenia: CS-2, CM-5 i IS. Jako epizod odcinka przyjêto kryteria
Amerykañskich Towarzystw Kardiologicznych [46]. W analizie czasowej HRV uwzglêdniono parametry zgodnie ze
standardami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
[49]. Oceny dolegliwoœci d³awicowych dokonano na podstawie wywiadu od chorych i klasyfikowano zgodnie z kryteriami Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego [50]
do jednej z nastêpuj¹cych klas:
Klasa I – zwyczajna aktywnoœæ fizyczna (taka jak chodzenie po p³askim terenie, wchodzenie po schodach) nie
wywo³uje d³awicy. D³awica wystêpuje przy wiêkszym,
gwa³towniejszym lub d³u¿ej trwaj¹cym wysi³ku fizycznym zwi¹zanym z prac¹ lub rekreacj¹.
Klasa II – niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywnoœci
fizycznej. D³awica wystêpuje: (1) przy szybkim chodzeniu po p³askim terenie lub szybkim wchodzeniu po schodach, (2) przy wchodzeniu pod górê, (3) przy chodzeniu
po p³askim terenie lub wchodzeniu po schodach po posi³kach, (4) gdy jest zimno lub wieje wiatr, (5) pod wp³ywem stresu emocjonalnego, (6) tylko w ci¹gu kilku godzin po przebudzeniu po przejœciu > 200 m po p³askim
terenie i przy wchodzeniu po schodach na wiêcej ni¿ jedno piêtro w normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach.
Klasa III – znaczne ograniczenie zwyk³ej aktywnoœci fizycznej. D³awica wystêpuje przy przejœciu 100–200 m po p³askim terenie lub przy wchodzeniu po schodach na jedno
piêtro w normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach.
Klasa IV – jakakolwiek aktywnoœæ fizyczna wywo³uje d³awicê. Mo¿e ona wystêpowaæ w spoczynku.
Zu¿ycie NTG krótko dzia³aj¹cej oceniono na podstawie
kwestionariusza od chorych (liczba dawek w tabletkach lub
w aerozolu przyjmowanych w ci¹gu ostatniego tygodnia
poprzedzaj¹cego wizytê).
Analiza statystyczna
Zastosowano metody opisowe oraz metody wnioskowania statystycznego. W celu opisania grupy badanych i jej
podgrup w analizie cech jakoœciowych obliczano wskaŸ-
135
niki struktury. Dla scharakteryzowania wartoœci przeciêtnej
dla cech iloœciowych obliczano œredni¹ arytmetyczn¹ (x)
i medianê (Me). Za miarê rozrzutu przyjêto odchylenie standardowe (SD), wyszczególniano te¿ wartoœci minimalne
i maksymalne oraz wspó³czynnik zmiennoœci (CV%) bêd¹cy proporcj¹ wartoœci odchylenia standardowego w stosunku do œredniej.
Zgodnoœæ rozk³adów cech iloœciowych z rozk³adem normalnym oceniano za pomoc¹ testu Shapiro-Wilka [182]
uwa¿anego za jeden z najsilniejszych testów oceny normalnoœci rozk³adów dla grup obserwacji 5–2000. Z uwagi na
niezgodnoœæ rozk³adów wiêkszoœci zmiennych z rozk³adem
normalnym oraz niejednorodnoœæ wariancji w grupach analizy istotnoœci ró¿nic dla cech iloœciowych wykonano z wykorzystaniem testów nieparametrycznych. I tak do oceny
istotnoœci ró¿nic rozk³adów w dwóch grupach niezale¿nych
oraz w przypadku analiz dotycz¹cych cech mierzonych za
pomoc¹ skal porz¹dkowych korzystano z testu U MannaWhitneya. Test ten jest uznawany za najsilniejszy nieparametryczny odpowiednik testu t-Studenta dla prób niezale¿nych i ma zbli¿on¹ do niego interpretacjê statystyczn¹. Do
oceny istotnoœci ró¿nic rozk³adów dla k>2 grup korzystano
z testu rang Kruskala-Wallisa. Przy istotnym wyniku tego
testu dokonywano nastêpnie porównañ post hoc korzystaj¹c z testu Manna-Whitneya, przy czym wyliczano dok³adne prawdopodobieñstwa testowe wykorzystuj¹c metodê
Monte-Carlo i u¿ywaj¹c 10000 tabel losowych. Wyliczano
99,9% przedzia³y ufnoœci dla prawdopodobieñstw testowych. Do oceny istotnoœci zmian wyników w czasie w obrêbie grup korzystano z nieparametrycznych procedur dla
zmiennych zale¿nych. Przy porównywaniu dwóch pomiarów korzystano z testu kolejnoœci par Wilcoxona, a dla k>2
pomiarów u¿ywano testu rang Friedmana. Dla cech wyra¿onych w skali nominalnej badano strukturê i oceniano
czêstoœæ wystêpowania poszczególnych klas umieszczaj¹c
je w tabelach kontyngencji, w których obliczano liczebnoœci
oczekiwane. Rodzaj testu istotnoœci dla tabel czteropolowych
dobierano w zale¿noœci od struktury danych, w tym liczebnoœci oczekiwanych, stosuj¹c przy niskich liczebnoœciach
oczekiwanych poprawkê Yatesa lub wyliczaj¹c prawdopodobieñstwa dok³adne. Porównania miêdzy grupami dla
danych wyra¿onych jako proporcje oceniano za pomoc¹
testu niezale¿noœci P2. Si³ê zwi¹zku miêdzy zmiennymi
oceniano za pomoc¹ wspó³czynnika niepewnoœci, który interpretowano przy istotnym wyniku testu niezale¿noœci P2.
Dla wszystkich analiz, za dopuszczaln¹ wartoœæ prawdopodobieñstwa odrzucenia prawdziwej hipotezy zerowej
przyjêto " = 0,05. Analizy i prezentacje graficzne wyników
zosta³y wykonane z wykorzystaniem pakietów statystycznych SPSS 12.0 PL dla Windows i STATISTICA 8.0 PL dla
Windows (licencje Kliniki Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych UM w £odzi).
WYNIKI
Badane grupy ró¿ni³y siê wynikiem wg BDI (p < 0,005),
rozpoznaniem depresji oraz podjêciem leczenia przeciwdepresyjnego. Na leczenie farmakologiczne depresji wyrazi³y
zgodê pacjentki, które mia³y istotnie wy¿sze przeciêtne
wyniki BDI w porównaniu do pacjentek, które nie wyrazi³y
136
Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoœci
7
6
Liczba dawek NTG
5
4
3
2
1
0
-1
0
2
4
6
8
10
12
CZAS [m-ce]
Bez depresji (BD);
Depresja leczona (DL);
Depresja nieleczona (DN)
Rycina 1. Przeciêtne tygodniowe zu¿ycie NTG w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek
bez depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN).
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa).
Figure 1. Mean NTG consumption per week at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients:
with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN).
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test).
takiej zgody. Badane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie statystycznie w zakresie: wieku, badanych parametrów laboratoryjnych, BMI, przyjmowanych leków kardiologicznych
oraz rodzinnego wywiadu w kierunku ChNS (p > 0,05).
Zu¿ycie nitrogliceryny w zale¿noœci od nasilenia
zaburzeñ depresyjnych i lêkowych
Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie przeciêtnym zu¿yciem NTG przed rozpoczêciem badania oraz po 2, 4
i 6 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿nice w zu¿yciu NTG
obserwowano po 8, 10 i 12 miesi¹cach trwania badania.
Istotne ró¿nice obserwowano pomiêdzy nieleczonymi pacjentkami z depresj¹ (DN) a chorymi z depresj¹ leczon¹
citalopramem (DL) w t8, t10 i t12 oraz miêdzy grup¹ bez
depresji (BD) a grup¹ z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w t10
i t12. Istotnie wy¿sze zu¿ycie NTG obserwowano wœród badanych z depresj¹ nieleczon¹. W t10 i t12 pacjentki z ChNS
i depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) nie ró¿ni³y siê w zakresie zu¿ycia NTG od pacjentek z ChNS bez depresji.
W tym samym punkcie czasowym pacjentki z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (DN) zu¿ywa³y istotnie wiêcej NTG ni¿
chore z pozosta³ych dwóch grup. Szczegó³owe wyniki analiz przedstawiono na ryc. 1.
Celem oceny zmiany zu¿ycia NTG w wyró¿nionych
grupach pacjentek obliczono nowe zmienne bêd¹ce ró¿nic¹
zu¿ycia NTG w danym punkcie czasowym (np. t2, t3,…,
t12) a zu¿yciem NTG na pocz¹tku badania (tj. w t0). Przeciêtne zmiany zu¿ycia NTG w porównaniu z t0 porównano
w grupach pacjentek z leczonymi (DL) i nieleczon¹ depresj¹ (DN) i bez nich (BD). Istotne ró¿nice w zakresie
zmian zu¿ycia NTG w porównaniu do t0 obserwowano
w t4, t8, t10 i t12. W t4, t10 i t12 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grup¹ BD i DN oraz miêdzy grupami DL
i DN. W t8 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grupami
DL i DN. Najmniejsz¹ zmianê zu¿ycia NTG obserwowano
w grupie pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN). W koñcowym punkcie czasowym (t12) zmiana zu¿ycia NTG
w porównaniu do wartoœci wyjœciowych (t0) nie ró¿ni³a siê
istotnie w grupach pacjentek z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i bez depresji (BD). Istotnie mniejsz¹ zmianê
zu¿ycia NTG ni¿ w dwóch poprzednich grupach zaobserwowano w t12 dla pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN)
(szczegó³y w tabl. 1).
W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek
tygodniowego zu¿ycia NTG we wszystkich grupach pacjentek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 119,07;
p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test Friedmana, P2(30;6) = 122,1402; p < 0,0001) i (DN) z depresj¹
nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 49,3962; p < 0,0001).
Nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug klasyfikacji CCS
Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie nasileniem d³awicy piersiowej po 2, 6 i 10 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿nice obserwowano przed rozpoczêciem badania oraz po 4, 8
i 12 miesi¹cach trwania badania. Istotne ró¿nice obserwowano pomiêdzy nieleczonymi pacjentkami z depresj¹ (DN)
137
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe...
Tablica 1. Porównanie przeciêtnej zmiany zu¿ycia nitrogliceryny (NTG) u pacjentek bez depresji (BD) oraz z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartoœciami wyjœciowymi;
NBD = NDL = NDN = 30
Table 1. Differences in the mean nitroglycerin (NTG) consumption at different time points (t0-t12) in comparison to the baseline level in
three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated
depression (DN); (in each group N = 30)
Zmiana
u¿ycia Grupa Œrednia Mediana
NTG
t2-t0
t4-t0
t6-t0
t8-t0
t10-t0
t12-t0
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
–1,300
–1,367
–1,000
–2,633
–2,433
–1,333
–2,633
–2,767
–1,867
–2,800
–3,433
–1,833
–3,300
–3,700
–2,000
–3,567
–4,000
–1,867
–1,00
–1,50
–1,00
–2,0
–2,0
–1,0
–2,0
–2,5
–1,0
–2,0
–3,0
–1,0
–3,0
–3,5
–2,0
–3,5
–4,0
–1,0
Rozpiêtoœæ
od
do
–10,00
–4,00
–6,00
–12,0
–11,0
–8,0
–11,0
–9,0
–11,0
–10,0
–12,0
–9,0
–12,0
–13,0
–11,0
–13,0
–13,0
–11,0
3,00
2,00
2,00
0,0
0,0
1,0
0,0
0,0
1,0
0,0
0,0
2,0
0,0
0,0
2,0
0,0
0,0
2,0
Test Kruskala-Wallisa
SD
2,35
1,43
1,53
2,36
2,19
1,86
2,19
2,21
2,39
2,23
2,51
2,12
2,55
2,58
2,42
2,62
2,73
2,54
P
(df = 2)
2
1,209
p*
Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo)
Grupy
porównane
99,9% CI
dla p
p£
0,546
–
–
–
9,531
0,009
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
0,661
0,007
0,011
0,645–0,667¥
0,004–0,01¶
0,007–0,014€
4,861
0,088
–
–
–
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
0,284
0,051
0,004
0,4
0,013
0,002
0,433
0,003
0,001
0,269–0,298¥
0,043–0,058¶
0,002–0,006€
0,383–0,416¥
0,01–0,017¶
0,001–0,004€
0,417–0,45¥
0,001–0,005¶
<0,001–0,001€
8,66
0,013
10,893
0,004
13,168
0,001
podkreœlono istotne zale¿noœci; t0…t12 – punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD – odchylenie standardowe; df – liczba stopni swobody;
P 2 РwartoϾ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa;
p* – wartoœæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa;
p £ – wartoœæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹
Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995€)
99,9% CI – 99,9% przedzia³ ufnoœci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo
a chorymi z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w t4, t12
oraz miêdzy grup¹ bez depresji (BD) a grup¹ z depresj¹
nieleczon¹ (DN) w t0, t4, t8 i t12. Istotnie wy¿sze nasilenie
d³awicy piersiowej obserwowano w tych punktach czasowych wœród pacjentek z nieleczonymi zaburzeniami depresyjnymi. W t12 pacjentki z ChNS i depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) nie ró¿ni³y siê w zakresie nasilenia d³awicy
piersiowej od pacjentek z ChNS bez depresji. W tym samym
punkcie czasowym pacjentki z ChNS i depresj¹ nieleczon¹
(DN) zg³asza³y istotnie wiêksze nasilenie dolegliwoœci d³awicowych w porównaniu z oboma pozosta³ymi grupami.
Szczegó³owe wyniki analiz zamieszczono na ryc. 2.
Celem oceny zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg
CCS w wyró¿nionych grupach obliczono nowe zmienne
bêd¹ce ró¿nic¹ nasilenia choroby w danym punkcie czasowym (np. t2, t4,…, t12) a nasileniem na pocz¹tku badania
(tj. w t0). Przeciêtne zmiany nasilenia d³awicy piersiowej
wg CCS w stosunku do t0 porównano w grupach pacjentek
z leczonymi (DL) i nieleczon¹ depresj¹ (DN) i bez niej
(BD). Istotne ró¿nice w zakresie zmiany nasilenia d³awicy
piersiowej obserwowano w t10 i t12 w porównaniu do t0.
W t10 i t12 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grup¹
BD i DL. W t10 istotne ró¿nice wystêpowa³y tak¿e pomiê-
dzy grupami BD i DN. W koñcowym punkcie czasowym
przeciêtna zmiana nasilenia d³awicy piersiowej (t¬12–t0)
nie ró¿ni³a siê istotnie w grupie pacjentek z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w porównaniu z pozosta³ymi dwiema grupami.
Natomiast istotnie wiêksz¹ redukcjê nasilenia dolegliwoœci
d³awicowych (t12–t0) zaobserwowano dla pacjentek z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w porównaniu z pacjentkami bez depresji (BD) – tabl. 2.
W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek
nasilenia d³awicy piersiowej we wszystkich grupach pacjentek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 55,8573;
p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test
Friedmana, P2(30;6) = 85,42; p < 0,0001) i (DN) z depresj¹
nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 63,6; p < 0,0001).
Zmiany nasilenia objawów depresyjnych
ocenianych przy pomocy BDI
Oceniane grupy pacjentek ró¿ni³y siê istotnie nasileniem
objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI w czasie t0 i t12. Najni¿sze wyniki BDI obserwowano w t0 i t12
w grupie pacjentek z ChNS (BD). Wœród pacjentek z ChNS
i depresj¹ istotnie wy¿sze wartoœci BDI obserwowano w t0
w grupie pacjentek, które podjê³y psychofarmakoterapiê
138
Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y uf noœci
3,0
2,8
Nasilenie d³awicy piersiowej
2,6
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0
2
4
6
8
10
12
CZAS [miesi¹ce]
Bez depresji (BD)
Depresja leczona (DL)
Depresja nieleczona (DN)
Rycina 2. Przeciêtne nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug CCS w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek bez
depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN). * – p<0,05; ** – p<0,01 (test Kruskala-Wallisa)
Figure 2. Mean severity of CCS-assessed suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients:
with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN).
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test).
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoœci
Bez Depresji (BD)
Depresja leczona (DL)
Depresja nieleczona (DN)
35
30
25
BDI
20
15
10
5
0
t=0
t=12
CZAS [m-ce]
Rycina 3. Zmiany nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ Inwentarza Depresji Becka w poszczególnych punktach
czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek z ChNS bez depresji (BD), z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL)
i nieleczonymi (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa).
Figure 3. Changes over time in depressive symptoms severity assessed using the BDI at different time points (t0-t12) in three groups
of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN).
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test).
139
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe...
Tablica 2. Porównanie przeciêtnej zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS u pacjentek bez depresji (BD), z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartoœciami wyjœciowymi;
NBD = NDL = NDN = 30.
Table 2. Differences in the mean CCS-assessed severity of suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in comparison to the
baseline level in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with
non-treated depression (DN); (in each group N = 30)
Zmiana
nasilenia
d³awicy Grupa Œrednia Mediana
wg CCS
t2-t0
t4-t0
t6-t0
t8-t0
t10-t0
t12-t0
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
BD
DL
DN
–0,200
–0,333
–0,467
–0,467
–0,600
–0,400
–0,533
–0,667
–0,633
–0,567
–0,733
–0,600
–0,533
–0,867
–0,833
–0,633
–1,000
–0,700
0,0
0,0
0,0
0,0
–1,0
0,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
Rozpiêtoœæ
od
do
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–1,0
–2,0
–1,0
–2,0
–2,0
–1,0
1,0
1,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,0
Test Kruskala-Wallisa
SD
0,61
0,55
0,51
0,51
0,56
0,50
0,57
0,48
0,49
0,50
0,45
0,50
0,51
0,57
0,38
0,56
0,59
0,53
P
(df = 2)
2
p*
Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo)
Grupy
porównane
99,9% CI
dla p
p£
2,901
0,234
–
–
–
2,822
0,244
–
–
–
0,823
0,663
–
–
–
1,987
0,370
–
–
–
7,686
0,021
6,547
0,038
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
BD vs DL
BD vs DN
DL vs DN
0,033
0,023
1,000
0,024
0,520
0,072
0,027–0,039¥
0,018–0,028¶
0,001–0,004€
0,999–1,000¥
0,503–0,536¶
0,064–0,081€
podkreœlono istotne zale¿noœci; t0…t12 – punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD – odchylenie standardowe; df – liczba stopni swobody;
CCS – Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne;
P 2 РwartoϾ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa;
p* – wartoœæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa;
p £ – wartoœæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹
Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995€)
99,9% CI – 99,9% przedzia³ ufnoœci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo
(DL) w porównaniu z chorymi odmawiaj¹cymi leczenia
(DN). Natomiast w punkcie czasowym t12 pacjentki z ChNS
i nieleczon¹ depresj¹ (DN) charakteryzowa³a siê istotnie
wy¿szym nasileniem objawów depresyjnych w porównaniu
z grup¹ bez depresji (BD), jak i z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) – ryc. 3.
depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) obserwowano istotn¹
dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zmian¹ zu¿ycia NTG (t12-t0)
a zmian¹ nasilenia lêku jako stanu (STAI-X1: tau = 0,47;
p= 0,0003) i lêku jako cechy (STAI-X2: tau=0,33; p= 0,0096),
lecz nie miêdzy zmiana nasilenia depresji wg BDI (tabl. 3)
Zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku
jako stanu i cechy a zmiana nasilenia cech istotnie
ró¿nicuj¹cych badane grupy – analiza pomocnicza
Analizy korelacyjne wykonano celem oceny zwi¹zków
zmian w nasileniu cech, które istotnie ró¿nicowa³y, jak siê
okaza³o pacjentki nale¿¹ce do osobnych grup ze zmian¹
nasilenia objawów depresyjnych i lêkowych. Jako miary si³y
zwi¹zku, ze wzglêdu na brak normalnoœci rozk³adów zmiennych, wykorzystano wspó³czynnik korelacji tau Kendalla,
którego istotnoœæ oceniano nastêpnie za pomoc¹ testu istotnoœci ró¿nic. We wszystkich grupach pacjentek tj. BD, DL
i DN wykazano istnienie istotnej dodatniej korelacji pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za
pomoc¹ BDI i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy
(STAI-X1, -X2). Tylko u badanych z ChNS i wspó³istniej¹c¹
DYSKUSJA
Podczas rocznej obserwacji 3 grup pacjentek z ChNS
(1) bez depresji, (2) z depresj¹ leczon¹ i (3) nieleczon¹
stwierdzono, ¿e tylko w dwóch pierwszych grupach wystêpowa³a znacz¹ca zmiana zu¿ycia NTG oraz nasilenia dolegliwoœci d³awicowych, choæ we wszystkich badanych grupach uzyskano w badaniach obiektywnych podobne efekty
leczenia ChNS, co sugeruje, ¿e obecnoœæ depresji i objawów lêkowych wp³ywa istotnie na monitorowane parametry
(zu¿ycie NTG oraz subiektywn¹ ocenê nasilenia dolegliwoœci d³awicowych). W przeprowadzonym badaniu stwierdzono równie¿ istotn¹ statystycznie korelacjê miêdzy obni¿eniem zu¿ycia NTG a zmniejszeniem nasilenia lêku jako
cechy i jako stanu, ale nie zmian w nasileniu depresji u osób
140
Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska
Tablica 3. Korelacja pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku jako stanu i cechy a zmian¹ nasilenia cech, które okaza³y
siê istotnie ró¿nicuj¹cymi badane grupy – analiza pomocnicza.
Table 3. Correlations between changes in the severity of depressive and state/trait anxiety symptoms and changes in the level of characteristics that turned out to significantly differentiate between the groups studied – a supplementary analysis.
Grupa kobiet chorych na chorobê niedokrwienna serca
Badana korelacje
Miêdzy zmian¹ wg BDI (0–12) a zmian¹
– nasilenia lêku jako cechy (STAI-X1) (0–12)
– nasilenia lêku jako stanu (STAI-X2) (0–12)
– zu¿ycia NTG (0–12)
– nasilenia ChNS wg CCS (0–12)
Miêdzy zmian¹ wg STAI-X1 (0–12) a zmian¹
– zu¿ycia NTG (0–12)
– nasilenia ChNS wg CCS (0–12)
Miêdzy zmian¹ wg STAI-X2 (0–12) a zmian¹
– zu¿ycia NTG (0–12)
– nasilenia ChNS wg CCS (0–12)
z depresja leczon¹
(citalopram)
z depresja nieleczon¹
bez depresji
4
Z
p
4
Z
p
4
0,31
0,29
0,19
–0,22
2,390
2,284
1,438
–1,733
0,0168
0,0224
0,1505
0,0832
0,34
0,38
0,01
–0,17
2,615
2,916
0,058
–1,346
0,0089
0,0035
0,9538
0,1783
0,60
0,61
–0,04
0,38
4,640 <0,0001
4,725 <0,0001
–0,282
0,7778
2,930 <0,0034
0,11
–0,01
0,871
–0,077
0,3840
0,9387
0,47
0,05
3,610
0,369
0,0003
0,7120
–0,17
–0,27
–1,292
–2,063
0,1964
0,0392
–0,14
0,13
–1,055
0,976
0,2912
0,3292
0,33
0,23
2,591
1,806
0,0096
0,0709
–0,06
–0,10
–0,442
–0,752
0,6582
0,4518
Z
p
NTG – nitrogliceryna; CHNS – choroba niedokrwienna serca; CCS – Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne; BDI – Inwentarz depresji Becka;
STAI – inwentarz stanu i cechy lêku;
4 – wspó³czynnik korelacji rangowej Kendalla;
Z – wartoœæ standaryzowana rozk³adu normalnego dla testu istotnoœci dla wspó³czynnika ô Kendalla;
p – wartoœæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu istotnoœci wspó³czynnika ô Kendalla
z ChNS leczonych citalopramem. Z tego faktu wynika, ¿e
przede wszystkim lêk, zarówno jako cecha a tak¿e jako stan,
jest Ÿród³em nadmiernego leczenia, pomy³ek w ocenie przebiegu ChNS, a tak¿e generuje byæ mo¿e niepotrzebne koszty
ekonomiczne. Na pewno jest to mniejszy problem ni¿ „niedodiagnozowanie” ChNS u kobiet, bo nie wi¹¿e siê z zagro¿eniem ¿ycia pacjentów, to jednak wydaje siê bardzo
powa¿ny w swoich skutkach. Wydaje siê, ¿e dla zwiêkszenia i prawid³owej oceny efektów leczenia ChNS konieczna
jest potwierdzenie lub wykluczenie wspó³istnienia depresji,
a przede wszystkim lêku.
WNIOSKI
Po roku obserwacji kobiet z ChNS stwierdzono, ¿e:
1. istotne zmniejszenie zu¿ycia nitrogliceryny wyst¹pi³o
tylko u pacjentek bez depresji i z depresj¹ leczon¹ farmakologicznie,
2. istotna statystycznie zmiana w nasileniu dolegliwoœci
d³awicowych wyst¹pi³a u badanych z CHNS bez depresji i z depresj¹ leczon¹, natomiast w grupie z depresj¹
nieleczon¹ nasilenie dolegliwoœci nie uleg³o zmianie,
3. we wszystkich grupach pacjentek wykazano istnienie
istotnej dodatniej korelacji pomiêdzy zmian¹ nasilenia
objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI
i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy (STAI-X1,
STAI -X2),
4. tylko u badanych z CHNS i jednoczeœnie depresj¹ leczon¹
citalopramem obserwowano istotn¹ dodatni¹ korelacjê
pomiêdzy zmniejszeniem zu¿ycia nitrogliceryny (t12-t0)
a obni¿eniem poziomu lêku jako stanu i lêku jako cechy,
lecz nie miêdzy zmian¹ nasilenia depresji wg BDI.
PIŒMIENNICTWO
1. Rywik S, Broda G, Piotrowski W. Epidemiologia chorób uk³adu kr¹¿enia. Program POL-MONICA Warszawa. Kardiol Pol.
1996; 44: 7–15.
2. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos
N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hades SN, Judelson DR,
Keenan NL, McBride P, Oparli S, Ouyang P, Moz MC,
Mendelssohn ME, Pasternak RC, Pinn VM, Robertson RM,
Schenck-Gustafsson RN, Sila CA, Smith SC, Sopko Jr G,
Taylor AL, Walsh BW, Wegner NK, Williams CL. Evidence
– Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in
Women. Circulation. 2004; 109: 672–693.
3. Barolsky SM, Gilbert CA, Faraqui A, Nutter DO, Schlaut RC.
Differences in electrocardiographic response to exercise of
women and men: a non Bayes factor. Circulation. 1979; 60:
1021–1027.
4. Nowicka A, Wierzchowiecki M, Szymanowska K. Elektrokardiograficzny test wysi³kowy, echokardiograficzna próba z dobutamin¹ oraz scyntygrafia perfuzyjna Tc99mSPECT w rozpoznaniu choroby wieñcowej u kobiet. Folia Kardiol. 2001;
suplement 8: D45–D52.
5. Sketch M, Mohiuddin S, Lynch J, Zencka AE, Runco K. Significant sex differences in correlation of electrocardiographic
exercise testing and coronary angiograms. Am J Cardiol. 1975;
36: 169–173.
6. Sawada SG, Ryan T, Fineberg N, Armstrong WR, Judson WE,
Feigenbaum H. Exercise echocardiographic detection of coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol. 1989; 14:
1440–1447.
7. Dro¿d¿ J, Gabryel J. Zastosowanie echokardiograficznej próby
dipirydamolowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca.
Ultrasonografia. 2005; 20: 110–113.
8. Marwick TH. Stress echocardiography. Heart. 2003; 89: 113–118.
9. Pasierski T, Szwed H. Rola badania echokardiograficznego
w rozpoznawaniu choroby wieñcowej u kobiet. Kardiol Pol.
2000; 52 (suplement III): III16–III19.
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe...
10. Teresiñska A. Badanie radioizotopowe w rozpoznaniu choroby
niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III20–III24.
11. Piotrowicz R. Ambulatoryjna rejestracja EKG metod¹ Holtera
w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol
Pol. 2000; 52 (suplement III): III25–III27.
12. Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, Smith KM, von Mering
GO, Sopko G, Merz CNB. Some thoughts on the vasculopathy
of women with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;
47 (suplement S): S30–S35.
13. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, Blumenthal JA, Califf RM,
Haney TL, O’Connor CM, Siegler IC, Williams RB. Depression and long term mortality risk in patients with coronary artery
disease. Am J Cardiol. 1996; 78 (6): 613–617.
14. Bunker SJ, Colquhoun DM, Murray D, Esler MD, Hickie IB,
Hunt D, Jellinek VM, Oldenburg BF, Peack HG, Ruth D,
Tennant CC, Tonkin AM. “Stress” and coronary heart disease: psychosocial risk factors. National Heart Foundation of
Australia position statement update. Med J Aust. 2003; 178
(6): 272–276.
15. Lesperance F, Frasure-Smith N. The Seduction of Death. Psychosom Med. 1999; 61: 18–20.
16. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch Gen
Psychiatry. 2003; 60: 627–636.
17. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary
heart disease: systematic review of prospective cohort studies.
Br Med J. 1999; 318: 1460–1467.
18. Januzzi J, Pasternak RC. Depresja, wrogoœæ i izolacja spo³eczna pacjentów z chorob¹ wieñcow¹. Kardiologia po Dyplomie.
2002; 1 (5): 8–16.
19. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of
depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology
and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 580–592.
20. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological
factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and
implications for therapy. Circulation. 1999; 99: 2192–2217.
21. Surtees PG, Wainwright NWJ, Luben RN, Wareham NJ,
Bingham SA, Khaw KT. Depression and ischemic heart
disease mortality: Evidence from the PIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study. Am J Psychiatry. 2008; 165:
515–523.
22. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Lengewitz W, Pfirstener ME.
Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004;
25: 3–9.
23. Banki CM, Bissette G, Arato M, O’Connor L, Nemeroff CB.
Cerebrospinal fluid corticotrophin-releasing factor-like immunoreactivity in depression and schizophrenia. Am J Psychiatry.
1987; 144: 873–877.
24. Rybakowski J. Depresja a choroby uk³adu sercowo-naczyniowego. WPA Bull Depr. 2003; 7: 14–16.
25. Swenson JR, O’Connor CM, Barton D, van Zyl T, Wedberg K.
Influence of depression and effect of treatment with sertraline
on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2003; 92: 1271–1276.
26. Twardowska K, Rybakowski J. Oœ limbiczno-podwzgórzowa
w depresji. Psychiatr Pol. 1996; 30: 741–755.
27. Wysocki H, Rybakowski J. Depresja a choroba niedokrwienna
serca. Kardiol Pol. 1999; 51: 248–253.
28. Roy A, Pickar D, De Jong J, Karoum F, Linnoila M. Norepinephrine and its metabolites in cerebrospinal fluid, plasma and
urine: relationship to hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in depression. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 849–857.
29. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom
Med. 2005; 67: S29–S33.
141
30. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PhK, Watkins L, Catellier
D, Berkman LF, Czajkowski JM, O’Connor C, Stone PH.
Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction. Circulation. 2001; 104: 2024–2028.
31. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive and
anxiety disorders. Am Heart J. 2000; 140: S77–S83.
32. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom
Med. 2005; 67: S29–S33.
33. Joint KE, Whellan DJ, O’Connor CM. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry.
2003; 54: 248–261.
34. Laghrissi-Thode M, Wagner WR, Pollock BR, Johnson PC,
Finkiel MS. Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart
disease. Biol Psychiatry. 1997; 42: 290–295.
35. Szlachciñska-Heymann A, Rybakowski J. Rola depresji w patogenezie choroby niedokrwiennej serca. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej. 2004; 4: 95–101.
36. Markovitz JH, Matthews KA. Platelets and coronary heart
disease: potential psychophysiologic mechanisms. Psychosom
Med. 1991; 53: 643–668.
37. Von Kanel R, Mills PJ, Fainman C, Dimsdale JE. Effects of
psychological stress and psychiatric disorders on blond coagulation and fibrynolysis: A behavioral pathway to coronary artery
disease. Psychosom Med. 2001; 63: 531–544.
38. Empana JP, Sykes DH, Luc G, Juhan-Vague I, Arveiler D,
Ferrieres J, Amouyel P, Bingham A, Montaye M, Ruidavets JB,
Haas B, Evans A, Jouven X, Ducimetiere P for the PRIME
Study Group. Contributions of depressive mood and circulating inflammatory markers to coronary heart disease in
healthy European men: The prospective epidemiological study
of myocardial infarction (PRIME). Circulation. 2005; 111:
2299–2305.
39. Lesperance F, Frasure-Smith N, Theroux P, Irwin M. The association between major depression and level of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6 and C-reactive
protein in patients with recent acute coronary syndromes. Am J
Psychiatry. 2004; 161: 271–277.
40. S³u¿ewska A, Rybakowski J, Sobieska M. Aktywacja uk³adu
immunologicznego w depresji endogennej. Psychiatr Pol. 1996;
30: 771–782.
41. Cesari M, Penninx BW, Newman AB, Kritchevsky SB, Nicklas
BJ, Sutton-Tyrrell K, Rubin SM, Ding J, Simonsick EM,
Harris TB, Pahor M. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events. Results from the Health ABC Study. Circulation. 2003; 108: 2317–2322.
42. Skoog T, Dichtl W, Boquist S. Plasma tumor necrosis factoralpha and early carotid atherosclerosis in healthy middle-aged
men. Eur Heart J. 2002; 23: 376–383.
43. Broadley AJM, Korszun A, Jones CJH, Frenneaux MP. Arterial
endothelial function is impaired in treated depression. Heart.
2002; 88: 521–524.
44. Sherwood A, Hinderliter AL, Watkins LL, Waugh RA, Blumenthal LJA. Impaired endothelial function in coronary heart
disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll
Cardiol. 2005; 46: 656–659.
45. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Pipkin Sh,Whooley MA. Depression and medical adherence in outpatients with coronary artery
disease. Findings from Heart and Soul Study. Arch Intern Med.
2005; 165: 2508–2513.
46. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, ChaitmanB, Eckel R,
Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pia IL, Rodney R, SimonsMorton DG, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards
for testing and training: A statement for healthcare professionals from American Heart Association. Circulation. 2001; 104:
1694–1740.
142
Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawe³czyk, Jolanta Rabe-Jab³oñska
47. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher
GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN,
O’Reilly MG, Winters WL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert
JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK,
Russell RO, Smith SC. ACC / AHA 2002 guideline update
for exercise testing: Summary article. A report of the American
College of Cardiology / American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997
ExerciseTesting Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40:
1531–1540.
48. Knoebel SB, Crawford MH, Dunn MI, Fisch C, Forrester JS,
Hutter Am, Kennedy HL, LuX RL, Shefield LT, Fisch C.
Guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic
Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Ambulatory
Electrocardiography). Circulation. 1989; 79: 206–215.
49. Committee of the Task Force of European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation. 1996; 93:
1043–1065.
50. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976; 54:
522–523.
Wp³ynê³o: 28.08.2008. Zrecenzowano: 22.09.2008. Przyjêto: 15.10.2008.
Adres: Prof. Jolanta Rabe-Jab³oñska, Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego
w £odzi, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ, [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 143–148
Praca oryginalna
Original paper
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby
przenoszonej drog¹ p³ciow¹
Coping with the stressful stigma of sexually transferred disease
TERESA RZEPA1, RYSZARD ¯ABA2
1. Instytut Psychologii Uniwersytetu Szczeciñskiego
2. Pracownia Chorób Przenoszonych Drog¹ P³ciow¹ Katedry i Kliniki Dermatologii
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
STRESZCZENIE
Cel. (1) sprawdzenie ró¿nic w zakresie poziomu stresu oraz strategii radzenia sobie z nim miêdzy chorymi na ki³ê i osobami zdrowymi;
(2) ustalenie stylu radzenia sobie z piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹.
Metoda. W badaniu uczestniczy³o 21 chorych na ki³ê (14 mê¿czyzn i 7 kobiet) oraz 21 osób zdrowych, dobranych parami ze wzglêdu
na kryterium p³ci i wieku. Wykorzystano kwestionariusz oceny readaptacji spo³ecznej (SRRS) z dodatkowymi zadaniami oraz (dla pacjentów)
skalê przystosowania psychicznego do choroby (Mini-MAC) w adaptacji polskiej.
Wyniki. Chorzy na ki³ê doznali dotkliwszych wydarzeñ stresuj¹cych ni¿ ludzie zdrowi. Wydarzenia te s¹ powi¹zane z piêtnem ki³y.
Niemal wszyscy zdrowi radz¹ sobie ze stresem za pomoc¹ aktywnej strategii zadaniowej, zaœ chorzy (zw³aszcza kobiety) stosuj¹ strategiê
ucieczkow¹ i „na przeczekanie”. W przypadku chorych na ki³ê mê¿czyzn przewa¿a aktywny styl radzenia sobie z piêtnem, zaœ w przypadku
kobiet – styl lêkowy.
Wnioski. Piêtno ki³y jest przyczyn¹ wysokiego poziomu stresu u chorych mê¿czyzn i kobiet. Œwiadomoœæ napiêtnowania i dotkliwych
konsekwencji spo³ecznych jest znacz¹cym hamulcem przed ujawnieniem prawdy o chorobie i mo¿e prowadziæ do jej rozprzestrzeniania siê.
SUMMARY
Objectives. (1) To compare syphilis patients with healthy controls for the level of experienced stress and coping strategies; (2) to investigate their ways of coping with the stigma of sexually transferred disease (STD).
Method. Participants in the study were 21 patients with syphilis (14 male and 7 female) and 21 healthy controls pair-matched for sex and
age. All subjects were examined using the Social Readjustment Rating Scale (SRRS, with additional items), and the patients additionally with
the Mental Adjustment to Cancer (Mini-MAC) scale in the Polish adaptation.
Results. The syphilis patients as compared to healthy controls had experienced more severe stressful events, mostly associated with the
stigma of syphilis. Almost all the healthy controls utilized active, task-oriented coping strategies, while the patients (particularly female) used
avoidant coping and a wait-and-see strategy. Male patients with syphilis tended to utilize predominantly active ways of coping with the
stigma, while females represented anxious coping.
Conclusions. The stigma of syphilis results in a high level of stress in STD patients, irrespective of gender. Their awareness of being
stigmatized and exposed to noxious social consequences to a significant degree prevents them from disclosing the truth about their condition,
which may lead to their spreading the disease.
S³owa kluczowe: ki³a / piêtno / strategia radzenia sobie ze stresem / styl radzenia sobie z chorob¹
Key words:
syphilis / strategies of coping with stress / style of coping with illness
Truizmem jest ju¿ dziœ twierdzenie, i¿ choroba i jej nastêpstwa stanowi¹ Ÿród³o stresu psychologicznego [1, 2, 3].
A co dopiero, gdy choroba ma charakter jednoznacznie negatywnie piêtnuj¹cy, jak ma to miejsce w przypadku chorób
przenoszonych drog¹ p³ciow¹ [4, 5]. Niestety, w literaturze
brakuje opracowañ na ten temat. Z perspektywy psychospo³ecznej, za adekwatn¹ i trafnie wyjaœniaj¹c¹ zachowania
i odczucia pacjentów „naznaczonych” w³aœnie takimi chorobami nale¿y uznaæ teoriê piêtna, zaproponowan¹ przez
Ervinga Goffmana [5]. Zgodnie z ni¹, piêtno – to: (1) dotkliwie dyskredytuj¹cy dan¹ osobê (lub grupê spo³eczn¹)
atrybut (np. wyj¹tkowa brzydota, kalectwo, oty³oœæ, zaniedbanie, negatywne cechy narodowe: arogancja, poddañczoœæ,
k³ótliwoœæ itp.); (2) szczególny rodzaj relacji miêdzy piêtnu-
j¹cym atrybutem a uznanym stereotypem (np. jasny kolor
w³osów ze wzglêdu na rozpowszechniony stereotyp „Ka¿da
blondynka jest g³upia”; czy – wyraŸne cechy antropologiczne œwiadcz¹ce o przynale¿noœci do danej rasy z uwagi na
stereotypy narodowe: „Cygan jest k³amc¹ i z³odziejem”,
„Arab to nawet swoj¹ matkê by sprzeda³”).
Warto wyjaœniæ, ¿e nawet w takich przypadkach, kiedy
piêtno i œwiadomoœæ jego posiadania, a tym samym – czêstotliwoœæ doœwiadczania niechêci, odrzucenia czy wykluczenia spo³ecznego, wi¹¿¹ siê z widocznymi „na pierwszy
rzut oka” oznakami, zdyskredytowanie nosiciela piêtna zale¿y w znacznym stopniu od poziomu wiedzy i kultury obserwatorów. Ponadto, nasilenie i jakoœæ zachowañ dyskredytuj¹cych zale¿¹ tak¿e od akceptacji i ekspozycji piêtna przez
144
samego nosiciela oraz od jego postawy wobec posiadanego
piêtna. Jednak¿e w przypadku chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹, wymienione czynniki ³agodz¹ce negatywn¹ si³ê
piêtna odgrywaj¹ raczej niewielk¹ rolê.
W ostatnich latach obserwuje siê wyraŸny wzrost liczby
zachorowañ na choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹, miêdzy
innymi – ki³ê. Przyjmuje siê, ¿e ma to zwi¹zek z migracj¹
ludnoœci i ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, bowiem do zaka¿enia dochodzi najczêœciej (w oko³o 95%)
poprzez kontakty seksualne. Ki³a (syphilis, lues) jest przewlek³¹ chorob¹ zakaŸn¹, wywo³ywan¹ przez krêtka bladego
(Treponema pallidum albo Spirochaeta pallidum). Przebieg
choroby cechuje siê zmiennym nasileniem ró¿nych zmian
klinicznych o bogatej symptomatologii, przeplatanych okresami bezobjawowymi. Choroba ta towarzyszy cz³owiekowi
od bardzo dawna. Pierwsze wzmianki siêgaj¹ pocz¹tków
XVI wieku, kiedy to zosta³a przywleczona do Europy przez
marynarzy powracaj¹cych z dalekich wypraw. Dane epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e liczba zachorowañ w ostatnich
dziesiêcioleciach XX wieku spad³a. Jednak ju¿ w 2006 roku
zg³oszono w Polsce 936 zachorowañ na wszystkie postacie
ki³y, o 127 przypadków wiêcej w porównaniu z rokiem 2005.
Zwiêkszy³ siê wskaŸnik zapadalnoœci na ki³ê utajon¹ wczesn¹. Nadal rodz¹ siê dzieci z ki³¹ wrodzon¹. Ki³ê w czasie
ci¹¿y lub porodu stwierdzono (w 2006 roku) u 83 kobiet,
w 2005 roku – u 70. Ki³a u ciê¿arnej kobiety mo¿e byæ
przyczyn¹ poronienia, a u noworodka – wielu uszkodzeñ
narz¹dów wewnêtrznych, w tym uk³adu nerwowego [6].
CEL BADANIA
W przypadku wiêkszoœci chorób o charakterze piêtnuj¹cym – w tym g³ównie przenoszonych drog¹ p³ciow¹ („wenerycznych”, zgodnie z wielowiekowym nazewnictwem
trafnie wskazuj¹cym na ich Ÿród³o) – mamy do czynienia
z nader skomplikowan¹ sytuacj¹ psychospo³eczn¹. Bowiem
piêtno choroby wenerycznej jest najczêœciej niewidoczne
dla postronnego obserwatora lub trudno rozpoznawalne,
zatem – nieznane. Tymczasem nosiciel piêtna z regu³y
dobrze wie o tym, ¿e je posiada i ¿e przede wszystkim od
niego zale¿y decyzja o ujawnieniu lub zatajeniu informacji
na temat w³asnej choroby. Bez w¹tpienia, decyzja ta jest
bardzo trudna i stresuj¹ca.
Wszak nosiciel piêtna, wychowany w okreœlonych warunkach spo³eczno-kulturowych, jest w pe³ni œwiadomy nie
tylko mo¿liwoœci „naznaczenia” go odpychaj¹cym okreœleniem (np. „zara¿ony”, „rozpustnik”, „weneryk”, „syfilityk”),
lecz równie¿ – jawnego odwrócenia siê innych ludzi, a nawet wykluczenia z grupy spo³ecznej. Przewidywanie mo¿liwoœci u¿ycia ró¿nych form ostracyzmu spo³ecznego stanowi
wiêc dla nosiciela piêtna bardzo silny hamulec przed ujawnieniem informacji o swej chorobie. Ta wiedza jest dodatkowo wzmacniana niejako podwójnym wstydem po³¹czonym
z poczuciem winy. Po pierwsze, jego Ÿród³em jest œwiadomoœæ posiadania dyskredytuj¹cego atrybutu, a po drugie
– wiedza o piêtnuj¹cej treœci samego stereotypu dotycz¹cego
chorób wenerycznych. G³osi on bowiem (oprócz tego co
ju¿ zosta³o powiedziane), i¿ „takie” choroby s¹ œwiadectwem
pope³nienia grzechu po¿¹dliwoœci, zaliczanego do siedmiu
grzechów g³ównych i równoznacznego z prowadzeniem
Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba
wyj¹tkowo rozpustnego stylu ¿ycia. Ten sam stereotyp nakazuje odczytywaæ doœwiadczenie choroby wenerycznej jako
karê bosk¹, zsy³an¹ na rozpustników i „cudzo³o¿ników”.
Nic wiêc dziwnego, ¿e ta zdroworozs¹dkowa i stereotypowo ugruntowana wiedza stanowi podstawê powszechnie
wysokiego poziomu lêku przed chorobami przenoszonymi
drog¹ p³ciow¹, g³ównie – ki³¹ i AIDS.
Z podanych powodów nosiciel piêtna choroby wenerycznej nieustannie doznaje stresuj¹cego napiêcia, zwi¹zanego
z oczekiwaniem na potêpienie i z gotowoœci¹ do jego odparcia. A tym samym pozostaje w sta³ym konflikcie wewnêtrznym, zachodz¹cym miêdzy wymogiem szczeroœci
a sk³onnoœci¹ do stosownoœci pe³nionej roli spo³ecznej [5].
W ró¿nych sytuacjach ¿yciowych musi on dokonywaæ stresuj¹cych wyborów i podejmowaæ decyzjê (ka¿dorazowo ze
wzglêdu na siebie, na innych i na rodzaj sytuacji, zw³aszcza
– intymnych) o tym, któr¹ rolê powinien aktualnie pe³niæ:
„stosown¹” – osoby normalnej (bez piêtna) czy te¿ „szczer¹”
– osoby napiêtnowanej np. ki³¹. Jak mo¿na siê spodziewaæ,
wiêkszoœæ wyborów „szczerej roli” bêdzie skutkowa³a pora¿k¹, bowiem w tym przypadku prawdopodobieñstwo natrafienia na pe³ne zrozumienie i akceptacjê ze strony drugiej
osoby jest minimalne. To oczywiste, ¿e zdecydowanie negatywne reakcje innych ludzi bêd¹ sk³aniaæ chorego na ki³ê do
stresuj¹cego zatajania informacji o piêtnuj¹cej go chorobie.
CEL
Dlatego interesuj¹ce wyda³o siê sprawdzenie ró¿nic zarówno w odniesieniu do poziomu stresu, jak i sposobów
radzenia sobie z nim u chorych na ki³ê, w porównaniu do
osób zdrowych.
Za³o¿yliœmy, i¿ w przypadku osób chorych bêdziemy
mieli do czynienia ze znacz¹co wy¿szym (ni¿ w przypadku
osób zdrowych) poziomem stresu, powi¹zanym ze wskazaniem na wydarzenia ¿yciowe ³¹cz¹ce siê z piêtnem ki³y
oraz z czêstszym (ni¿ u zdrowych) wyborem biernych strategii radzenia sobie ze stresem. Dodatkowo za³o¿yliœmy,
i¿ u chorych na ki³ê – ze wzglêdu na si³ê posiadanego piêtna – bêdzie przewa¿a³ lêkowy styl przystosowania siê do
w³asnej choroby.
BADANE GRUPY
W celu zweryfikowania hipotezy na temat ró¿nic w zakresie poziomu stresu i sposobów radzenia sobie z nim
u chorych na ki³ê i u osób zdrowych, przeprowadziliœmy
(od lipca 2007 do paŸdziernika 2008) badania na grupie
21 pacjentów (14 mê¿czyzn i 7 kobiet), hospitalizowanych
w Oddziale Dermatologicznym i Wenerologicznym Kliniki
Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Œrednia wieku chorych mê¿czyzn
wynosi³a 32,5 lat, a kobiet – 32 lata. Dwie kobiety by³y
w œrednio zaawansowanej ci¹¿y. Natomiast osoby zdrowe
rekrutowa³y siê spoœród studentów, we wskazanym okresie
studiuj¹cych socjologiê w Uniwersytecie Szczeciñskim,
w ramach studiów niestacjonarnych. St¹d te¿ bez trudnoœci
dobraliœmy celowo (do pary) 21 osób, tj. 14 mê¿czyzn
i 7 kobiet, kieruj¹c siê kryterium wieku.
145
Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹
METODY
Chorzy
Z uwagi na delikatn¹ materiê badañ i wiedzê o wystêpowaniu u chorych opisanego poczucia naznaczenia piêtnem choroby wenerycznej, badania by³y ca³kowicie anonimowe i prowadzone indywidualnie przez doœwiadczonego
psychologa. Pacjenci – typowani przez równie doœwiadczonego dermatologa, specjalizuj¹cego siê w zakresie chorób
przenoszonych drog¹ p³ciow¹ – byli informowani o tym,
¿e badania dotycz¹ ustalenia zwi¹zku miêdzy hospitalizacj¹ jako jedn¹ z sytuacji stresuj¹cych a umiejêtnoœci¹ radzenia sobie ze stresem.
Od razu warto siê podzieliæ interesuj¹c¹ obserwacj¹, dodatkowo potwierdzaj¹c¹ si³ê badanego piêtna, przejawiaj¹c¹
siê jako potê¿ny hamulec przed jego ujawnieniem. Otó¿
mimo nawi¹zania we wszystkich przypadkach – jako ¿e
ka¿de badanie trwa³o oko³o dwóch godzin – bardzo dobrych relacji miêdzy psychologiem a chorym, mimo wytworzenia atmosfery pe³nej zrozumienia i zainteresowania,
mimo otwartoœci i dodatkowych rozmów na temat osobistych problemów pacjentów, jedynie 3 osoby z ca³ej grupy
(w tym jedna wy³¹cznie przez pomy³kê) wypowiedzia³y
nazwê swej choroby („ki³a”).
Do ustalenia poziomu stresu doœwiadczonego w ci¹gu
ostatnich 2 lat pos³u¿y³ Kwestionariusz readaptacji spo³ecznej (SRRS, The Social Readjustment Rating Scale) [7],
uzupe³niony: (1) proœb¹ o wskazanie i ocenê na skalach
(1–5 punktów) piêciu najbardziej stresuj¹cych wydarzeñ ¿yciowych; (2) prostym pytaniem opisowym, wymagaj¹cym
wskazania na preferowan¹ strategiê radzenia sobie ze stresem (aktywna/zadaniowa, bierna/ucieczkowo-wycofuj¹ca
siê, bierna/wyczekuj¹ca – „na przeczekanie”); (3) proœb¹
o ocenê poziomu radzenia sobie ze stresem (skala 1–5 punktów). Za pomoc¹ tego narzêdzia zosta³y zbadane obie grupy.
Dodatkowo, chorzy na ki³ê wype³niali Skalê przystosowania psychicznego do choroby Mini-MAC, w polskiej
adaptacji [3, 8]. Oczywiœcie, wyeliminowaliœmy z niej s³owa
dotycz¹ce stricte choroby nowotworowej.
10
5
0
stanów stresu, ani¿eli zdrowi mê¿czyŸni. Do najczêstszych
i najwy¿ej punktowanych piêciu wydarzeñ stresuj¹cych
chorzy na ki³ê zaliczyli kolejno: 6 – ciê¿ka, w³asna choroba; 3 – separacja lub zerwanie z partnerem; 19 – zmiana
pracy; 4 – œmieræ w bliskiej rodzinie; 14 – problemy seksualne. Dla porz¹dku dodajmy, i¿ wydarzenia stresuj¹ce
wskazywane przez zdrowych mê¿czyzn dotyczy³y najczêœciej zupe³nie innych spraw, np.: 21 – sp³ata powa¿nego
d³ugu; 16 – reorganizacja przedsiêbiorstwa; 5 – wypadek;
31 – przeprowadzka; 4 – œmieræ w bliskiej rodzinie.
Tablica 2. Poziom stresu w ostatnich 2 latach – kobiety chore na
ki³ê i zdrowe.
Table 2. Level of stress in the past 2 years in women – syphilis
patients and healthy controls.
Poziom stresu w punktach
Do 200
201–300
301 i wiêcej
Suma
8
W pierwszej kolejnoœci porównaliœmy wyniki osób chorych na ki³ê i zdrowych (oddzielnie – mê¿czyzn i kobiet)
ze wzglêdu na poziom stresu doœwiadczonego w ci¹gu
ostatnich 2 lat.
Ró¿nice u mê¿czyzn (ryc. 1, tabl. 1) s¹ statystycznie
istotne (P2 = 17,1; p<0,001), co oznacza, i¿ mê¿czyŸni chorzy na ki³ê doznali w ostatnich 2 latach o wiele silniejszych
6
Poziom stresu w punktach
Do 200
201–300
301 i wiêcej
Suma
Chorzy
Zdrowi
Suma
0
6
8
14
9
5
0
14
9
11
8
28
200 i 201– 301 i
< 300 >
Rycina 1. Poziom stresu w ostatnich 2 latach
– mê¿czyŸni chorzy na ki³ê i zdrowi.
Figure 1. Stress level in the past 2 years in men
– patients with syphilis and healthy controls.
WYNIKI
Tablica 1. Poziom stresu w ostatnich 2 latach – mê¿czyŸni chorzy
na ki³ê i zdrowi
Table 1. Level of stress in the past 2 years in men – syphilis
patients and healthy controls.
Zdrowi
Chore
Zdrowe
Suma
0
4
3
7
7
0
0
7
7
4
3
14
Chore
Zdrowe
4
2
0
200 i 201–
< 300 >
301 i
Rycina 2. Poziom stresu w ostatnich 2 latach
– kobiety chore na ki³ê i zdrowe.
Figure 2. Stress level in the past 2 years in women
– patients with syphilis and healthy controls.
Równie¿ u kobiet ró¿nice (ryc. 2, tabl. 2) s¹ statystycznie
istotne (P2 = 14,0; p < 0,025). Zatem kobiety chore na ki³ê
(podobnie jak chorzy mê¿czyŸni) dozna³y w ci¹gu ostatnich 2 lat o wiele silniejszych stanów stresu ani¿eli kobiety
zdrowe. Do najczêstszych i najwy¿ej punktowanych piêciu
146
Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba
wydarzeñ stresuj¹cych kobiety chore na ki³ê zaliczy³y kolejno: 6 – w³asna, ciê¿ka choroba; 3 – separacja lub zerwanie
z partnerem; 4 – œmieræ w bliskiej rodzinie; 11 – powa¿na
choroba cz³onka rodziny; 20 – k³ótnie z mê¿em/partnerem.
Natomiast kobiety zdrowe wskazywa³y na odmienne przyczyny doœwiadczanego ostatnio stresu, tj.: 27 – przemêczenie; 28 – pogorszenie warunków ¿ycia; 8 – zwolnienie
z pracy; 29 – problemy z szefem; 22 – napad, kradzie¿.
Przyjrzyjmy siê obecnie strategiom radzenia sobie ze
stresem, stosowanym przez osoby chore na ki³ê i zdrowe.
Jak siê okaza³o, w przypadku preferowanej strategii radzenia sobie ze stresem (tabl. 3 i 4), ró¿nice s¹, niezale¿nie od
p³ci, statystycznie istotne dla ogó³u chorych i zdrowych
(P2 = 12,35; p < 0,05). Warto dodaæ, ¿e chorzy mê¿czyŸni
oceniali sw¹ umiejêtnoœæ radzenia sobie ze stresem (skala:
1–5 punktów) œrednio na 3,15, a zdrowi – na 4,32. Podobnie
jak chorzy mê¿czyŸni, chore na ki³ê kobiety ocenia³y sw¹
umiejêtnoœæ w tym zakresie o wiele ni¿ej (œrednia = 2,83)
ni¿ zdrowe (3,81).
Tablica 4. Radzenie sobie ze stresem – kobiety chore na ki³ê
i zdrowe.
Table 4. Coping with stress in women – syphilis patients and
healthy controls.
Strategia
Aktywna (zadaniowa)
Ucieczkowa
Na przeczekanie
Suma
8
Aktywna (zadaniowa)
Ucieczkowa
Na przeczekanie
Suma
Chorzy
Zdrowi
Suma
9
2
3
14
13
0
1
14
22
2
4
28
Zdrowe
Suma
1
3
3
7
7
0
0
7
8
3
3
14
Chore
Zdrowe
6
4
2
Tablica 3. Radzenie sobie ze stresem – mê¿czyŸni chorzy na ki³ê
i zdrowi
Table 3. Coping with stress in men – syphilis patients and healthy
controls
Strategia
Chore
0
Akt
Uci
Prz
Rycina 4. Radzenie sobie ze stresem
– kobiety chore na ki³ê i zdrowe.
Figure 4. Coping with stress among women
– patients with syphilis and healthy controls.
Poni¿ej (tabl. 5) prezentujemy wyniki mê¿czyzn i kobiet chorych na ki³ê, dotycz¹ce stylu radzenia sobie z piêtnem choroby wenerycznej. Styl ten okreœliliœmy za pomoc¹
Skali Mini-MAC, w polskiej adaptacji [3, 8, 9].
15
10
Chorzy
Zdrowi
Kobiety
Mê¿czyŸni
(œrednia ocena (œrednia ocena
w %)
w %)
Styl
5
0
Tablica 5. Styl radzenia sobie z chorob¹ – porównanie ocen kobiet
i mê¿czyzn chorych na ki³ê.
Table 5. Styles of coping with illness in syphilis patients by gender.
Akt
Uci
Prz
Rycina 3. Radzenie sobie ze stresem – mê¿czyŸni
chorzy na ki³ê i zdrowi.
Figure 3. Coping with stress among men – patients
with syphilis and healthy controls.
Jak widaæ (ryc. 3, tabl. 3), zdrowi mê¿czyŸni zdecydowanie czêœciej radz¹ sobie ze stresem poprzez stosowanie
strategii aktywnej, która jest tak¿e strategi¹ preferowan¹
przez mê¿czyzn chorych na ki³ê, choæ – rzadziej. Chorzy
mê¿czyŸni wykorzystuj¹ bowiem równie¿ strategie bierne,
tj. „na przeczekanie” (wskazan¹ tylko przez jednego zdrowego mê¿czyznê) oraz strategiê ucieczkow¹ (w ogóle nie
wskazan¹ przez zdrowych mê¿czyzn).
Jak wynika z przedstawionych danych (ryc. 4, tabl. 4),
zdrowe kobiety radz¹ sobie ze stresem stosuj¹c wy³¹cznie
strategiê aktywn¹ (zadaniow¹), wskazan¹ tylko przez jedn¹
chor¹ na ki³ê. Chore kobiety preferuj¹ przede wszystkim
bierne strategie: „na przeczekanie” i ucieczkow¹.
Aktywny (1)
Lêkowy (2)
Poznawczy (3)
Bezradny (4)
73,1
43,3
52,5
27,9
Œrednia
dla stylu
(w %)
51,1
62,9
43,9
38,1
mê¿czyŸni
m•
• czy• ni
62,1
53,1
48,2
33,0
kobiety
kobiety
80
69
40
20
0
1
2
3
4
Rycina 5. Styl radzenia sobie z chorob¹ – porównanie
ocen kobiet i mê¿czyzn chorych na ki³ê.
Figure 5. Styles of coping with illness among syphilis
patients by gender.
Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹
OMÓWIENIE
Na podstawie przeprowadzonych badañ porównawczych nale¿y nie tylko stwierdziæ, i¿ chorzy na ki³ê doznali
znacz¹co dotkliwszych (o wiele wy¿ej ocenianych za pomoc¹ piêciopunktowej skali) wydarzeñ stresuj¹cych ani¿eli
osoby zdrowe, lecz równie¿ to, ¿e wydarzenia te by³y i s¹
w oczywisty sposób powi¹zane z rodzajem choroby (piêtnem). Bowiem tak chorzy mê¿czyŸni, jak i kobiety, na
pierwszym miejscu wymienili ciê¿k¹, w³asn¹ chorobê, oceniaj¹c to wydarzenie jako najbardziej stresuj¹ce w ci¹gu
ostatnich 2 lat. Równie wa¿ne diagnostycznie pozostaje
– zgodne dla chorych mê¿czyzn i kobiet – wskazanie na
drugim miejscu na fakt separacji lub zerwania z partnerem.
Jak mo¿na siê domyœlaæ, g³ównym powodem tego typu decyzji by³o rozpoznanie ki³y. Potwierdzeniem tego przypuszczenia s¹ wypowiedzi wspomnianych 3 osób, które ujawni³y
nazwê choroby. Kobieta nale¿¹ca do tego grona jednoznacznie stwierdzi³a, i¿ rozsta³a siê z partnerem natychmiast
po zdiagnozowaniu u niej ki³y. Natomiast dwaj mê¿czyŸni
ujawnili, i¿ zostali gwa³townie porzuceni przez partnerki,
gdy tylko uznali, ¿e powinni spe³niæ wobec nich „szczer¹”
rolê i otwarcie poinformowaæ je o swej chorobie [5].
Ponadto, chorzy mê¿czyŸni czêsto wskazywali na zmianê pracy jako na wydarzenie wyj¹tkowo stresuj¹ce. Nie
mo¿na wykluczyæ, i¿ taka decyzja wynika³a z obawy przed
odkryciem powodu ich hospitalizacji (w kilku przypadkach
– powtórnej). Symptomatyczne i nie wymagaj¹ce komentarza jest równie¿ wskazywanie przez mê¿czyzn na problemy
seksualne jako na wydarzenie wyj¹tkowo stresuj¹ce.
Oprócz tego warto zauwa¿yæ, ¿e kobiety chore na ki³ê
wskazywa³y na dwa wydarzenia, które mo¿na wprost ³¹czyæ
z ich obecn¹ sytuacj¹. Chodzi o k³ótnie z mê¿em/partnerem
oraz o powa¿n¹ chorobê cz³onka rodziny. Najprawdopodobniej, wybór takich wydarzeñ stresuj¹cych i ich wysokie oceny dotycz¹ pozyskania informacji o kile mê¿a/partnera oraz
reakcji tych kobiet (k³ótnie) na tak negatywn¹ wiadomoœæ.
Chorych na ki³ê i osoby zdrowe ró¿ni¹ (tak¿e istotnie)
wybory preferowanej strategii radzenia sobie ze stresem.
Niemal wszystkie osoby zdrowe (z wyj¹tkiem jednego mê¿czyzny) stosuj¹ strategiê zadaniow¹, aktywn¹, traktuj¹c sytuacjê stresuj¹c¹ jako problem wymagaj¹cy skutecznego
rozwi¹zania. Wœród mê¿czyzn chorych na ki³ê przewa¿a
tak¿e ten rodzaj strategii (9 wskazañ), lecz przy tym wystêpuje równie¿ strategia bierna, nastawiona na przeczekanie
i podbudowana z³udn¹ nadziej¹, ¿e problem rozwi¹¿e siê sam
(3 wskazania) oraz strategia ucieczkowa, polegaj¹ca na wycofywaniu siê i zaprzeczaniu problemowi (2 wskazania).
W tym porównaniu zdecydowanie gorzej wypad³y kobiety chore na ki³ê, spoœród których zaledwie jedna wskaza³a na aktywn¹ strategiê radzenia sobie ze stresem. Pozosta³e (po 3 odpowiedzi) wybra³y albo strategiê ucieczkow¹
albo „na przeczekanie”. Dlatego nie dziwi¹ oscyluj¹ce a¿
wokó³ jednego punktu (przy skali 1–5 punktów) ró¿nice
w zakresie oceny umiejêtnoœci radzenia sobie ze stresem
przez osoby zdrowe i przez pacjentów, zarówno w przypadku mê¿czyzn, jak i kobiet. Nie zawadzi odnotowaæ, i¿
kobiety (niezale¿nie od stanu zdrowia) oceni³y swe umiejêtnoœci w tym zakresie o wiele ni¿ej ani¿eli mê¿czyŸni.
Niejako w zgodzie z powy¿ej opisanymi wyborami pozostaj¹ wskazania na dominuj¹cy styl radzenia sobie z piêtnem
choroby wenerycznej (przystosowania psychicznego do
147
choroby) [3, 4, 5, 8]. Generalnie (inaczej ni¿ zak³adaliœmy)
przewa¿a styl aktywny, zwi¹zany z uruchamianiem „ducha
walki” i spostrzeganiem choroby jak osobistego wyzwania, co sk³ania tak funkcjonuj¹cego pacjenta do mobilizacji
i aktywnego zmagania siê z chorob¹. Jednak¿e ten styl jest
dominuj¹cy jedynie w przypadku mê¿czyzn. Natomiast
w przypadku kobiet zajmuje on drugie miejsce. Na pierwszym miejscu kobiety wskaza³y na styl lêkowy (zak³adany
hipotetycznie jako dominuj¹cy, a przez mê¿czyzn lokowany
na miejscu trzecim), œwiadcz¹cy o niepokoju doznawanym
z powodu choroby i wiedzy o jej piêtnuj¹cym charakterze.
Wówczas choroba jest oceniana jako zdarzenie silnie zagra¿aj¹ce, wzmagaj¹ce wewnêtrzne napiêcie oraz nie podlegaj¹ce osobistej kontroli.
Podobne ró¿nice co do kolejnoœci ocen w³asnego stylu
radzenia sobie z piêtnem ki³y dotycz¹ stylu poznawczego
(u mê¿czyzn na drugim, u kobiet – na trzecim miejscu).
Styl poznawczy (pozytywnego przewartoœciowania) polega na reorganizacji obrazu w³asnej choroby w taki sposób,
aby nie zniszczyæ dotychczasowej oceny jakoœci w³asnego
¿ycia i aby nadal móc ceniæ jego wartoœæ. Najczêœciej wi¹¿e siê to z uruchamianiem dostêpnych i wypróbowanych
mechanizmów obronnych. Na ostatnim miejscu uplasowa³
siê (niezale¿nie od p³ci) styl œwiadcz¹cy o bezradnoœci, rezygnacji z walki i o zagubieniu, a w konsekwencji – o biernym poddawaniu siê chorobie. Przy tym trzeba zauwa¿yæ,
i¿ wybór tego stylu dotyczy ponownie w wiêkszym stopniu
kobiet ni¿ mê¿czyzn.
Generalnie (na ile pozwala niewielka liczebnoœæ badanej grupy) stwierdzamy, i¿ piêtno ki³y jest Ÿród³em permanentnego stresu, a œwiadomoœæ jego posiadania i wiedza na
temat konsekwencji spo³ecznych w sytuacji ujawnienia
go stanowi¹ potê¿ny bodziec sk³aniaj¹cy do utrzymywania
œcis³ej tajemnicy. Mamy tu zatem do czynienia z mechanizmem „b³êdnego ko³a”, który – blokuj¹c „szczer¹” rolê wobec (miêdzy innymi) partnera seksualnego – mo¿e prowadziæ do rozprzestrzeniania siê tej groŸnej choroby. Ponadto,
piêtno ki³y jest bardziej dotkliwie prze¿ywane przez kobiety,
które o wiele gorzej radz¹ sobie zarówno ze stresem doznawanym z tej przyczyny, jak i z przystosowaniem siê do
œwiadomoœci bycia nosicielk¹ piêtna. Mo¿na powiedzieæ,
i¿ radykalnie zmienia ono ich wizerunek siebie i ocenê
w³asnych mo¿liwoœci w zmaganiu siê z chorob¹. W jej obliczu jawi¹ siê jako zestresowane, zalêknione, pe³ne napiêcia i niepokoju, zagubione i bierne.
WNIOSKI
1. Piêtno ki³y jako silnie stygmatyzuj¹cej choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ jest przyczyn¹ wysokiego poziomu stresu u chorych kobiet i mê¿czyzn.
2. Œwiadomoœæ spo³ecznych konsekwencji napiêtnowania
chorob¹ weneryczn¹ jest istotnym hamulcem przed ujawnieniem prawdy i mo¿e prowadziæ do rozprzestrzeniania
siê tak groŸnej choroby jak np. ki³a.
3. Chorzy na ki³ê (niezale¿nie od p³ci) gorzej radz¹ sobie ze
stresem ani¿eli osoby zdrowe. Rzadziej stosuj¹ bowiem
strategiê aktywn¹, preferuj¹c strategie bierne („na przeczekanie” i ucieczkow¹). Jednak¿e stwierdzona biernoœæ
w wiêkszym stopniu dotyczy chorych kobiet ni¿ mê¿czyzn, podobnie jak niska ocena w³asnych umiejêtnoœci
radzenia sobie ze stresem.
148
Teresa Rzepa, Ryszard ¯aba
4. Chorzy na ki³ê (niezale¿nie od p³ci) wskazuj¹ na aktywny
styl psychicznego przystosowania do choroby. Jednak¿e
styl ten dominuje w przypadku chorych mê¿czyzn. Kobiety chore na ki³ê wykazuj¹ bowiem lêkowy styl przystosowania (u mê¿czyzn znalaz³ siê on na trzecim miejscu). Na drugim miejscu w przypadku mê¿czyzn, a na
trzecim w przypadku kobiet lokuje siê styl poznawczy. Zaœ
na miejscu ostatnim (niezale¿nie od p³ci) – styl œwiadcz¹cy o rezygnacji, biernoœci i poddaniu siê chorobie.
PIŒMIENNICTWO
1. Heszen-Niejodek I. Teoria stresu psychologicznego i radzenia
sobie. W: Strelau J. red. Psychologia. Podrêcznik akademicki.
Gdañsk: GWP; 2001.
2. Heszen I, Sêk H. Psychologia zdrowia. Warszawa: WN PWN;
2007.
3. Koziñska B. Typ przywi¹zania a wielowymiarowa ocena stanu
podmiotowego kobiet z chorob¹ nowotworow¹ piersi. Gdañsk:
niepubl. rozpr. dr; 2007.
4. Rzepa T, ¯aba R. Psychologiczne konsekwencje piêtna choroby
przenoszonej drog¹ p³ciow¹. W druku.
5. Goffman E. Piêtno. Gdañsk: GWP; 2005.
6. Mroczkowski T. red. Choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹.
Lublin: Wyd. Czelej; 2006.
7. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale.
J of Psychosom Research. 1967; 11: 213–218.
8. Juczyñski Z. Narzêdzia pomiaru w promocji i psychologii
zdrowia. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP;
2001.
9. Watson M, Law M, dos Santos M, Greer S, Baruch J, Bliss J.
The Mini-MAC: further development of the mental adjustment
to cancer scale. J of Psych Oncol. 1994; 12: 33–46.
Wp³ynê³o: 05.01.2009. Zrecenzowano: 09.03.2009. Przyjêto: 18.03.2009.
Adres: Prof. Teresa Rzepa, Instytut Psychologii Uniwersytetu Szczeciñskiego, ul. Krakowska 71-79, 71-017 Szczecin
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 149–155
Praca oryginalna
Original paper
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych
na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu
Sense of alienation and perceived social support among patients with Multiple Sclerosis:
there are reasons for optimism
EWA MA£GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY£O
Zak³ad Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie
STRESZCZENIE
Cel. Porównanie poziomu poczucia alienacji (PA) u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) i chorych z dyskopati¹. Uwzglêdniono
zmienne indywidualne (wiek, wykszta³cenie, p³eæ, poziom poczucia wsparcia spo³ecznego) oraz kliniczne (czas trwania choroby w obydwu
grupach i przebieg schorzenia w przypadku SM) wi¹¿¹ce siê z poziomem poczucia alienacji.
Metoda. W badaniu uczestniczy³y 23 osoby choruj¹ce na SM oraz 20 osób z dyskopati¹. Wykorzystano Skalê poczucia alienacji, Skalê
wsparcia spo³ecznego (obie metody autorstwa K. Kmiecik-Baran) oraz zmodyfikowan¹ wersjê MMSE.
Wyniki. Obie grupy nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem poziomu poczucia alienacji i poczucia otrzymywanego wsparcia spo³ecznego
uzyskuj¹c wyniki wskazuj¹ce na satysfakcjê z kontaktów spo³ecznych. Niektóre czynniki indywidualne i kliniczne w odmienny sposób
kszta³towa³y poziom PA w porównywanych grupach. U starszych chorych na SM maleje poczucie alienacji i izolacji, zaœ u osób z dyskopati¹ wraz z wiekiem roœnie ogólne poczucie alienacji. Czas trwania choroby nie mia³ zwi¹zku z nasileniem PA w ¿adnej z grup; podobnie
p³eæ nie ró¿nicowa³a wyników. Wynik MMSE korelowa³ ze wskaŸnikami poczucia alienacji jedynie w grupie chorych z dyskopati¹. Chorzy
ze zwalniaj¹co-postêpuj¹c¹ postaci¹ SM charakteryzowali siê wy¿szym wskaŸnikiem PA i jego wymiarów ni¿ chorzy z postêpuj¹cymi
typami przebiegu choroby.
Wnioski. Wyniki pozwalaj¹ dyskutowaæ rolê wsparcia spo³ecznego w kompleksowej rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pozwalaj¹ tak¿e wnioskowaæ o wysokim poziomie ró¿norodnych oddzia³ywañ wspieraj¹cych tê grupê chorych.
SUMMARY
Objectives. In their study the authors compared patients with multiple sclerosis (MS) and those suffering from discopathy for the sense
of alienation (SA) level. Individual characteristics (age, education, gender, perceived social support) and clinical variables (duration of
disease in both groups and the course of illness in MS) possibly associated with the sense of alienation were taken into account.
Method. Participants were 23 MS patients and 20 persons with discopathy. The Sense of Alienation Scale and Social Support Scale were
used (both developed by K. Kmiecik-Baran), as well as a modified version of the MMSE.
Results. No intergroup differences were found regarding the sense of alienation and perceived social support, and the scores suggest
satisfaction with social contacts in both groups. Some individual and clinical factors were differentially related to SA levels in the compared
groups. In older MS patients the sense of alienation and isolation was diminishing, while in persons with discopathy a global SA increased
with age. In both groups neither the duration of disease nor gender were related to SA levels. MMSE scores correlated with SA indicators only
in the group with discopathy. Patients with the relapsing-remitting form of MS as compared to those with progressive MS had higher levels
of SA and its dimensions.
Conclusions. The findings justify a discussion about the role of social support in comprehensive rehabilitation of patients with multiple
sclerosis. They suggest also a high level of various interventions supporting this group of patients.
S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane / poczucie alienacji / poczucie wsparcia spo³ecznego
Key words:
multiple sclerosis / sense of alienation / perceived social support
Cech¹ poczucia alienacji (PA) jest subiektywne przekonanie cz³owieka o braku satysfakcjonuj¹cych zwi¹zków
z wa¿nymi dlañ obszarami rzeczywistoœci spo³ecznej – ludŸmi, normami, wartoœciami oraz w³asnymi pogl¹dami [1, 2].
Poczucie alienacji jest pojêciem nadrzêdnym i obejmuje
takie wymiary, jak: poczucie bezsilnoœci/bezradnoœci (przekonanie jednostki, ¿e od jej dzia³añ nie zale¿¹ skutki),
poczucie bezsensu (brak wiedzy w co nale¿y wierzyæ, czego
oczekiwaæ), poczucie anomii (przekonanie, ¿e normy spo³eczne nie s³u¿¹ zaspokojeniu w³asnych potrzeb), poczucie
samowyobcowania (przekonanie o nieskutecznoœci dzia³añ
realizowanych zgodnie z w³asnymi pogl¹dami, trudnoœci
w okreœleniu swojej to¿samoœci, poczucie innoœci) oraz poczucie izolacji (poczucie osamotnienia) [1, 2].
Wielowymiarowoœæ zjawiska i czynników wyzwalaj¹cych PA powoduj¹, ¿e jest ono analizowane w odniesieniu
do ró¿nych grup spo³ecznych. Poziom poczucia alienacji
jest zale¿ny od cech osobowoœci, czynników socjodemograficznych i kulturowych, w³aœciwoœci struktur poznawczych, stanu zdrowia [3]. Badania PA z uwzglêdnieniem
stanu zdrowia psychicznego i/lub fizycznego by³y realizowane w grupach osób zara¿onych wirusem HIV/AIDS,
150
chorych na schizofreniê, uzale¿nionych od alkoholu, z depresj¹, niepe³nosprawnych ruchowo, w wieku podesz³ym
bez demencji i z otêpieniem [2, 4, 5]. Wiêkszoœæ badanych
z powy¿szych grup cechuje wysoki stopieñ nasilenia PA
wi¹¿¹cy siê z prze¿ywaniem negatywnych emocji, ograniczeniem aktywnoœci psychospo³ecznej, podejmowaniem
destruktywnych form aktywnoœci. Konstruktywne sposoby
radzenia sobie z PA maj¹ zwi¹zek z poczuciem wsparcia
spo³ecznego [5, 6]. Osoby z niskim poczuciem alienacji s¹
przeœwiadczone o uzyskiwaniu wsparcia ze strony innych.
Oba te czynniki – poczucie wsparcia i alienacji mog¹ wywieraæ znacz¹cy wp³yw na zachowanie cz³owieka (np.
uczestniczenie w procesie leczenia). W tym kontekœcie podkreœla siê istotn¹ rolê osób bliskich, specjalistów i organizacji, dostarczaj¹cych wsparcia spo³ecznego prowadz¹cego
do minimalizowania PA. Zasadne zatem sta³o siê podjêcie
badañ dotycz¹cych poczucia alienacji u osób chorych na
stwardnienie rozsiane (SM), borykaj¹cych siê z chorob¹
przewlek³¹, o trudnej do jednoznacznego sprecyzowania
etiologii, czêsto o postêpuj¹cym charakterze, prowadz¹c¹
do zale¿noœci od innych. Stwardnienie rozsiane to choroba
OUN dotykaj¹ca przede wszystkim osób m³odych. Rozleg³oœæ i lokalizacja ognisk demielinizacyjnych wywo³uj¹
ró¿norodne objawy neurologiczne (postaci kliniczne SM),
obejmuj¹ce niedow³ady czy pora¿enia koñczyn, ataksje, zaburzenia mowy o typie dyzartrii, trudnoœci w utrzymaniu
równowagi, utrzymaniu ka³u, moczu [7]. W zakresie funkcji psychicznych pojawia siê spowolnienie psychoruchowe
[8, 9], deficyty pamiêci [9, 10, 11], uwagi, nastroju, g³ównie depresja [9, 10, 12, 13]. Deficyty te s¹ obecne ju¿
we wczesnych fazach rozwoju choroby [9, 14]. Tak¿e
przebieg schorzenia mo¿e byæ ró¿ny; wyró¿nia siê SM
postêpuj¹cy (wtórnie lub pierwotnie) oraz z rzutami i remisjami. Oddzia³ywania lecznicze obejmuj¹, przy braku
mo¿liwoœci leczenia przyczynowego, farmakoterapiê objawow¹, rehabilitacjê ruchow¹, psychoterapiê. Objawy neurologiczne i neuropsychologiczne prowadz¹ do znacznego
stopnia niepe³nosprawnoœci i czêsto, niskiego poczucia jakoœci ¿ycia chorych na SM.
Poczucie jakoœci ¿ycia osób choruj¹cych na SM jest
modyfikowane przez interakcje miêdzy kilkoma grupami
czynników: psychiatrycznymi, psychospo³ecznymi, biologicznymi [15]. Rezultaty badañ sugeruj¹ jednak s³aby zwi¹zek miêdzy czasem trwania choroby, wiekiem chorych,
p³ci¹, liczb¹ lat edukacji a poczuciem jakoœci ¿ycia; czynnikiem wa¿nym mo¿e byæ stan funkcji poznawczych. Osoby
z nasilonymi zaburzeniami poznawczymi mog¹ nie wykazywaæ wgl¹du w trudn¹ sytuacjê [16], zaœ u sprawnych poznawczo progresja schorzenia zmniejsza poczucie jakoœci
¿ycia [17]. Najni¿sze poczucie jakoœci ¿ycia cechuje osoby
z wtórnie postêpuj¹cym SM [18] oraz z przebiegiem RR
w okresie rzutu [10, 19]. Czynnikiem niekorzystnym jest
tak¿e mêczliwoœæ charakteryzuj¹ca wiêkszoœæ chorych [20].
Kompleksowa rehabilitacja w ograniczony sposób pozytywnie wp³ywa na poprawê jakoœci ¿ycia [21], chocia¿ czêœæ doniesieñ sygnalizuje efektywnoœæ takich oddzia³ywañ [22].
Akcentuje siê istotny wp³yw problemów psychospo³ecznych na jakoœæ ¿ycia chorych na SM [15]. Stres psychologiczny zmienia funkcje immunologiczne, st¹d wydarzenia
stresuj¹ce (g³ównie konflikty z bliskimi) zaostrzaj¹ objawy
choroby [23, 24, 25]. OdpowiedŸ immunologiczna jest
Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o
modyfikowana sposobami radzenia sobie ze stresem. Osoby
o ró¿nych formach przebiegu SM stosuj¹ inne style radzenia sobie [26]. Na przyk³ad chorzy z wtórnie postêpuj¹cym
SM (SPMS) czêœciej stosuj¹ styl oparty na emocjach nasilaj¹cy lêk i depresjê, zaœ chorzy z pierwotnie postêpuj¹cym
SM (PPMS) – strategie prowadz¹ce do rozwi¹zania problemu [19]. Dla chorych na SM znaczenia nabiera wspieraj¹ca
obecnoœæ innych ludzi – rodziny, œrodowisk lokalnych,
organizacji [22, 27, 28].
CEL
Na funkcjonowanie osób choruj¹cych na SM wp³ywa
znacz¹ca liczba czynników klinicznych, psychologicznych
i spo³ecznych. Kompleksowa opieka nad t¹ grupa pacjentów jest standardem w postêpowaniu leczniczym. Pomimo
to wa¿ne wydaje siê byæ wskazanie, jakie jeszcze rodzaje
oddzia³ywañ mo¿na podj¹æ, aby znacz¹co podnieœæ poczucie jakoœci ¿ycia. Celem naszych badañ by³o porównanie
poczucia alienacji i jego sk³adowych w grupie chorych na
stwardnienie rozsiane i w grupie kontrolnej, oraz okreœlenie czy i jakie zmienne wi¹¿¹ siê z poziomem poczucia alienacji. Uwzglêdniono: wiek badanych, liczbê lat edukacji,
p³eæ, poczucie wsparcia spo³ecznego, poziom funkcji poznawczych, czas trwania choroby, a dodatkowo w grupie
SM przebieg schorzenia: zwalniaj¹co-zaostrzaj¹cym (RR),
pierwotnie postêpuj¹cy (PP), wtórnie postêpuj¹cy (WP).
OSOBY BADANE
Badania przeprowadzono na terenie Kliniki Neurologii
Uniwersytetu Medycznego oraz kilku oddzia³ów neurologii w Lublinie, Rzeszowie oraz w oœrodku rehabilitacji
w Zakopanem. Uczestniczy³y w nich 2 grupy: chorzy na
stwardnienie rozsiane (SM, N = 23) oraz z dyskopati¹
(K, N = 20). Do grupy SM w³¹czono osoby na podstawie
rozpoznania lekarskiego, które wyrazi³y zgodê na udzia³
w badaniu. Wy³¹czono chorych z niedos³uchem lub skar¿¹cych siê na z³e samopoczucie. Podobnie, do grupy kontrolnej zakwalifikowano chorych z dobrym samopoczuciem
(wy³¹czono osoby z ostrym bólem), które wyrazi³y zgodê
na uczestnictwo w badaniach. Wiek chorych na SM zawar³
siê w przedziale 24–66 lat (M, œrednia = 41,2; SD, odchylenie standardowe = 10,16), wiek osób z grupy kontrolnej
w przedziale 36–73 lata (M = 54,0, SD = 9,8). Chorzy na
dyskopatiê byli istotnie starsi od pacjentów z SM (t = –4,25;
p = 0,000), co mog³o tak¿e wp³yn¹æ na poziom poczucia
alienacji. Przeciêtna liczba lat nauki tak¿e ró¿ni³a siê istotnie statystycznie (grupa SM: M = 14,3, SD = 2,7; grupa K:
M = 12,3, SD = 3,1; t = 2,24 p = 0,031). Badani z obydwu
grup nie ró¿nili siê natomiast pod wzglêdem œredniej czasu
chorowania (grupa SM: M = 6,28, SD = 4,87; grupa K:
M = 8,4, SD = 5,37, t = 1,355, p = 0,18). W obydwu grupach
by³a zbli¿ona proporcja kobiet i mê¿czyzn (grupa SM:
kobiety 65,2%, mê¿czyŸni 34,8%; grupa K: kobiety 70%,
mê¿czyŸni 30%). Wœród osób chorych na stwardnienie
rozsiane mniej ni¿ po³owa porusza³a siê samodzielnie
(w grupie K 80% chorych nie wymaga³a ¿adnej pomocy
przy poruszaniu siê); pozosta³e osoby wymaga³y laski, bal-
151
Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu
konika, a 1 osoba wózka inwalidzkiego; podobnie w grupie
K – 1 osoba u¿ywa³a wózka. Ogólnie grupa K cechowa³a siê
wiêksz¹ sprawnoœci¹ ruchow¹. U 14 chorych na SM odnotowano przebieg z rzutami i remisjami, u 3 wtórnie postêpuj¹cy), u 6 – postêpuj¹cy pierwotnie. Wiêkszoœæ chorych
z grupy SM korzysta ze œwiadczeñ rentowych (52,2%),
blisko 35% pracuje umys³owo lub fizycznie, pozosta³e s¹
bezrobotne lub na emeryturze. W grupie K 30% pracuje,
blisko po³owa jest na emeryturze, 20% na rencie, jedna bezrobotna. W obydwu grupach osoby pozostaj¹ w wiêkszoœci
w zwi¹zkach ma³¿eñskich; w grupie K 35% osób jest stanu
wolnego, zaœ w grupie SM 22%.
METODY
W badaniu wykorzystano:
– „Skalê poczucia alienacji” K. Kmiecik-Baran [1] uwzglêdniaj¹c¹ 5 wymiarów poczucia alienacji (poczucie
anomii–poczucie ³adu spo³ecznego, poczucie bezsensu–
sensu ¿ycia, bezradnoœci–zaradnoœci, samowyobcowania–autonomii, izolacji–integracji z innymi ludŸmi oraz
wynik ogólny). Wynik ogólny mieœci siê w granicach
100 (niskie poczucie alienacji) – 400 (wysokie poczucie
alienacji), zaœ w kolejnych 5 wymiarach od 20 (wyniki
niskie) do 80 (wysokie). RzetelnoϾ skali wynosi r = 0,80.
– „Skalê wsparcia spo³ecznego” K. Kmiecik-Baran [29]
oceniaj¹c¹ si³ê poczucia wsparcia spo³ecznego i jego rodzaje (informacyjne, instrumentalne, wartoœciuj¹ce, emocjonalne). Skala uwzglêdnia ró¿norodne Ÿród³a wsparcia (np. rodzice, s¹siedzi, organizacje nieformalne). Wynik ogólny mieœci siê w przedziale 24 (poczucie du¿ego
wsparcia spo³ecznego) do 144 (poczucie braku wsparcia), zaœ w podskalach od 6 (du¿y poziom wsparcia)
do 36 (niski poziom wsparcia). Ze wzglêdu na brak analizy czynnikowej w badaniach walidacyjnych wyniki nale¿y interpretowaæ z du¿¹ ostro¿noœci¹. W niniejszych
badaniach analizowano poczucie wsparcia udzielanego
przez bliskich.
– Zmodyfikowan¹ dla potrzeb niniejszych badañ Mini Mental State Examination [30], krótk¹ kliniczn¹ technikê
przesiewow¹ pozwalaj¹c¹ na wstêpn¹ ocenê funkcji poznawczych (orientacji, pamiêci krótkotrwa³ej, koncentracji uwagi, liczenia, zdolnoœci jêzykowych oraz praksji
konstrukcyjnej). Ze wzglêdu na wystêpowanie w grupie
SM ubytkowych objawów ruchowych zrezygnowano z:
zadania wymagaj¹cego napisania zdania, wymagaj¹cego
wykonania z³o¿onego zadania ruchowego oraz zadania
rysowania; zatem wynik koñcowy móg³ wynieœæ maksymalnie 25 punktów.
W statystycznej analizie danych wykorzystano program
SPSS dla systemu Windows 14 PL., w tym nastêpuj¹ce statystyki: test Ko³mogorowa-Smirnowa do oceny zgodnoœci
rozk³adu zmiennych z rozk³adem normalnym; test t-Studenta do oceny istotnoœci ró¿nic miêdzy œrednimi z 2 prób niezale¿nych, jednoczynnikow¹ analizê wariancji ANOVA,
test Friedmanna dla k prób zale¿nych, test znaków rangowych Z Wilcoxona oraz wspó³czynnik korelacji r Pearsona.
WYNIKI
Pierwszy etap analiz dotyczy³ porównania poziomu poczucia alienacji w grupie SM i kontrolnej. Œrednie wyniki
oraz wyniki oceny istotnoœci ró¿nic miêdzy œrednimi zamieszczono w tabl. 1.
Badanych z obydwu grup cechuje przeciêtne nasilenie
ogólnego poczucia alienacji oraz jego wymiarów. Wyniki
chorych na SM i osób z dyskopati¹ nie ró¿ni¹ siê w sposób
istotny statystycznie – podobnie kszta³tuje siê poczucie
integracji z innymi, poczucie sensu ¿ycia zgodnie z przyjêtymi wartoœciami, przekonanie o w³asnej zaradnoœci, sensownoœci regu³ spo³ecznych.
Przeanalizowano strukturê poczucia alienacji zak³adaj¹c, ¿e mo¿e byæ ona odmienna w porównywanych grupach.
Wynik uzyskany dla grupy SM (P2 = 77,72; p = 0,000)
wskazuje, ¿e pomiêdzy poszczególnymi obszarami poczucia
alienacji wystêpuje znacz¹ce zró¿nicowanie. Podobne wyniki uzyskano dla grupy kontrolnej (P2 = 61,79, p = 0,000).
Strukturê poczucia alienacji w obu grupach pokazuje ryc. 1.
Profil PA jest zbli¿ony w obydwu grupach. W grupie SM
wyniki w skali poczucie anomii s¹ istotnie wy¿sze od
wyników w pozosta³ych podskalach. Najni¿sze i o podobnym nasileniu rezultaty dotycz¹ skal poczucie bezradnoœci
i poczucie samowyobcowania (Z = –1,64, p = 0,10) oraz
poczucie samowyobcowania i poczucie izolacji (Z = –0,88,
p = 0,38). Chorzy z dyskopati¹ najwy¿szy rezultat uzyskali
w skalach poczucie anomii i poczucie samowyobcowania.
Porównywane grupy cechuj¹ siê zatem przekonaniem, ¿e
zasady ¿ycia spo³ecznego nie s³u¿¹ ich interesom, co mo¿e
Tablica 1. Wyniki Skali poczucia alienacji w grupach SM i kontrolnej – porównania miêdzygrupowe
(test t-Studenta).
Table 1. Sense of Alienation mean scores and standard deviations in MS and control groups compared
using Student’s t-test.
Zmienna
Wynik ogólny
– poczucie anomii
– poczucie bezsensu
– poczucie bezradnoœci
– poczucie samowyobcowania
– poczucie izolacji
Grupa chorych na SM
Grupa kontrolna
Test t Studenta
œrednia
SD
œrednia
SD
t
p
207, 39
51,52
40,87
40,39
38,13
36,48
32,14
8,35
8,83
9,66
9,37
7,19
207,19
49,65
39,75
39,75
40,45
37,70
28,19
4,62
6,65
9,08
9,48
6,12
0,010
0,92
0,46
0,22
–0,81
–0,59
ns
ns
ns
ns
ns
ns
SD – odchylenie standardowe; ns – ró¿nice nieistotne statystycznie
152
Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o
stwardnienie rozsiane
60
grupa kontrolna
50
40
30
20
10
0
poczucie
anomii
poczucie
bezsensu
poczucie
poczucie
bezradnoœci samowyobcowania
poczucie
izolacji
Rycina 1. Struktura poczucia alienacji w grupie SM i kontrolnej (œrednie wyników).
Figure 1. The structure of feeling of alienation in MS and control groups – mean of results.
wi¹zaæ siê z sytuacj¹ przewlek³ej choroby i koniecznoœci¹
zmagania siê z wieloma problemami (dostêpnoœæ do us³ug
rehabilitacyjnych, leczenia, refundacji itp.). Ponadto, obydwie grupy charakteryzuje poczucie bezradnoœci i bezsensu (zwi¹zane byæ mo¿e nie tylko z faktem bycia chorym)
i niski poziom poczucia izolacji, co z kolei sugeruje wysoki
stopieñ satysfakcji z kontaktów z innymi ludŸmi.
W ka¿dej z grup przeanalizowano zale¿noœæ pomiêdzy,
kolejno, wiekiem oraz wykszta³ceniem osób badanych a poczuciem alienacji. U starszych chorych na SM poczucie
alienacji i izolacji maleje (odpowiednio r = –0,427, p = 0,04;
r = –0,556, p = 0,0006). Nie wykazano zwi¹zku pomiêdzy
liczb¹ lat edukacji a ogólnym poczuciem alienacji i jego
sk³adowymi. Z kolei u osób z dyskopati¹ wraz z wiekiem ogólne poczucie alienacji roœnie (r = 0,456, p = 0,043).
Wy¿sze wykszta³cenie osób z grupy kontrolnej sprzyja
obni¿eniu poczucia anomii i poczucia bezsensu (odpowiednio r = –0,545, p = 0,013; r = –0,550, p = 0,012). W ¿adnej
z grup nie wykazano ró¿nic w zakresie analizowanej zmiennej pomiêdzy kobietami i mê¿czyznami.
W analizach korelacyjnych uwzglêdniono stopieñ poczucia wsparcia spo³ecznego wyra¿onego wynikami „Skali
wsparcia spo³ecznego”. Wartoœæ wyników osób z obydwu grup wskazuje na wysokie poczucie wsparcia bliskich,
i w tym zakresie grupy nie ró¿ni¹ siê istotnie (tabl.2).
Zarówno chorzy na SM, jak i osoby choruj¹ce na dyskopatiê czuj¹, ¿e uzyskuj¹ od bliskich ró¿ne formy wsparcia:
emocjonalne, informacyjne, wartoœciuj¹ce i rzeczowe; s¹
tak¿e w porównywalnym stopniu usatysfakcjonowane poziomem otrzymywanego wsparcia (niezale¿nie od jego
formy). Jednak zale¿noœci pomiêdzy poczuciem alienacji
a poczuciem wsparcia spo³ecznego nieco inaczej kszta³tuj¹
siê w ka¿dej z grup. Wiêcej czynników zwi¹zanych ze
wsparciem spo³ecznym wi¹¿e siê z poziomem poczucia
alienacji w grupie SM. Chorzy na SM s¹dz¹, ¿e im wiêcej uzyskuj¹ wsparcia informacyjnego, instrumentalnego,
wartoœciuj¹cego i emocjonalnego tym bardziej odczuwaj¹
sens ¿ycia, czuj¹ siê zwi¹zani ze swym œrodowiskiem i czuj¹, ¿e maj¹ wp³yw na swój los. Jednak¿e, przekonanie
o swojej zaradnoœci i autonomii nie jest zwi¹zane z poczuciem wsparcia spo³ecznego.
Uszczegó³owiaj¹c, w grupie SM niskiemu poczuciu alienacji (wskaŸnik ogólny) sprzyja ogólne poczucie wsparcia
spo³ecznego (r = 0,490, p = 0,017), w tym wartoœciuj¹cego
(r = 0,59, p = 0,003), i emocjonalnego (r = 0,500, p = 0,014).
Podobnie kszta³tuj¹ siê zale¿noœci w grupie kontrolnej
(r= 0,512, p = 0,008; r = 0,674, p = 0,001; r = 0,498, p = 0,026).
W grupie SM poczucie ³adu spo³ecznego wspó³wystêpuje
z ogólnie wysokim poczuciem wsparcia (r = 0,572, p = 0,004),
w tym instrumentalnego (r= 0,569, p = 0,005), wartoœciuj¹cego (r= 0,534, p = 0,009), emocjonalnego (r= 0,491, p = 0,017),
i informacyjnego (r = 0,409, p = 0,05). Podobnie kszta³tuj¹ siê
zale¿noœci w odniesieniu do poczucia sensu ¿ycia a wsparcia informacyjnego (r = 0,430, p = 0,040), instrumentalnego
Tablica 2. Poczucie wsparcia spo³ecznego w grupach SM i kontrolnej – porównania miêdzygrupowe
(test t-Studenta).
Table 2. The Scale of Social Support in MS and control groups (mean of results) – compared
using test-t.
Skale
Grupa chorych na SM
[œrednia]
Grupa kontrolna
[œrednia]
44,91
12,65
11,78
12,21
8,26
47,55
12,85
12,35
13,3
9,2
Wynik ogólny
– wsparcie informacyjne
– wsparcie instrumentalne
– wsparcie wartoœciuj¹ce
– wsparcie emocjonalne
ns – ró¿nice nieistotne statystycznie
Test t Studenta
t
p
–0,627
–0,036
–0,439
–0,767
–1,05
ns
ns
ns
ns
ns
Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu
250
153
ogólny
200
poczucie anomii
150
poczucie bezsensu
100
50
0
12341234
12341234
1234
12341234
1234
1234
12341234
12341234
1234
zwalniaj¹cozwalaniaj¹cozaostrzaj¹cy
zaostrzaj¹cy
poczucie bezradnoœci
12341234
12341234
1234
1234
12341234
12341234
1234
wtórnie
wtórnie
postêpuj¹cy
postêpuj¹cy
123412345
123412345
123412345
12345
1234
123412345
123412345
12345
pierwotnie
pierwotnie
postêpuj¹cy
postêpuj¹cy
123
123
123 poczucie samowyobcowania
123
1234
1234
1234 poczucie
izolacji
Rycina 2. Przebieg SM a struktura poczucia alienacji (œrednie wyników).
Figure 2. The course of MS and the structure of feeling of alienation (mean of results).
(r = 0,538, p = 0,008), wartoœciuj¹cego (r = 0,489, p = 0,018),
emocjonalnego (r = 0,528, p = 0,01), oraz ogólnego poczucia wsparcia spo³ecznego (r = 0,562, p = 0,005). Natomiast
w grupie kontrolnej jedynie wsparcie emocjonalne jest
istotnie powi¹zane z poczuciem uporz¹dkowania ¿ycia
(r = 0,448, p = 0,047), zaœ poczuciu sensu ¿ycia sprzyja
wsparcie wartoœciuj¹ce (r = 0,576, p = 0,008) oraz ogólne
poczucie wsparcia (r = 0,455, p = 0,044). Jak wspomniano,
u chorych na SM poczucie autonomii nie wi¹¿e siê ze wsparciem spo³ecznym. Z kolei przeœwiadczenie o integracji z innymi wi¹¿e siê ze wsparciem informacyjnym (r = 0,488,
p = 0,018), wartoœciuj¹cym (r = 0,419, p = 0,047), emocjonalnym (r = 0,646, p = 0,001) i ogólnym poczuciem wsparcia (r = 0,520, p = 0,011). W zakresie tego wymiaru grupa
kontrolna zauwa¿a rolê wsparcia emocjonalnego (r = 0,652,
p = 0,002) oraz ogólnego (r = 0,520, p = 0,049).
Przeanalizowano tak¿e zale¿noœæ pomiêdzy poziomem
poczucia alienacji a stanem mo¿liwoœci poznawczych,
którego wskaŸnikiem jest wynik w zmodyfikowanej wersji
MMSE. Œrednie w grupach SM i K nie ró¿ni³y siê istotnie
wskazuj¹c na podobne mo¿liwoœci poznawcze osób z obydwu
grup (grupa SM: M = 22,13, SD = 1,98; grupa K: M = 21,4,
SD = 2,44; t = 1,083, p = 0,285). Warto jednak podkreœliæ
nieco obni¿one w stosunku do maksymalnego (25 punktów)
rezultaty badanych z obydwu grup. Nie wykazano istotnych
korelacji pomiêdzy poziomem poczucia alienacji a rezultatami MMSE w grupie SM. W grupie kontrolnej wykazano
zale¿noœæ pomiêdzy stanem poznawczym a: ogólnym poziomem poczucia alienacji (r = – 0,502, p = 0,024), poczuciem anomii (r = –0,454, p = 0,044) oraz poczuciem bezradnoœci (r = –0,471, p = 0,036). Osoby chore na dyskopatiê
o wy¿szych mo¿liwoœciach poznawczych cechuje ni¿szy poziom poczucia alienacji, wysokie poczucie zwi¹zku z normami spo³ecznymi oraz przekonanie o w³asnej zaradnoœci.
Za³o¿ono tak¿e, ¿e osoby z ró¿nym przebiegiem SM
ró¿ni¹ siê w zakresie poczucia alienacji. Wyodrêbniono
3 grupy: chorych z przebiegiem typu RR (rzuty i remisje;
N = 14), z pierwotnie postêpuj¹cym SM (PP; N = 6) oraz
wtórnie postêpuj¹cym (WP; N = 3). Œrednie otrzymane
w Skali poczucia alienacji przez badanych z poszczególnych podgrup obrazuje ryc. 2. Jednoczynnikowa analiza
wariancji ANOVA wykaza³a, ¿e te trzy wyró¿nione podgrupy ró¿ni¹ siê istotnie jedynie w zakresie poczucia samowyobcowania (F = 4,56, p = 0,023). Osoby z postaci¹ RR
uzyska³y w tej skali najwy¿sze wyniki (M=42,07, SD=8,76),
istotnie ró¿ne od osób z postaci¹ WP (M = 28,67, SD= 7,02)
(porównania post hoc Tuckeya: p=0,045). Ostro¿na (ze wzglêdu na ma³oliczne grupy) interpretacja danych sugeruje, i¿
chorzy u których SM przebiega z rzutami i remisjami cechuj¹ siê wy¿szym poczuciem wyizolowania od swoich przekonañ i pogl¹dów ni¿ osoby z postêpuj¹c¹ postaci¹ schorzenia.
Zbadano tak¿e zwi¹zek pomiêdzy czasem trwania choroby a poziomem poczucia alienacji osobno w ka¿dej z grup.
Zale¿noœci takiej nie stwierdzono ani w grupie SM ani
w grupie kontrolnej.
OMÓWIENIE
Wyniki naszych badañ sugeruj¹, i¿ pomimo ograniczeñ
wynikaj¹cych z choroby, osoby cierpi¹ce na stwardnienie
rozsiane maj¹, w stopniu zbli¿onym do chorych z dyskopati¹, poczucie integracji z innymi ludŸmi, posiadania wartoœci dla których warto podejmowaæ aktywnoœæ czy dzia³aæ
zgodnie z w³asnymi przekonaniami oraz zaradnoœci. Wy¿sze wyniki w skali anomii sugeruj¹ nie tyle przekonanie
o nies³usznoœci regu³ spo³ecznych, co brak akceptacji swojej
choroby. Ogólny wynik, wskazuj¹cy na przeciêtny poziom
poczucia alienacji nale¿y uznaæ za optymistyczny w zestawieniu z faktem, i¿ osoby choruj¹ce na SM nara¿one s¹ na
liczne sytuacje trudne (objawy, diagnoza, leczenie, ograniczenie aktywnoœci zawodowej, spo³ecznej, rodzinnej, ostracyzm spo³eczny) [31]. Tym wiêkszego znaczenia nabieraj¹
dzia³ania wspieraj¹ce podejmowane przez bliskich. Wsparcie jest czynnikiem o znaczeniu buforowym (w znaczeniu
psychologicznym oraz neurofizjologicznym) [32]; brak poczucia wsparcia i konflikty z bliskimi s¹ z kolei uznawane
za czynniki ryzyka pog³êbiania siê niepe³nosprawnoœci [33].
Jednoczeœnie nasze wyniki wskazuj¹, ¿e poczucie wsparcia
nie koreluje z poczuciem autonomii u chorych na SM
(prawdopodobnie zale¿nym od stopnia sprawnoœci fizycznej i mo¿liwoœci samodzielnego funkcjonowania) [34]. Inne
154
badania wskazuj¹ na ró¿ne nasilenie i dynamikê potrzeby
wsparcia wœród chorych na SM [35]. Fakty te nale¿y wzi¹æ
pod uwagê w opracowywaniu programów pomocy spo³ecznej i psychologicznej: niesprawnoœæ ruchowa nie stanowi
bowiem jedynego czynnika obni¿aj¹cego jakoœæ ¿ycia, zaœ
wsparcie nie oddzia³uje na wszystkie problemy chorych.
Poczucie posiadania wsparcia wynika z faktu, ¿e uczestnicz¹c w procesie diagnostyczno-rehabilitacyjnycm nie tylko
chorzy, ale i bliscy mieli mo¿liwoœæ wzbogacania wiedzy
o SM, modyfikowania obrazu choroby, obni¿ania lêku i bardziej aktywnego uczestniczenia w relacjach spo³ecznych
[36]. Ograniczenia wniosków z naszych badañ wi¹¿¹ siê
przede wszystkim z ma³¹ liczebnoœci¹ uczestników, st¹d
analizy nale¿y uznaæ za wstêpne.
Istotn¹ rolê w kszta³towaniu poziomu poczucia alienacji odgrywaj¹ czynniki indywidualne i kliniczne. W grupie
SM wraz z wiekiem obni¿a siê poczucie alienacji i samowyobcowania; starsi chorzy cechuj¹ siê wiêksz¹ akceptacj¹
swoich pogl¹dów i swojej sytuacji. Mo¿e mieæ to zwi¹zek
z pogorszeniem wgl¹du i mo¿liwoœci poznawczych, co podkreœlaj¹ autorzy wielu prac, ale nasze dane nie potwierdzaj¹
tych zale¿noœci, byæ mo¿e z powodu zastosowania przesiewowej (nazbyt ogólnej) techniki oceny funkcji poznawczych. Natomiast w grupie chorych z dyskopati¹ wraz
z wiekiem narasta poczucie alienacji. Tak¿e w tej grupie wraz
ze wzrostem liczby lat edukacji poczucie anomii i bezsensu
ulegaj¹ obni¿eniu, co wskazuje na istotn¹ rolê wykszta³cenia osób bez dysfunkcji OUN jako czynnika sprzyjaj¹cego
efektywnemu radzeniu sobie z sytuacjami trudnymi.
Spoœród czynników klinicznych wa¿ny udzia³ w kszta³towaniu poczucia alienacji mo¿e mieæ przebieg SM. Osoby
z chorob¹ cechuj¹c¹ siê rzutami i remisjami odznaczaj¹ siê
wiêkszym poczuciem odizolowania od w³asnych pogl¹dów
i przekonañ ni¿ osoby z postaci¹ wtórnie postêpuj¹c¹. Rezultaty naszych badañ s¹ zbie¿ne z innymi wykazuj¹cymi,
¿e chocia¿ grupa RR w porównaniu do innych podgrup najlepiej radzi sobie w sytuacjach trudnych [34], to w okresie
rzutu cechuje siê wysokim poziomem lêku i depresji [37].
Natomiast czas trwania choroby nie ma zwi¹zku z nasileniem poczucia alienacji, co mo¿e oznaczaæ adaptacjê
do sytuacji bycia chorym. Dyskusja tych wyników wymaga
jednak badañ z udzia³em wiêkszej liczby chorych.
WNIOSKI
1. Chorych na SM cechuje przeciêtny poziom poczucia
alienacji. Poziom wsparcia bliskich jest oceniany jako
wysoki i odgrywa istotn¹ rolê w kszta³towaniu poczucia
integracji chorych na SM ze œrodowiskiem spo³ecznym.
2. ród³em wsparcia mog¹ byæ tak¿e profesjonaliœci uczestnicz¹cy w procesie diagnozowania i rehabilitacji. Okreœlenie, czy i w jakim stopniu tworz¹ oni sieæ wsparcia dla
chorych na SM mo¿e stanowiæ istotny problem badawczy.
3. Holistyczny model postêpowania diagnostyczno-rehabilitacyjnego powinien uwzglêdniaæ nie tylko czynniki
kliniczne ale i indywidualne, w tym zasoby osobiste czy
spo³eczne chorych na SM.
4. Wewn¹trzgrupowe zró¿nicowanie stanu emocjonalnego
(zw³aszcza obecnoœæ depresji) i poznawczego oraz potrzeb
nale¿y uwzglêdniæ w procesie pomagania chorym na SM.
Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o
PIŒMIENNICTWO
1. Kmiecik-Baran K. Poczucie alienacji. Gdañsk: Wydawnictwo
Uniwersytetu Gdañskiego; 1995.
2. Kmiecik-Baran K. HIV/AIDS – alienacja oraz wsparcie i odrzucenie spo³eczne. Gdañsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego; 1995.
3. Do³êga Z. Samotnoœæ m³odzie¿y – analiza teoretyczna i studia
empiryczne. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Œl¹skiego;
2003.
4. Holmen K, Ericsonn K, Winblad B. Social and emotional loneliness among non-demented and demented elderly people.
Archives of Gerontology of Geriatrics. 2000; 31: 177–192.
5. Savikko N, Routasalo P, Tilvis R, Stranberg TE, Pitkala KH.
Predictors and subjective causes of loneliness on an aged population. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2005; 41:
223–233.
6. Jaworowska-Ob³ój Z, Skuza B. Pojêcie wsparcia spo³ecznego
i jego funkcje w badaniach naukowych. Przegl¹d Psychologiczny. 1986; 3; 733–746.
7. Cz³onkowska A, Cz³onkowski A. Leczenie w neurologii. Warszawa: Wydawnictwo Springer PWN; 1997.
8. Denney DR, Sworowski LA, Lynch SG. Cognitive impairment
in three subtypes of multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol. 2005; 20: 967–981.
9. Rogers JR, Panegyres PK. Cognitive impairment in multiple
sclerosis: evidence-based analysis and recommendations. J Clin
Neurosci. 2007; 14: 919–927.
10. Santiago O, Guardia J, Casado V, Carmona O, Arbizu Tx. Specificity of frontal dysfunctions in relapsing – remitting multiple
sclerosis. Arch Clin Neuropsychol. 2007; 22: 623–629.
11. Szepietowska EM. Procesy pamiêciowe u osób chorych na
stwardnienie rozsiane. Analiza neuropsychologiczna. Lublin:
Wydawnictwo UMCS; 2006.
12. Feinstein A. Mood disorders in multiple sclerosis and the
effects on cognition. J Neurol Sci. 2006; 24: 63–66.
13. Sartori E, Edan G.: Assessment of cognitive dysfunction in MS.
J Neurol Sci. 2006; 245: 169–175.
14. Achiron A, Barak Y. Cognitive changes in early MS: a call for
a common framework. J Neurol Sci. 2006; 245: 47–51.
15. Mitchell A, Benito-Leon J, Gonzales JM, Rivera-Navarro J.
Quality of life and its assessment in multiple sclerosis integrating physical and psychological components of wellbeing.
Lancet Neurol. 2005; 4: 556–566.
16. Benedict R, Wahlig E, Bakshi R, Fisman I, Munschhauer F,
Zivadinov R, Weinstock-Guttman B. Predicting quality of life
in MS: accounting for physical disability, fatigue, cognition,
mood disorder, personality and behavior change. J Neurol Sci.
2005; 231: 29–34.
17. Miltenburger C, Kobelt G. Quality of life and cost of multiple
sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2002; 104: 272–275.
18. Jonardhan V, Bakshi R. Quality of life and its relationship
to brain lesions and atrophy on magnetic resonance images
in 60 patients with multiple sclerosis. Arch Neur. 2000; 57:
1485–1491.
19. Kroence D, Denney D. Stress and coping in multiple sclerosis:
exacerbation, remission and chronic subgroups. Mult Scler.
1999; 5: 89–93.
20. Pittien-Vouyovitch S, Debouviere M, Guillemin F, Vandenberghe N, Anxionnat R, Vespignani H. Fatigue in MS is related
to disability, depression and quality of life. J Neurol Sci. 2006;
243: 39–45.
21. Cendrowski W, Kwolek A, Wieliczko E. Jakoœæ ¿ycia w stwardnieniu rozsianym: wstêpne wyniki szpitalnej rehabilitacji.
Neurol Neurochir Pol. 1999; suplement 3: 578.
22. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in MS. Lancet Neurol. 2005; 4: 643–652.
Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu
23. Heesen C, Mohr DC, Huiting I, Bergh F, Gaab J, Otte C, Gold
SM. Stress regulation in multiple sclerosis – current issues and
concepts. Mult Scler. 2007; 13: 143–148.
24. Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical
correlates in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2007; 13:
67–72.
25. Ackerman KD, Martino M, Heyman R, Moyna N, Robin R.
Immunologic response to acute psychological stress in MS patients and controls. J Neuroimmunol. 1996; 68: 85–94.
26. Beatty W, Hames K, Blanco C, Willimason S, Wilbanks S,
Olson K. Correlates of coping style in patients with multiple
sclerosis. Mult Scler. 1998; 4: 440–443.
27. Bolewska A. Rola czynników psychospo³ecznych w rehabilitacji neuropsychologicznej. W: £ojek E, Bolewska A. red. Wybrane zagadnienia rehabilitacji neuropsychologiczne. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe Scholar; 2008. s.13–66.
28. Heinrich L, Gullone E. The clinical significance of loneliness:
a literature review. Clin Psychol Rev. 2006; 26; 695–718.
29. Kmiecik-Baran K. Skala wsparcia spo³ecznego. Treœæ i w³aœciwoœci psychometryczne. Przegl¹d Psychologiczny. 1995; 38
(1/2): 201–214.
30. Lezak M. Neuropsychological Assessment. Oxford: Oxford University Press;1983.
155
31. Halper J. The psychosocial effect of MS: the impact of relapses.
J Neurol Sci. 2007; 256: S34–S38.
32. Mohr D, Genain C. Social support as a buffer in the relationship between treatment for depression and T-cell production
of interferon gamma in patients with MS. J Psychosom Res.
2004; 57: 155–158.
33. Nisipeanu P, Korczyn AD. Psychological stress as risk factor
for exacerbations in multiple sclerosis. Neurology. 1993; 43:
1311–1312.
34. Jamroz-Wiœniewska A, Papuæ E, Bartosik-Psujek H, Belniak E,
Mitoszek-Szewczyk K, Stelmasiak Z. Analiza walidacyjna
wybranych aspektów psychometrycznych polskiej wersji Skali
Wp³ywu Stwardnienia Rozsianego Na Jakoœæ ¯ycia Chorych
(MSIS-29). Neurol Neurochir Pol. 2007; 41 (3): 215–222.
35. Kossakowska M. Strategie radzenia sobie z chorob¹ przewlek³¹
w stwardnieniu rozsianym. Post Psychiatr Neurol. 2008; 17 (1):
15–21.
36. Skerrett T, Moss-Morris R. Fatigue and social impairment in
MS; the role of patient’s cognitive and behavioral responses to
their symptoms. J Psychosom Res. 2006; 61: 587–593.
37. Papuæ E, Paw³owska B. Cechy osobowoœci pacjentów z postaci¹ zaostrzaj¹co-zwalniaj¹c¹ stwardnienia rozsianego (RR-MS).
Psychiatr Pol. 2005; 34 (4): 669–678.
Wp³ynê³o: 22.12.2008. Zrecenzowano: 22.01.2009. Przyjêto: 16.02.2009.
Adres: Dr hab. Ewa Ma³gorzata Szepietowska, Zak³ad Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS,
Pl. Litewski 5, 20-080 Lublin, e-mail: [email protected]
156
Ewa M. Szepietowska, Magdalena Przyby³o
Drogie Koleżanki i Koledzy,
Pragniemy Państwa gorąco zaprosić
do wzięcia udziału
w światowym Zjeździe
Międzynarodo
wego To w arzystw
a Neuropsyc
hologicznego
Międzynarodow
arzystwa
Neuropsychologicznego
International Neuropsyc
hological Society (INS)
Neuropsychological
w Kr
akowie
Krakowie
enc
yjn
ym Uniwersytetu JJagiellońskiego
agiellońskiego
w Centrum K
onfer
Konfer
onferenc
encyjn
yjnym
w dniach: 30.06. – 03.07.2010.
Zachęcamy do Przedstawienia wyników Państwa prac badawczych, a także do uczestnictwa
w Zjeździe na zasadzie poszerzania lub kontynuacji edukacji zawodowej. Przyjmowanie
zgłoszeń rozpocznie się jesienią tego roku.
W ramach Zjazdu organizowane będą kursy i warsztaty dokształcające (m.in. warsztat
z neuroobrazowania, kursy na temat diagnozy i terapii neuropsychologicznej), zakończone
wydaniem certyfikatów INS. W programie zjazdu przewidziane są wykłady największych
sław nauki światowej w dziedzinie neuropsychologii i nauk neurologicznych. Językiem
obowiązującym na Zjeździe INS będzie angielski, lecz planujemy symultaniczne tłumaczenie na język polski kursów, warsztatów i najważniejszych wykładów.
Bar
dziej szczegółowe informacje są dostępne na str
onie
Bardziej
stronie
www
.ins.or
g.pl.
www.ins.or
.ins.org.pl.
Dr hab. Emilia Łojek
Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego
Zjazdu INS w Polsce
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 157–162
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców
w warunkach Zak³adu Poprawczego
Aggressive behaviors in male residents of a juvenile correctional center
S£AWOMIR SZUBERT1, MARTA STROMBEK-MILCZAREK2, PIOTR WIERZBIÑSKI2,
MA£GORZATA SZPILEWSKA2, ANTONI FLORKOWSKI2
1. Zak³ad Orzecznictwa S¹dowo-Psychiatrycznego Uniwersytetu Medycznego w £odzi
2. Klinika Psychiatrii Doros³ych Uniwersytetu Medycznego w £odzi
STRESZCZENIE
Cel. Poznanie uwarunkowañ socjodemograficznych i psychopatologicznych oraz ocena zachowañ agresywnych przejawianych przez
ch³opców z Zak³adu Poprawczego.
Metoda. W badaniu wykorzystano Skalê Buss-Durkee – badaj¹c¹ ró¿ne formy agresji oraz kwestionariusz osobowy. Oceniano tak¿e
stan psychiczny obu grup. Grupê kontroln¹ stanowili gimnazjaliœci.
Wyniki. W badanej grupie wiêkszoœæ ch³opców pochodzi³a z rodzin robotniczych, gdzie g³ównym Ÿród³em dochodów rodziny by³y
ró¿nego rodzaju œwiadczenia (zasi³ki, alimenty, renty), a oni sami w wiêkszoœci okreœlali swoj¹ sytuacjê materialn¹ jako z³¹ lub bardzo
z³¹. W grupie kontrolnej oko³o po³owa dzieci pochodzi³a z rodzin inteligenckich, a oko³o 95% rodziców uzyskiwa³o dochody z tytu³u
wykonywanej pracy, zaœ warunki materialne rodziny w ponad po³owie przypadków by³y bardzo dobre. Wszyscy ch³opcy Zak³adu Poprawczego wykazywali zaburzenia zachowania i jednostkowo inne nieprawid³owoœci psychopatologiczne. Natomiast w grupie gimnazjalistów
nie stwierdzono ¿adnych nieprawid³owoœci.
Wnioski. W badanej grupie ch³opców z Zak³adu Poprawczego stwierdzono wy¿szy poziom agresji ni¿ w grupie kontrolnej. Trudnoœci
szkolne, zaniedbania œrodowiskowe, poczucie odrzucenia przez najbli¿sze otoczenie mog³o powodowaæ narastanie agresji i poszukiwanie
grup, które akceptowa³yby takie zachowania.
SUMMARY
Objectives. The aim of the study was to investigate socio-demographic and psychopathological determinants of aggressive behaviors in
male residents of a juvenile correctional center, and to assess their aggression level.
Method. The subjects were compared with junior high school students enrolled as the controls. The Buss-Durkee Scale was used to assess
various forms of aggression, and a sociodemographic questionnaire developed by the authors – to collect personal data. Moreover, mental
condition was evaluated in both groups.
Results. A majority of the correctional center residents had a working-class background. The main source of their family income included
various forms of social benefits (unemployment compensation, alimony, old age or disability pensions), and they mostly rated their material
situation as bad or very bad. Approximately 50% of the controls had a white-collar background, 95% of their parents were employed, and the
material situation of the family was perceived as very good by over a half of the group. All the boys from the juvenile correctional center
manifested behavior disorders. In some cases also other psychopathological conditions were diagnosed. On the other hand, no con duct abnormalities were found in the control group of junior high school students.
Conclusions. In the study group of correctional facility residents the aggression level was higher than that among the controls. The difficult
background socio-economic conditions of the former could have intensified their family problems, affecting in turn their psychophysical
development. Their scholastic difficulties, environmental neglect, a sense of rejection by the family and relatives might intensify their aggression and make them seek groups that would accept such behaviors.
S³owa kluczowe: agresja / m³odzie¿ / zak³ad poprawczy
Key words:
aggression / youth / juvenile correctional center
Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy wyraŸny wzrost
brutalnoœci ¿ycia codziennego oraz narastanie zjawiska
przestêpczoœci. Tak¿e znamiennie coraz czêstsze jest wystêpowanie zachowañ agresywnych u dzieci i m³odzie¿y, zarówno w œrodowisku szkolnym, rówieœniczym, jak i w relacjach spo³ecznych. Zainteresowanie agresj¹ wzrasta wraz
z nasilaniem siê jej przejawów w codziennym ¿yciu. Rzeczywiste rozmiary przestêpczoœci wœród nieletnich s¹ trudne do oszacowania, a liczba przestêpstw ujawnianych jest
znacznie ni¿sza do tej faktycznie pope³nianych przez dzieci
i m³odzie¿. W przestêpczoœci nieletnich mo¿na zauwa¿yæ
wzrost przestêpstw o charakterze agresywnym [1].
Istnieje wiele definicji agresji, z czego mo¿na poœrednio wnioskowaæ i¿ nie jest to pojêcie jednoznaczne [2]. Pod
pojêciem agresji u¿ywa siê terminów wrogoœæ, wojowniczoœæ lub destrukcyjnoœæ. Najbardziej miarodajn¹ definicj¹
agresji w ujêciu biologicznym wydaje siê okreœlenie jej jako
„zachowania ograniczaj¹cego swobodê drugiego osobnika
albo skierowane przeciwko jego zachowaniu lub ¿yciu” [3].
Natomiast psychologia definiuje agresjê jako zachowanie
158
S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski
fizyczne lub werbalne, które jest podejmowane z zamiarem
wyrz¹dzenia krzywdy lub szkody, czy te¿ zadania bólu
fizycznego b¹dŸ cierpienia moralnego innej osobie. Wa¿na
jest tu celowoœæ dzia³ania, zamiar [4, 5]. Drastyczn¹ pozostaje definicja socjologiczna w ujêciu Mandla „agresja jest
aspo³ecznym sposobem zachowania siê wynikaj¹cym z wrogich zamiarów i chêci szkodzenia innym lub niszczenia [6].
Tak agresja, jak i jej geneza s¹ niew¹tpliwie zjawiskiem
bardzo z³o¿onym. Najpopularniejszy podzia³ wed³ug kryterium genezy agresji stworzyli Cofer i Apple. Wyró¿niaj¹
oni cztery koncepcje agresji [7]: agresja jako instynkt, agresja jako reakcja na frustracjê, agresja jako nabyty popêd,
agresja jako nawyk.
W aspekcie socjologiczno-psychologicznym nie brakuje licznych opracowañ omawiaj¹cych zjawisko agresji. Niewiele doniesieñ traktuje o psychiatrycznych uwarunkowaniach tego problemu, zw³aszcza wœród dzieci i m³odzie¿y.
Warto zwróciæ uwagê, ¿e jednym z czynników, mog¹cych stymulowaæ zachowania agresywne mo¿e byæ lêk.
W tak rozpatrywanym kontekœcie agresja mo¿e byæ mask¹
depresji lub te¿ efektem prze¿ywania pustki emocjonalnej.
Natomiast zachowania aspo³eczne mog¹ byæ prób¹ wype³nienia i roz³adowania tego rodzaju stanów emocjonalnych.
Zachowania agresywne mog¹ przyjmowaæ postaæ ró¿nego
rodzaju bójek oraz zachowañ z niszczeniem obiektów, jak
równie¿ samouszkodzeñ i aktów samobójczych.
Tak¿e agresja spontaniczna mo¿e byæ zwi¹zana z d¹¿eniem do utrzymania optymalnego poziomu stymulacji, gdzie
zachowania agresywne, atak i brutalnoœæ stanowi¹ Ÿród³o
samostymulacji [1].
CEL
Zasadniczym celem badañ by³o poznanie uwarunkowañ
oraz ocena zachowañ agresywnych ch³opców przebywaj¹cych z Zak³adzie Poprawczym (ZP) w kontekœcie ewentualnych wskazañ do dzia³añ resocjalizacyjnych i psychokorekcyjnych.
METODY
Badaniami objêto dwie grupy ch³opców w wieku 12–17
lat. Pierwsz¹ badan¹ stanowi³o 27 wychowanków ZP. Druga kontrolna grupa to 24 ch³opców uczniów jednego z ³ódzkich gimnazjów. Grupa ta zosta³a dobrana losowo – po
5–6 osób z ka¿dej klasy, z uwzglêdnieniem wieku i p³ci.
W pierwszej grupie badawczej œrednia wiekowa wynosi³a
14,5 roku. W drugiej grupie wiekowej by³a ona nieco ni¿sza i wynosi³a 13,4 lata.
Podczas wykonywania badañ wykorzystano: (1) Skalê
Buss-Durkee do badania ró¿nych form agresji, w autoryzowanej adaptacji Mieczys³awa Choynowskiego; (2) kwestionariusz osobowy, pozwalaj¹cy na uzyskanie podstawowych informacji s³u¿¹cych charakterystyce socjoekonomicznej badanych populacji; (3) standardow¹ ocenê stanu
psychicznego.
W celu analizy agresywnoœci wykorzystano Skalê BussDurkee. Podstawowym za³o¿eniem autorów tego kwestionariusza jest, ¿e agresja nie ma jednakowych przejawów.
Jest on czêsto wykorzystywany w praktyce psychologicznej ze wzglêdu na fakt, ¿e nie diagnozuje zachowañ agresywnych globalnie, lecz pozwala zdefiniowaæ formy reakcji agresywnych, przejawiane w codziennych sytuacjach.
Autorzy kwestionariusza zdefiniowali siedem ró¿nych form
reakcji agresywnych:
1. atak – u¿ycie si³y przeciwko innym osobom,
2. agresja poœrednia – agresja niekierowana bezpoœrednio
na drug¹ osobê (np. z³oœliwe plotki i ¿arty) oraz agresja
bezkierunkowa (np. wybuchy z³oœci przejawiaj¹ce siê tupaniem, krzykiem) stanowi¹ca wybuch nieuporz¹dkowany i nieukierunkowany,
3. irytacja – przejawianie negatywnych uczuæ w przypadku najmniejszego podra¿nienia,
4. negatywizm – zachowania opozycyjne skierowane przeciwko autorytetom i w³adzy,
5. uraza РzazdroϾ i nienawiϾ w stosunku do otoczenia,
poczucie rozgoryczenia, pokrzywdzenia i gniewu na ca³y
œwiat,
6. podejrzliwoœæ – ocena wrogoœci otoczenia, od ostro¿noœci
wzglêdem ludzi a¿ do przekonania o tym, ¿e chc¹ wyrz¹dziæ krzywdê badanemu,
7. agresja s³owna – wyra¿enie negatywnych uczuæ form¹
i treœci¹ wypowiadanych s³ów.
WYNIKI
Wyniki badañ socjodemograficznych badanej m³odzie¿y
przedstawiono w tabl. 1.
Wstêpna analiza danych populacyjnych badanych ch³opców i ich rodzin pozwala dostrzec znacz¹ce ró¿nice miêdzy
obiema grupami, w przypadku prawie ka¿dej analizowanej
cechy. Ch³opcy nale¿¹cy do grupy badanej pochodzili w znacz¹cej wiêkszoœci z rodzin robotniczych. Bardzo niewielu
procent z nich mia³o pochodzenie ch³opskie i rzemieœlnicze,
nie zaobserwowano ani jednego dziecka pochodz¹cego
z rodziny inteligenckiej. Natomiast w grupie porównawczej
prawie po³owa dzieci pochodzi³a z rodzin inteligenckich,
zaœ porównywalna iloœæ z rodzin robotniczych.
Podobn¹ zale¿noœæ zaobserwowano w przypadku wykszta³cenia rodziców dzieci, które bra³y udzia³ w badaniu.
Wœród m³odzie¿y przebywaj¹cej w Zak³adzie Poprawczym
tylko 10% ich matek mia³o wykszta³cenie œrednie. Zdecydowan¹ wiêkszoœæ (70%) stanowi³y matki z wykszta³ceniem
podstawowym lub podstawowym niepe³nym, zaœ ojcowie
w znacz¹cej wiêkszoœci (80%) posiadali wykszta³cenie podstawowe i niepe³ne podstawowe, pozostali legitymowali siê
wykszta³ceniem zawodowym (20%). Nie odnotowano, aby
którekolwiek z rodziców mia³o wykszta³cenie wy¿sze. Natomiast w populacji dzieci nale¿¹cych do grupy kontrolnej
znaczn¹ wiêkszoœæ zarówno wœród matek jak i wœród ojców
stanowili rodzice z wykszta³ceniem wy¿szym i œrednim,
w sumie prawie 70% ogó³u. Pozosta³a czêœæ rodziców posiada³a wykszta³cenie zawodowe. W grupie tej nie by³o rodziców z wykszta³ceniem podstawowym.
W grupie badanej zaobserwowano, ¿e u 75% rodzin
g³ówne Ÿród³o dochodów ich stanowi³y œwiadczenia otrzymywane bez koniecznoœci wykonywania pracy zarobkowej:
zasi³ki spo³eczne, zasi³ki dla bezrobotnych, alimenty, renty
inwalidzkie i rodzinne. Dochody z tytu³u wykonywania pra-
159
Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego
Tablica 1. Struktura badanych populacji pod wzglêdem pochodzenia i sytuacji materialnej rodziny.
Table 1. Sample characteristics – family background and socioeconomic status.
Zmienna
Pochodzenie spo³eczne
Gimnazjaliœci
(grupa kontrolna) [%]
Porównywane cechy
robotnicze
ch³opskie
inteligenckie
rzemieœlnicze
brak danych
75
5
–
5
15
Wykszta³cenie rodziców
wy¿sze
œrednie
zasadnicze
podstawowe
ród³o utrzymania rodziców praca najemna
praca na w³asny rachunek
zasi³ki (dla bezrobotnych, spo³eczny)
inne np. alimenty
Aktualna sytuacja rodzinna rodzina pe³na
rodzina zrekonstruowana
konkubinat
samotna matka/ ojciec
wdowa/ wdowiec
placówka opiekuñcza
Warunki materialne rodziny bardzo dobre
dobre
œrednie
z³e
bardzo z³e
cy posiada³o zaledwie 25% rodziców. Natomiast 95% rodziców badanych z grupy kontrolnej uzyskiwa³o dochody
z tytu³u wykonywanej pracy najemnej lub z prowadzenia
w³asnej dzia³alnoœci gospodarczej.
Sytuacja rodzinna dzieci przebywaj¹cych w Zak³adzie
Poprawczym odbiega³a znacz¹co od sytuacji rodzinnej
dzieci z grupy kontrolnej. Jedynie po³owa ch³opców Zak³adu Poprawczego pochodzi³a z rodzin pe³nych. Wychowywane przez jedno z rodziców by³o 45% badanych. W placówkach opiekuñczych przebywa³o jedynie 5% badanych
dzieci. W populacji kontrolnej przewa¿a³y dzieci wychowywane przez oboje rodziców: wychowuj¹ce siê w pe³nych
rodzinach lub rodzinach zrekonstruowanych.
Wœród wychowanków z Zak³adu Poprawczego 65% badanych oceni³o sytuacje materialn¹ swoich rodziców jako
z³¹ lub bardzo z³¹, wed³ug zaledwie 35% by³a ona dobra lub
œrednia. Natomiast warunki materialne rodzin osób z grupy
kontrolnej w ponad po³owie przypadków (55%) zosta³y
ocenione przez nie jako bardzo dobre. Pozosta³a czêœæ rodzin okreœli³a swoje warunki jako dobre lub œrednie.
Analiza przedstawionych danych pozwoli³a na stwierdzenie, ¿e badane populacje dzieci ró¿ni³y siê znacznie pod
wzglêdem pochodzenia spo³ecznego, warunków materialnych, w jakich by³y wychowywane i sytuacji rodzinnej.
Taki stan rzeczy dla osoby badaj¹cej problem agresji zdaje siê byæ ciekawym zjawiskiem, poniewa¿ ³atwo mo¿na
wykazaæ proste zale¿noœci w badanej populacji pomiêdzy
zachowaniami agresywnymi a warunkami ¿ycia i dojrzewania m³odych ludzi.
Na podstawie badania psychiatrycznego w grupie badanej wychowanków ZP u wszystkich rozpoznano zaburze-
Ch³opcy z zak³adu
poprawczego [%]
Matka
35
40
25
–
35
–
40
10
15
Ojciec
45
25
30
5
65
30
–
5
85
5
5
–
5
–
55
35
10
–
–
Matka
–
10
20
70
Ojciec
–
–
20
80
25
–
60
15
50
–
5
25
15
5
–
5
30
60
6
nia zachowania i emocji z ró¿nie nasilonymi sk³adowymi
antyspo³ecznymi i agresywnymi. Niemal wszyscy przejawiali ³atwoœæ wchodzenia w sytuacje emotogenne bez zastanowienia. U 20% z nich widoczne by³y cechy nadpobudliwoœci psychoruchowej oraz impulsywnoœci, zaœ u 37%
stwierdzono zaburzenia emocjonalne. W dwóch przypadkach (7%) stwierdzono obni¿enie sprawnoœci intelektualnej do poziomu pogranicza upoœledzenia umys³owego,
w jednym przypadku (3,7%) stwierdzono objawy zespo³u
pourazowego (encefalopatii pourazowej). W grupie kontrolnej nie wykryto nieprawid³owoœci psychopatologicznych
osi¹gaj¹cych wymiar kliniczny warunkuj¹cy wdro¿enie szeroko rozumianych oddzia³ywañ.
Wyniki oceniaj¹ce rodzaje i natê¿enie zachowañ agresywnych przedstawiono w tabl. 2.
OMÓWIENIE
Problematyka agresji stanowi przedmiot wielu badañ
i opracowañ naukowych. Badacze poszukuj¹ przede wszystkim Ÿróde³ agresji, jej mechanizmów i sposobów funkcjonowania w spo³eczeñstwie. Jednym z podstawowych zadañ
wychowawczych jest powstrzymywanie rozwoju u dziecka
i u m³odego cz³owieka zachowañ agresywnych [8, 9, 10,
11]. Wyniki przeprowadzonych badañ dotycz¹ce poziomu
nasilenia poszczególnych form agresji w badanych grupach
osób wydaj¹ siê porównywalne do wyników otrzymanych
przez innych badaczy [11].
Prowadzono równie¿ badania wœród osób nale¿¹cych do
podobnych œrodowisk pod wzglêdem zachowañ agresywnych,
160
S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski
Tablica 2. Porównanie wyników uzyskanych przez badane grupy w poszczególnych
formach zachowañ agresywnych.
Table 2. A comparison of mean scores on various forms of aggressive behavior in the
correctional center residents and the controls.
Forma agresji
Atak
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Agresja poœrednia œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Irytacja
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Negatywizm
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Uraza
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
PodejrzliwoϾ
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Agresja s³owna
œrednia
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
Agresja:
œrednia
wynik ogólny
osób powy¿ej œredniej
osób poni¿ej œredniej
%
odchylenie standardowe
wspó³czynnik zmiennoœci
tylko starszych wiekiem – wiêŸniów i studentów. W badaniach tych otrzymano podobne wyniki jakie uzyskano
w prezentowanej pracy. Nie zaobserwowano wiêkszych
ró¿nic pomiêdzy wymiarami agresji uzyskanych przez
wiêŸniów i studentów w porównaniu do prezentowanych
wyników. Wyj¹tkiem s¹ tutaj wymiary fizycznej agresji
oraz podejrzliwoœci. Pozosta³e ró¿nice pomiêdzy wymiarami agresji by³y bardzo niewielkie, najmniejsze zaœ w przypadku „agresji poœredniej”.
W badanej przez nas grupie znaleŸli siê jedynie ch³opcy. Spostrze¿enia innych autorów wskazuj¹ na to, ¿e na poziom agresji u m³odzie¿y i dzieci – w wieku 12–14 lat nie
ma wp³ywu p³eæ. Zaobserwowano jednak ró¿nicê, i¿ ch³opcy i dziewczynki stosuj¹ raczej odmienne typy zachowañ
agresywnych [12]. Badacze wskazuj¹ jednak, ¿e p³eæ mêska
obok innych mo¿e stanowiæ czynnik ryzyka dla póŸniejszych zaburzonych form zachowañ [13].
Najwiêksze ró¿nice pomiêdzy badanymi populacjami
wykazano w przypadku dwóch form agresji: agresji bezpoœredniej i podejrzliwoœci. Pierwszy z tych wyników wydaje
Ch³opcy z zak³adu
poprawczego
10,4
57,8
4,03
0,40
7,1
40,6
4,87
0,69
13,0
40,6
6,36
0,49
9,40
40,6
4,39
0,47
12,03
40,6
6,36
0,49
11,95
39,20
5,15
0,44
14,05
54,16
6,96
0,50
86,04
23
17
46,80
12,9
0,15
Gimnazjaliœci
(grupa kontrolna)
6,5
36,11
3,57
0,55
6,9
37,7
5,96
0,88
12,5
37,7
7,05
0,54
10,03
37,7
3,57
0,36
10,08
37,7
7,05
0,54
7,50
25,00
4,35
0,58
13,0
46,80
6,21
0,48
69,00
21
19
38,34
32,01
0,45
siê doœæ oczywisty. Ch³opcy umieszczeni w Zak³adzie Poprawczym czêsto dopuœcili siê czynu agresywnego, stanowi¹cego przyczynê, z powodu której siê w nim znaleŸli.
G³êbszych przyczyn takiej sytuacji mo¿na upatrywaæ w œrodowisku rodzinnym badanych i braku pozytywnych wzorców zachowañ. Dane uzyskane w naszych badaniach dla
populacji wychowanków Zak³adu Poprawczego okaza³y siê
potwierdzeniem przedstawionych powy¿ej przypuszczeñ.
Prawie 3/4 ankietowanych oceni³o po¿ycie ma³¿eñskie swoich rodziców jako konfliktowe i niezgodne. Mo¿e to powodowaæ, ¿e osoby z takich rodzin nie maj¹ wyuczonego
odruchu powstrzymywania agresji zarówno s³ownej, jak
i fizycznej, poniewa¿ w œrodowisku rodzinnym zabrak³o
odpowiednich wzorców zachowañ, dziêki którym dziecko
nauczy³oby siê opanowywaæ i minimalizowaæ si³ê pobudzenia do reakcji agresywnej spowodowanej bodŸcem zewnêtrznym. Wed³ug licznych badaczy nieprawid³owe wzorce zachowañ rodzicielskich, surowe karanie, odrzucaj¹ca
postawa rodzica wobec dziecka, stosowanie ró¿nego rodzaju
przemocy, zaniedbanie, stanowi¹ czynniki zwiêkszonego
Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego
ryzyka dla przysz³ych zaburzonych form zachowania dziecka [12, 14, 15, 16, 17]. Równie¿ ró¿nego rodzaju dysfunkcje w rodzinie jak alkoholizm oraz zachowania aspo³eczne rodziców mog¹ byæ powi¹zane z problemami w
zachowaniu m³odzie¿y [12, 15, 17, 18]. Szukaj¹c Ÿróde³
zwiêkszonego poziomu agresji u m³odych ludzi, którzy popadli w powa¿ny konflikt z prawem nale¿y równie¿ wzi¹æ
pod uwagê fakt ich spo³ecznego pochodzenia oraz wykszta³cenia ich rodziców. Wykazano, ¿e w spo³eczeñstwie
amerykañskim rodzice z ni¿szych klas spo³ecznych oczekuj¹ od swoich synów umiejêtnoœci walki fizycznej, podczas gdy rodzice z klasy wy¿szej – hamowania wszelkich
form ekspresji agresji fizycznej. W badanych populacjach
zauwa¿ono znacz¹ce zró¿nicowanie w poziomie wykszta³cenia rodziców. W populacji uczniów znacz¹c¹ przewagê
mieli rodzice z wykszta³ceniem co najmniej œrednim, podczas gdy w drugiej zbiorowoœci prawie wy³¹cznie obserwowano rodziców z wykszta³ceniem podstawowym i zawodowym zasadniczym. Mo¿e to nasuwaæ wniosek, ¿e niski
poziom wykszta³cenia rodziców ma wp³yw na wy¿szy poziom agresji fizycznej tych dzieci.
Badania potwierdzaj¹, ¿e niski status socjoekonomiczny
rodziny, w po³¹czeniu z innymi negatywnymi czynnikami
mo¿e odgrywaæ rolê w powstawaniu zaburzeñ zachowania
u dzieci. Natomiast wœród czynników chroni¹cych wymienia siê: dobre warunki ekonomiczne, zaplecze socjalne czy
te¿ cenienie wartoœci akceptowanych spo³ecznie [12, 16].
Analiza danych z wywiadu wykaza³a, ¿e u wiêkszoœci
badanej m³odzie¿y, przebywaj¹cej w Zak³adzie Poprawczym mia³a w swoim ¿yciu przypadki i zachowania œwiadcz¹ce o dezadaptacji szkolnej, wiêcej ni¿ po³owa z nich
mia³a trudnoœci w nauce i powtarza³a tê sam¹ klasê przez
dwa lata. Przypuszczalnie byæ mo¿e sytuacja powtarzania
przez m³odzie¿ tej samej klasy i fakt bycia najstarszym
w grupie rówieœniczej jest czynnikiem mog¹cym powodowaæ frustracjê, która znajduje swoje ujœcie w postaci zachowañ agresywnych. Koresponduje to ze spostrze¿eniami,
i¿ znacznie wy¿szy poziom agresji fizycznej jest u m³odych
ludzi, którzy powtarzali w szkole rok nauki [10]. Potwierdzaj¹ to tak¿e badania wskazuj¹ce istotne ró¿nice miêdzy
dzieæmi, które maj¹ problemy z nauk¹, a tymi bez tego rodzaju trudnoœci. Dzieci z pierwszej grupy wykazuj¹ wiêksze (choæ jednak mieszcz¹ce siê w granicach normy) symptomy depresji, niepokoju, maj¹ tak¿e wy¿szy poziom agresji,
nadpobudliwoœci oraz przestêpczoœci w porównaniu z drug¹ grup¹ [19].
W grupie wychowanków ZP u wszystkich badanych
rozpoznano wystêpowanie mniej lub bardziej nasilonych
zaburzeñ zachowania. Jednostkowo stwierdzono obni¿enie
sprawnoœci intelektualnej (pogranicze upoœledzenia umys³owego), a tak¿e objawy zespo³u pourazowego (encefalopatii pourazowej). Badania innych autorów potwierdzaj¹,
¿e w grupie m³odzie¿y wykazuj¹cej ró¿nego rodzaju zachowania aspo³eczne czêste s¹ komplikacje przed- i oko³oporodowe, jak równie¿ czêœciej nieco ni¿szy iloraz inteligencji (II). Iloraz inteligencji wœród dzieci z zaburzeniami
zachowania jest przeciêtnie o 8 punktów ni¿szy w porównaniu z dzieæmi „nieprzestêpczymi”. Ponadto ni¿szy jest
u nich II s³owny ni¿ wykonawczy, co potwierdza pewnego
rodzaju trudnoœci w nauce czêœciej wystêpuj¹ce w tej grupie dzieci [12, 17, 18].
161
Komentuj¹c uzyskane w badaniach wyniki warto zwróciæ
jeszcze uwagê na fakt, ¿e w populacji dzieci przebywaj¹cych w Zak³adzie Poprawczym znacznie wiêcej wolnego
czasu spêdza³y one na ogl¹daniu telewizji i filmów video.
Nie pytano w ankiecie o rodzaj ogl¹danych programów
i filmów, ale mo¿na przypuszczaæ, ¿e nie by³y to filmy ani
programy przeznaczone dla dzieci, gdy¿ obecna telewizja
nawet w programach informacyjnych bombarduje swoich
telewidzów drastycznymi scenami i wiadomoœciami. Znajduje to potwierdzenie w badaniach innych autorów, które
wykaza³y, ¿e poziom agresji u mê¿czyzn czêsto ogl¹daj¹cych drastyczne programy informacyjne by³ znacznie wy¿szy ni¿ u kobiet [2]. Mo¿na zatem w oparciu o uzyskane
dane wysnuæ przypuszczenie, ¿e na wiêkszy poziom zachowañ agresywnych w badanej populacji ch³opców z Zak³adu
Poprawczego mia³ wp³yw równie¿ dobór ogl¹danych przez
nich programów telewizyjnych i filmów.
Optymistycznym, koñcowym wnioskiem z przeprowadzonych badañ jest fakt, ¿e poziom poczucia winy w badanej populacji wychowanków Zak³adu Poprawczego jest
znacznie wy¿szy ni¿ m³odzie¿y w grupie kontrolnej. Mo¿e
to oznaczaæ, ¿e maj¹ oni przekonanie czynienia z³ego i odczuwaj¹ z tego powodu wyrzuty sumienia. Fakt taki œwiadczy o potencjalnych mo¿liwoœciach i gotowoœci badanych
do poddania siê dzia³aniom resocjalizacyjnym. Jednak nie
znajduje on pe³nego potwierdzenia przy analizie dalszego
postêpowania wychowanków ZP po jego opuszczeniu.
W wiêkszoœci przypadków w stosunkowo krótkim okresie czasu popadaj¹ oni powtórnie w konflikty z prawem.
Mo¿na ten problem t³umaczyæ dwojako, po pierwsze niedoskona³oœci¹ obecnego systemu resocjalizacyjnego b¹dŸ
te¿ brakiem mo¿liwoœci innego sposobu funkcjonowania
w aktualnych uwarunkowaniach spo³ecznych.
WNIOSKI
1. U wszystkich badanych ch³opców z ZP (100%) pod
wzglêdem psychopatologicznym stwierdzono wystêpowanie zaburzeñ zachowania o ró¿nym nasileniu.
2. Poziom agresji w badanej grupie wychowanków ZP by³
wy¿szy, ni¿ w przypadku grupy kontrolnej. Wychowankowie ZP osi¹gali wy¿sze wyniki praktycznie w ka¿dym
czynniku skali agresji, przy czym by³y one najwiêksze
dla agresji bezpoœredniej i podejrzliwoœci, a najmniejsze
dla agresji poœredniej.
3. Zwiêkszony poziom agresji mo¿e utrudniaæ dzieciom
funkcjonowanie w œrodowisku szkolnym i rówieœniczym, co znajduje swoje odzwierciedlenie m.in. w trudnoœciach szkolnych. Te z kolei mog¹ przyczyniaæ siê do
eskalacji zachowañ agresywnych.
4. Wysoki poziom agresji u badanych dzieci z ZP jest ewidentnie zwi¹zany z sytuacj¹ materialn¹ ich rodzin. A¿
65% badanych oceni³o sytuacjê materialn¹ swojej rodziny jako z³¹ lub bardzo z³¹. Trudne warunki finansowe,
zwi¹zane g³ownie z brakiem pracy rodziców oraz wtórne
konflikty rodzinne mog¹ destrukcyjnie zaburzaæ proces
kszta³towania siê osobowoœci m³odego cz³owieka.
5. W grupie badanej odnotowano symptomatycznie wy¿szy
poziom poczucia winy, co mog³oby wskazywaæ na fakt,
¿e osoby te jednak rozumiej¹ i zdaj¹ sobie sprawê z tego,
¿e czyni¹ z³o.
162
S³awomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiñski, Ma³gorzata Szpilewska, Antoni Florkowski
PIŒMIENNICTWO
1. Ho³yst B. Psychologia kryminalistyczna. Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze Lexis Nexis; 2004.
2. KuŸma J, Szarota Z. Agresja i przemoc we wspó³czesnym œwiecie. Kraków: WSP; 1998.
3. Kurcz I. Motywacja: teoria i badania. Warszawa: PWN; 1972.
4. Zimbardo PG, Ruch FL. Psychologia i ¿ycie. Warszawa: PWN;
1997.
5. Ho³yst B. Kryminologia. Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze
PWN; 2000.
6. Skorny Z. Psychologiczna analiza agresywnego zachowania
siê. Warszawa: PWN; 1968.
7. Sadowski B, Chmurzyñski J. Biologiczne mechanizmy zachowania siê. Warszawa: PWN; 1989.
8. Grochulska J. Reedukacja dzieci agresywnych. Warszawa:
WSiP; 1982.
9. Pospiszyl K. Psychologiczna analiza wadliwych postaw spo³ecznych m³odzie¿y. Warszawa: PWN; 1997.
10. Sutherland E. The Psychology of Agression. New York-London: J. Wiley&Sons Inc.; 1989.
11. Wójcik D. Œrodowisko rodzinne a poziom agresywnoœci
m³odzie¿y przestêpczej i nie przestêpczej. Warszawa: PWN;
1986.
12. Deater-Deckard K. Annotation: Recent Research Examining the Role of Peer Relationships in the Development of Psy-
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
chopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2001; 42 (5):
565–579.
Bassarth L. Conduct Disorder: A Biopsychosocial Review.
Can J Psychiatry. 2001; 46 (7): 609–616.
Welsh R S. Severe Parental Punishment and Delinquency:
A Developmental Theory. Journal of Clinical Child Psychology. 1976; 5 (1): 17–2.
Majchrzyk Z. Nieletni, m³odociani, doroœli zabójcy i mordercy,
gdzie koñczy siê norma a zaczyna patologia, Warszawa: Instytut
Psychiatrii i Neurologii; 2004.
Korolczuk A, Gadaœ M, Namys³owska I. Postêpowanie z agresywn¹ m³odzie¿¹. W: Meder J. red. Zachowania agresywne
– przeciwdzia³anie, leczenie. Kraków: Polskie Towarzystwo
Psychiatryczne; 2007. s. 127–141.
Barnow S, Lucht M, Hamm A, John U, Freyberger H-J. The
Relation of a Family History of Alcoholism, Obstetric Complications and Family Environment to Behavioral Problems
among 154 Adolescents in Germany: Results from the Children
of Alcoholics Study in Pomerania. European Addiction Research. 2004; 10 (1): 8–14.
Arseneault L, Tremblay RE, Boulerice B, Saucier J-F. Obstetrical Complications and Violent Delinquency: Testing Two
Developmental Pathways. Child Dev. 2002; 73 (2): 496–508.
Greenham SL. Learning Disabilities and Psychosocial Adjustment: A Critical Review. Child Neuropsychology. 1999; 5 (3):
171–196.
Wp³ynê³o: 15.12.2008. Zrecenzowano: 22.12.2008. Przyjêto: 22.12.2008.
Adres: mgr Marta Strombek-Milczarek, Klinika Psychiatrii Doros³ych Uniwersytetu Medycznego w £odzi, Szpital im. J. Babiñskiego,
Oddzia³ XI B, ul. Aleksandrowska 159, 91-229 £ódŸ, e-mail: [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 163–168
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych
w psychiatrii – wybrane zagadnienia
Research problems and methodological errors in psychiatry – selected issues
ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB£OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC
Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
STRESZCZENIE
Cel. Przybli¿enie czytelnikowi trudnoœci jakie napotyka osoba zajmuj¹ca siê prowadzeniem szeroko pojêtych badañ w psychiatrii.
Pogl¹dy. W artykule ujêto przegl¹d zagadnieñ badawczych i zwi¹zane z nimi potencjalne b³êdy. Pocz¹wszy od regulacji prawnych
poprzez formu³owanie hipotez badania, badañ klinicznych leków, naukowych badañ genetycznych, po etap laboratoryjny i ocenê stanu
psychicznego – analizujemy trudnoœci i potencjalne b³êdy na ka¿dym z tych etapów.
Wnioski. Psychiatria ze wzglêdu na swoj¹ specyfikê wymaga odrêbnego podejœcia zarówno do pacjenta, jak i sposobu prowadzenia
badañ i ich interpretacji. Znajomoœæ Ÿróde³ b³êdów w procesie badawczym mo¿e umo¿liwiæ ich eliminacjê, a przez to poprawê wartoœci
uzyskiwanych wyników.
SUMMARY
Objective. To present difficulties encountered by those engaged in broadly defined scientific research in psychiatry.
Review. The paper presents an overview of major research issues and potential errors that may be involved at every stage of scientific
research and require a multidimensional analysis. Beginning from legal regulations, through formulation of research hypotheses, clinical
drug trials, genetic research, up to the laboratory stage and mental state assessment – the authors analyze difficulties and potential errors
than can be encountered at each of these stages.
Conclusions. Due to its specificity, psychiatry requires a special approach both to individual patients and to the ways of performing
research and interpreting the findings. The knowledge about sources of errors in the research process may enable us to eliminate them and
thus to improve the value of obtained results.
S³owa kluczowe: badania w psychiatrii / zagadnienia etyczne / badania genetyczne
Key words:
research in psychiatry / ethical issues / genetic research
Intensywny rozwój wszystkich dziedzin medycyny,
w tym psychiatrii, wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ wykorzystywania ró¿nych narzêdzi badawczych umo¿liwiajacych weryfikowanie dotychczasowych pogl¹dów, rozwój i pog³êbianie dotychczasowej wiedzy. Problemy jakie napotyka
osoba zajmuj¹ca siê prowadzeniem szeroko pojêtych badañ
w psychiatrii zwi¹zane s¹ przede wszystkim ze specyfik¹
podejœcia do pacjenta z zaburzeniami psychicznymi i wystêpowaniem specjalnych regulacji prawnych dotycz¹cych
postêpowania z chorym psychicznie. Wa¿n¹ rolê odgrywa
tutaj tak¿e niedoskona³oœæ narzêdzi diagnostycznych, które
posiada badacz, a tak¿e bardzo czêsto niejasna, czysto hipotetyczna a wreszcie wieloczynnikowa etiologia chorób
czy zaburzeñ psychicznych. Te wszystkie uwarunkowania
powoduj¹, i¿ zajmowanie siê badaniami naukowymi prowadzonymi w tym obszarze napotyka szereg trudnoœci.
REGULACJE PRAWNE DOTYCZ¥CE
PACJENTÓW CHORYCH PSYCHICZNIE
Osoby z zaburzeniami psychicznymi s¹ w sposób szczególny chronione wieloma regulacjami prawnymi i etycznymi. Przeprowadzenie eksperymentu medycznego regulowa-
ne jest Konstytucj¹ RP, artyku³ami kodeksu karnego oraz
ustaw¹ o zawodzie lekarza. Naczeln¹ zasad¹ prowadzenia
badañ naukowych jest uzyskanie œwiadomej i dobrowolnej
zgody objêtych nimi osób [1, 2]. Musz¹ byæ one rzetelnie
poinformowane o sposobie, celu, metodach prowadzenia
eksperymentu, p³yn¹cych z niego korzyœciach i ewentualnych zagro¿eniach. Szczególnym problemem u pacjentów
z zaburzeniami psychicznymi jest zdolnoœæ do pe³nego zrozumienia przekazywanych treœci oraz wyra¿enia zgody na
udzia³ w badaniu. Osoby, którym proponuje siê udzia³ w eksperymencie badawczym musz¹ mieæ œwiadomoœæ mo¿liwoœci rezygnacji z uczestnictwa na ka¿dym etapie jego trwania
bez negatywnych konsekwencji co do dalszego leczenia [2].
W przypadku zagro¿eñ wynikaj¹cych z nag³ego przerwania terapii prowadzonej podczas eksperymentu pacjent
winien byæ o tym poinformowany przed jego rozpoczêciem
[3]. Konieczne jest wyodrêbnienie osób nie mog¹cych wyraziæ pe³nej zgody na udzia³ w eksperymencie pomimo pe³nej zdolnoœci do czynnoœci prawnych (pacjenci psychotyczni, bez poczucia choroby, z otêpieniem). Osobn¹ kwesti¹
jest odmowa zgody przez opiekuna prawnego, szczególnie
w sytuacji, kiedy wziêcie udzia³u w eksperymencie mo¿e
poprawiæ sytuacjê zdrowotn¹ chorego, a osoba ubezw³asnowolniona wyra¿a na to zgodê. Etyczny aspekt w³¹czenia,
164
Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec
b¹dŸ wy³¹czenia pacjenta z badañ wydaje siê mieæ szczególne znaczenie w przypadku badañ z wykorzystaniem terapii mog¹cych w sposób znacz¹cy zmieniæ sytuacjê zdrowotn¹, b¹dŸ spo³eczn¹ badanego. Jak w takiej sytuacji
nale¿a³oby traktowaæ osoby ubezw³asnowolnione, czy moralna jest odmowa udzia³u we wszystkich eksperymentach
badawczych? W szczególnych sytuacjach pomocna i decyduj¹ca mo¿e okazaæ siê decyzja s¹du, zw³aszcza w przypadkach tych badañ, dziêki którym pacjent ma szansê na
istotn¹ poprawê dotychczasowego stanu zdrowia przy istnieniu niewielkiego ryzyka wyst¹pienia powa¿nych efektów negatywnych proponowanej metody leczniczej [3].
Zgoda œwiadoma i dobrowolna, oczywista w przypadku pacjentów z pe³nym wgl¹dem w swoj¹ sytuacjê i stan zdrowia, staje siê problemem w przypadku osób psychotycznych, z otêpieniem, czy nie maj¹cych poczucia choroby.
Podobnie pacjenci leczeni w warunkach lecznictwa zamkniêtego po zastosowaniu przymusu, równie¿ wydaj¹ siê
pozbawieni mo¿liwoœci uczestniczenia w badaniach medycznych. Z drugiej strony konflikt interesów pomiêdzy
chorym a prowadz¹cym badanie lekarzem mo¿e prowadziæ
do wielu nadu¿yæ i nieprawid³owoœci. Du¿e znaczenie wydaje siê mieæ sposób prowadzenia eksperymentu i unikanie
zale¿noœci, kiedy lekarz prowadz¹cy chorego jest jednoczeœnie przeprowadzaj¹cym badanie.
dziæ, udowodniæ lub na jakie pytanie odpowiedzieæ. Przypadkowe, szeroko zakrojone zbieranie wyników, a nastêpnie porz¹dkowanie ich w ró¿nych konfiguracjach w celu
sprawdzenia zale¿noœci statystycznych czy ró¿nic miêdzy
nimi, jest nieporozumieniem i przeczy racjonalnemu podejœciu do pracy naukowej. Tak wiêc, wyniki doœwiadczeñ naukowych zbieramy zawsze i opracowujemy z myœl¹ o udowodnieniu postawionej wczeœniej hipotezy, nie odwrotnie.
Ogromn¹ rolê w opracowaniu uzyskanych danych pe³ni
wybranie w³aœciwego testu statystycznego i w³aœciwy wybór/dobór próby badanej [5]. Prawid³owe planowanie eksperymentu naukowego mo¿na zobrazowaæ nastêpuj¹co [5].
Okreœlenie problemu badawczego
↓
Sprecyzowanie brzmienia hipotezy
↓
Wybór w³aœciwego testu statystycznego
↓
W³aœciwy dobór próby badanej
↓
Zebranie danych
↓
Zastosowanie w³aœciwego testu statystycznego
↓
Opublikowanie wyniku
FORMU£OWANIE HIPOTEZ I B£ÊDY
W STATYSTYCZNEJ ANALIZIE DANYCH
BADANIA LEKOWE
Ocenia siê, ¿e oko³o 60% wszystkich prac oryginalnych
publikowanych w zakresie nauk biomedycznych czy farmakologicznych zawiera b³êdy opracowania statystycznego
[4]. Najczêœciej spotykane b³êdy w medycznej literaturze
naukowej obejmuj¹:
– niew³aœciwe planowanie doœwiadczenia i/lub sformu³owanie hipotezy badawczej,
– stosowanie b³êdu standardowego zamiast odchylenia
standardowego lub odwrotnie jako miary rozproszenia,
– testowanie hipotez statystycznych i doborów testów
parametrycznych lub nieparametrycznych,
– b³êdy wynikaj¹ce z niespe³nienia warunków normalnoœci rozk³adu i/lub jednorodnoœci wariancji,
– niepoprawne oszacowanie lub niedoszacowanie w³aœciwej wielkoœci próby badanej,
– niew³aœciwe stosowanie testów sparowanych i niesparowanych,
– niestosowanie wielokrotnych testów t jako rozwiniêcia metod analizy wariancji,
– niew³aœciwe stosowanie testu P2 i testu dok³adnego
Fishera,
– zamienne stosowanie analizy regresji i korelacji w badaniach asocjacji [5, 6, 7].
W celu unikniêcia wy¿ej wymienionych b³êdów nale¿y
poznaæ i przestrzegaæ zasad statystyki medycznej. Planuj¹c
badanie grupy pacjentów i analizê statystyczn¹ uzyskanych
danych nale¿y pamiêtaæ, ¿e schemat prowadzenia doœwiadczenia nie jest dowolny. Przystêpuj¹c do wykonania eksperymentu naukowego musimy wskazaæ problem badawczy,
okreœliæ jak brzmi hipoteza badawcza, co chcemy spraw-
Pierwszym wa¿nym problemem jest dobór pacjentów do
badañ. Obwarowania narzucane przez firmy farmaceutyczne
zlecaj¹ce badania skutkuj¹ powstaniem niereprezentatywnych, zbyt homogennych grup pacjentów, które nie maj¹
odbicia w rzeczywistym przebiegu schorzenia. Nale¿y równie¿ wspomnieæ w tym miejscu o problemie liczebnoœci
grup badanych, które z regu³y s¹ zbyt ma³e, aby mog³y nieœæ
za sob¹ rzetelne wnioski i wyniki [8]. W zwi¹zku z powy¿szym nale¿y d¹¿yæ do przeprowadzania badañ wielooœrodkowych, co umo¿liwia rekrutacjê wystarczaj¹cej grupy chorych w odpowiednim czasie, a tak¿e pozwala na
interpretacje wyników w odniesieniu do szerszej populacji.
W przypadku prowadzenia wiêkszoœci badañ nowych
farmaceutyków, a w szczególnoœci leków stosowanych
w terapii depresji, wiêkszoœæ badañ II fazy jest prowadzona
w warunkach ambulatoryjnych, co z góry narzuca wybór
okreœlonych chorych bior¹cych udzia³ w próbie. Z regu³y
s¹ to jedynie osoby z zaburzeniami depresyjnymi endogennymi o nasileniu umiarkowanym, z pominiêciem choroby
afektywnej dwubiegunowej, depresji w przebiegu uzale¿nieñ, czy zaburzeñ nastroju wspó³wystêpuj¹cych ze zmianami oœrodkowego uk³adu nerwowego (oun). S¹ to równie¿ chorzy, których nie dotkn¹³ problem lekoopornoœci,
w realnych warunkach dotycz¹cy oko³o 20–30% pacjentów
[9]. Nale¿y równie¿ pamiêtaæ o wspó³wystêpowaniu rozmaitych dodatkowych schorzeñ somatycznych, które mog¹
eliminowaæ pacjentów z badañ, maj¹c jednoczeœnie bardzo
wyraŸny wp³yw na przebieg schorzenia, a czêsto ograniczaj¹c mo¿liwoœci farmakoterapii [10]. Istotnym problemem jest wspó³istniej¹ca bardzo czêsto w realnych warunkach trudna sytuacja psychologiczna i spo³eczna chorego,
Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii – wybrane zagadnienia
która nie jest ujêta w warunkach badania, a w rzeczywistoœci ma bardzo wyraŸny wp³yw na skutecznoœæ leczenia.
Nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e kwalifikacja chorego do badañ, czy ocena pacjenta po zakoñczonej próbie niesie za
sob¹ ryzyko pope³nienia b³êdu badawczego zwi¹zanego
z opisem stanu psychicznego. Wyrazem d¹¿enia do obiektywizacji badania jest szerokie stosowanie takich narzêdzi
jak wywiady standaryzowane, skale i inwentarze kliniczne.
Dok³adniej zagadnienie to omówiono w ostatniej czêœci
tego opracowania.
Wa¿nym zagadnieniem jest równie¿ ustalenie czy do
oceny stanu zdrowia u¿yjemy kryterium ci¹g³ego czy dychotomicznego. W pierwszym przypadku zmienna dostarcza wiêcej informacji, lepiej wskazuje na efekt leczenia,
ale mo¿e byæ równie¿ mniej zrozumia³a. W sytuacji drugiej
badacz zak³ada, i¿ redukcja o okreœlon¹ liczbê punktów
w skali oceny kwalifikuje chorego do grupy pozytywnie
reaguj¹cych na podanie leku (np. redukcja o po³owê liczby
punktów w skali depresji Hamiltona). Jednak mo¿e to nie
mieæ prze³o¿enia na rzeczywisty stan chorego, u którego
w dalszym ci¹gu mog¹ siê utrzymywaæ uci¹¿liwe objawy
uniemo¿liwiaj¹ce prawid³owe funkcjonowanie lub mog¹ce
prowadziæ do zachowañ zagra¿aj¹cych zdrowiu i ¿yciu chorego [11, 12]. W sytuacji kiedy badania prowadzone s¹ poza
oœrodkami szpitalnymi pojawia siê równie¿ problem szeroko pojêtej wspó³pracy, czyli przyjmowania zaleconych
leków, stosowania siê do warunków badania, za¿ywania
dodatkowych niedopuszczalnych farmaceutyków czy nadu¿ywania przez chorych alkoholu lub substancji psychoaktywnych. Równie¿ czas trwania przeprowadzanych badañ (najczêœciej oko³o 6–8 tygodni) jest z regu³y za krótki
na to, aby oceniæ rzeczywist¹ przydatnoœæ leku w codziennym stosowaniu [13].
Niezmiernie wa¿nym aspektem badañ lekowych jest
problem zastosowania placebo, zarówno w metodzie pojedynczej jak i podwójnie œlepej próby. Pacjenci bior¹cy
udzia³ w tego typu badaniach w przypadku przyjmowania
substancji obojêtnej s¹ pozbawieni przez ten okres w³aœciwego leczenia, nara¿eni na zaostrzenie choroby i wynikaj¹ce z tego liczne zagro¿enia. Ogranicza to mo¿liwoœæ
zastosowania tej metody np. w przypadku psychoz schizofrenicznych, nasilonych depresji endogennych, czy schorzeñ psychiatrycznych wieku dzieciêcego [14]. Pozostaje
wiêc tutaj mo¿liwoœæ zastosowania badañ z tzw. lekami referencyjnymi (komparatorami), czy porównywanie ze sob¹
leków badanych w ramach grupy.
W pierwszym przypadku niesie to ze sob¹ ryzyko porównywania preparatów, które z za³o¿enia ró¿ni¹ siê od siebie na tyle w profilu dzia³añ leczniczych i niepo¿¹danych,
i¿ prawdopodobnym staje siê poznanie wyników jeszcze
przed rozpoczêciem badania na korzyœæ leku badanego.
W przypadku badañ leków z tej samej grupy powstaje chocia¿by problem porównywania ze sob¹ preparatów w dawkach równowa¿nych, gdy¿ tylko wtedy mo¿liwa jest rzetelna ocena uzyskanych wyników. Nale¿y równie¿ w tym
miejscu wspomnieæ o obserwowanym w ostatnich dwóch
dekadach systematycznym wzroœcie pozytywnej odpowiedzi na placebo [15], co mo¿e prowadziæ do wzrostu liczby
badañ negatywnych w których ustalone leczenie jest lepsze
od placebo, ale badany lek nie jest lepszy od placebo [16].
Aby zredukowaæ ten niekorzystny efekt nale¿y przeprowa-
165
dzaæ staranny dobór pacjentów do badañ, poprzez jasn¹ diagnozê ICD-10 lub DSM-IV, a tak¿e unikaæ chorych potencjalnie wra¿liwych na placebo. S¹ to pacjenci oporni na
wczeœniejsze leczenie, chorzy z zaburzeniami osobowoœci
(osobowoœæ zale¿na, borderline, antyspo³eczna, histrioniczna), nadu¿ywaj¹cy lub uzale¿nieni od alkoholu albo innych
substancji psychoaktywnych.
Z£O¯ONOŒÆ ETIOLOGII CHORÓB
PSYCHICZNYCH I MODELI BADAWCZYCH
W KONTEKŒCIE ANALIZ GENETYCZNYCH
Kolejnymi trudnoœciami jakie mo¿e napotkaæ badacz
w trakcie swojej pracy s¹ problemy wynikaj¹ce ze specyfiki
dziedziczenia chorób czy zaburzeñ psychicznych. Wa¿nym
aspektem jest tutaj brak mo¿liwoœci zastosowania prostego modelu dziedziczenia jednogenowego czyli sytuacji,
w której wystêpowanie okreœlonego polimorfizmu pojedynczego genu bêdzie skutkowa³o wyst¹pieniem danej choroby. W przypadku chorób psychicznych mówimy o dziedziczeniu wielogenowym, czyli sytuacji, kiedy do wyst¹pienia
danego schorzenia konieczny jest nak³adaj¹cy siê wp³yw
wielu genów, który to wp³yw jest dodatkowo modyfikowany
przez czynniki œrodowiskowe, uszkodzenia OUN a tak¿e
osobnicze uwarunkowania neuroanatomiczne i neurochemiczne. I tak przyk³adowo w przypadku ZZA [17] mówimy
o 50–60% udziale czynników genetycznych oraz 40–50%
wp³ywów œrodowiskowych [18], natomiast grupa zaburzeñ
lêkowych mieœci siê w przedziale 30–50% [19, 20] wp³ywu
czynników genetycznych, natomiast czynniki œrodowiskowe
odpowiadaj¹ za 60–70% tych zaburzeñ.
W zaburzeniach afektywnych jednobiegunowych przypuszcza siê 33–45% udzia³ wp³ywu czynników genetycznych, a w przypadku schizofrenii ten udzia³ siêga 50%.
Podstawowym narzêdziem s³u¿¹cym do poszukiwania wp³ywu czynników genetycznych na wyst¹pienie danego schorzenia s¹ badania rodzin, bliŸni¹t oraz badania
adopcyjne. W tych badaniach oceniamy wyst¹pienie tzw.
ryzyka wzglêdnego czyli ilorazu szans wyst¹pienia choroby w grupie krewnych osoby chorej i osoby zdrowej.
W przypadku badañ rodzin podstawow¹ trudnoœci¹ jest
nie tylko zebranie odpowiedniej grupy osób z danym schorzeniem, ale tak¿e grupy sk³onnej do poddania siê badaniu. Wydaje siê, i¿ ten problem ma szczególne znaczenie
w przypadku badania dziedziczenia ró¿nego rodzaju uzale¿nieñ, a w szczególnoœci dziedziczenia choroby alkoholowej. Ma tu chocia¿by miejsce sytuacja, w której ojciec
badanego nie jest rodzicem biologicznym. Na podstawie
badañ w³asnych szacujemy, ¿e problem ten dotyczy oko³o
10% rodzin badanych.
Idealnym modelem s³u¿¹cym do oceny wp³ywu czynników œrodowiskowych na wyst¹pienie danego schorzenia
s¹ badania adopcyjne. U podstaw tego typu badañ le¿y za³o¿enie, i¿ czynniki genetyczne zale¿¹ tylko od rodziców
biologicznych, a œrodowiskowe od rodziców adopcyjnych.
Powstaje tutaj jednak problem jawnoœci informacji adopcyjnych, która w wielu krajach jest ograniczona.
Poszukiwania genów maj¹cych udzia³ w powstawaniu
chorób sprowadzaj¹ siê obecnie do dwóch podstawowych
typów badañ molekularnych: badañ asocjacyjnych oraz
166
Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec
badañ sprzê¿eñ (metod¹ klasyczna lub nieparametryczn¹)
[21, 22, 23].
Badania asocjacyjne polegaj¹ na analizie powi¹zania
wspó³wystêpowania allela umiejscowionego w konkretnym
locus z badan¹ cech¹. Stosuje siê tutaj techniki wyboru genów kandyduj¹cych, czyli maj¹cych hipotetyczny zwi¹zek
z wyst¹pieniem danego schorzenia. W tego typu badaniach
konieczna jest znajomoœæ mechanizmów powoduj¹cych
chorobê, co ogranicza ryzyko nieprawid³owego doboru genów. Kolejnym problemem tych poszukiwañ jest dobór grupy
badanej, gdzie w przypadku du¿ych niehomogennych grup
mo¿e dochodziæ do fa³szywie dodatnich asocjacji, nale¿y
wiêc skupiaæ siê na badaniu jak najbardziej jednorodnych
podgrup. W populacyjnych badaniach asocjacyjnych wa¿n¹
rolê odgrywa liczebnoœæ grupy badanej i kontrolnej. Ma ona
wyraŸny wp³yw na czêstoœæ alleli i genotypów. Zak³adamy
i¿ grupa nie powinna byæ mniejsza ni¿ 100 osób, bo mo¿e
to powodowaæ wyniki fa³szywie dodatnie lub ujemne.
Dodatkowym schematem badawczym s¹ wewn¹trzrodzinne badania asocjacyjne wykorzystuj¹ce rodziny dotkniête zaburzeniem. Badanie to umo¿liwia przeprowadzenie
testu nierównowagi transmisji (TDT, Transmission Disequilibrium Test) w „triosach” bez koniecznoœci rekrutacji
grupy kontrolnej. Problemem jest jednak rekrutacja pe³nych
biologicznych rodzin.
Klasyczna analiza sprzê¿eñ pozwala obserwowaæ wspólne dziedziczenie poszukiwanego genu z okreœlonym markerem. Wykorzystujemy tu zjawisko ³¹cznego przekazywania genów le¿¹cych blisko siebie. Metoda ta jest pomocna
w przypadku niepe³nej wiedzy na temat czynników sprawczych danej choroby. Poprzez znajomoœæ genów le¿¹cych
w danym obszarze chromosomu istnieje mo¿liwoœæ wyodrêbnienia genów odpowiedzialnych za wyst¹pienie choroby.
Jest ona natomiast metod¹, która sprawdza siê bardzo wyraŸnie w przypadku prostego dziedziczenia jednogenowego,
które jak wiadomo nie ma zastosowania w przypadku genetycznego pod³o¿a chorób psychicznych. Klasyczna analiza
sprzê¿eñ umo¿liwia œledzenie kosegregacji danej cechy
z okreœlonym markerem. Posiada ona jednak dwie wyraŸne
wady: u¿ycie z³ego modelu spowoduje fa³szyw¹ ocenê
sprzê¿enia, natomiast testowanie wielu modeli, wymaga
przyjêcia wysokiego poziomu istotnoœci. Nieparametryczna
analiza sprzê¿eñ nie wymaga przyjêcia okreœlonego modelu
dziedziczenia [23]. Polega na obserwacji dziedziczenia alleli
u par krewnych w wielu ró¿nych rodzinach.
BADANIA LABORATORYJNE ZE SZCZEGÓLNYM
UWZGLÊDNIENIEM BADAÑ GENETYCZNYCH,
RÓD£A B£ÊDÓW NA TYM ETAPIE BADANIA
Podczas badañ psychiatrycznych czêsto analizujemy parametry laboratoryjne, szukamy asocjacji lub chcemy zdefiniowaæ markery biologiczne okreœlonych jednostek chorobowych. Istnieje wiele prac dotycz¹cych zale¿noœci parametrów
biochemicznych (w tym hormonalnych) w ró¿nych zaburzeniach psychicznych. Przyk³adem jest analiza poziomów
enzymów w¹trobowych tj. GGTP, AST, ALT jako markerów laboratoryjnych nadu¿ywania alkoholu [24, 25].
Wyniki badañ laboratoryjnych, jaki i innych badañ przeprowadzanych u pacjenta z zaburzeniem psychicznym po-
winny byæ zgodne i logicznie zwi¹zane ze stanem pacjenta.
Weryfikacja hipotez diagnostycznych powinna opieraæ siê
g³ównie na oszacowaniu zgodnoœci pomiêdzy danymi laboratoryjnymi a informacjami klinicznymi. Ka¿de badanie
laboratoryjne obarczone jest b³êdami, znajomoœæ ich przyczyn i wielkoœci umo¿liwia prawid³owe oznaczenie koñcowego wyniku badania. Wyró¿niamy trzy rodzaje b³êdów:
– b³êdy przedlaboratoryjne (czêsto wymykaj¹ce siê spod
kontroli),
– b³êdy laboratoryjne (s¹ wykrywalne, mierzone, a ich
poziomy s¹ kontrolowane w ka¿dym laboratorium),
– b³êdy interpretacji wyników [4].
Ocenia siê, ¿e nawet 70% b³êdów w oznaczeniach diagnostycznych przypada na etap przedlaboratoryjny. Na ich
powstawanie maj¹ wp³yw czynniki zwi¹zane z przygotowaniem pacjenta, sposobem pobierania, przechowywania
i przesy³ania materia³u do badañ.
Do czynników zwi¹zanych z przygotowaniem pacjenta
wp³ywaj¹cych na uzyskiwane w laboratorium wyniki zaliczamy m.in. ¿ywienie, wysi³ek fizyczny (mo¿e np. powodowaæ zwiêkszenie iloœci bia³ka w wydalanym moczu)
i stosowane leki (mog¹ interferowaæ z metod¹ oznaczania
danego parametru bezpoœrednio lub przez metabolity).
Na etapie pobierania materia³u przyczyn¹ b³êdu mo¿e
byæ zanieczyszczenie próbki, uszkodzenie, pomy³ka w opisie lub jej podmiana. B³êdy trywialne na tym etapie dotycz¹
pojedynczych próbek s¹ przez to s¹ trudne do kontroli i oceny, ich eliminacja jest mo¿liwa, gdy œciœle s¹ przestrzegane
procedury zapewnienia jakoœci [4].
Diagnostyka molekularna jest aktualnie jedn¹ z najbardziej dynamicznie rozwijaj¹cych siê dziedzin biologii i medycyny. Obejmuje dwa dzia³y: diagnostykê bezpoœredni¹
i poœredni¹. Diagnostyka bezpoœrednia dotyczy wykrywania mutacji w DNA oraz identyfikacji DNA patogenów.
W diagnostyce poœredniej o wystêpowaniu zmutowanych
genów wnioskuje siê na podstawie analizy sprzê¿eñ. W psychiatrii poszukujemy polimorfizmów zwi¹zanych z zaburzeniami psychicznymi – w tym celu pobieramy materia³
do izolacji DNA (powszechnie stosowana jest krew obwodowa, prowadzona jest wtedy izolacja metod¹ wysalania z krwi pe³nej pobranej na EDTA).
Prawid³owe pobranie materia³u biologicznego, izolacja
DNA, charakterystyka próbki i przechowywanie czêsto
stanowi¹ o sukcesie badania. Bardzo wa¿ny jest etap izolacji, prawid³owo przeprowadzony ma zapewniæ wysok¹
jakoœæ DNA, umo¿liwia wykonanie analiz w lokalnym laboratorium, a po przetransportowaniu – w innych, specjalistycznych oœrodkach [26]. B³êdy pope³nione w fazie
przedlaboratoryjnej mog¹ prowadziæ do zdegradowania lub
zanieczyszczenia DNA, czêsto uniemo¿liwiaj¹c w ogóle
uzyskanie jakiegokolwiek wyniku.
B£ÊDY OCENY STANU PSYCHICZNEGO
I ROZPOZNANIA
Choroby psychiczne ze wzglêdu na swój z³o¿ony charakter, czêsto zbli¿ony obraz kliniczny wielu jednostek chorobowych stanowi¹ trudny diagnostycznie obszar. Poruszanie
siê po nim maj¹ u³atwiaæ aktualnie obowi¹zuj¹ce klasyfikacje chorób: ICD-10 i DSM-IV [27, 28].
Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii – wybrane zagadnienia
W diagnostyce psychiatrycznej czêsto spotykamy b³êdy
zwi¹zane z nieprzestrzeganiem zasad diagnozowania wspomnianych systemów, mo¿emy tu wymieniæ miedzy innymi
pomijanie kryteriów czasowych i kryteriów wykluczenia,
wp³yw niepewnoœci diagnostycznej przy stawianiu diagnozy, wnioskowanie o rozpoznaniu na podstawie pojedynczego objawu [29].
Tradycyjna metoda oceny stanu psychicznego, oparta na
obserwacji i rozmowie klinicznej, jakkolwiek sprawdza siê
od dziesiêcioleci czêsto okazuje siê niewystarczaj¹ca w zastoswaniu do celów badawczych. Powodem tego jest m.in.
niemo¿noœæ porównania wyników badania i podatnoœæ metody na zniekszta³cenia spowodowane, np. stanem emocjonalnym uczestników badania [30]. W celu obiektywizacji
oceny badanych zjawisk, podniesienia powtarzalnoœci i porównywalnoœci uzyskiwanych wyników w powszechnym
u¿yciu znajduj¹ siê wywiady standaryzowane, skale i inwentarze kliniczne.
– Inwentarze kliniczne (listy objawów). Zawieraj¹ zwykle has³owo podane objawy. Badaj¹cy samodzielnie
zadaje pytania, koduje odpowiedzi, od niego tez zale¿y przebieg badania.
– Skale kliniczne. S¹ to narzêdzia pozwalaj¹ce oceniæ
jakoœciowo i iloœciowo ro¿ne wymiary/sk³adniki stanu
psychicznego czy funkcjonowania badanego.
– Wywiady standaryzowane. Maj¹ z góry ustalony „scenariusz” badania (przebieg, kolejnoœæ i sposób zadawania pytañ, kodowanie odpowiedzi) i znajduj¹ coraz
szersze zastosowanie w badaniach naukowych.
Choæ wymienione narzêdzia, podlegaj¹ standaryzacji/
strukturyzacji/systematyzacji (w mniejszym lub wiêkszym
stopniu), to bez dobrej ich znajomoœci (w tym zasad konstruowania i oceny) i treningu w ich stosowaniu nie gwarantuj¹ uzyskania wartoœciowego wyniku.
ród³a b³êdów w procesie diagnostycznym mo¿na umiejscawiaæ po stronie tak badacza, jak i badanego. Po stronie
badanego wymienia siê b³êdy nieœwiadome – pamiêciowe,
samooceny, obserwacji i b³êdy œwiadome – bagatelizowanie
objawów, wyolbrzymianie, symulacjê i dysymulacjê [31, 32].
Po stronie badaj¹cego Spitzer i Fleiss [33] wymieniaj¹
szereg mo¿liwych Ÿróde³ b³êdów:
– zmiennoœæ podmiotow¹ (dwukrotnie badany pacjent
ka¿dorazowo jest w innym stanie chorobowym),
– zmiennoœæ sytuacyjn¹ (dwukrotnie badany pacjent
ka¿dorazowo jest w innej fazie choroby),
– zmiennoœæ informacyjn¹ (badacze dysponuj¹ innymi
informacjami na temat badanego i jego zaburzeñ),
– zmiennoœæ obserwacyjn¹ (ró¿ni badacze dochodz¹ do
odmiennych wniosków dotycz¹cych obecnoœci i znaczenia objawów),
– zmiennoœæ kryteriów (ró¿ni badacze u¿ywaj¹ niejednakowych kryteriów diagnostycznych opisuj¹cych
dane zaburzenie).
PODSUMOWANIE
Psychiatria ze wzglêdu na swoj¹ specyfikê wymaga
szczególnego podejœcia zarówno do pacjenta, jaki i do
sposobu prowadzenia badañ. Znajomoœæ Ÿróde³ najczêœciej
spotykanych w procesie badawczym b³êdów mo¿e przy-
167
czyniæ siê do poprawy jakoœci uzyskiwanych wyników. To
opracowanie nie wyczerpuje ca³ej z³o¿onoœci tematu, stanowiæ mo¿e jednak punkt wyjœcia do dalszych rozwa¿añ.
PISMIENNICTWO
1. Skrzyd³o W. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej Wyd. 5.
Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2007. art. 39.
2. Kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. z 1997 r. Nr 88,
poz. 553, rozd. 3, art. 27.
3. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996r. Dz. U.
z 1997 r. Nr 28, poz. 152, roz. 4.
4. De Muth JE. Basic Statistics and Pharmaceutical Statistical Applications. New York-Basel: Marcel Dekker Inc.; 1999. s. 596.
5. Wata³a C. Biostatystyka – wykorzystanie metod statystycznych
w pracy badawczej w naukach biomedycznych. Bielsko-Bia³a:
Alfa Medica Press; 2002. s. 3–13.
6. Armitage P, Berry G. Statistical Methods in Medical Research,
3rd Ed., Oxford-London-Ediburgh: Blackwell Science; 1994.
s. 1–630.
7. Zar J. Biostatistical analysis, 4 th Ed., Prentice-Hall International, Upper Saddle River, NJ: Inc. Simon & Schuster/A Viacom
Company; 1999. s. 1–663.
8. Posternak MA, Zimmerman M, Keitner GJ, Miller JW. A reevaluation of the exclusion criteria used in antidepressant efficacy
trials. Am J Psychiatry. 2002; 159: 191–200.
9. Pu¿yñski S. Depresja lekooporna. Terapia. 2005; 11: 27–33.
10. Pu¿yñski S. Problemy metodologii badañ klinicznych leków
przeciwdepresyjnych. Psychiatr Pol. 2005; 3: 435–437.
11. Cuffel BJ, Azocar F, Tomlin M, Greenfield SF, Busch AB,
Croghan TW. Remission, residual symptoms, and nonresponse
in the usual treatment of major depression in managed clinical
practice. J Clin Psychiatry. 2003; 64: 397–402.
12. Thase ME. Defining remission in patients treated with antidepressants. Introduction, summary. J Clin Psychiatry. 1999;
60: 35–36.
13. Thase ME. Redefining antidepressant efficacy toward longterm recovery. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 15–9.
14. Pu¿yñski S. Problem placebo w badaniach klinicznych leków
przeciwdepresyjnych. Farmakoter Psychiat Neurol. 2000; 2:
122–131.
15. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response
in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA. 2002; 2 (87): 1840–7.
16. Dworkin RH, Katz J, Gitlin MJ. Placebo response in clinical
trials of depression and its implications for research on chronic
neuropathic pain. Neurology. 2005; 29: 7–19.
17. Prescott CA, Hewitt JK, Heath AC, Eaves LJ. Environmental
and genetic influences on alcohol use in a volunteer of older
twins. J Stud Alcohol.1994; 55: 18–33.
18. Pickens RW, Sviskis DS, McGue M, Clayton PJ. Heterogeneity
in the inheritance of alcoholism: a study of male and female
twins. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 19–28.
19. McGuffin P, Owen MJ, Gottesman LL. Psychiatric Genetic and
Genomics. Oxford: Oxford University Press; 2002.
20. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Panic syndromes in
a population-based sample of male and female twins. Psychol
Med. 2001; 31: 989–1000.
21. Brown TA. Genomy. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN; 2001. s. 23–35.
22. Brown TA. Temporal course and structural relationships among
dimensions of temperament and DSM-IV anxiety and mood
disorder constructs. J Abnorm Psychol. 2007; 116: 313–28.
23. Beck SM, Perry JC. The measurement of interview structure
in five types of psychiatric and psychotherapeutic interviews.
Psychiatry Fall; 2008; 71: 219–33.
168
Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jab³oñski, Jerzy Samochowiec
24. Helander A. Biological markers of alcohol use and abuse in
theory and practice. W: Agarwal DP. Seitz HH. red. Alcohol in
health and disease. New York: Marcel Dekker Inc.; 2001.
25. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Warszawa: Springer PWN; 1996.
26. S³omski R. Przyk³ady analiz DNA. Poznañ: Wydawnictwo
Akademii Rolniczej im. Augusta Cieszkowskiego w Poznaniu;
2004. s. 3–29.
27. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992.
28. American Psychiatric Association. Diagnostic ans Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. Washington: APA;
1995.
29. Stieglitz RD, Freyberger HJ, Mombour W. Klasyfikacja i proces
diagnostyczny. W: Bilikiewicz A. red. Kompendium psychiatrii
psychoterapii medycyny psychosomatycznej. Warszawa: PZWL;
2005. s. 19–33.
30. Pu¿yñski S, Wciórka J. Narzêdzia oceny stanu psychicznego.
W: Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. red.
Psychiatria. Tom I. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002. s. 453–526.
31. Stieglitz RD. Diagnostik und Klassifikation Psychischer Störungen. Göttingen: Hogrefe; 2000.
32. Stieglitz RD, Baumann U, Freyberger HJ. Psychodiagnostik
in klinischer Psychologie Psychiatrie Psychotherapie. Stuttgart:
Thieme; 2001.
33. Spitzer RL, Fleiss JL. A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis. British Journal of Psychiatry. 1974; 125: 341–347.
Wp³ynê³o: 04.07.2008. Zrecenzowano: 25.07.2008. Przyjêto: 17.11.2008.
Adres: Prof. Jerzy Samochowiec, Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie,
ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin, e-mail: [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 169–181
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych
w leczeniu psychoz
Available methods of compliance assessment in pharmacological treatment of psychoses
KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA
I Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
STRESZCZENIE
Cel. Omówienie metod pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich i ich dok³adnoœci oraz porównywalnoœci.
Pogl¹dy. Przedstawiono dostêpne metody pomiaru wype³niania zaleceñ lekarskich i omówiono ich zalety oraz ograniczenia. Zwrócono
uwagê na ograniczenia metodologiczne badañ poœwiêconych przestrzeganiu zaleceñ. Dokonano przegl¹du metod obiektywnych, subiektywnych, poœrednich i bezpoœrednich.
Wnioski. Istnieje wiele metod pomiaru stosowania siê do zaleceñ lekarskich, niektóre bardzo nowoczesne (z u¿yciem elektroniki, wirtualnej rzeczywistoœci) brakuje jednak metody, która zas³ugiwa³aby na miano z³otego standardu: rzetelnej, nie ingeruj¹cej zbytnio w ¿ycie pacjenta i wolnej od zniekszta³ceñ, jakimi obarczone s¹ metody oparte na samoocenie. Okreœlone metody pomiaru przestrzegania zaleceñ mog¹
byæ preferowane w konkretnej sytuacji klinicznej, jednak po³¹czenie wielu metod zwiêksza rzetelnoœæ i trafnoœæ uzyskanych wyników.
SUMMARY
Objectives. To discuss methods of assessment of adherence to medical recommendations, their respective accuracy and comparability.
Review. Available methods of measurement of compliance with medical recommendations are presented. Their advantages and limitations are discussed. Methodological flaws of compliance studies are outlined. The review includes objective, subjective, indirect and direct
assessment methods.
Conclusions. There are many methods of compliance assessment, some very modern (using electronics and virtual reality), but none
seems to deserve the name of a golden standard, being: reliable, not too intruding into the patient’s life, and free from biases typical of selfreport techniques. Certain compliance assessment methods may be preferable to other ones in a specific clinical situation, but a combination
of many methods increases the reliability and validity of obtained results.
S³owa kluczowe: przestrzeganie zaleceñ / wype³nianie zaleceñ / metody pomiaru
Key words:
compliance / adherence / assessment methods
TRUDNOŒCI METODOLOGICZNE
Nieprzerwanie od czasów Hipokratesa, lekarzy nurtuje
pytanie czy pacjent korzysta z leku zgodnie z zaleceniami
lub czy w ogóle go za¿ywa [1]. W okresie postêpu i rozwoju
farmakoterapii, nieprzestrzeganie zaleceñ farmakoterapeutycznych przez chorego stanowi w leczeniu psychoz z krêgu
schizofrenii jedno z g³ównych ograniczeñ efektywnoœci
proponowanej farmakoterapii i wyzwanie dla wspó³czesnej
medycyny [2–4]. Gdy trafnie przepisane lekarstwo nie zadzia³a³o zgodnie z przewidywaniami lekarza, potencjalnych
wyjaœnieñ mo¿emy szukaæ wœród trzech kategorii przyczyn:
– farmakodynamicznej,
– farmakokinetycznej i
– „farmionicznej” (pharmionic).
O ile dwie pierwsze kategorie brzmi¹ doœæ jasno i zrozumiale, to ostatnia – raczej enigmatycznie. „Farmioniczne”
przyczyny wi¹¿¹ siê z dostarczaniem leku do organizmu
pacjenta: prawid³owym dawkowaniem leku, o okreœlonej
porze, przez okreœlony czas. Farmionika (pharmionics)
zajmuje siê tym, co chory robi z przepisanym lekiem,
a inaczej – badaniem drogi, jak¹ pokonuje gotowy produkt
(lek) z pude³ka, w którym jest wydawany w aptece do orga-
nizmu pacjenta [5]. Wraz z rozwojem farmakoterapii, wzrostem si³y i swoistoœci dzia³ania leków oraz z³o¿onoœci interakcji lekowych, niezmiernie wa¿ne sta³o siê ustalenie, czy
pacjent stosuje siê do terapeutycznych wskazówek i jak.
Odsetek pacjentów nieprzestrzegaj¹cych1 zaleceñ lekarskich wynosi wg Weidena [4], w zale¿noœci od badania, od
10 do 80%, przy tym – co najmniej 50% po pierwszym roku
leczenia, a 75% po 2 latach.
Badania poœwiêcone przestrzeganiu zaleceñ lekarskich
maj¹ co najmniej trzy powa¿ne ograniczenia metodologiczne. Pierwszym jest pewna stronniczoœæ doboru grup
badanych, drugim – zmiana zachowania wywo³ana samym
badaniem, a trzecim – brak niezawodnych (rzetelnych, trafnych, praktycznych) metod badania.
Kane i wsp. [6] przeanalizowali 6 d³ugoterminowych
programów badawczych z udzia³em pacjentów ambulatoryjnych lecz¹cych siê z powodu schizofrenii i zauwa¿y³, ¿e
zaledwie 57% pacjentów poproszonych o udzia³ w badaniu
1 W tym artykule terminy przestrzeganie (compliance) i wype³nianie (adherence) zaleceñ lekarskich stosowane s¹ zamiennie. Gruntowna dyskusja jêzykowych i merytorycznych odmiennoœci znaczenia tych terminów zosta³a przedstawiona w innym artykule [105].
170
ostatecznie wziê³o w nim udzia³. W badaniu Liu i wsp. [7]
z udzia³em pacjentów zaka¿onych wirusem HIV, 40% pacjentów poproszonych o udzia³ w badaniu odmówi³o. Po zaledwie 8 tygodniach od rozpoczêcia badania dysponowano
danymi tylko od 80% pacjentów. Z zaplanowanych 1296 pomiarów uzyskano 666 – niewiele wiêcej ni¿ 50% spoœród
pierwotnie planowanych [7]. Taka sytuacja ogranicza reprezentatywnoœæ wniosków z tych badañ, tzn. mo¿liwoœæ
odnoszenia wyników badania tych w niejasny sposób selekcjonowanych grup, do ogó³u pacjentów. Mo¿na zw³aszcza
przypuszczaæ, ¿e osoby wyra¿aj¹ce zgodê na udzia³ w badaniu to te, których wspó³praca jest ³atwiej osi¹galna [6, 8, 9].
Nieprzestrzeganie zaleceñ mo¿e mieæ dwojaki charakter
– zamierzony (intentional) i niezamierzony (nonintentional).
Nieprzestrzeganie zamierzone wynika g³ównie ze œwiadomej motywacji i wyboru pacjenta, w przypadku nieprzestrzegania niezamierzonego zasadnicz¹ rolê odgrywaj¹ inne
czynniki, np. sprawnoϾ funkcji poznawczych chorego.
Sami pacjenci dokonuj¹ podstawowego rozró¿nienia pomiêdzy nieintencjonalnymi zmianami sposobu przyjmowaniu
leku, zwi¹zanymi np. z zapomnieniem lub nieoczekiwan¹
zmian¹ w rutynie dnia codziennego a intencjonalnymi, które
pojawiaj¹ siê w sytuacji, gdy pacjenci indywidualizuj¹ medyczn¹ poradê, jako czêœæ procesu adaptacji do swojej choroby [10]. Metody, które stosujemy do ich oceny powinny
byæ ró¿ne [11]. Wiêkszoœæ badañ nie uwzglêdnia jednak
tego podzia³u, a w wynikach badañ przytaczane s¹ zbiorcze
odsetki osób niewype³niaj¹cych zaleceñ, choæ mamy tu do
czynienia z dwoma zupe³nie ró¿nymi zagadnieniami. Istotnie ró¿ne zaproponowalibyœmy interwencje wzmacniaj¹ce
przestrzeganie zaleceñ wœród osób, które nie bior¹ leku, gdy¿
o tym nie pamiêtaj¹ w porównaniu z osobami, które nie bior¹ leku, gdy¿ nie s¹ przekonane do celowoœci leczenia [11].
W badaniu Okuno i wsp. okaza³o siê, ¿e deficyty poznawcze
by³y czynnikiem ryzyka braku wspó³pracy w leczeniu, w grupie osób powy¿ej 60 r.¿., lecz najsilniejszym predyktorem
okaza³ siê jednak zamierzony brak wspó³pracy, na który istotny wp³yw mia³a relacja miêdzy lekarzem a pacjentem [12].
Stosowanie siê do zaleconego planu leczniczego mo¿e
byæ wzglêdnie œciœle monitorowane w warunkach ca³odobowego oddzia³u szpitalnego, gdy pacjent mo¿e byæ zachêcany, nak³aniany do brania leków w przypadku odmowy
dalszego leczenia lub z³ej tolerancji leku. W oddziale szpitalnym jest mo¿liwoœæ wy³onienia pacjentów, którzy Ÿle
toleruj¹ proponowane leczenie oraz dokonania koniecznej
korekty i wzmocnienia s³abn¹cego przekonania do farmakoterapii [13]. Lecz tak¿e w warunkach oddzia³u szpitalnego
wspó³praca w leczeniu bywa niezadowalaj¹ca [14]. Mimo
¿e leczenie szpitalne u³atwia wspó³pracê w leczeniu, a¿
35% pacjentów wypisuje siê ze szpitala wbrew zaleceniom
lekarza lub opuszcza oddzia³ samowolnie [15]. Spoœród pacjentów wspó³pracuj¹cych w leczeniu w warunkach szpitalnych, zaledwie 34–46%, podejmuje i kontynuuje leczenie w trybie ambulatoryjnym [16–19]. Wœród pacjentów,
którzy korzystaj¹ z opieki ambulatoryjnej, 25–94% nie
przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami [20, 21]. Przytoczone informacje pochodz¹ ze starszych badañ, badania
nowsze rzadziej podejmuj¹ ten temat.
Wyniki badañ sugeruj¹, ¿e sama forma eksperymentalnej
obserwacji zwiêksza odsetek pacjentów wspó³pracuj¹cych
(tzw. Hawthorne effect) [22–24]. W ustrukturowanej sy-
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
tuacji œciœle monitorowanego badania klinicznego, pacjenci zachowuj¹ siê inaczej. Dane uzyskiwane w tego typu
projektach badawczych czasem doœæ istotnie ró¿ni¹ siê od
tego co mo¿na zaobserwowaæ na co dzieñ, gdy brak takiej
struktury [23, 25].
Mimo ¿e pocz¹tek badañ poœwiêconych problematyce
przestrzegania zaleceñ lekarskich datuje siê na pocz¹tek lat
60. minionego stulecia, temat metod jego oceny pozostaje
przedmiotem kontrowersji. Trudnoœæ stanowi niedoskona³oœæ i niewielka iloœæ metod oceny. Zgodnoœæ pomiêdzy
nimi jest niewielka [26–29]. Badacze nie s¹ zgodni nawet
co do tego, w jaki sposób klasyfikowaæ dostêpne metody
pomiaru przestrzegania zaleceñ. Najczêœciej wyró¿niane s¹
nastêpuj¹ce grupy metod [30–32]:
– obiektywne i bezpoœrednie (m.in.: wykrywanie leku
we krwi, moczu lub œlinie pacjenta, niektórzy zaliczaj¹ tu te¿ bezpoœredni¹ obserwacjê [30];
– obiektywne, lecz poœrednie (m.in. liczenie pigu³ek,
monitoring elektroniczny i elektroniczny rejestr zrealizowanych recept)
– subiektywne i poœrednie (oparte na arbitralnej ocenie
pacjenta, personelu medycznego lub osób z otoczenia
pacjenta).
Warto wspomnieæ jeszcze o dwóch metodach trudnych
do w³¹czenia do wskazanego podzia³u – metodê wykrywania znacznika w moczu [30, 32, 33] i ocenê zdolnoœci do
samodzielnego przyjmowania leku [34, 35].
W badaniu przegl¹dowym Velligan i wsp. [30] z 2006 roku, które wy³oni³o 161 artyku³ów z ostatnich trzydziestu piêciu lat, poœwiêconych bezpoœrednio lub poœrednio zagadnieniu pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich okaza³o siê,
¿e najczêœciej u¿ywan¹ metod¹ by³a ocena dokonywana
przez pacjenta. Takie subiektywne i poœrednie metody pomiaru jak wspomniany wywiad od pacjenta, ocena dokonana
przez personel medyczny lub zainteresowan¹ osobê z otoczenia pacjenta i przegl¹d kart zleceñ (?) by³y jedynymi metodami u¿ytymi w ponad 77% badañ (124/161) poddanych
przegl¹dowi. W mniej ni¿ 23% (37/161) badañ u¿yto metod
zaliczonych przez autorów do obiektywnych, tj.: liczenia pigu³ek, badanie poziomu leku w krwi i moczu, monitoring
elektroniczny i elektroniczny zapis zrealizowanych recept.
Gdyby przyjrzeæ siê metodologii badañ opartych na samoocenie pacjenta okaza³oby siê, i¿ jest doœæ ró¿norodna. Badacze u¿ywaj¹ czêsto metod stworzonych ad hoc dla potrzeb
badania, dokonuj¹ oceny na podstawie wywiadu, wywiadu
strukturalizowanego lub uznanych skal samooceny (np. ROMI,
DAI, MARS), oceniaj¹ wiedzê pacjenta, dokonuj¹ oceny za
pomoc¹ instrukcji lub „dzienniczka lekowego” wype³nianych
przez pacjenta lub na podstawie jego postawy wobec leków.
Wedle przytoczonego tu artyku³u przegl¹dowego w a¿ 107
z 161 badañ badacze, u¿ywali metody polegaj¹cej na samoocenie [30, 32]. Metody samooceny ró¿ni¹ siê sposobem
pozyskiwania informacji, od najczêœciej stosowanych w postaci bezpoœredniej rozmowy (wywiadu) [30] lub kwestionariusza, do rozmowy lub kwestionariusza za poœrednictwem
telefonu [36]. Czasem pacjent odpowiada na generowane
elektronicznie pytania poprzez naciœniêcie przycisku w telefonie (Interactive Voice Response System) [37], kwestionariusza przes³anego poczt¹ lub poczt¹ elektroniczn¹.
Kolejn¹ pod wzglêdem czêstoœci u¿ycia w badaniach
jest ocena dokonana przez lekarza (51/161 badañ) i ocena
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
przez osoby istotnie zainteresowane pacjentem (significant
other) – (35/161 badañ) [30]. Niestety metody te czêsto okazuj¹ siê zawodne i zwykle zawy¿aj¹ poziom przestrzegania
zaleceñ [28,38], choæ nie wszyscy badacze s¹ co do tego
zgodni. Kampman, Lethinen i Lassila [39] uzyskali wyniki
œwiadcz¹ce o stosunkowo wysokiej zgodnoœci ocen klinicystów i samoocen pacjentów dotycz¹cych przestrzegania
zaleceñ (79 ± 25%) i dobr¹ powtarzalnoœæ obu metod (rzetelnoœæ typu test-retest: lekarze r = 0,80, pacjenci r = 0,81)
[39]. W badaniu Byerly’ego i wsp. zaskakuj¹c¹ celnoœci¹
w identyfikowaniu nieprzestrzegania zaleceñ przez pacjentów odznacza³ siê pracownik badawczy (research assistant),
którego oceny by³y porównywalne z danymi uzyskanymi
za pomoc¹ elektronicznego monitoringu, choæ rozbie¿noœæ
ocen zaistnia³a w 36% przypadków [40]. Z wielu innych
badan wynika jednak, ¿e trafnoœæ ocen klinicysty nie przekracza uzyskanej przy rzucie monet¹ i jest ca³kowicie przypadkowa, nawet wtedy, gdy lekarz ma poczucie, ¿e zna dobrze pacjenta i jest pewny swej oceny [32, 41, 42]. Wiele
badañ wskazuje na to, ¿e lekarze w swych ocenach opieraj¹
siê na obrazie klinicznym lub wyniku leczenia [30, 42]. Sam
wynik leczenia lub odpowiedŸ kliniczna czêsto s³u¿¹ do oceny przestrzegania. Jest to metoda prosta do zastosowania,
lecz niepewna i obci¹¿ona du¿ym ryzykiem zniekszta³ceñ,
gdy¿ wynik leczenia zale¿y od wielu czynników [32].
Velligan i wsp. [30] wskazuj¹ na istotne ograniczenia metodologiczne i ró¿nice uniemo¿liwiaj¹ce porównanie wyników badañ nawet wtedy, gdy zosta³y uzyskane za pomoc¹
tej samej metody. Podstawowy problem stanowi brak
jasnej definicji przestrzegania zaleceñ (compliance). Badacze u¿ywaj¹ ró¿nych definicji i kryteriów zaliczania pacjentów do grupy przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegaj¹cych
zaleceñ (por. ryc.) W niektórych badaniach wystarczy zgoda na branie leków, by uznaæ pacjenta za przestrzegaj¹cego. W innych badaniach, spoœród osób, które wyrazi³y
zgodê na farmakoterapiê, jako przestrzegaj¹ce zaleceñ potraktowano te, które kontynuowa³y leczenie przez pewien
okres (ró¿ni¹cy siê w poszczególnych badaniach) – nie
uwzglêdniaj¹c czy lek przyjmowany by³ (dawkowanie)
w sposób zalecany. Jeszcze innym kryterium podzia³u na
przestrzegaj¹cych zaleceñ lub nie bywa³ sposób za¿ywania
zaleconych leków, z uwzglêdnieniem dawki leku a nawet
dok³adnego czasu jej przyjêcia [30].
PRZEGL¥D METOD
Leki w postaci o przed³u¿onym dzia³aniu (depot)
Sytuacja jest znacznie bardziej czytelna, gdy badamy
populacjê pacjentów przyjmuj¹cych leki w postaci iniekcji
domiêœniowych o przed³u¿onym dzia³aniu. Mniej jest wtedy trudnoœci w zdefiniowaniu przestrzegania i zaklasyfikowaniu pacjenta do jednej z grup. W sposób istotny rozpraszaj¹ siê w¹tpliwoœci, typu: czy to lek jest nieskuteczny?
czy pacjent go nie za¿ywa? Opisywana droga podania leku
eliminuje potrzebê tworzenia trudnego do opracowania
narzêdzia do pomiaru przestrzegania zaleceñ lekarskich.
Z tego te¿ powodu domiêœniowa droga podania leku jest
preferowana przez wielu autorów u pacjentów z podwy¿szonym ryzykiem lub wczeœniej udokumentowanym brakiem wspó³pracy w leczeniu.
Leki przeciwpsychotyczne w postaci depot wprowadzono w latach 60-tych, w celu poprawy wyników d³ugoterminowego leczenia pacjentów ze schizofreni¹. Od tego
Pocz¹tkowy nabór - wszyscy, którym lek przepisano
Odrzucaj¹cy lek
Aprobuj¹cy lek
Zaprzestanie
Kontynuacja
ca³kowite
okresy mog¹ siê
ró¿niæ
pacjent mo¿e byæ tutaj
zakwalifikowany, jeœli odstêpstwo
od zaleceñ mniejsze ni¿ za³o¿one
w okreœleniu „punktu odciêcia”
wg zaleceñ
okresowe
odmienne dawki / czas
stopieñ odmiennoœci
mo¿e siê ró¿niæ
mo¿e
zakwalifikowany
tutaj,jeœli
mo¿e
byæbyæ
zakwalifikowany
tutaj,
jeœli
zaprzesta³
na
czs
krótszy,
zaprzesta³ na d³u¿ej ni¿ okreœlony
ni¿ okreœlony w badaniu
okres
171
moc¹ decyzji / wyboru
z powodu b³êdu / zapomnienia
niewpisanie/ niepodanie przez personel
W jasnych polach – sytuacje przestrzegania zaleceñ. W polach ciemnych – sytuacje nieprzestrzegania zaleceñ.
W polach owalnych – przes³anki zmiennoœci wynikaj¹ce z arbitralnych decyzji badacza.
Rycina 1. Definiowanie podmiotów /subjects/ w badaniach poœwiêconych przestrzeganiu zaleceñ wg Velligan i wsp. [30].
Fig. 1. How to define subjects in the research on adherence to medical recommendations, source: Velligan et al. [30].
172
momentu toczy siê debata na temat ich skutecznoœci w porównaniu z lekami doustnymi. Wedle wytycznych z roku 1998, dotycz¹cych leczenia schizofrenii neuroleptykami
w formie depot, leki te:
– wyraŸnie zmniejszaj¹ ryzyko nawrotu i rehospitalizacji,
– u³atwiaj¹ przestrzeganie zaleceñ (m.in. ³atwiej pamiêtaæ o terminie iniekcji raz na 2–3 tygodnie ni¿ pamiêtaæ codziennie o tabletkach),
– nie ma przekonywuj¹cych dowodów, ¿e w opisywanej
postaci czêœciej wywo³uj¹ dzia³ania niepo¿¹dane ni¿
w postaci doustnej;
Opinia ekspertów g³osi³a, ¿e u ka¿dej osoby, która wymaga d³ugotrwa³ego leczenia z powodu schizofrenii nale¿y
rozwa¿yæ leczenie lekiem w postaci depot. Pomimo to,
jak informowali autorzy wytycznych, w wielu krajach na
œwiecie mniej ni¿ 20% osób choruj¹cych na schizofreniê
otrzymywa³o leki w tej postaci [43]. Wedle wyników badania przeprowadzonego z udzia³em 1307 osób z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej klinicyœci przepisywali neuroleptyki depot relatywnie rzadko
(18%), pomimo czêstego nieprzestrzegania zaleceñ (w ocenie lekarzy 49%) [44].
G³ówn¹ zalet¹ leku w formie iniekcji depot, jest unikanie sytuacji ukrytego nieprzestrzegania zaleceñ (covert noncompliance), który stosunkowo ³atwo mo¿na pomyliæ z nieskutecznoœci¹ leczenia. Osoba niezg³aszaj¹ca siê na iniekcjê
lub odmawiaj¹ca jej przyjêcia z ró¿nych przyczyn, w sposób jednoznaczny deklaruje siê jako osoba pozostaj¹ca bez
leków. Daje to mo¿liwoœci rozpoczêcia ró¿nego rodzaju oddzia³ywañ. W Wielkiej Brytanii istniej¹ profilowane kliniki,
przyjmuj¹ce wy³¹cznie pacjentów lecz¹cych siê neuroleptykami w formie domiêœniowej. W warunkach œciœle monitorowanego programu, opisywana forma leczenia mo¿e mieæ
i wedle niektórych badaczy ma istotny wp³yw na poziom
przestrzegania zaleceñ, a co za tym idzie, na zmniejszenie
czêstoœci nawrotów i ponownych hospitalizacji.
Do ograniczeñ tej metody leczenia nale¿y brak elastycznoœci – rozumiany jako niemo¿noœæ szybkiego wycofania
leku i zmiany leczenia, gdy wyst¹pi¹ groŸne lub uci¹¿liwe
objawy niepo¿¹dane lub gdy lek oka¿e siê nieskuteczny.
Jednak nie ma przekonuj¹cych dowodów, ¿e leczenie w formie domiêœniowej niesie ze sob¹ wiêksze ryzyko dzia³añ
niepo¿¹danych ni¿ leczenie w formie doustnej [45].
Autorzy zwracaj¹ uwagê na fakt, ¿e osoby, dla których
leki te by³yby najbardziej wskazane nie s¹ reprezentowane
w wiêkszoœci badañ klinicznych – nie bior¹ w nich udzia³u
lub przerywaj¹ udzia³ w badaniu przed jego zakoñczeniem
[46]. Z przegl¹du Walburn i wsp poœwiêconego satysfakcji
i postawie pacjentów i pielêgniarek wobec leczenia lekami
w postaci depot wynika, ¿e z 12 badañ spe³niaj¹cych za³o¿one kryteria, w 10 uzyskano pozytywn¹ opiniê na temat
takiego leczenia. W 5 na 6 badañ porównuj¹cych leki
w formie doustnej i depot pacjenci preferowali te drugie
[47]. Eksperci zalecaj¹ te¿ rozwa¿enie tej formy leczenia
w wielu klinicznych sytuacjach, nie tylko w przypadku braku wspó³pracy w leczeniu [48] a np. badanie Marinis i wsp.
dowiod³o, ¿e pó³roczne leczenie risperidonem depot umo¿liwi³o poprawê w zakresie kontroli objawów, tolerancji
leczenia i satysfakcji w grupie osób chorych na schizofreniê
wczeœniej nieskutecznie leczonych lekami doustnymi i lekami depot starszej generacji [49].
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
W œwietle powy¿szych rozwa¿añ, rozwi¹zanie w postaci przepisania leku w formie depot wydawa³o siê prze³omem w leczeniu i badaniach poœwiêconych przestrzeganiu
zaleceñ. Problem polega jednak na trudnoœci w przekonaniu pacjentów do tej formy leczenia, gdy¿ najczêœciej s¹
to pacjenci sceptycznie nastawieni do leczenia w ogóle.
Tak¿e lekarze korzystaj¹ z tego wyboru terapeutycznego
stosunkowo rzadko, traktuj¹c go czêsto jako ostatecznoœæ,
w przypadku nasilonego braku wspó³pracy lub w przypadku wyst¹pienia polekowego zapalenia w¹troby po zastosowaniu leku doustnego.
Podsumowuj¹c, leczenie neuroleptykami w formie depot
ma poza udowodnionym dzia³aniem leczniczym, walor
metody obiektywnej, w sposób jednoznaczny okreœlaj¹cej
przestrzeganie zaleceñ, wzmacniaj¹cej je poprzez zaproponowanie jasnych oczekiwañ (np. umówionych terminów
iniekcji), poprawiaj¹cej – wedle niektórych doniesieñ – satysfakcjê z leczenia a zw³aszcza jego wynik, w postaci pe³niejszej i trwalszej poprawy.
Identyfikacja leku lub jego metabolitu
W celu obejœcia „subiektywizmu” wiêkszoœci z przytoczonych wy¿ej metod uciekano siê do metod bardziej
obiektywnych i bezpoœrednich, takich jak: analiza krwi
i moczu w celu wykrycia leku lub jego metabolitu lub u¿ywanie specjalnych markerów w celu wykrycia leku [29,
50–52]. Tak¿e te metody maj¹ swoje ograniczenia. S¹ drogie, wymagaj¹ specjalistycznej aparatury i odczynników
[22, 53, 54]. Obecnoœæ neuroleptyków we krwi mo¿e byæ
stwierdzana przez pewien czas po zaprzestaniu przyjmowania leku, a poziom leku w surowicy mo¿e siê istotnie ró¿niæ
wœród pacjentów otrzymuj¹cych tê sam¹ dawkê leku [55],
np. z powodu indywidualnych ró¿nic szybkoœci metabolizmu, albo wskutek interakcji z innymi lekami, które zwiêkszaj¹ lub obni¿aj¹ stê¿enie niektórych leków w surowicy [56].
Przyk³adowo, osobnicze ró¿nice w uk³adzie w¹trobowego cytochromu P450, w szczególnoœci w podjednostce
CYP2D6, która odpowiada za znaczn¹ czêœæ metabolizmu
risperidonu, mog¹ wp³ywaæ na poziom leku w surowicy
i rezultat kliniczny. Okazuje siê, ¿e tzw. „responders” czyli
osoby odpowiadaj¹ce popraw¹ kliniczn¹ na zastosowane
leczenie w przypadku risperidonu maj¹ ni¿sze poziomy samego leku w surowicy, jak i jego metabolitu (9-hydroksyrisperidonu) ni¿ tzw. „non-responders”, pomimo otrzymywania tej samej dawki leku. U osób lecz¹cych siê d³u¿ej
odnotowano wy¿sze poziomy aktywnej postaci leku w surowicy w porównaniu z osobami stosuj¹cymi risperidon
krótko. Badacze t³umacz¹ tê ró¿nicê efektem starzenia siê.
Obserwowane podwy¿szone poziomy leku w surowicy
u osób nie reaguj¹cych na leczenie to najprawdopodobniej
skutek genetycznie uwarunkowanych odmian metabolicznych lub zak³óceñ II fazy metabolizmu [57].
Na pomiar ma wp³yw dawka, czas trwania terapii, sposób dawkowania. Myl¹ce mo¿e byæ, jeœli pacjent bierze lek
tylko przed wizytami u lekarza (tzw. efekt szczoteczki do
zêbów, toothbrush effect) [58]. By wyeliminowaæ wp³yw
planowych wizyt u lekarza i zapowiedzianych badañ poziomu leku na ocenê przestrzegania zaleceñ, badanie musia³oby byæ wykonywane w sposób ca³kowicie losowy.
Co wiêcej, dla wiêkszoœci stosowanych leków nie dysponujemy rutynowo dostêpnymi testami [58]. Obecnie w co-
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
dziennej praktyce lekarskiej mo¿liwe a wrêcz konieczne jest
monitorowanie stê¿eñ takich leków jak: fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, sole litu. Poza mo¿liwoœci¹
dokonywania koniecznych modyfikacji dawek leków, poszczególne wyniki badania poziomu leku we krwi daj¹
orientacyjne pojêcie o poziomie przestrzegania zaleceñ (nale¿y przy szacunkowej ocenie uwzglêdniæ powy¿sze uwagi).
Metoda identyfikacji znacznika
Próbowano obni¿yæ koszt metod obiektywnych, poprzez
uproszczenie metody pomiaru. Opracowano metodê wykrywania znacznika, czyli nie samego leku, lecz mniej istotnego
z punktu widzenia terapii, nieszkodliwego dodatku, który
mo¿na ³atwo i tanio wykryæ w mo¿liwie nieinwazyjny sposób. Wymienione warunki spe³nia ryboflawina (witamina
B2) w dawce 25–50 mg/die. Zalet¹ tego zwi¹zku chemicznego jest krótki czas eliminacji. Zarówno ryboflawina jak
i jej 5’-fosforan s¹ wydzielane z moczem, g³ównie jako
wolna ryboflawina – substancja fluorescencyjna. Doustne
przyjêcie tej witaminy po posi³ku zwiêksza jej wch³anianie
do oko³o 60% dawki. Poniewa¿ stanowi czêsto stosowany
suplement diety konieczne jest u¿ycie odpowiednio wysokich dawek wit. B2, by wyeliminowaæ ryzyko, ¿e badana
jest fluorescencja t³a. Wymieniona dawka jest odpowiednio
wysoka, mieœci siê w zakresie terapeutycznym i niemal
ca³kowicie wydalana jest w czasie 24 godzin. Produkuje
wystarczaj¹co siln¹ fluorescencjê w 12–18 godzin po przyjêciu. Badacze s¹ w stanie bez problemu odró¿niæ próbki
moczu z 12–18 i 36–42 godzin po przyjêciu, z pe³n¹ dok³adnoœci¹. Niestety, metoda nie jest miarodajna u osób,
które oddaj¹ mocz wiêcej ni¿ raz w nocy [59].
Kapur i wsp. w 1991 r. [60] opisali zastosowanie ryboflawiny dawkowanej raz dziennie (50 mg), jako metody
pomiaru przestrzeganie zaleceñ. Dwudziestu pacjentom leczonym w trybie ambulatoryjnym z rozpoznaniem schizofrenii, zalecono przyjmowanie ryboflawiny raz dziennie.
Badanie wykaza³o, ¿e wiêkszoœæ pacjentów (80%) przyjmowa³a lek niew³aœciwie (40–80% b³êdów) [60]. Metoda
ta choæ niewymagaj¹ca drogich odczynników i aparatury
jest metod¹ jakoœciow¹ i nie jest wolna od wczeœniej opisanych ograniczeñ.
Kolejnym zwi¹zkiem chemicznym stosowanym jako
znacznik s¹ niskie dawki fenobarbitalu (w ró¿nych badaniach 2, 8 i 16 mg/die) [33, 61]. W takich dawkach lek,
wedle twórców metody, nie wp³ywa sedatywnie i nie indukuje enzymów, natomiast jest mo¿liwy do wykrycia i zmierzenia poziomu w surowicy [33]. Metody tej u¿ywano do
oceny przestrzegania zaleceñ w wielu stanach klinicznych
i wykazano jej stosunkowo wysok¹ skutecznoœæ. Dziêki
d³ugiemu okresowi eliminacji leku za pomoc¹ opisywanej
metody mo¿na dokonaæ oceny przestrzegania zaleceñ lekarskich w czasie ostatnich kilku tygodni, nie dni. W ten
sposób mo¿na unikn¹æ pomy³ki zwi¹zanej z tzw. toothbrush
effect – gdy pacjent przed wizyt¹ u lekarza bierze lek przez
dzieñ lub dwa wiedz¹c, ¿e planowany jest pomiar poziomu
leku we krwi. Metodê tê stosowano rzadko, mimo ¿e jej
entuzjaœci twierdzili, ¿e w dawce ok. 2 mg/dobê fenobarbital jest znacznikiem ca³kowicie bezpiecznym, tj. nietoksycznym i nie indukuj¹cym enzymów w¹trobowych.
Z powodu zawi³oœci farmakokinetyki leku metoda stwarza
trudnoœci w interpretacji wyników [33, 61].
173
Metody wykorzystuj¹ce apteczne bazy danych
(prescription refill records)
W porównaniu z innymi technikami oceny przestrzegania zaleceñ, u¿ycie informacji z bazy danych zrealizowanych
recept stanowi metodê relatywnie now¹ [62, 63]. Du¿e,
populacyjne bazy danych oferuj¹ dostêp do du¿ej iloœci
informacji dotycz¹cych przyjmowania leków i wzorców
realizacji recept. Warunkiem stosowania tej metody jest
istnienie w danym kraju zamkniêtego systemu aptecznego
[32]. Ostatnio, metod opartych na informacjach z aptecznych baz danych zaczêto powszechnie u¿ywaæ w krajach
dysponuj¹cych takimi bazami (m.in. w USA, Holandii,
Australii, Wielkiej Brytanii) [64–66]. Analitycy pracuj¹ nad
stworzeniem rzetelnego narzêdzia, mierz¹cego w ten sposób poziom przestrzegania zaleceñ lub eksplorujacego zachowania zwi¹zane z wykorzystaniem leków. U¿ywano
ró¿nych sposobów iloœciowego ujmowania przestrzegania
zaleceñ za pomoc¹ dostêpnych baz [63]. Przyk³adowo,
w badaniu Rijcken i wsp. podzielono iloœæ dni, w których
pacjent by³ zaopatrzony w lek lub recepty przez iloœæ dni
kalendarzowych, w ci¹gu których by³ zarejestrowany w aptecznej bazie danych [67] . W badaniu Inciardi i Leeds [68]
u¿yto ci¹g³ego, wielo-okresowego miernika przerw w przyjmowania leku (continuous, multiple-interval measure of
medication gaps, CMG), jako miary braku wspó³pracy
w leczeniu. Gwoli wyjaœnienia: CMG to wspó³czynnik
wyliczany w nastêpuj¹cy sposób: dzielimy iloœæ dni, kiedy
pacjent by³ bez leku przez ca³kowit¹ iloœæ dni w uwzglêdnianym okresie leczniczym.
Sclar i wsp. [69] opracowali pierwsz¹ spójn¹ metodê
oceny przestrzegania opart¹ na informacjach z aptecznych
baz danych, znan¹ jako tzw. wspó³czynnik posiadania lekarstwa (medication possession ratio, MPR). MPR jest definiowany jako suma iloœci wykupionych leków („leko-dni”)
podzielona przez liczbê dni miêdzy pierwsz¹ a ostatni¹ zrealizowan¹ recept¹, z uwzglêdnieniem liczby dni, które „pokryje” ostatnia zrealizowana recepta. Przy zastosowaniu
tego sposobu liczenia, „idealny” pacjent mia³by MPR = 1,
pacjent z przerwami w leczeniu – MPR < 1, a osoba przedwczeœnie realizuj¹ca receptê (np. nadu¿ywaj¹ca leków)
mia³aby MPR > 1 [62]. MPR daje wgl¹d w to czy pacjent
mia³ praktyczn¹ mo¿liwoœæ przyjecia leku – czy go wykupi³ i czy mia³ do niego dostêp, natomiast nie daje mo¿liwoœci oceny punktualnoœci ani konsekwencji w wype³nianiu
zaleceñ. MPR nie wskazuje jak d³ugie mog³y byæ przerwy
w leczeniu u danego pacjenta [62].
By uwzglêdniæ czynnik czasu utworzono termin – wytrwa³oœæ (ci¹g³oœæ) przyjmowania leku (medication persistency). Jak dot¹d brak jednolitej definicji i metody
obliczania takiej „wytrwa³oœci”. W zamyœle tworzenia tej
metody chodzi³o o ocenê, jak d³ugo pacjent mia³ realn¹
mo¿liwoœæ) nieprzerwanego stosowania przepisanej farmakoterapii. Wedle kryteriów wytrwa³oœci pacjenta mo¿na
uznaæ albo za wytrwa³ego w leczeniu (persistent), albo
za niewytrwa³ego (nonpersistent), w danym przedziale
czasu. Znane s¹ trzy sposoby liczenia wytrwa³oœci przyjmowania leku:
– jako funkcja MPR (persistency as a function of the
Medication Possession Ratio) – wytrwa³oœæ w leczeniu zdefiniowana jako wspó³czynnik MPR wiêkszy
lub równy ustalonemu progowi (np. 0,80).
174
– jako funkcja dostêpnoœci leku w ustalonym momencie czasu (persistency as a function of Medication
Possession at a Fixed Point in Time) – okreœleniu
posiadania leku przez pacjenta w jakimœ ustalonym
punkcie czasu (np. okreœlony dzieñ pewien czas po
wystawieniu pierwszej recepty) – jeœli pacjent w tym
momencie ma zrealizowan¹ receptê, jest zaliczony
do wytrwa³ych w leczeniu przez okres od pierwszej
recepty do dnia pomiaru.
– jako funkcja przerw pomiêdzy realizacjami recept.
(persistency as a function of the Gaps Between
Refills) – to najczêœciej u¿ywana metoda do oceny
wytrwa³oœci w leczeniu polegaj¹ca na ocenie przerw
miêdzy realizacjami recept.
Po³¹czenie oznaczenia MPR z oznaczeniem wytrwa³oœci w przyjmowania leku mog³oby dostarczyæ niezwykle wa¿nych informacji o dynamice przestrzegania
zaleceñ [62].
Nale¿y jednak wyraŸnie podkreœliæ, ¿e informacje dotycz¹ce zrealizowanych recept nie weryfikuj¹ w ¿aden sposób przyjmowania wykupionych leków. Wiele natomiast
mówi¹ o ich praktycznej dostêpnoœci dla pacjenta. Jest
oczywiste, ¿e pacjent nie mo¿e stosowaæ siê do zaleceñ
lekarza, jeœli nie zrealizowa³ recepty (i nie posiada danego
leku). Stosowanie leku warunkowane jest jego dostêpnoœci¹ [70]. W obliczeniach i szacunkach warto pamiêtaæ
o przerwach w realizowaniu recept spowodowanych hospitalizacjami. Zwa¿ywszy na fakt, i¿ dane dotycz¹ce hospitalizacji nie zawsze s¹ znane badaczom u¿ywaj¹cym tej
metody pomiaru, stanowi to pewne jej ograniczenie [70].
Warto odnotowaæ, ¿e brak wiedzy o dawkowaniu leku
u danego pacjenta uniemo¿liwia ocenê przestrzegania zaleceñ na podstawie zrealizowanych recept [63].
Metody oparte na informacjach z aptecznych baz danych s¹ metodami obiektywnymi, przydatnymi w du¿ych
badaniach populacyjnych, gdzie metody bezpoœrednie by³yby trudne lub niemo¿liwe do zastosowania [66, 67]. Mog¹
s³u¿yæ do porównañ pomiêdzy ró¿nymi grupami chorych
[65, 71, 72]. S¹ wygodnym narzêdziem oceny kosztów
w relacji do wype³niania zaleceñ [63, 73]. Jest to metoda
tania i nieinwazyjna [62]. Istotny walor stanowi brak wp³ywu na zachowanie pacjenta zwi¹zany z metod¹ badania.
Kolejny istotny walor opisywanej metody stanowi mo¿liwoœæ u¿ycia jej w badaniach prospektywnych i retrospektywnych [68]. Wad¹ jest natomiast tendencja do zawy¿ania poziomu przestrzegania, np. w przypadku u pacjentów,
którzy gromadz¹ leki lub przekazuj¹ je innym [41].
Hess i wsp. uwa¿aj¹ rezultaty uzyskane za pomoc¹
tych metod za s³abo koreluj¹ce z przestrzeganiem ocenianym za pomoc¹ samooceny pacjentów (patient reported
adherence), natomiast za dobrze koreluj¹ce z wynikiem/obrazem klinicznym (outcome) [63].
Zbli¿on¹ mo¿liwoœæ oceny przestrzegania zaleceñ a zarazem sposobu wzmacniania go stanowi wykorzystanie
„kartkowych przypomnieñ” (postcard medication refill
reminder system). System przewiduje datê, kiedy w pe³ni
wspó³pracuj¹cemu w leczeniu pacjentowi zabraknie leku
i powinien wykupiæ kolejn¹ receptê i wysy³a do pacjentów,
którzy w przewidzianym przez system terminie nie wykupili leku, kartki z przypomnieniem o koniecznoœci realizacji recepty [74].
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
Liczenie pigu³ek (pill count)
Liczenie pigu³ek – to jedna ze starszych metod oceny
przestrzegania zaleceñ [75]. Stosowana w monitorowaniu
leczenia wielu chorób m. in. gruŸlicy, nadciœnienia têtniczego, cukrzycy, chorób psychicznych, zaka¿enia wirusem
HIV. Polega na liczeniu pigu³ek, które zosta³y w buteleczkach lub fiolkach, dokonywanych w okreœlonych odstêpach
czasu [32]. Do liczenia pigu³ek stworzono specjalne formularze, pude³eczka.
W wielu badaniach metoda ta by³a i czasem dalej jest
stosowana jako referencyjna [31]. Od pewnego czasu jest
zastêpowana przez monitoring elektroniczny (opisany dalej)
[31]. Pomimo prostoty i empirycznego charakteru, metoda
ta posiada doœæ istotne ograniczenia. Pacjenci mog¹ przek³adaæ pigu³ki do innych butelek, mog¹ usuwaæ leki z opakowañ przed umówion¹ wizyt¹, by ukryæ fakt niestosowania siê do zaleceñ. Z tego powodu metoda ta nie powinna
byæ uwa¿ana za dobr¹ miarê wype³niania zaleceñ [32].
Mimo oczywistoœci, trzeba podkreœliæ, ¿e ubytek tabletek
z pude³ka nie oznacza, ¿e zosta³y one u¿yte, a jeœli u¿yte,
to, ¿e zosta³y u¿yte wedle zaleconego sposobu [26].
Liczenie pigu³ek mo¿e nie wykryæ zmian w dawkowaniu, okresowo niedostatecznego lub nadmiernego wype³niania zaleceñ, ani usuwania pigu³ek z pude³ka. Metoda
liczenia pigu³ek, choæ ³atwo dostêpna i tania, najczêœciej
zawy¿a poziom compliance [27]; pewne jej niedogodnoœci
pozwala wyeliminowaæ system elektronicznej rejestracji
otwierania pude³ka.
Monitoring elektroniczny (electronic monitoring, EM)
Elektroniczny monitoring stanowi swoiste rozwiniêcie
opisanej metody liczenia pigu³ek – jest jej nowsz¹, sprawniejsz¹ wersj¹ elektroniczn¹. Jest to elektroniczne urz¹dzenie s³u¿¹ce do pomiaru czasu i iloœci za¿ywanych pigu³ek.
Na rynku dostêpnych jest kilka modeli ró¿nych firm (MEMS,
AARDEX, Union City, CA), niektóre s³u¿¹ do celów badawczych (tylko monitoruj¹ przebieg leczenia), inne maj¹/
oferuj¹ opcjê przypominania np. dŸwiêkowym sygna³em
o czasie za¿ycia leku.
Jednym z powy¿ej wspomnianych urz¹dzeñ jest „system monitorowania zdarzeñ lekowych” nazywany MEMS
(the Medication Event Monitoring System) firmy Aprex
Corporation, (Fremont, California). Jest to nakrêtka buteleczki na leki z wbudowanym procesorem, który rejestruje
fakt i czas otwarcia buteleczki. MEMS jest u¿ywany w monitorowaniu przestrzegania zaleceñ w ró¿nych populacjach
chorych. Obecnie, MEMS jest uwa¿any przez niektórych
badaczy za „z³oty standard” metod oceny przestrzegania
zaleceñ [23,31], choæ zdania na ten temat s¹ podzielone [7].
Za pomoc¹ tej metody ³atwiej ni¿ przy u¿yciu innych
mo¿na zbadaæ nie tylko sumaryczny efekt w postaci ubycia
pigu³ek, ale równie¿ czas i iloœæ otwaræ buteleczki w ci¹gu
dnia. Jest w stanie daæ pe³niejsz¹, bardziej szczegó³ow¹ wiedzê na temat tego, jak pacjent realizuje umówiony sposób
przyjmowania leków [76]. EM daje mo¿liwoœæ obiektywnej,
iloœciowej oceny, mniej intruzyjnej ni¿ opisana poni¿ej obserwacja bezpoœrednia. Ma ponadto przewagê nad liczeniem
pigu³ek w postaci wiêkszej czu³oœci wobec usuwanie nieu¿ytych pigu³ek lub ich nadu¿ywania. Jeœli pacjent, chce „oszukaæ” metodê musi usuwaæ pigu³ki z opakowania w sposób
zgodny z zaleconym sposobem przyjmowania leków [8].
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
EM zdolny do zapisu i utrwalenia czasu otwarcia buteleczki na leki, dawkowania kropli (np w leczeniu jaskry),
u¿ycia kanisterka (w leczeniu astmy) by³ u¿ywany w wielu
sytuacjach klinicznych przez oko³o 30 ostatnich lat. Urz¹dzenia te stanowi¹ bogate Ÿród³o wiedzy na temat sposobu
realizacji zaleceñ leczniczych przez poszczególnych pacjentów. Daj¹ tak¿e mo¿liwoœæ zaobserwowania pewnych
ogólniejszych prawid³owoœci. Za pomoc¹ tej metody nasza
wiedza dotycz¹ca zachowañ zwi¹zanych z braniem leków
znacznie siê wzbogaci³a [32]. Na przyk³ad, dziêki niej (www.
aardexgroup.com ) wiadomo, ¿e czêœciej omijane s¹ wieczorne i weekendowe dawki leku. Metoda pozwala uzyskaæ
dok³adniejsze i cenne informacje dotycz¹ce przestrzegania
zaleceñ w trudnych sytuacjach klinicznych, w badaniach klinicznych i badaniach poœwiêconych przestrzeganiu zaleceñ.
Jednak w dalszym ci¹gu jest to metoda poœrednia (choæ
obiektywna) i nie dokumentuje, czy pacjent rzeczywiœcie
przyj¹³ w³aœciwy lek, we w³aœciwej dawce [32]. Pacjent
mo¿e otworzyæ opakowanie i nie wzi¹æ lekarstwa, wzi¹æ
niew³aœciw¹ iloœæ lekarstwa, uniewa¿niæ pomiar poprzez
umieszczanie lekarstw w innym pojemniku lub wyjmuj¹c
z pude³ka kilka dawek na raz. Koszt elektronicznego monitoringu nie jest pokrywany przez ubezpieczenie, tak wiêc
tego typu urz¹dzenia nie s¹ w powszechnym u¿yciu.
Za pomoc¹ EM najczêœciej okreœla siê przestrzeganie
zaleceñ w procentach prawid³owo u¿ytych pigu³ek: 70% lub
80% – zwykle stanowi graniczn¹ wartoœæ, wartoœæ >70% lub
80% okreœlana jest jako przestrzeganie, a wartoœæ < 70%
lub 80% – jako nieprzestrzeganie zaleceñ [77, 78]. Opublikowano szereg badañ z u¿yciem MEMS u osób chorych na
schizofreniê lub psychozê schizoafektywn¹.
Nakoniezny i wsp. zbadali rzetelnoœæ i trafnoœæ prognostyczn¹ elektronicznego monitoringu (EM) w badaniu
z udzia³em chorych lecz¹cych siê ambulatoryjnie z powodu
schizofrenii i psychozy schizoafektywnej (n = 61). Stwierdzili wysok¹ rzetelnoœæ typu test-retest (beta = 0,75 – 1.19,
r = 0,63 – 0,90). W zakresie trafnoœci prognostycznej stwierdzili uzyskano znacz¹c¹ korelacjê z nasileniem objawów
wg skali PANSS (wiêksze przestrzeganie zaleceñ wg EM,
mniejsze nasilenie objawów wg PANSS) [79].
Na pewne ograniczenie opisywanej metody wskazali
Diaz i wsp. – wszyscy pacjenci bior¹cy udzia³ w ich badaniu
mieli nastawienie urojeniowe wobec elektronicznej nakrêtki
(paranoid about the cap) [8]. Wynikaæ to mog³o z metody
doboru grupy badanej, bo w cytowanym badaniu udzia³
wziêli pacjenci o niekorzystnym przebiegu choroby, choruj¹cy przewlekle lub od specyfiki metody i specyfiki chorób
psychicznych, a psychoz w szczególnoœci. Kolejnym ograniczeniem metody jest jej koszt. W cytowanym badaniu
Diaz i wsp. pacjenci gubili elektroniczne nakrêtki. Ka¿da
zgubiona nakrêtka kosztowa³a 126 dolarów. W celu zmaksymalizowania iloœci odzyskanych elektronicznych nakrêtek
p³acono 5 dolarów za jej oddanie [8].
W badaniu Wetzels i wsp. [23] porównano EM z metod¹
opart¹ na iloœci zrealizowanych recept. Porównano wyniki
uzyskane metod¹ retrospektywn¹ przy pomocy informacji
z bazy danych (12 miesiêcy wstecz) z metod¹ prospektywn¹
przy u¿yciu elektronicznej nakrêtki (2 miesi¹ce od momentu
rozpoczêcia badania). W badaniu wziê³o udzia³ 161 pacjentów z nadciœnieniem têtniczym rozpoznanym od co najmniej
roku i niezadowalaj¹c¹ kontrol¹ ciœnienia mimo przyjmowa-
175
nia leków przeciwnadciœnieniowych. Zgodnoœæ wyników
uzyskanych za pomoc¹ obu metod by³a niewielka. Podczas
gdy iloœæ zrealizowanych recept wykazywa³a szeroki zakres wartoœci, przestrzeganie zaleceñ oceniane za pomoc¹
EM by³o wysokie prawie u wszystkich pacjentów (poziom:
90–100%) [23]. Autorzy zauwa¿aj¹, ¿e krótkotrwa³e monitorowanie przyjmowania leku przez pacjenta, w momencie
gdy jest on tego œwiadom, jest najprawdopodobniej niewystarczaj¹ce, by uzyskaæ rzetelne dane dotycz¹ce zachowañ
zwi¹zanych z przestrzeganiem zaleceñ. Sygnalizuj¹ koniecznoœæ dalszych badañ, w celu okreœlenia wp³ywu wywieranego przez elektroniczny monitoring na przestrzeganie zaleceñ
[23], z uwagi na wspomniany Hawthorne effect wystêpuj¹cy, gdy badana osoba wie, ¿e jej zachowanie podlega ocenie [24]. Diaz zauwa¿a, ¿e nie jest to metoda „neutralna”
i u niektórych pacjentów mo¿e wzmacniaæ, a u niektórych
os³abiaæ stosowanie siê do zaleceñ [8].
Istotny wp³yw EM na poziom przestrzegania zaleceñ,
mo¿e stanowiæ jej walor, ale te¿ istotnie utrudnia poznanie
stanu faktycznego, choæ badacze nie s¹ co do tego zgodni.
W badaniu Wagner i Ghosh-Dastidar nie potwierdzi³ siê
wp³yw opisywanej metody na przestrzeganie zaleceñ. Badanie to trwa³o zaledwie 4 tygodnie i by³o przeprowadzone
z udzia³em 180 osób zaka¿onych wirusem HIV [80]. Kolejne badanie weryfikuj¹ce tezê o ewentualnym wp³ywie
MEMS na zachowanie osób zwi¹zane z braniem leków wykaza³o, ¿e MEMS spowodowa³o jednak zmianê zachowania zwi¹zanego z przyjmowaniem leków [81].
Niektórzy badacze staraj¹ siê wykorzystaæ wp³yw „elektronicznej nakrêtki” na wspó³pracê w leczeniu. Stosuj¹ j¹
jako metodê wzmocnienia wype³niania zaleceñ, u¿ywaj¹c
danych uzyskanych za pomoc¹ elektronicznego monitoringu
do uzyskania wiêkszego wgl¹du pacjenta w zachowanie
zwi¹zane z braniem leku. Kozuki i Schepp ocenili w badaniu
pilota¿owym wp³yw visual-feedback therapy na osoby z zaburzeniami psychotycznymi. Pod powy¿sz¹, enigmatyczn¹
nazw¹ kryje siê kombinacja ustrukturalizowanej terapii psychodynamicznej i wizualnego wzmocnienia (feedback) uzyskiwanego za pomoc¹ EM. Na podstawie danych uzyskanych
za pomoc¹ MEMS, pacjent ma mo¿liwoœæ zaobserwowania
na sporz¹dzonych wykresach, diagramach, jak wygl¹da i jak
zmienia siê jego zachowanie zwi¹zane ze stosowaniem
leków. Wyniki badania wskazywa³y na niewielk¹, krótkotrwa³¹ poprawê respektowania zaleceñ [82]. W podobnym
celu u¿yto EM w badaniu Cramera i wsp. z udzia³em pacjentów uzale¿nionych od alkoholu otrzymuj¹cych naltrexon
[83]. Inni próbuj¹ u¿yæ opisywanego narzêdzia nie tylko
do zmierzenia poziomu przestrzegania zaleceñ, lecz tak¿e
do poznania natury zachowañ prozdrowotnych.
W badaniu [76] przeprowadzonym we Francji, z udzia³em 590 osób lecz¹cych siê z powodu nadciœnienia têtniczego (czas trwania badania – 4 tyg.) zauwa¿ono, ¿e osoby
zamieszkuj¹ce Pary¿ i okolice czêœciej omija³y i przyjmowa³y z opóŸnieniem dawki ni¿ osoby zamieszkuj¹ce na
prowincji, a osoby w wieku poni¿ej 60 lat czêœciej przyjmowa³y leki z opóŸnieniem. W badaniu zaobserwowano
tak¿e przytoczon¹ ju¿ prawid³owoœæ, ¿e dawki wieczorne
i weekendowe zapominane s¹ najczêœciej [76].
Podsumowuj¹c, metoda ta mo¿e dostarczyæ danych zarówno na temat czêstoœci jak i wzoru przyjmowania leków
[41]. Pozwala na analizê zachowania zwi¹zanego z braniem
176
leków u osób lecz¹cych siê z powodu ró¿nych schorzeñ,
w ró¿nych sytuacjach klinicznych [76], lecz obecnie jest
zbyt droga i niewygodna do u¿ycia w rutynowej opiece lekarskiej [10,41].
Bezpoœrednia obserwacja (direct observation, DO)
Metoda stosowana jest w szpitalach, w oddzia³ach ca³odobowych. Pacjent za¿ywa lek w obecnoœci osoby z personelu medycznego, czasem po za¿yciu jest proszony o odczekanie pewnego czasu w okreœlonym miejscu widocznym
dla personelu, by uniemo¿liwiæ pozbycie siê leku (np. wyplucie, zwymiotowanie). Czasem jest tak¿e proszony o otwarcie
jamy ustnej, by potwierdziæ fakt, ¿e po³kn¹³ lek. Nowoczeœniejsz¹ elektroniczn¹ wersjê tej metody wypróbowali amerykañscy badacze. Poprosili grupê osób w starszym wieku
o uwiecznianie na kamerze cyfrowej ka¿dorazowego za¿ycia leku (ibuprofen, paracetamol, placebo). Badani prawid³owo uwiecznili 4956 z 5375 dawek, co da³o przeciêtny wynik
92% wspó³czynnika zgodnoœci z zapisem kamery (camera
compliance rate) wyniki waha³y siê od 71 do 100% [84].
Wad¹ metod tego typu jest ich znaczny koszt i fakt, ¿e
jest to du¿a ingerencja w autonomiê pacjenta, a tak¿e w jego
prywatnoœæ [8]. Istotnym ograniczeniem wiêkszoœci powy¿ej opisanych metod obiektywnych jest ich negatywny
wp³yw na zwi¹zek terapeutyczny pacjent-lekarz [85].
Metody oceny zdolnoœci do przestrzegania zaleceñ
Poni¿ej wymienione zosta³y metody, które mog³yby s³u¿yæ do rozpoznania i zmierzenia zdolnoœci do przestrzegania
zaleceñ – jednego z aspektów niezamierzonego nieprzestrzegania zaleceñ (nonintentional noncompliance).
Jedn¹ z takich metod oceny jest ocena zdolnoœci zarz¹dzania przyjmowaniem leku (Medication Management Ability Assessment, MMAA), która stanowi modyfikacjê testu
zarz¹dzania przyjmowaniem leku (Medication Management Test) stosowanego pierwotnie w grupie osób zara¿onych wirusem HIV, otrzymuj¹cych skomplikowan¹ farmakoterapiê przeciwretrowirusow¹. Metoda ta polega na
odegraniu sceny za¿ywania leków wedle sposobu zalecanego przez lekarza [35]. W badaniu Pattersona i wsp. [86]
zbadano 104 pacjentów w wieku powy¿ej 45 lat z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej i porównano je z 33 osobami z grupy kontrolnej. Poproszono
o „zamarkowanie” za¿ywania leków zgodnie z dawkowaniem przyjêtym dla tej grupy wieku. Czas potrzebny do oceny przestrzegania zaleceñ za pomoc¹ MMAA wynosi³ 15 minut. Pacjenci pope³niali znacz¹co wiêcej b³êdów ni¿ zdrowi
z grupy kontrolnej. W grupie pacjentów wiêcej by³o osób
niewype³niaj¹cych zaleceñ. Chorzy z g³êbszymi deficytami
funkcji poznawczych osi¹gali gorsze wyniki MMAA. Wyniki uzyskane za pomoc¹ opisywanej metody korelowa³y
z informacjami pozyskanymi, z bazy danych zrealizowanych recept (prescription refill records).
Jeste i wsp. [34] w celu zbadania zwi¹zku pomiêdzy
zaburzeniami funkcji poznawczych a brakiem przestrzegania zaleceñ lekarskich zastosowali metodê MMAA i skalê
oceny – Mattis’ Dementia Rating Scale (DRS). W badaniu uczestniczy³o 110 pacjentów ambulatoryjnych z rozpoznaniem schizofrenii lub psychozy schizoafektywnej.
Ponadto, pacjenci wype³niali „Kwestionariusz postaw wobec leku” (DAI, Drug Attitude Inventory). Okaza³o siê, ¿e
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
zarówno wiek, jak wyniki skal DAI i DRS korelowa³y
z wynikiem MMAA.
Nastêpna metoda bêd¹ca w³aœciwie nowoczeœniejsz¹
wersj¹ metody ju¿ opisanej jest wykorzystanie modelu wirtualnej rzeczywistoœci w postaci badania stosowania leku
za pomoc¹ pomieszczenia w wirtualnej rzeczywistoœci
(VRAMMA, Virtual Reality Apartment Medication Management Assessment), której u¿yli Baker i wsp. [87, 88].
VRAMMA to wirtualny 4-pokojowy apartament sk³adaj¹cy siê z salonu z interaktywnym zegarem i TV, sypialni,
kuchni oraz ³azienki z interaktywn¹ apteczk¹. Po wyjaœnieniu zasad dzia³ania i sposobu poruszania siê po wirtualnym
mieszkaniu, uczestnicy otrzymali fikcyjny sposób dawkowania leków, które za 15 minut mieli za¿yæ z buteleczek umieszczonych w interaktywnej apteczce. W badaniu
wziê³o udzia³ 25 osób lecz¹cych siê z powodu schizofrenii
i 16 osób z grupy kontrolnej. Uczestnicy byli tak¿e zbadani
za pomoc¹ narzêdzia do oceny umiejêtnoœci stosowania
leku (medication management skills), kilku testów neurokognitywnych i skali nasilenia objawów. Okaza³o siê, ¿e
pacjenci w porównaniu z grup¹ kontroln¹ osób zdrowych
robili wiêcej b³êdów dotycz¹cych liczby wziêtych pigu³ek,
punktualnoœci ich przyjmowania oraz rzadziej sprawdzali
interaktywny zegar. W obrêbie grupy pacjentów bez trudnoœci dokonano podzia³u na przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegajacych zaleceñ [88].
Skale i inne metody samooceny
W odró¿nieniu od wiêkszoœci metod wy¿ej wymienionych s¹ to narzêdzia mniej obiektywne, ale ³atwe do zastosowania i tanie [85]. Haynes i wsp. podkreœlaj¹, ¿e w przypadku terapii nadciœnienia têtniczego rozmowa z pacjentem
stanowi prosty i u¿yteczny sposób oceny poziomu przestrzegania zaleceñ [89]. Proste pytanie o poziom przestrzegania zaleceñ skierowane do osób niewykazuj¹cych odpowiedzi na leczenie (tak¿e przy zmianie leku i wzroœcie
dawki) wykryje wiêcej ni¿ 50% pacjentów niestosuj¹cych
siê do zaleceñ przy specyficznoœci wynosz¹cej 87%. Nawet
jeœli pacjent przyznaje, ¿e nie stosowa³ siê œciœle do ustalonego re¿imu leczenia zwykle zawy¿a swój poziom wype³niania zaleceñ [41]. W ocenie Haynesa kluczowe pytanie
brzmi: czy w okresie minionego tygodnia pomin¹³eœ jak¹œ
z zaleconych pigu³ek? OdpowiedŸ twierdz¹ca mo¿e byæ
wa¿nym sygna³em niezadowalaj¹cego poziomu przestrzegania zaleceñ. Zawy¿anie realizowania zaleceñ przez pacjentów jest trudne do badania i stosunkowo s³abo udokumentowane. Powodami dla których pacjenci zawy¿aj¹
poziom realizacji zaleceñ mog¹ byæ: trudnoœæ w przypominaniu sobie szczegó³ów dotycz¹cych brania leków, próba
zadowolenia lekarza, próba unikniêcia konfrontacji lub
kombinacja powy¿szych czynników. Wed³ug autora, w codziennej praktyce lekarskiej w³aœciwe i przydatne jest skupienie wiêkszej uwagi na pacjentach, którzy nie reaguj¹
(popraw¹ lub choæby nasileniem dzia³añ niepo¿¹danych)
na wzrost dawki leku oraz na tych, którzy nie zg³aszaj¹ siê
na umówione wizyty [41].
W artykule poœwiêconym metodom samooceny przestrzegania zaleceñ okaza³o siê, ¿e na jakoœæ uzyskanych informacji maj¹ wp³yw zadania postawione przez badaj¹cego:
– po³o¿enie nacisku na iloœæ, bez zwracania uwagi na
jakoœæ po¿¹danych zachowañ (np. punktualnoœæ i rze-
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
telnoœæ informacji) skutkuje najwiêkszym przeszacowaniem (badani zawy¿yli ocenê o 23%; zawy¿y³o
69% osób),
Рnacisk na znaczenie i rzetelnoϾ informacji skutkuje
przeszacowaniem poœredniej wartoœci (o 12%; zawy¿y³o 53% badanych),
– najmniej zniekszta³cone jest przeszacowanie, gdy
wymagamy od badanego dok³adniejszego przypomnienia sobie rzeczywistych wydarzeñ – np. pytaj¹c
o plan dnia i jego interakcjê z przyjmowaniem leku
(odpowiednio: 7%; 40%).
Wyniki badania s¹ bardzo ciekawe, choæ nieliczna grupa
badanych ogranicza mo¿liwoœci uogólniania powy¿szych
wyników. Za przypuszczalne przyczyny zniekszta³ceñ badacze uwa¿aj¹ oczekiwania eksperymentatora i b³êdy w przypominaniu sobie [90].
Na koñcu opiszê krótko wybrane skale samooceny przestrzegania zaleceñ.
Inwentarz postawy wobec leku (DAI, Drug Attitude
Inventory) [Hogan, Awad, Eastwood – 91]. Najbardziej
znana ze skal samooceny. Pocz¹tkowo z³o¿ona z 30 pozycji, ostatecznie ograniczona do 10, stanowi coœ w rodzaju
„z³otego standardu”, do którego odwo³uj¹ siê nowsze skale
samooceny i do którego s¹ one porównywane [4, 85, 92,
93]. Powsta³a poprzez zestawienie opisów doœwiadczeñ
pacjentów lecz¹cych siê neuroleptykami podawanymi z powodu schizofrenii. DAI-30 sk³ada siê z siedmiu podskal:
subiektywna pozytywna, subiektywna negatywna, zdrowie/
choroba, lekarz, kontrola, zapobieganie, szkodliwoϾ.
Dziesiêæ stwierdzeñ, które w najwiêkszym stopniu rozró¿nia³y pacjentów wspó³pracuj¹cych i niewspó³pracuj¹cych w leczeniu, utworzy³o skalê DAI-10. Polska wersja
DAI (Kwestionariusz postawy wobec leku) zosta³a przygotowana i zbadana przez Murawca [94].
Skala pozwala oceniæ odczucia pacjenta w stosunku do
zlecanej farmakoterapii, okreœliæ jego pogl¹dy zwi¹zane ze
zdrowiem, umiejscowienie kontroli w kwestii przyjmowania
leku i obawy wobec potencjalnych dzia³añ niepo¿¹danych
leku. W badaniu Hogana i wsp. [91], spoœród 150 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii poprawnie do grup przestrzegaj¹cych lub nieprzestrzegaj¹cych zaklasyfikowano
za pomoc¹ DAI-30 89% pacjentów. W³aœciwoœci psychometryczne opisywanej skali s¹ poddawane krytyce [85, 92].
Kwestionariusz wype³niania zaleceñ lekowych (MAQ,
Medication Adherence Questionnaire) [Morisky i wsp.
– 95]. Skala sk³ada siê z czterech pytañ:
1. Czy kiedykolwiek zapominasz wzi¹æ lekarstwo?
2. Czy czasem jest ci obojêtne, czy bierzesz lek czy nie?
3. Czy czasem przestajesz braæ lek, gdy bior¹c go poczujesz siê lepiej?
4. Czy czasem przestajesz braæ lek, gdy bior¹c go poczujesz siê gorzej?
Jest to narzêdzie uniwersalne, nieprzeznaczone dla
okreœlonej grupy chorych. Kwestionariusz ten zosta³ zbadany na 400-osobowej losowo wybranej grupie osób z nadciœnieniem têtniczym. Wyniki uzyskane za pomoc¹ MAQ
korelowa³y z kontrol¹ ciœnienia têtniczego [1, 84] tak¿e
po 2 i po 5 latach.
Skala oceny wype³niania zaleceñ lekowych (MARS,
Medication Adherence Rating Scale) [Thompson i wsp.
– 85]. Skala przeznaczona do badania populacji chorych
177
z rozpoznan¹ psychoz¹. Stanowi z³o¿enie DAI-10 i MAQ.
Zawiera wszystkie elementy skali MAQ i szeœæ elementów
skali DAI-10. Autorzy skali twierdz¹, ¿e skala ta w porównaniu z DAI ma lepsze w³aœciwoœci psychometryczne. Jest
to narzêdzie o sprawdzonej rzetelnoœci i trafnoœci. WoŸniak
i Szafrañski [96] porównali oba narzêdzia – skalê DAI-10
i MARS stwierdzaj¹c, ¿e polska wersja DAI ma gorsze w³aœciwoœci psychometryczne ni¿ polska wersja skali MARS.
Ocenili MARS jako narzêdzie o dobrej rzetelnoœci i trafnoœci, przydatne do oceny wype³niania zaleceñ w leczeniu
chorych na schizofreniê.
Ocena wp³ywu leków (ROMI, Rating of Medication Influences – [4]) powsta³a w celu identyfikacji odczuwanych
przez pacjentów trudnoœci w kontynuowaniu leczenia neuroleptykiem. W zamyœle mia³a sk³adaæ siê z trzech czêœci:
(1) zg³aszanych przez pacjenta powodów stosowania siê do
zaleceñ, (2) zg³aszanych przez pacjenta powodów niestosowania siê do zaleceñ, (3) dokonywanej przez badaj¹cego
oceny czynników wp³ywaj¹cych na wspó³pracê pacjenta
w leczeniu lub jej brak. Ostatecznie trzecia czêœæ zosta³a
pominiêta z powodu niezadowalaj¹cych w³aœciwoœci psychometrycznych [4].
Kwestionariusz postaw wobec leczenia neuroleptycznego (ANT, Attitudes towards Neuroleptic Treatment – [93])
s³u¿y do iloœciowej oceny postaw wobec leczenia neuroleptykami w trakcie pierwszego epizodu psychozy. Sk³ada siê
z dziesiêciu stwierdzeñ dotycz¹cych postaw i dwóch dotycz¹cych wgl¹du. Ocen dokonuje siê na skali analogowej (0–100
punktów). Badacze porównali wyniki uzyskane za pomoc¹
opisywanego narzêdzia z wynikami uzyskanymi za pomoc¹
DAI-10. Wyniki okaza³y siê zgodne. Wg autorów jest to narzêdzie przydatne do oceny postaw pacjenta przed rozpoczêciem psychofarmakoterapii i w dalszych fazach leczenia [93].
Krótka skala oceny wype³niania zaleceñ (BARS, Brief
Adherence Rating Scale [77]), to krótka, ³atwa do zastosowania w warunkach gabinetu lekarskiego skala do pomiaru
przestrzegania zaleceñ lekarskich autorstwa Byerly’ego,
Nakonezny’ego i Rusha. Sk³ada siê z czterech pozycji:
3 pytañ i skali analogowej do oceny proporcji dawek przyjêtych przez pacjenta w ostatnim miesi¹cu (0–100%). Skala
analogowa s³u¿y do ostatecznej oceny przestrzegania zaleceñ lekarza. Wspomniane trzy pytania zosta³y zapo¿yczone
i zaadaptowane z d³u¿szego kwestionariusza oceny wype³niania zaleceñ u¿ytego w badaniu CATIE. Pytania dotycz¹
wiedzy pacjenta na temat ustalonego dawkowania i pominiêtych dawek leków:
– Pytanie 1. liczba dawek przepisanych na dzieñ,
– Pytanie 2. liczba dni w ubieg³ym miesi¹cu, w których
pacjent nie wzi¹³ leku.
– Pytanie 3. liczba dni w ubieg³ym miesi¹cu, w których
pacjent wzi¹³ dawkê leku mniejsz¹ ni¿ zalecona.
Autorzy skali dokonali oceny w³aœciwoœci psychometrycznych porównuj¹c wyniki osi¹gniête za pomoc¹ opisywanego narzêdzia z wynikami osi¹gniêtymi przy u¿yciu
elektronicznego monitoringu. Wyniki uzyskane za pomoc¹
obu narzêdzi istotnie korelowa³y ze sob¹. Skala, w ocenie
jej autorów, odznacza siê dobr¹ czu³oœci¹ (73%) i specyficznoœci¹ (74%) w identyfikowaniu pacjentów ambulatoryjnych niebior¹cych leków (EM < 70%) [77].
Podsumowuj¹c, metody jakoœciowe (w tym skale samooceny) daj¹ mo¿liwoœæ poznania motywacji i przekonañ
178
pacjentów dotycz¹cych przyjmowania leków. Oferuj¹ wiêc
mo¿liwoœæ zrozumienia z³o¿onoœci zwi¹zanych z tym zachowañ [97]. Istotn¹ wad¹ metod jakoœciowej samooceny jest
tendencja do zawy¿ania poziomu przestrzegania zaleceñ [7].
PORÓWNANIE METOD
W badaniu Remingtona i wsp. [28], przeprowadzonym
z udzia³em 52 pacjentów leczonych ambulatoryjnie, nieprzestrzeganie zaleceñ oceniane za pomoc¹ MEMS wynios³o 52%, deklarowane przez pacjentów – 3%, w ocenie
lekarzy – 24%, a wynikaj¹ce z liczenia pigu³ek – 25%. Badanie wykaza³o te¿, ¿e klinicyœci pope³niali b³êdy w ocenie
przestrzegania zaleceñ przez swoich pacjentów zarówno
b³êdnie oceniaj¹c pacjentów nieprzestrzegaj¹cych jako
przestrzegaj¹cych (13 spoœród 31, tj. 42%), jak i b³êdnie
kwalifikuj¹c pacjentów przestrzegaj¹cych – wg MEMS
– jako nieprzestrzegaj¹cych (4 z 9, tj. 44%) [28].
Byerly i wsp.[38] porównali poziom wype³niania zaleceñ przez 3 kolejne miesi¹ce za pomoc¹ MEMS i oceny
klinicysty dokonywanej w grupie osób chorych na schizofreniê lub psychozê schizoafektywn¹ za pomoc¹ 7-stopniowej skali (Clinician Rating Scale). Za pomoc¹ MEMS nieprzestrzeganie stwierdzono u 12 spoœród 25 pacjentów
(48%), klinicyœci nie stwierdzili natomiast ani jednego
przypadku nieprzestrzegania swych zaleceñ przy u¿yciu
[38]. Tak¿e w innym badaniu Byerly’ego i wsp.[40], trwaj¹cym przez 6 miesiêcy z udzia³em 35 osób z rozpoznaniem schizofrenii i 26 z rozpoznaniem psychozy schizoafektywnej, poziom przestrzegania zaleceñ by³ bardzo
zale¿ny od metody oceny – przez lekarza prowadz¹cego
(7%), pacjenta (5%) i niezale¿nego badacza (research assistant) (54%), z pomiarem dokonanym za pomoc¹ elektronicznego monitoringu (57%). Rozbie¿noœci pomiêdzy ocen¹
badacza i wynikami elektronicznego monitoringu wyst¹pi³y
w 36% przypadków [40]. W kolejnym badaniu z udzia³em
pacjentów z powy¿szymi rozpoznaniami, Byerly i wsp.
porównali wyniki osi¹gane za pomoc¹ nowej skali samooceny (BARS) z informacjami uzyskanymi za pomoc¹ EM
– uzyskano zbli¿one wyniki [77].
Paes i wsp. konkluduj¹, ¿e liczenie pigu³ek i metody
oparte na aptecznych bazach danych zawy¿aj¹ poziom przestrzegania zaleceñ w porównaniu z wynikami uzyskanymi
za pomoc¹ MEMS [98].
Villigan i wsp. [78] zbadali poziom przestrzegania zaleceñ u 52 osób lecz¹cych siê w trybie ambulatoryjnym z powodu schizofrenii za pomoc¹ metod subiektywnych (samoocena pacjenta i ocena lekarza) i obiektywnych (liczenie
pigu³ek, EM i poziom leku w surowicy). Okaza³o siê, ¿e
dane uzyskane za pomoc¹ liczenia pigu³ek i elektronicznego
monitoringu wysoko korelowa³y ze sob¹. Samoocena pacjenta i ocena dokonana przez lekarza s³abo korelowa³y
z metod¹ liczenia pigu³ek i EM. Poziom leku w surowicy
nie korelowa³ z ¿adn¹ spoœród u¿ytych metod. Ze stanem
klinicznym pacjenta najsilniej korelowa³y metody subiektywne, co pozwala s¹dziæ, ¿e w swej ocenie pacjenci i lekarze uwzglêdniaj¹ stan kliniczny. Badacze uznali, ¿e pacjenci
i ich lekarze nie s¹ w stanie adekwatnie dokonaæ oceny
przestrzegania zaleceñ [78]. Tak¿e w badaniu Kapua i wsp.
[60] klinicyœci przewa¿nie niew³aœciwie oceniali iloœæ b³ê-
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
dów pope³nianych przez pacjentów przy przyjmowaniu
leku. W badaniu z udzia³em 566 pacjentów podstawowej
opieki zdrowotnej, porównano wyniki samooceny ujawnionej w rozmowie telefonicznej z informacjami uzyskanymi
z aptecznych baz danych. Stwierdzono wysok¹ zgodnoœæ
obu metod [36]. W badaniu przeprowadzonym z udzia³em
chorych na padaczkê [27] EM okaza³ siê narzêdziem czulszym ni¿ badanie poziomu leku we krwi, który pozostawa³
bez wyraŸnego zwi¹zku z przestrzeganiem zaleceñ. Liczenie pigu³ek istotnie zawy¿a³o poziom wspó³pracy [27].
Walsh, Mandalia i Gazzard [99] w badaniu z udzia³em
78 osób lecz¹cych siê z powodu zaka¿enia wirusem HIV
(czas trwania 1 miesi¹c) stwierdzili, ¿e opracowane przez
badaczy narzêdzie samooceny (MASRI, Medication Adherence Self-Report Inventory), pozwala³o uzyskaæ wyniki
zbli¿one do tych, które uzyskano przy pomocy MEMS
i liczenia pigu³ek. Wyniki korelowa³y tak¿e z poziomem
wiremii (MASRI – 93,3%, MEMS – 92,9%, PC – 96,8%)
[99]. Sumuj¹c, wydaje siê, ¿e w badaniach poœwiêconych
wype³nianiu zaleceñ ¿adnej z wykorzystywanych metod nie
mo¿na uznaæ za „z³oty standard”. Ka¿da z metod ma swoje,
czasem doœæ istotne ograniczenia [7]. Najczulsz¹ metod¹
wykrywania nieprzestrzegania wydaje siê EM, czêsto traktowany jako metoda referencyjna.
PODSUMOWANIE
Dychotomiczny podzia³ na przestrzegaj¹cych i nieprzestrzegaj¹cych zaleceñ zaciera istotne ró¿nice pomiêdzy ró¿nymi zachowaniami pacjentów. Terminy te nie rozró¿niaj¹
pacjentów, którzy nie realizuj¹ recept od tych, którzy okazjonalnie omin¹ pojedyncz¹ pigu³kê, bior¹ sta³¹, zredukowan¹ dawkê lekarstwa, przyjmuj¹ lekarstwa sporadycznie
lub zupe³nie ich nie bior¹. Wszystkie opisane zachowania
wynikaj¹ z ró¿nych przyczyn i wymagaj¹ innych interwencji. Przyk³adowo, niewykupienie recepty mo¿e sygnalizowaæ wczeœniej nierozpoznan¹ (przez lekarza) barierê, w postaci zbyt wysokich kosztów leczenia. Rozwi¹zaniem
problemu by³aby zamiana leku na tañszy odpowiednik [10].
Co ciekawe, w niektórych schorzeniach dawka leku mniejsza od zaleconej okazuje siê dawk¹ skuteczn¹. W kilku badaniach tego typu strategia nazwana zosta³a „inteligentnym
nieprzestrzeganiem zaleceñ” (intelligent nonocompliance).
Pacjent uzyskuje po¿¹dany efekt redukcji objawów przy
samodzielnej, jednostronnej redukcji dawki leku.
W badaniach epidemiologicznych poœwiêconych leczeniu nadciœnienia têtniczego okaza³o siê, ¿e 19% do 43%
pacjentów utrzymuje prawid³owe wartoœci ciœnienia têtniczego, pomimo brania mniejszej od zaleconej dawki leków.
W takich przypadkach to raczej zalecenia formu³owane
przez lekarza a nie zachowanie pacjenta powinno ulec modyfikacji. Sugeruje to koniecznoœæ ostro¿noœci w nadawaniu stygmatyzuj¹cej etykiety „nieprzestrzegaj¹cej zaleceñ”
osobie, która nie bierze ka¿dej zaleconej pigu³ki [10].
Steiner i Earnest zauwa¿aj¹, ¿e rozmowa – jedna z wielu
metod pomiaru brania lekarstw, jest jedynym narzêdziem
i sposobem zrozumienia motywacji pacjenta [10]. Osoby
z przewlek³ymi stanami chorobowymi czêsto wyra¿aj¹
obawy zwi¹zane z zale¿noœci¹ od lekarza i leku, oraz eksperymentuj¹ z dawkami leków, by odzyskaæ poczucie samo-
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
kontroli [100, 101]. Ceni¹ wskazówki farmakoterapeutyczne swojego lekarza, ale wykorzystuj¹ tak¿e sugestie podsuwane przez cz³onków rodziny, znajomych i media [102].
Innymi s³owy traktuj¹ zalecenia lekarza jako kliniczn¹
wskazówkê, a nie leczniczy standard [103]. Bezpoœrednie
zapytanie o branie lekarstw, z pewnoœci¹ nie „wykryje”
wszystkich pacjentów, którzy nie bior¹ leków zgodnie z zaleceniami, lecz mo¿e zapocz¹tkowaæ owocn¹ dyskusjê [10].
Mimo ¿e okreœlone metody pomiaru przestrzegania zaleceñ mog¹ byæ preferowane w konkretnej sytuacji klinicznej, po³¹czenie wielu metod zwiêksza rzetelnoœæ i trafnoœæ
uzyskanych wyników [24, 32, 104].
Metody poœrednie i nieobiektywne, mimo ¿e tak chêtnie i szeroko krytykowane pozostaj¹ naj³atwiej dostêpnym,
tanim i nieinwazyjnym sposobem dowiedzenia siê od pacjenta, czy i jak udaje mu siê realizacja ustalonego planu
leczenia. Wa¿n¹ zalet¹ metod samooceny jest, ¿e daj¹ podstawê do dialogu i dyskusji. Pacjent czarno na bia³ym zapisuje, jaki jest jego stosunek do leczenia, w jakim stopniu
wype³nia zalecenia farmakoterapeutyczne. Stosuj¹c tego
typu metody opieramy siê na zaufaniu do drugiej osoby,
na przekonaniu, ¿e poproszona o udzielenie istotnych dla
procesu zdrowienia informacji dokona tego w sposób rzetelny i zgodny ze stanem faktycznym. Liczne badania,
których wyniki tu przytoczono, wskazuj¹ na znaczn¹ rozbie¿noœæ wyników uzyskanych za pomoc¹ ró¿nych metod
oceny poziomu wype³niania zaleceñ, ale raczej nie analizuj¹ ich znaczenia i przyczyn.
Traktowanie pacjenta jak podejrzanego, który jest „œledzony” za pomoc¹ specjalistycznej aparatury, pomiarów stê¿eñ leku we krwi czy detekcji znacznika w moczu, œwiadczy
o naszej (lekarskiej) nieumiejêtnoœci i niezdolnoœci przekonywania, a tak¿e – mo¿e przede wszystkim – o bezradnoœci.
Zamiast tropiæ niesolidnoœæ pacjentów, czasem warto siê
zastanowiæ nad przyczynami takiego ich zachowania.
PIŒMIENNICTWO
1. Haynes RB. Introduction. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett
DL, eds. Compliance in Health Care: Baltimore, Md: The Johns
Hopkins University Press; 1979: 1–3.
2. Sullivan G, Wells KB, Morgenstern H, Leake B. Identifying
modifiable risk factors for rehospitalization: a case-control study
of seriously mentally ill persons in Mississippi. Am J Psychiatry
1995; 152: 1749–56.
3. Weiden PJ, Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21: 419–29.
4. Weiden P, Rapkin B, Mott T, Zygmunt A, Goldman D, HorvitzLennon M, Frances A. Rating of Medication Influences
(ROMI) Scale in Schizofrenia. Schizophrenia Bulletin 1994;
20(2): 297–310.
5. John Urquhart.The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn’t working: non-compliance, non-absorption,
non-response. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54(2): 212–220.
6. Kane JM, Borenstein M. Compliance in long term treatment of
schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1985; 21: 23–27.
7. Liu H, Golin CE, Miller LG, Hays RD, Beck CK, Sanandaji S,
et al. A comparison study of multiple measures of adherence to
HIV protease inhibitors. Ann Intern Med. 2001; 134: 968–77.
8. Diaz E, Levine HB, Sullivan MC, Sernyak MJ,Hawkins KA,
Cramer JA, Woods SW. Use of the Medication Event Monitoring System to estimate medication compliance in patients with
schizophrenia. J Psychiatry Neurosci. 2001; 26(4): 325–329.
179
9. Corrigan PW, Libermann RP, Engel JD. From Noncompliance
to Collaboration in the Treatment of Schizophrenia. Hospital
and Community Psychiatry 1990; 41(11): 1203–1211.
10. Steiner JF, Earnest MA. The language of medication-taking.
Ann Intern Med 2000; 132: 926–930.
11. Barber N.Should we consider non-compliance a medical error?
Qual Saf Health Care 2002; 11: 81–84.
12. Okuno J, Yanagi H, Tomura S. Is cognitive impairment a risk
factor for poor compliance among Japanese elderly in the community? Eur J Clin Pharmacol. 2001; 57(8): 589–94.
13. Van Putten T, May PRA, Marder SR. Response to antipsychotic
medication: the doctor’s and the consumer’s view. American
Journal of Psychiatry 1984; 14 (1): 16–19.
14. Davidhizar R, McBride A. Teaching the client with schizophrenia about medication. Patient Education and Counseling
1985; 7: 137–145.
15. Chandrasena R. Premature discharge. Canadian Journal of Psychiatry 1987; 32: 259–263.
16. Boczkowski JA, Zeichner A, DeSanto N. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: an intervention outcome report. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1985; 53: 666–671.
17. Chameides WA, Yamamoto J. Referral failures: a one year follow-up. American Journal of Psychiatry 1973; 130: 1157–1158.
18. Whyte R. Psychiatric new-patient clinic non-attenders. British
Journal of Psychiatry 1975; 127: 160–162.
19. Axelrod S, Wetzler S. Factors associated with better compliance
with psychiatric aftercare. Hospital and Community Psychiatry
1989; 40:397–401.
20. Baeklund F, Lundwall L. Dropping out of treatment: a critical
review. Psychological Bulletin 1975; 82: 738–783.
21. Eisenthal S, Emery R, Lazare A, et al. „Adherence” and the
negotiated approach to patienthood. Archives of General Psychiatry 1979; 36: 393–398.
22. Babiker IE. Noncompliance in schizophrenia. Psychiatr Dev.
1986; 4(4): 329–37.
23. Wetzels GEC, Nelemans PJ, Schouten JSAG, van Wijk BLG,
Prins MH. All that glisters is not gold: a comparison of electronic monitoring versus filled prescriptions – an observational
study.BMC Health Serv Res. 2006; 6: 8. Published online 2006
February 10.
24. TurnerBJ, Hecht FM. Improving on a Coin Toss To Predict
Patient Adherence to Medications. Ann Intern Med. 2001; 134:
1004–1006.
25. Fleischhacker WM. Factors Influencing Compliance In Schizophrenia Patients. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 16): 10–13.
26. Fenton WS, Blyer CR, Heinssen RK: Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings.
Schizophrenia Bulletin 1997; 23: 637–651.
27. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, Ouellette VL.
How often is medication taken as prescribed? A novel assessment
technique. JAMA. 1989 Jun 9; 261(22): 3273–7. Erratum in:
JAMA 1989 Sep 15; 262(11): 1472.Comment in: JAMA. 1989
Oct 20; 262(15): 2091–2.
28. Remington G, Kwon J, Collins A, Laporte D, Mann S, Christensen B. The use of electronic monitoring (MEMS) to evaluate
antipsychotic compliance in outpatients with schizophrenia.
Schizophr Res. 2007; 90 (1–3): 229–37.
29. Lam YF, Velligan DI, DiCocco M, Ereshefsky L, Maples N,
Castillo D, Archuletta D, Korell S, Miller AL. Comparative
assessment of antipsychotic adherence by concetration monitoring, pill count and self report. Schiz Res 2003; 60(suppl) 313.
30. Velligan DI, Yui-Wing Francis Lam3, Glahn DC, Barrett JA,
Maples NJ, Ereshefsky L, Miller AL. Defining and Assessing
Adherence to Oral Antipsychotics: A Review of the Literature.
Schizophrenia Bulletin 2006 32(4): 724–742.
31. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice.
Clinical Therapeutics 1999; 21(6): 1074–1090.
180
32. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl
J Med 2005; 353(5): 487–497.
33. Feely M, Cooke J, Price D, Singleton S, Mehta A, Bradford L,
Calvert R. Low-dose phenobarbitone as an indicator of compliance with drug therapy. Br J Clin Pharmacol. 1987; 24(1): 77–83.
34. Jeste SD, Patterson TL, Palmer BW, Dolder CR, Goldman S,
Jeste DV.Cognitive predictors of medication adherence among
middle-aged and older outpatients with schizophrenia. Schizophr Res. 2003; 63(1–2): 49–58.
35. Hutchison LC, Jones SK, West DS, Wei JY. Assessment of medication management by community-living elderly persons with
two standardized assessment tools: a cross-sectional study. Am
J Geriatr Pharmacother. 2006; 4(2): 144–53.
36. Pit Sw, Byles Je, Cockburn J. Accuracy Of Telephone SelfReport Of Drug Use In Older People And Agreement With Pharmaceutical Claims Data. Drugs &Aging. 2008; 25(1): 71–80.
37. Searles JS, Perrine MW, Mundt JC, Helzer JE. Self-report of
drinking using touch-tone telephone: extending the limits of
reliable daily contact. Journal of Studies on Alcohol 1995;
56(4): 375–382.
38. Byerly M, Fisher R, Whatley K, Holland R, Varghese F, Carmody
T, Magouirk B, Rush AJ. A comparison of electronic monitoring vs. clinician rating of antipsychotic adherence in outpatients
with schizophrenia. Psychiatry Res. 2005; 28; 133(2–3): 129–33.
39. Kampman O., Lethinen K., Lasilla V. The reliability of compliance assessments performed by doctors and patients during
neuroleptic treatment: a comparison of compliance ratings Acta
Psychiatr Scand. 2001; 104(4): 299–304.
40. Byerly MJ, Thompson A, Carmody T, Bugno R, Erwin T,
Kashner M, Rush AJ. Validity of electronically monitored
medication adherence and conventional adherence measures in
schizophrenia. Psychiatr Serv 2007; 58(6): 844–7.
41. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping Patients Follow
Prescribed Treatment. Clinical Applications. JAMA. 2002; 288:
2880–2883.
42. Stephenson BJ, Rowe BH, Haynes RB, et al. Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993; 269: 2779–2781.
43. Kane JM, Aguglia E, Altamura AC, Ayuso Gutierrez JL,
Brunello N, Fleischhacker WW, Gaebel W, Gerlach J, Guelfi JD,
Kissling W, Lapierre YD, Lindström E, Mendlewicz J, Racagni G,
Carulla LS, Schooler NR. Guidelines for depot antipsychotic
treatment in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology Consensus Conference in Siena, Italy. Eur Neuropsychopharmacol. 1998; 8(1): 55–66.
44. Valenstein M, Copeland LA, Owen R, Blow FC, Visnic S. Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients
with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2001; 62(7): 545–51.
45. Barnes TR, Curson DA. Long-term depot antipsychotics. A riskbenefit assessment. Drug Saf. 1994; 10(6): 464–79.
46. Adams CE, Fenton MK, Quraishi S, David AS. Systematic
meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 2001; 179: 290–9.
47. Walburn J, Gray R, Gournay K, Quraishi S, David AS. Systematic review of patient and nurse attitudes to depot antipsychotic medication. Br J Psychiatry. 2001; 179: 300–7.
48. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic
Disorders. J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 12: 5–19.
49. Marinis TD, Saleem PT, Glue P, Arnoldussen WJ, Teijeiro R,
Lex A, Latif MA, Medori R. Switching to long-acting injectable risperidone is beneficial with regard to clinical outcomes,
regardless of previous conventional medication in patients with
schizophrenia. Pharmacopsychiatry. 2007; 40(6): 257–63.
50. Hare E, Willcox DRC. Do psychiatric in-patients take their
pills? Brit J Psychiat 1967; 113: 1435–1439.
51. Wilson JD, Enoch MD. Estimation of drug rejection by schizophrenic in-patients, with analysis of clinical factors. Brit J Psychiatry 1967; 113: 209–211.
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
52. Willcox DRC, Path MC, Gillan R, Hare EH. Do psychiatric outpatients take their drugs? Brit med J 1965; 2: 790–792.
53. Roth HP, Caron HS, Hsi BP. Measuring intake of a prescribed
medication. Clin Pharmacol Ther 1970; 11: 220–237
54. Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on
adherence to long-term medical regimens. J Consult Clin
Psychol 1982; 50: 950–971.
55. Dahl SG. Pharmacokinetics of neuroleptic drugs and the utility
of plasma level monitoring [review]. Psychopharmacol Ser
1988; 5: 34–46.
56. Van Putten T, Marder SR, Wirshing WC, Aravagiri M, Chabert N. Neuroleptic plasma levels. Schizophr Bull. 1991; 17(2):
197–216.
57. Riedel M, Schwarz MJ, Strassnig M, Spellmann I, MüllerArends A, Weber K, Zach J, Müller N, Möller HJ. Risperidone
plasma levels, clinical response and side-effects. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 255(4): 261–8. Epub 2004 Nov 29.
58. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping Patients Follow
Prescribed Treatment. Clinical Applications. JAMA. 2002;
288: 2880–2883.
59. James M Perel JM. Compliance during Tricyclic Antidepressant
Therapy: Pharmacokinetic and Analitical Issues. Clin Chem
1988; 34(5): 881–887.
60. Kapur S, Ganguli R, Ulrich R, Raghu U. Use of random-sequence riboflavin as a marker of medication compliance in chronic schizophrenics. Schizophr Res 1991; 6: 49–53.
61. T. Pullar, S. Kumar, H. Chrystyn’, P. Rice, S. Peaker & M. Feely.
The prediction of steady-state plasma phenobarbitone concentrations (following low-dose phenobarbitone) to refine its use
as an indicator of compliance. Br J Clin Pharmac 1991; 32:
329–333.
62. Sikka R, Xia F, Aubert RE. Estimating Medication Persistency
Using Administrative Claims Data. Am J Manag Care. 2005;
11: 449–457.
63. Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement
of Adherence in Pharmacy Administrative Databases: A Proposal for Standard Definitions and Preferred Measures. The
Annals of Pharmacotherapy 2006; 40(7): 1280–1288.
64. Hamilton RA, Briceland LL. Use Of Prescription-Refill Records To Assess Patient Compliance. Am J Hosp Pharm. 1992;
49(7): 1691–6.
65. Hassan M, Madhavan SS, Kalsekar ID, Makela EH, Rajagopalan K, Islam S, Kavookjian J, Miller LA. Comparing adherence to and persistence with antipsychotic therapy among patients with bipolar disorder. Ann Pharmacother. 2007; 41(11):
1812–8.
66. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance
using pharmacy records: methods, validity, and applications.
J Clin Epidemiol. 1997; 50(1): 105–16
67. Rijcken CA, Tobi H, Vergouwen AC, De Jong-Van Den Berg
LT. Refill rate of antipsychotic drugs: an easy and inexpensive
method to monitor patients’ compliance by using computerised
pharmacy data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004; 13(6):
365–70.
68. Inciardi JF, Leeds AL. Assessing the utility of a community
pharmacy refill record as a measure of adherence and viral load
response in patients infected with human immunodeficiency
virus. Pharmacotherapy. 2005; 25(6): 790–6.
69. Sclar DA, Chin A, Skaer TL, Okamoto MP, Nakahiro RK, Gill
MA. Effect Of Health Education In Promoting Prescription
Refill Compliance Among Patients With Hypertension. Clin
Ther. 1991; 13: 489–495.
70. Dezii ChM. Persistence With Drug Therapy: A Practical Approach Using Administrative Claims Data. Managed Care
February 2001, 42–45.
71. Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Comparison
of drug adherence rates among patients with seven different
medical conditions.Pharmacotherapy. 2008; 28(4): 437–43.
Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz
72. Grossberg R, Zhang Y, Gross R. A time-to-prescription-refill
measure of antiretroviral adherence predicted changes in viral
load in HIV. J Clin Epidemiol. 2004; 57(10): 1107–10.
73. Svarstad BL, Shireman TI, Sweeney JK. Using drug claims data
to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs. Psychiatr Serv. 2001; 52(6): 805–11.
74. Brown DJ, Ellsworth A, Taylor JW. Identification of potentially
noncompliant patients with a mailed medication refill reminder
system.Contemp Pharm Pract. 1980; 3(4): 244–8.
75. Lee JY, Kusek JW, Greene PG, Bernhard S, Norris K, Smith D,
Wilkening B, WrightJT Jr. Assessing medication adherence by
pill count and electronic monitoring in the African American
Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study.
Am J Hypertens. 1996; 9(8): 719–25.
76. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Genes N, Renault M,
Elkik F, Baguet P, Boutelant S. Benefits of electronic pillboxes
in evaluating treatment compliance of patients with mild to
moderate hypertension. J Hypertens. 1996; 14(1): 137–44.
77. Byerly MJ, Nakonezny PA, Rush J. The Brief Adherence Rating
Scale (BARS) validated against electronic monitoring in assessing the antipsychotic medication adherence of outpatients with
schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia
Research 2008; 100(1–3): 60–69.
78. Velligan DI, Wang M, Diamond P, Glahn DC, Castillo D,
Bendle S, Lam YWF, Ereshefsky L, Miller AL. Relationships
Among Subjective and Objective Measures of Adherence to Oral
Antipsychotic Medications. Psychiatr Serv 2007; 58: 1187–1192.
79. Nakonezny PA, Byerly MJ, Rush AJ. Electronic monitoring of
antipsychotic medication adherence in outpatients with schizophrenia or schizoaffective disorder: an empirical evaluation of
its reliability and predictive validity. Psychiatry Res. 2008;
157(1–3): 259–63. Epub 2007 Nov 1.
80. Wagner GJ, Ghosh-Dastidar B. Electronic monitoring: adherence assessment or intervention? HIV Clin Trials. 2002; 3(1):
45–51.
81. Wendel CS, Mohler MJ, Kroesen K, Ampel NM, Gifford AL,
Coons SJ. Barriers to use of electronic adherence monitoring in
an HIV clinic. Ann Pharmacother 2001; 35(9): 1010–5.
82. Kozuki Y, Schepp KG. Visual-feedback therapy for antipsychotic medication adherence. Int Clin Psychopharmacol. 2006;
21(1): 57–61.
83. Cramer J, Rosenheck R, Kirk G, Krol W, Krystal J. Medication
compliance feedback and monitoring in a clinical trial: predictors and outcomes. Value Health 2003; 6: 566–573.
84. Carroll ChC, Trappe TA.Personal Digital Video: A Method To
Monitor Drug Regimen Adherence During Human Clinical
Investigations. Clinical and Experimental Pharmacology and
Physiology 2006; 33(12): 1125–1127.
85. Thompson K, Kulkarni J, Sergejew AA. Reliability and validity
of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for the
psychoses. Schiz Res 2000; 42: 241–247.
86. Patterson T.L., Lacro J., McKibbin C.L., Moscona S., Hughs T,
Jeste D.V. Medication management ability assessment: results
from a performance-based measure in older outpatients with
schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(1): 11–9.
87. Kurtz MM, Baker E, Pearlson GD, Astur RS. A Virtual
Reality Apartment as a Measure of Medication Management
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
181
Skills in Patients With Schizophrenia: A Pilot Study. Schizophr
Bull 2007; 33(5): 1162–70. Epub 2006 Sep 6.
Baker EK, Kurtz MM, Astur RS. Virtual reality assessment of
medication compliance in patients with schizophrenia. Cyberpsychol Behav. 2006; 9(2): 224–9.
Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, Gibson ES, Bernholz CD,
Mukherjee J. Can simple clinical measurements detect patient
noncompliance? Hypertension 1980; 2: 757–764 .
Finney JW, Putnam DE, Boyd ChB. Improving the accuracy
of self-reports of adherence. Journal of Applied Behavior Analysis 1998; 31: 485–488.
Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self reported scale predictive of drug compliance in schizophrenia, reliability and
discriminative validity. Psychol Med. 1983; 13(1): 177–83.
Wolters HA, Knegtering R, Wiersma D, van den Bosch RJ.
Evaluation of the Subjects’ Response to Antipsychotics Questionnaire. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 63–69.
Kampman O, Lehtinen K, Lassila V, Leinonen E, Poutanen O,
Koivisto A. Attitudes towards neuroleptic treatment: reliability
and validity of the attitudes towards neuroleptic treatment
(ANT) questionnaire. Schizophr Res. 2000; 45(3): 223–34.
Murawiec S. Kwestionariusz postawy wobec leku – przedstawienie skali klinicznej. Postêpy Psychiatrii i Neurologii. 1997;
6: 325–332.
Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24(1): 67–74.
WoŸniak A, Szafrañski T. Medication Adherence Rating Scale
(MARS) – nowa skala do oceny wspó³pracy w leczeniu pacjentów ze schizofreni¹. Psychiatria Polska 2004; 37(3): 313.
Dowell J, Hudson H. A qualitative study of medication-taking
behaviour in primary care. Fam Pract. 1997; 14(5): 369–75.
Paes AH, Bakker A, Soe-Agnie CJ. Measurement of patient
compliance. Pharm World Sci. 1998; 20(2): 73–7.
Walsh JC, Mandalia S, Gazzard BG. Responses to a 1 month
self-report on adherence to antiretroviral therapy are consistent with electronic data and virological treatment outcome.
AIDS. 2002; 16(2): 269–77.
Stone VE, Clarke J, Lovell J, Steger KA, Hirschhorn LR,
Boswell S, et al. HIV/AIDS patients’ perspectives on adhering
to regimens containing protease inhibitors. J Gen Intern Med.
1998; 13: 586–93.
Smith MY, Rapkin BD, Morrison A, Kammerman S. Zidovudine adherence in persons with AIDS. The relation of patient
beliefs about medication to self-termination of therapy. J Gen
Intern Med. 1997; 12: 216–23.
Donovan JL. Patient decision making. The missing ingredient
in compliance research. Int J Technol Assess Health Care 1995;
11: 443–55.
Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice.
Designing a practice policy. Standards, guidelines, and options.
JAMA. 1990; 263: 3077, 3081, 3084.
Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. Am Rev Respir Dis. 1993;
147(5): 1311–20.
Friemann K, Wciórka J. Compliance – prze¿ytek czy termin u¿yteczny. Postêpy Psychiatrii i Neurologii. 2008; 17(4): 365–375.
Adres: Lek. Karolina Friemann, I Klinika Psychiatryczna IPiN, al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa,
tel. (22) 4582 532, e-mail: [email protected]
182
Karolina Friemann, Jacek Wciórka
Śląskie Stowarzyszenie Ad Vitam Dignam
Szpital Centrum Psychiatrii w Katowicach
I Klinika Psychiatrii IPN w Warszawie
Śląski Oddział PTP oraz Sekcja Rehabilitacji i Psychiatrii Środowiskowej PTP
Konferencja nau
k o w o-szk
olenio
wa
nauk
o-szkolenio
oleniow
Kazuistyka w Psyc
hiatrii
Psychiatrii
VII
Szczyrk, Hotel „Orle Gniazdo”
24 – 26 września 2009
Kolejne konferencje w Szczyrku Kazuistyka w Psychiatrii potwierdziły, że jedną z najatrakcyjniejszych form pogłębienia wiedzy lekarskiej na każdym etapie rozwoju zawodowego
jest analiza przypadków kazuistycznych. Dorobek tych konferencji jest każdorazowo
publikowany w Postępach Psychiatrii i Neurologii. Jak poprzednio, celem kolejnego spotkania
w Szczyrku będzie umożliwienie przedstawienia kazuistyki z różnych dziedzin psychiatrii,
zwłaszcza problematyki klinicznej, psychiatrii sądowej, farmakoterapii oraz psychoterapii.
K omitet Naukowy: prof. Jacek Wciórka (przewodniczący), doc. Janusz Heitzman,
prof. Robert Hese, prof. Andrzej Jakubik, prof. Irena Krupka-Matuszczyk,
dr hab. Bartosz Łoza, prof. Janusz Perzyński, prof. Małgorzata Rzewuska
K omitet Or
ganizac
yjn
y : Krzysztof Czuma (przewodniczący),
Organizac
ganizacyjn
yjny
Anna Gąsiorek-Pakosz (wiceprzewodnicząca), Beata Galoch-Wilczek (sekretarz),
Dorota Baranowska-Bartyzel, Renata Rybacka-Torbus, Marta Staszak, Bartłomiej Staszak,
Przemysław Wysocki, Maciej Żerdziński
Adr
es K
omitetu O
yjnego:
Adres
Komitetu
Orr ganizac
ganizacyjnego:
Szpital „Centrum Psychiatrii”, Oddział Psychiatrii III
40-340 Katowice, ul. Korczaka 27
K ontakt:
tel. (032) 603-84-79, 603-85-36
fax (032) 603-85-52
mail: [email protected]
Miejsce kon
fer
encji:
konfer
ferencji:
Hotel „Orle Gniazdo”, ul. Wrzosowa 28A, 43-370 Szczyrk
INFORMA
CJ
AOK
ONFERENCJI
INFORMACJ
CJA
KONFERENCJI
ONFERENCJI::
www
.ka
zuistyka.pl
www.ka
.kazuistyka.pl
www
.psychiatria.pl
www.psychiatria.pl
www
.centrumpsychiatrii.eu
www.centrumpsychiatrii.eu
K oszt uczestnictw
a: wpłata do 31.VI.2009 – 350 zł (obejmuje materiały zjazdowe,
uczestnictwa:
wyżywienie i udział w imprezach towarzyszących).
Kartę zgłoszenia lub jej kopię wraz z kopią dowodu wpłaty proszę przesłać
na adres Komitetu Organizacyjnego do dnia 15.VII.2009
Nr konta: Śląskie Stowarzyszenie „Ad Vitam Dignam”
Bank Śląski S.A. VII Oddział w Katowicach
20 1050 1214 1000 0007 0001 8096
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 183–187
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Otêpienie semantyczne – znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej
w diagnostyce ró¿nicowej
Semantic dementia – the role of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis
EMILIA J. SITEK1,2, DARIUSZ WIECZOREK3, EWA NARO¯AÑSKA2, JAROS£AW S£AWEK1,2
1. Zak³ad Pielêgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Akademii Medycznej w Gdañsku
2. Oddzia³ Neurologii Szpitala Specjalistycznego Œw. Wojciecha w Gdañsku
3. Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdañsku
STRESZCZENIE
Cel. Praca ma na celu opis specyfiki zaburzeñ poznawczych w otêpieniu semantycznym na tle innych zespo³ów otêpiennych oraz
ukazanie roli wywiadu i oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej.
Pogl¹dy. Otêpienie semantyczne (semantic dementia, SD jest jednym z wariantów otêpienia czo³owo-skroniowego (frontotemporal
dementia, FTD). Podstawowy deficyt w tej formie otêpienia stanowi stopniowa utrata wiedzy semantycznej. W odró¿nieniu od choroby
Alzheimera zaburzenia pamiêci epizodycznej pojawiaj¹ siê póŸniej i s¹ mniej nasilone od zaburzeñ pamiêci semantycznej. Zaburzenia
funkcji jêzykowych dotycz¹ g³ównie nazywania, co pozwala odró¿niæ SD od afazji pierwotnej postêpuj¹cej. Brak lub nieznaczne nasilenie
zaburzeñ zachowania pozwala zró¿nicowaæ SD od wariantu FTD z dominuj¹cymi zaburzeniami zachowania. Diagnoza neuropsychologiczna umo¿liwia ocenê, czy zaburzenia pamiêci semantycznej dominuj¹ w obrazie klinicznym i na ile profil innych zaburzeñ funkcji
poznawczych jest charakterystyczny dla SD. Zestawienie danych neuropsychologicznych z wynikami neuroobrazowania strukturalnego
i funkcjonalnego, ukazuj¹cymi zanik i dysfunkcjê biegunów przednich p³atów skroniowych, pozwala na rozpoznanie SD.
Wnioski. Otêpienie semantyczne stanowi odrêbn¹ jednostkê kliniczn¹, która dotychczas by³a w Polsce bardzo rzadko rozpoznawana.
Obecny stan wiedzy na temat charakterystyki SD umo¿liwia diagnostykê ró¿nicow¹, której niezbêdnymi elementami s¹ ocena neuropsychologiczna oraz badania neuroobrazowe.
SUMMARY
Objectives. The aim of the article is to describe cognitive dysfunction specificity in semantic dementia (SD ) in the context of other
dementia types and to point to the importance of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis.
Views. Semantic dementia (SD) is a subtype of frontotemporal dementia (FTD). Progressive loss of semantic knowledge constitutes
the core deficit. Episodic memory dysfunction is of late onset and milder character than semantic memory impairment, differentiating SD
from Alzheimer’s disease. Language dysfunction at onset is limited mostly to naming and single-word comprehension, which allows differentiation between SD and various primary progressive aphasia types. Absence or mild intensity of behavioral disturbance in SD differentiate
the condition from the behavioral variant FTD. Neuropsychological assessment allows to establish whether semantic memory deficit
predominates in the clinical picture and to what extent the profile of other cognitive functions is characteristic of SD. Neuropsychological
data combined with structural and functional neuroimaging findings that show atrophy and dysfunction of temporal poles provide grounds
for a reliable diagnosis of SD.
Conclusions. Semantic dementia is a separate clinical entity, so far rarely diagnosed in Poland. Differential diagnosis of SD, enabled
by the state-of-the-art knowledge about the condition characteristics, requires both neuropsychological assessment and neuroradiological
examination.
S³owa kluczowe: otêpienie semantyczne / afazja pierwotna postêpuj¹ca / choroba Alzheimera / otêpienie czo³owo-skroniowe
Key words:
semantic dementia / primary progressive aphasia / Alzheimer’s disease / frontotemporal dementia /
frontotemporal lobar degeneration
SPEKTRUM OTÊPIEÑ CZO£OWO-SKRONIOWYCH
W ramach spektrum zwyrodnieñ czo³owo-skroniowych
(frontotemporal lobar degeneration, FTLD) wyró¿nia siê
m.in. otêpienie semantyczne (semantic dementia, SD),
afazjê pierwotn¹ postêpuj¹c¹ (primary progressive aphasia,
PPA), wariant czo³owy otêpienia czo³owo-skroniowego
(frontal variant of frontotemporal dementia, fv-FTD), p³atowe zwyrodnienie czo³owo-skroniowe z chorob¹ neuronu ruchowego (frontotemporal lobar degeneration-motor neuron
disease, FTLD-MND), postêpuj¹ce pora¿enie nadj¹drowe
(progressive supranuclear palsy, PSP), zwyrodnienie korowo-podstawne (corticobasal degeneration, CBD) oraz otêpienie czo³owo-skroniowe z parkinsonizmem sprzê¿one
z chromosomem 17 (frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17, FTDP-17) [1, 2, 3]. Wydaje siê, ¿e o ile w przypadku podejrzenia FTLD-MND,
CBD, PSP i FTDP-17 ocena neuropsychologiczna ma charakter uzupe³niaj¹cy, w SD, PPA i fv-FTD stanowi niezbêdny element procesu diagnostycznego.
Problem diagnozy otêpieñ czo³owo-skroniowych zajmuje
zarówno neurologów, psychiatrów, jak i neuropsychologów.
184
Celem pracy jest pokazanie kryteriów diagnostycznych
SD, charakterystyki objawów SD w kontekœcie czynnoœci
¿ycia codziennego oraz mo¿liwoœci wykorzystania oceny
neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej. Opis funkcjonowania pacjentów z SD w codziennym ¿yciu ma na
celu pokazanie, na jakie skargi chorego oraz rodziny warto
zwróciæ uwagê w trakcie pierwszej wizyty pacjenta z podejrzeniem otêpienia.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
OTÊPIENIA SEMANTYCZNEGO
Kryteria diagnostyczne SD zosta³y opracowane przez
Hodges’a i wsp. w 1992 [za: 4], nastêpnie – uszczegó³owione w 1998 [3]. Na obraz kliniczny SD sk³adaj¹ siê:
1. selektywne zaburzenia pamiêci semantycznej powoduj¹ce g³êbok¹ anomiê; zaburzenia rozumienia pojedynczych
s³ów, zarówno mówionych, jak i pisanych; zaburzenia
fluencji semantycznej;zubo¿enie wiedzy o œwiecie i znaczeniu s³ów,
2. wzglêdnie zachowane inne funkcje jêzykowe, szczególnie kompetencja sk³adniowa i fonologiczna, zarówno
w zakresie ekspresji s³ownej, jak i rozumienia,
3. zachowane funkcje wzrokowo-przestrzenne, pamiêæ operacyjna oraz zdolnoœæ rozwi¹zywania problemów niewerbalnych
4. wzglêdnie zachowan¹ pamiêæ autobiograficzn¹ i zapamiêtywanie bie¿¹cych zdarzeñ (pamiêæ epizodyczna)
5. prozopagnozja i/lub agnozjê asocjacyjna
Rozpoznanie SD poza ustaleniem charakterystycznego
wzorca zaburzeñ funkcji poznawczych, co zostanie przedstawione poni¿ej, wymaga oceny neurologicznej i neuroradiologicznej [5]. W badaniu neurologicznym na wczesnym
etapie choroby nie stwierdza siê objawów deliberacyjnych.
Niekiedy obserwowane s¹ spowolnienie ruchowe, sztywnoœæ oraz dr¿enie. Badanie elektroencefalograficzne nie
wykazuje odchyleñ od normy. Spoœród badañ neuroobrazowych, sugerowan¹ metod¹ oceny strukturalnej jest rezonans
magnetyczny (MRI), zaœ funkcjonalnej – tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT). W badaniach neuroobrazowych stwierdza siê symetryczne, b¹dŸ te¿ asymetryczne, zmiany w p³atach skroniowych, szczególnie w biegunie
przednim oraz czêœciach dolno-bocznych p³ata skroniowego, przy wzglêdnie zachowanym kompleksie hipokampa
[5, 6]. Stosunkowo czêsto obserwuje siê izolowane zmiany
w lewej pó³kuli, rzadziej w pó³kuli prawej [4]. Stopieñ atrofii lewego bieguna p³ata skroniowego koreluje z nasileniem
deficytu semantycznego [7]. Zmiany w obrazowaniu funkcjonalnym mog¹ poprzedzaæ atrofiê obserwowaln¹ w MRI.
Znaczenie wywiadu i obserwacji
w diagnostyce ró¿nicowej
Charakterystyczn¹ cech¹ pacjentów z SD jest obni¿enie
wgl¹du w zaburzenia funkcji poznawczych. Chorzy, jeœli
zauwa¿aj¹ jakiekolwiek trudnoœci, skar¿¹ siê jedynie na
trudnoœci z aktualizacj¹ s³ów oraz niekiedy prosz¹ o wyjaœnienie s³owa, którego nie zrozumieli podczas rozmowy [7].
Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek
Pacjenci z afazj¹ pierwotn¹ postêpuj¹c¹ czêsto sami szukaj¹ pomocy medycznej z powodu narastaj¹cej anomii i trudnoœci z budowaniem z³o¿onych wypowiedzi. W PPA, podobnie jak we wczesnych etapach choroby Alzheimera
czêste jest obni¿enie nastroju [9], którego nie obserwuje siê
w takim stopniu w otêpieniu semantycznym.
Mowa pacjentów z SD jest czêsto opisywana jako
pusta. Chory mówi p³ynnie, ale przekazuje niewiele informacji. W przeciwieñstwie do pacjenta z p³ynn¹ postaci¹
PPA niskiej zawartoœci informatywnej wypowiedzi nie
towarzysz¹ parafazje fonemiczne ani b³êdy gramatyczne
[10, 11]. W nawi¹zaniu do teorii socjolingwistycznej Basila
Bernsteina pacjent pos³uguje siê kodem ograniczonym [por.
12] – efektywnoœæ komunikacji zale¿y od stopnia znajomoœci tematu rozmowy i samego pacjenta przez rozmówcê,
który jest zmuszony dekodowaæ wypowiedzi nieokreœlone
w odpowiednim kontekœcie. W mowie pacjenta dominuj¹
zaimki nieokreœlone, np „ten, ta, to, tamto, tamtego”,
a s³owa s¹ czêsto zastêpowane innymi, bardziej typowymi
w ramach danej kategorii (np. „kot” zamiast „lew”, „jab³ko” zamiast „brzoskwinia”, „sklep” zamiast „centrum handlowe”, czy „piekarnia”). W SD rzadsze s¹ precyzyjne
omówienia i efektywne wykorzystanie pantomimy w przypadku trudnoœci z aktualizacj¹ s³ów, które to s¹ charakterystyczne dla PPA. W przeciwieñstwie do p³ynnej postaci
PPA zaburzenia w równym stopniu dotycz¹ aktualizacji, jak
i rozumienia pojedynczych s³ów [10].
Deficyt semantyczny powoduje zarówno specyficzne,
jak i niespecyficzne trudnoœci w ¿yciu codziennym. Chory
z SD, podobnie jak pacjent z PPA czy AD ma trudnoœci z
rozwi¹zywaniem krzy¿ówek, czy gr¹ w Scrabble. Podpowiedzi fonemiczne (pocz¹tku poszukiwanego s³owa) s¹
mniej skuteczne ni¿ w PPA b¹dŸ AD, gdy¿ zaburzenie dotyczy nie poziomu fonologicznego, ale semantycznego. Pacjent z SD czêsto traci wiedzê pojêciow¹ i anomia jest tylko jednym z jej przejawów. Tak wiêc pacjent z PPA, który
nie jest w stanie nazywaæ wiêkszoœci warzyw i owoców,
bêdzie w stanie wybraæ potrzebne mu produkty do przygotowania danej potrawy, obraæ je lub/i pokroiæ w charakterystyczny dla nich sposób, mimo niemo¿noœci ich nazywania.
Dla przyk³adu, badana przez nas pacjentka z p³ynn¹ postaci¹ PPA, kiedy pokazano jej rysunek banana zademonstrowa³a sposób jego obierania (co œwiadczy równie¿ o zachowanej praksji ideomotorycznej) i nie mog¹c go nazwaæ
zastosowa³a omówienie z parafazj¹ fonemiczn¹ „przecinam, ubieram i jem”. Chora ta w momencie diagnozy by³a
ca³kowicie sprawna w czynnoœciach ¿ycia codziennego
i wymaga³a pomocy tylko w sytuacjach zwi¹zanych z komunikacj¹ s³own¹. Z kolei, rodzina pacjenta z podejrzeniem
otêpienia semantycznego zauwa¿y³a u niego problem z ró¿nicowaniem produktów spo¿ywczych, szczególnie warzyw
i owoców, objawiaj¹cy siê trudnoœciami z wykorzystaniem
ich we w³aœciwy sposób. Pacjent ten ugotowa³ „rosó³” bez
miêsa i warzyw, zaœ kroj¹c przygotowane na sa³atkê warzywa wydr¹¿y³ mi¹¿sz pomidora, pomyliwszy go z papryk¹.
Porównanie obu tych przypadków pokazuje, i¿ w PPA
anomia jest zaburzeniem „czysto” jêzykowym, zaœ w SD
– stanowi przejaw deficytu semantycznego. Oczywiœcie
zaburzenia semantyczne mog¹ siê pojawiæ tak¿e w innych
formach otêpienia, ale jedynie w SD stanowi¹ pierwszy
i podstawowy deficyt w trakcie trwania choroby.
185
Otêpienie semantyczne – znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej
Tablica 1. Ró¿nicowanie otêpienia semantycznego od afazji pierwotnej postêpuj¹cej oraz choroby Alzheimera.
Table 1. Differentiation of semantic dementia with primary progressive aphasia and Alzheimer’s disease.
Przes³anka ró¿nicowanie
Otêpienie semantyczne
Afazja pierwotna postêpuj¹ca
Choroba Alzheimera
G³ówny problem
w rozmowie z pacjentem
anomia, zaburzenia rozumienia
pojedynczych s³ów (pojêæ)
Nazywanie
Sprawnoœæ w czynnoœciach
¿ycia codziennego
Orientacja w czasie
Pamiêæ zdarzeñ bie¿¹cych
Orientacja w terenie
Rozpoznawanie twarzy
wczeœnie i g³êboko zaburzone
lekko zaburzona
anomia, niep³ynnoœæ mowy lub te¿
zachowana p³ynnoœæ mowy z ubóstwem
treœciowym
niep³ynna (zacinanie siê, pauzy na
poszukiwanie s³ów, skrócenie frazy)
trudnoœci z budowaniem z³o¿onych
wypowiedzi, anomia, b³êdy gramatyczne
(b³êdne koñcówki, szyk wyrazów
w zdaniu) zaburzenia rozumienia
wczeœnie i g³êboko zaburzone
d³ugo zachowana
zaburzenia zapamiêtywania
zdarzeñ bie¿¹cych
Mowa
anomia, zachowania œwiadcz¹ce
o utracie dotychczasowej wiedzy
o œwiecie
p³ynna (bez czêstych pauz)
d³ugo zachowana
d³ugo zachowana
d³ugo zachowana
bez zmian
wczeœnie zaburzona
wczeœnie zaburzona
wczeœnie zaburzona
zaburzone zapamiêtywanie
nowych twarzy
czêœciowo zachowana
(odnoœnie trudnoœci ekspresyjnych)
zachowana w niewielkim
stopniu
G³ówny powód zg³oszenia
Œwiadomoœæ objawów
d³ugo zachowana
d³ugo zachowana
d³ugo zachowana
mo¿liwe zaburzenia rozpoznawania twarzy bez wzglêdu na to,
od kiedy twarz jest znana
niewielka, czêsto brak
Podczas wywiadu z rodzin¹ pacjenta warto zwróciæ uwagê na nietypowe zachowania w ¿yciu codziennym, które
mog¹ wynikaæ z utraty wiedzy na temat wykorzystania ró¿nych przedmiotów. Pacjent opisywany przez Murre i wsp.
[13] trzyma³ nad g³ow¹ podczas burzy poziomo u³o¿on¹ zamkniêt¹ parasolkê, innym razem – s³odzi³ wino, czy te¿ przynosi³ ¿onie kosiarkê, gdy sytuacja wymaga³a u¿ycia drabiny.
W przeciwieñstwie do AD, g³ówne skargi otoczenia chorego z SD nie dotycz¹ dezorientacji w terenie ani zdolnoœci
zapamiêtywania bie¿¹cych zdarzeñ. Dominacja zaburzeñ
zachowania w wywiadzie sugeruje zazwyczaj fvFTD lub
FTDP-17, choæ w SD opisuje siê zaburzenia zachowania
czêstsze ni¿ w PPA [14].
Wstêpna rozmowa z chorym mo¿e pomóc w ró¿nicowaniu SD od postaci niep³ynnej PPA, gdy¿ charakterystyczna dla SD jest zachowana p³ynnoœæ wypowiedzi. Ró¿nicowanie SD od p³ynnej postaci PPA, któr¹ we wczeœniejszym
piœmiennictwie niekiedy uto¿samiano z SD [por. 15], wymaga szczegó³owej diagnostyki neuropsychologicznej.
Rola diagnozy neuropsychologicznej
Neuropsychologiczna diagnoza ró¿nicowa SD w zakresie podstawowym obejmuje ocenê:
– pamiêci (semantycznej, epizodycznej i operacyjnej)
– funkcji wzrokowo-przestrzennych
– gnozji wzrokowej
– zdolnoœci rozwi¹zywania problemów niewerbalnych
– funkcji jêzykowych (mowy spontanicznej, fluencji
s³ownej, nazywania, rozumienia mowy, czytania, pisania, powtarzania i aktualizacji ci¹gów zautomatyzowanych).
Warto uzupe³niæ diagnozê o ocenê funkcji wykonawczych, kalkulii oraz praksji. Z uwagi na z³o¿onoœæ wiêkszoœci zadañ badaj¹cych funkcje wykonawcze, w szczególnoœci zaœ fakt, i¿ anga¿uj¹ funkcje jêzykowe oraz myœlenie
wzglêdnie p³ynna
utrata w¹tku w trakcie
rozmowy, anomia
lekko zaburzone
zaburzona
pojêciowe, ich wartoœæ diagnostyczna w SD jest ograniczona. Obni¿enie wyników mo¿e wi¹zaæ siê raczej z tzw. trafnoœci¹ fasadow¹ zastosowanej metody [16]. Szczegó³owa
ocena praksji mo¿e byæ u¿yteczna w przypadku ró¿nicowania SD z PSP czy CBD, gdzie apraksja wchodzi w sk³ad
obrazu klinicznego. Trudnoœci z wykonywaniem odpowiednich gestów na polecenie s³owne nie maj¹ jednak wartoœci
ró¿nicuj¹cej miêdzy SD a PPA. W SD mo¿na oczekiwaæ
zaburzeñ praksji ideacyjnej. Diagnoza kalkulii jest przydatna jedynie w zestawieniu z wynikami oceny funkcji jêzykowych. Stwierdzenie afatycznych zaburzeñ kalkulii przemawia za rozpoznaniem p³ynnej postaci PPA, nie zaœ SD.
Zadaniem oceny neuropsychologicznej w SD jest potwierdzenie zaburzeñ semantycznych, przy wykluczeniu
afatycznego t³a obserwowanych dysfunkcji oraz zaburzeñ
wzrokowo-przestrzennych i zaburzeñ pamiêci epizodycznej w nasileniu charakterystycznym dla choroby Alzheimera. Warunkiem neuropsychologicznego rozpoznania SD jest
diagnoza we wzglêdnie wczesnym stadium choroby lub te¿
ocena dynamiczna. W przebiegu choroby zaburzenia funkcji poznawczych, podobnie jak w PPA, uogólniaj¹ siê i do
deficytu semantycznego do³¹czaj¹ siê inne dysfunkcje [4].
Wtedy, rozstrzygaj¹ca mo¿e byæ ocena dynamiczna pokazuj¹ca szybsz¹ progresjê zaburzeñ pamiêci semantycznej
ni¿ innych zaburzeñ funkcji poznawczych.
Ocena pamiêci semantycznej wymaga zastosowania
metod znormalizowanych oraz prób eksperymentalnych.
W warunkach polskich jedynymi znormalizowanymi metodami oceny pamiêci semantycznej s¹ podtesty Wiadomoœci
i S³ownik ze Skali Inteligencji dla Doros³ych Wechslera
(WAIS-R) [17] (por. tabl. 2). Oba zadania maj¹ jednak charakter werbalny, co powoduje, ¿e niskie wyniki mog¹
w nich osi¹gaæ zarówno pacjenci z SD jak i PPA. Inne metody oceny wiedzy semantycznej, takie jak Pyramids and
Palm Trees Test [18] albo Camel and Cactus Test [19] nie
186
Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek
Tablica 2. Zastosowanie neuropsychologicznych metod diagnostycznych w otêpieniu semantycznym.
Table 2. Contribution of neuropsychological assessment methods to the diagnosis of semantic dementia.
Funkcje
Metody oceny
Pamiêæ semantyczna
Wiadomoœci z WAIS-R [17]
S³ownik z WAIS-R [17]
Pyramids and Palm Test [18], Camel and Cactus Test [19]
próby eksperymentalne
Pamiêæ epizodyczna
testy uczenia siê listy s³ów Rey’a [20], Kalifornijski [20] i Hopkinsa [20]
Skala pamiêci Wechslera [20]
Test figury z³o¿onej Reya – kopia odroczona [21]
Test diagnozowanie uszkodzeñ mózgu [22]
Powtarzanie cyfr z WAIS-R [17]
Test ³¹czenia punktów [23]
Skala pamiêci Wechslera – pamiêæ wzrokowo-ruchowa [20]
Test figury z³o¿onej Rey’a [21]
Klocki z WAIS-R [17]
Visual Object and Space Perception Battery [20]
Gnozja wzrokowa próby eksperymentalne, ocena b³êdów percepcyjnych
w próbach nazywania, próby Poppelreutera
Testy matryc Ravena [20]
Bostoñski test nazywania [24], Bostoñski test do badania afazji [25],
Zestaw prób do badania osób z uszkodzeniami mózgu [26], Test ¿etonów [20]
Pamiêæ operacyjna
Funkcje wzrokowo-przestrzenne
Rozwi¹zywanie problemów niewerbalnych
Funkcje jêzykowe
zosta³y dotychczas zaadaptowane do warunków polskich.
Ocena wiedzy semantycznej z minimalnym zaanga¿owaniem funkcji jêzykowych mo¿e obejmowaæ np. klasyfikacjê obrazków, dobór realistycznych kolorów do obrazków
wykonanych w skali szaroœci przedstawiaj¹cych obiekty dla
których kolor jest cech¹ dystynktywn¹ (np. dobór koloru
¿ó³tego do szarego rysunku banana), dobór charakterystycznych dŸwiêków do obrazków, dobór narzêdzia odpowiedniego do wykonania okreœlonej czynnoœci [por. 10, 27].
Ponadto, ocenê wiedzy semantycznej warto zestawiæ z wynikami oceny prób badaj¹cych funkcje wzrokowo-przestrzenne oraz gnozjê wzrokow¹. Szczególnie u¿yteczne s¹
tutaj rysunki na polecenie s³owne oraz na podstawie wzoru.
Dysocjacja miêdzy b³êdnym rysunkiem na polecenie s³owne a prawid³owym rysunkiem przerysowanym na podstawie
wzoru jest charakterystyczna dla SD, choæ mo¿e wystêpowaæ te¿ w innych postaciach FTD, np. w FTDP-17 – ma
wtedy jednak inne uwarunkowania [28].
W ocenie pamiêci epizodycznej warto uwzglêdniæ zarówno pamiêæ s³own¹ jak przestrzenn¹, z wyodrêbnieniem
materia³u zorganizowanego semantycznie i niezorganizowanego. W AD deficyt pamiêci epizodycznej jest modalnie
niespecyficzny, w PPA pamiêæ przestrzenna jest istotnie
lepsza od s³ownej, zaœ w SD mo¿na oczekiwaæ braku ró¿nic w zakresie materia³u zorganizowanego i niezorganizowanego. Takie samo zjawisko bêdzie obserwowalne na
póŸniejszych etapach AD, zaœ w PPA bêdzie dotyczy³o materia³u s³ownego. Zaanga¿owanie kompetencji semantycznej w wykonywanie zadania maj¹cego badaæ pamiêæ epizodyczn¹ powodujê pora¿kê w SD [8].
Ocena pamiêci operacyjnej powinna w jak najmniejszym stopniu anga¿owaæ funkcje jêzykowe, dlatego te¿
wskazane jest zastosowanie np. testu pamiêci wzrokoworuchowej ze Skali Pamiêci Wechslera [20].
Kluczowym elementem diagnozy funkcji jêzykowych
jest ocena g³êbokoœci anomii i dominuj¹cego typu b³ê-
dów w nazywaniu [11]. W SD nie wystêpuj¹ parafazje fonemiczne, dominuj¹ natomiast parafazje semantyczne, b³êdy
percepcyjne w próbach nazywania konfrontacyjnego oraz
d³ugie, aczkolwiek ubogie w treœæ, omówienia. Charakterystyczne dla SD w zestawieniu z PPA s¹ zaburzenia rozumienia pojedynczych s³ów, przy lepszym rozumieniu z³o¿onych poleceñ, zachowane powtarzanie oraz wzglêdnie
dobrze zachowanie czytanie i pismo.
Ponadto we wczesnych stadiach SD charakterystyczna
jest nietypowa asymetria wykonania prób fluencji s³ownej
– obni¿enie fluencji semantycznej wzglêdem fonologicznej.
W PPA i AD obni¿eniu ulega zarówno fluencja fonologiczna, jak i semantyczna, przy tym ta pierwsza w wiêkszym
stopniu.
Za rozpoznaniem SD przemawia stwierdzenie agnozji
asocjacyjnej oraz prozopagnozji, nieobserwowanych w PPA.
Porównanie metod przesiewowej oceny funkcji poznawczych – Mini Mental State Examination (MMSE) [29],
Dementia Rating Scale (DRS) [30], Krótkiego Testu Oceny
Stanu Psychicznego (KTSP) [31] i Addenbrooke Cognitive
Examination-Revised (ACE-R) [32] pod wzglêdem uwzglêdnienia w nich funkcji zaburzonych w SD, wskazuje, i¿ najbardziej czu³e na wykrywanie zaburzeñ charakterystycznych
dla otêpienia semantycznego mog¹ byæ ACE-R (fluencja
s³owna, funkcje jêzykowe, pamiêæ semantyczna) oraz DRS
(myœlenie pojêciowe). Pozosta³e metody oraz podskale
o charakterze przesiewowym mog¹ nie ujawniaæ odchyleñ
od normy. W piœmiennictwie brak jest systematycznej oceny czu³oœci wymienionych testów w wykrywaniu otêpienia
semantycznego, ale metaanaliza porównuj¹ca AD i FTD wykaza³a czu³oœæ wskaŸników pamiêci oraz orientacji z ACE-R
w globalnym ró¿nicowaniu tych dwóch typów otêpienia [33].
Metanaliza ta sugeruje ostro¿noœæ w diagnozie ró¿nicowej
FTD i AD na podstawie iloœciowych wyników poszczególnych testów neuropsychologicznych, podkreœlaj¹c znaczenie
obserwacji i oceny jakoœciowej w diagnozie ró¿nicowej.
Otêpienie semantyczne – znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró¿nicowej
PODSUMOWANIE
Ocena neuropsychologiczna jest niezbêdnym elementem
diagnozy ró¿nicowej SD. Wymaga ona zastosowania zarówno standardowych metod oceny funkcji poznawczych jak
równie¿ prób eksperymentalnych. W przypadku pacjentów
z wieloletnim wywiadem w kierunku SD niezbêdna mo¿e
byæ ocena dynamiczna, gdy¿ w przebiegu choroby zaburzenia funkcji poznawczych ulegaj¹ uogólnieniu. Jednak ju¿
wywiad i obserwacja w kierunku SD dokonane przez neurologa b¹dŸ psychiatrê mog¹ wstêpnie ukierunkowaæ proces
diagnostyczny tak, aby postawiæ rozpoznanie SD po zebraniu danych neuroobrazowych i neuropsychologicznych.
15.
16.
17.
18.
19.
PIŒMIENNICTWO
1. Liberski PP, Wszo³ek ZK. red. Otêpienia czo³owo-skroniowe.
Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2005.
2. Harciarek M, Jodzio K. Neuropsychological differences between frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: a review.
Neuropsychol Rev. 2005; 15 (3): 131–145.
3. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black
S, Freedman M, Kertesz A, Robert PH, Albert M, Boone K,
Miller BL, Cummings J, Benson DF. Frontotemporal lobar
degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998; 51 (6): 1546–1554.
4. Garrard P, Hodges JR. Semantic dementia: clinical, radiological
and pathological perspectives. J Neurol. 2000; 247 (6): 409–422.
5. Hodges JR, Patterson K. Semantic dementia: a unique clinicopathological syndrome. Lancet Neurol. 2007; 6 (11): 1004–1014.
6. O’Neill S, Andreotti M, de Simone V. Demencia semántica, una
enferemedad de muchas palabras. Rev Neurol. 2005; 43 (11):
685–689.
7. Mummery CJ, Patterson K, Hodges JR, Wise RJS. A voxel
based morphometry study of semantic dementia: relationship
between temporal lobar atrophy and semantic memory. Ann
Neurol. 2000; 47 (1): 36–45.
8. Belliard S, Bon L, LeMoal S, Jonin PY, Vercelletto M, LeBail B.
La démence sémantique. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2007;
5 (2): 127–138.
9. Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol. 2001;
49 (4): 425–432.
10. Adlam AL, Patterson K, Rogers TT, Nestor PJ, Salmond CH,
Acosta-Cabronero J, Hodges JR. Semantic dementia and fluent
primary progressive aphasia: two sides of the same coin? Brain.
2006; 129 (11): 3066–3080.
11. Rohrer JD, Knight WD, Warren JE, Fox NC, Rossor MN,
Warren JD. Word-finding difficulty: a clinical analysis of the
progressive aphasias. Brain. 2008; 131 (11): 8–38.
12. Bernstein B. Linguistic codes, hesitation phenomena and intelligence. Language and speech. 1962; 5 (1): 31–46.
13. Murre JM, Graham KS, Hodges JR. Semantic dementia: relevance to connectionist models of long-term memory. Brain.
2001; 124 (4): 647–675.
14. Rosen HJ, Allison SC, Ogar JM, Amici S, Rose K, Dronkers N,
Miller BL, Gorno-Tempini ML. Behavioral features in semantic
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
187
dementia vs other forms of progressive aphasias. Neurology.
2006; 67 (10): 1752–1756.
Mesulam MM, Grossman M, Hillis A, Kertesz A, Weintraub S.
The core and halo of primary progressive aphasia and semantic
dementia. Ann Neurol. 2003; 54 (suplement 5): S11–14.
Walsh K, Darby D. Neuropsychologia kliniczna Walsha. Gdañsk:
GWP; 2008. s. 360–361.
Brzeziñski J, Gaul M, Hornowska E, Jaworowska A, Machowski A, Zakrzewska M. Skala inteligencji D. Wechslera dla doros³ych. Wersja zrewidowana – renormalizacja WAIS-R (PL)
– podrêcznik. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych
Polskiego Towarzystwa Psychologicznego; 2004.
Howard D, Patterson K. Pyramids and palm trees: a test of
semantic access from pictures and words. Bury St Edmunds,
Suffolk: Thames Valley Test Company; 1992.
Bozeat S, Lambon Ralhp MA, Patterson K, Hodges JR. Nonverbal semantic impairment in semantic dementia. Neuropsychologia. 2000; 38 (9): 1207–1215.
Lezak MD. Neuropsychological Assessment. New York, Oxford:
University Press; 1995.
Rey A. L’examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1964.
Weidlich S, Lamberti G. DUM Diagnozowanie uszkodzeñ mózgu wg F. Hillersa. Warszawa: ERDA; 1996.
K¹dzielawa D. (red.) Podrêcznik do Baterii Testów Neuropsychologicznych Halsteada-Reitana – niepublikowany maszynopis; Warszawa (1990).
Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming
Test (2nd edition). Philadelphia: Lea and Febiger; 1983.
Goodglass H, Kaplan E. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). Philadelphia: Lea and Febiger; 1983.
£ucki W. Zestaw prób do badania procesów poznawczych
u pacjentów z uszkodzeniami mózgu – podrêcznik. Warszawa:
Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego; 1995.
Garrard P, Carroll E. Lost in semantic space: a multi-modal,
non-verbal assessment of feature knowledge in semantic dementia. Brain. 2006; 129 (5): 1152–1163.
Bird TD, Nochlin D, Poorkaj P, Cherrier M, Kaye J, Payami H,
Peskind E, Lampe TH, Nemens E, Boyer PJ, Schellenberg GD.
A clinical pathological comparison of three families with frontotemporal dementia and identical mutations in the tau gene
(P301L). Brain. 1999; 122 (4): 741–756.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state.
J Psychiatr Res. 1975; 12 (3): 189–198.
Mattis S. DRS Dementia Rating Scale – professional manual.
Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources, Inc.;
1988.
Kokmen E, Naessens JM, Offord KP. A short test of mental
status: description and preliminary results. Mayo Clinic Proceedings. 1987; 62 (4): 281–288.
Mathuranath PS, Nestor PJ, Berrios GE, Rakowicz W, Hodges JR. A brief cognitive test battery to differentiate Alzheimer’s disease and frontotemporal dementia. Neurology. 2000;
55 (11): 1613–1620.
Hutchinson AD, Mathias JL. Neuropsychological deficits in
frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: a metaanalytic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78 (9):
917–928.
Wp³ynê³o: 20.10.2008. Zrecenzowano: 31.10.2008. Przyjêto: 17.11.2008.
Adres: Dr Emilia Sitek, Szpital Specjalistyczny Œw. Wojciecha w Gdañsku, Oddzia³ Neurologii, Al. Jana Paw³a II 50,
80-432 Gdañsk, [email protected]
188
Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Naro¿añska, Jaros³aw S³awek
KATEDRA PSYCHIATRII COLLEGIUM MEDICUM UNIWERSYTETU JAGIELLOÑSKIEGO
STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU PSYCHIATRII I OPIEKI ŒRODOWISKOWEJ
SEKCJA PSYCHIATRII ŒRODOWISKOWEJ I REHABILITACJI PTP
VI Konferencja z cyklu
Schizofrenia – ró¿ne konteksty, ró¿ne terapie
Kraków, 13 – 14 listopada 2009
Komitet Naukowy:
dr med. Andrzej Cechnicki, mgr Anna Bielañska, dr med. £ukasz Cichocki,
dr med. Maria Rostworowski, mgr Ireneusz Dziasek,
prof. dr hab. Bogdan de Barbaro, dr Lucyna Dro¿d¿owicz
Ci¹gle jeszcze pozostaje nam borykaæ siê z mitem „o nieuleczalnoœci” i „chronicznie niekorzystnym”
przebiegu schizofrenii. Czy schizofrenia jest tylko chorob¹ mózgu, czy jest to ujêcie jednostronne i zawê¿aj¹ce? Jej objawy s¹ ró¿norodne i trudno poddaj¹ siê obiektywizacji, a subiektywne cierpienie jest bardzo
ró¿nie prze¿ywane przez osoby choruj¹ce. Czy koncepcje zdrowienia (recovery) i orientacji na subiektywne
doœwiadczenie s¹ wartoœciowymi perspektywami w tej debacie?
Praktyka kliniczna ci¹gle stawia nas przed pytaniami jak budowaæ zaufanie, rozwijaæ relacje, pog³êbiaæ
wra¿liwoœæ w postrzeganiu i reflektowaniu, budziæ motywacjê? Ile wolnoœci i autonomii, a ile wsparcia
i zale¿noœci od instytucji lecz¹cej, jak ostro¿nie odkrywaæ zwi¹zki miêdzy chorob¹ i biografi¹ (szczególnie
doœwiadczeniem traumatycznym), jak starannie odnajdywaæ i przygotowywaæ indywidualn¹ drogê powrotu
z choroby do ¿ycia, kszta³towaæ œrodowisko daj¹ce czas na przestrzeñ i zmiany?
Co pacjenci odczytuj¹ jako pomocne, a co nie? Gdzie rysuj¹ siê ró¿nice w odbiorze profesjonalistów
i osób prze¿ywaj¹cych psychozê?
Te wszystkie pytania, podejœcie integracyjne w psychoterapii, krytyczne ujêcie zagadnieñ farmakoterapii
bêd¹ przedmiotem naszych sesji plenarnych i mamy nadziejê, zachêc¹ nas do ujawniania w¹tpliwoœci
i kontrowersji na spotkaniach warsztatowych.
Formularze zg³oszeniowe po wype³nieniu nale¿y przes³aæ jako za³¹cznik wraz z op³at¹ na adres:
[email protected]
lub faxem na nr 012/266 14 97
Op³atê konferencyjn¹
[do 15 wrzeœnia 2009 – 360 z³, po 15 wrzeœnia 2009 – 400 z³]
nale¿y wp³aciæ na konto:
ING Bank Œl¹ski: 08 1050 1445 1000 0023 2148 1695
(W ramach op³aty konferencyjnej: wyk³ady, warsztaty, przerwy kawowe,
lunch oraz uczestnictwo w uroczystej kolacji)
http://www.konteksty-schizofrenia.sit.com.pl
Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Œrodowiskowej
pl. Sikorskiego 2/8, 31-115 Kraków, tel./fax (012) 422 56 73
e-mail: [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 189–194
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ ciœnienia têtniczego
oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina
– angiotensyna – aldosteron w chorobie Alzheimera1
Controversies on blood pressure control and the use of drugs acting via the cerebral renin-angiotensinaldosterone system in Alzheimer’s disease
MACIEJ BANASIAK1,2, TADEUSZ PIETRAS1, ILONA KURNATOWSKA2, £UKASZ WIETESKA3, MICHA£ NOWICKI2
1. Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Uniwersytetu Medycznego w £odzi
2. Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w £odzi
3. Uniwersytet Medyczny w £odzi
STRESZCZENIE
Cel. Celem pracy jest omówienie roli leków dzia³aj¹cych poprzez uk³ad renina – angiotensyna – aldosteron (RAA) w profilaktyce
i leczeniu choroby Alzheimera (chA).
Pogl¹dy. Choroba Alzheimera i otêpienie naczyniopochodne (ONP) to najczêstsze przyczyny otêpienia. Ostatnie badania sugeruj¹
mozlwoœæ zwi¹zku pomiêdzy chorobami naczyniowymi i neurozwyrodnieniowymi. D³ugotrwa³e nadciœnienie têtnicze (NT) mo¿e przyczyniæ siê nie tylko do powstania ONP, ale tak¿e chA. Badania epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e NT w œrednim wieku mo¿e zwiêkszaæ ryzyko
rozwoju chA w podesz³ym wieku. Powstaje pytanie, czy zastosowanie leków hipotensyjnych mo¿e zredukowaæ czêstotliwoœæ wystêpowania
otêpienia i poprawiæ funkcje poznawcze u chorych na chA. W ostatnich latach intensywnie badano rolê leków hipotensyjnych w profilaktyce chorób neurodegeneracyjnych. Wczeœniejsze badania wykaza³y, ¿e w mózgowiu wystêpuje niezale¿ny uk³ad RAA odpowiedzialny za
funkcje poznawcze takie jak pamiêæ czy uczenie siê. Wiadomo równie¿, ¿e inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) oraz antagoniœci
receptora dla angiotensyny (ARA) zmniejszaj¹ œmiertelnoœæ i umieralnoœæ, niezale¿nie od samego obni¿enia ciœnienia têtniczego.
Podsumowanie. Zatrzymanie postêpu chA, lub zapobieganie jej rozwojowi poprzez stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny
lub antagonistów receptora dla angiotensyny II, nie zosta³o ostatecznie udowodnione. Konieczne s¹ dalsze prospektywne badania z dobrze
zdefiniowanymi punktami koñcowymi, aby wyjaœniæ rolê uk³adu RAA oraz leków modyfikuj¹cych funkcje tego uk³adu w patogenezie chA.
SUMMARY
Objectives. The aim of this study is to review a potential role of antihypertensive drugs acting via the renin-angiotensin-aldosterone
system (RAA) in the prevention and treatment of Alzheimer’s disease (AD).
Views. AD and vascular dementia (VD) are the most common causes of dementia. Recent research suggests a possible relationship
between vascular and neurodegenerative diseases. Therefore, long-term arterial hypertension may contribute not only to vascular dementia,
but also to the development of AD. Numerous epidemiological studies have reported that high mid-life blood pressure may increase the risk of
developing AD in later life. A question arises whether the use of antihypertensive drugs could reduce the incidence of dementia and improve
cognitive functions in AD patients. A potential role of antihypertensive drugs acting via the renin-angiotensin-aldosterone (RAA) system
in the prevention of neurodegenerative disorders has been widely studied in recent years. Earlier research findings indicate that the brain has
its own independent RAA system that mediates some cognitive functions, such as memory and learning. It is also well known that angiotensinconverting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists (ARA) reduce cardiovascular morbidity and mortality rates, irrespective
of their blood pressure-lowering effect.
Conclusions. Although hypertension and cerebrovascular damage are significant factors in cognitive impairment and AD progression,
the RAA involvement the pathophysiology of AD and the potential role of drugs acting via the RAA system in the prevention and treatment of
AD remain unclear. More controlled randomized prospective trials with well-defined endpoints are needed to determine the role of the RAA
system and RAA-modifying antihypertensive treatment in the pathogenesis of AD.
S³owa kluczowe: choroba Alzheimera / otêpienie naczyniowe / nadciœnienie têtnicze / uk³ad renina-angiotensyna-aldosteron /
inhibitory konwertazy angiotensyny / antagoniœci receptora dla angiotensyny II
Key words:
Alzheimer’s disease / vascular dementia / arterial hypertension / renin-angiotensin-aldosterone system /
angiotensin-converting enzyme inhibitors / angiotensin II-receptor antagonists
Choroba Alzheimera (chA) jest najczêstsz¹ postaci¹ otêpienia [1]. Wraz z otêpieniem naczyniopochodnym (ONP) stanowi wa¿ny problem zdrowotny u osób w podesz³ym wieku.
W przebiegu chA oraz ONP dochodzi, m.in. do hipofunkcji uk³adu cholinergicznego w strukturach oœrodkowego
uk³adu nerwowego (oun) odpowiedzialnych m.in. za pamiêæ
1
i funkcje poznawcze [1]. W procesie tym postuluje siê rolê
zarówno nadciœnienia têtniczego (NT), jak i przewlek³ego
niedokrwienia oun [2–5].
Wci¹¿ poszukiwane s¹ interwencje zmniejszaj¹ce zapadalnoœæ oraz poprawiaj¹ce rokowanie w chA. Wiele
prac wskazuje, ¿e skuteczne mog¹ okazaæ siê inhibitory
Autorzy oœwiadczaj¹, ¿e nie maj¹ jakichkolwiek powi¹zañ finansowych z firmami produkuj¹cymi leki bêd¹ce przedmiotem publikacji.
190
Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki
konwertazy angiotensyny (IKA) oraz antagoniœci receptora
dla angiotensyny (ARA), które dzia³aj¹ nie tylko poprzez
obni¿anie ciœnienia têtniczego [3, 4, 6]. Dotychczasowe badania dowodz¹, ¿e oœrodkowy system nerwowy posiada
w³asny, niezale¿ny uk³ad renina-angiotensyna-aldosteron
(RAA), który odpowiada za wiele zjawisk fizjologicznych
i patologicznych zachodz¹cych w obrêbie mózgowia [2, 7].
Konwertaza angiotensyny jest kluczowym enzymem uk³adu RAA. Metaloproteinaza ta przekszta³ca angiotensynê I
do angiotensyny II (ANG II). W efekcie dochodzi do oddzia³ywania na mózgowe receptory AT1, AT2 i AT4. Receptory te s¹ zaanga¿owane w fenomen plastycznoœci neuronalnej oraz wp³ywaj¹ na takie funkcje poznawcze jak
pamiêæ czy uczenie siê [8].
Funkcja angiotensyny II
w oœrodkowym uk³adzie nerwowym
Wczeœniejsze badania w warunkach in vitro wykaza³y
zwiêkszony rozpad â-amyloidu pod wp³ywem ANG II. Tym
samym efekt IKA, móg³by byæ niekorzystny, gdy¿ leki te
mia³yby przyczyniaæ siê do kumulacji amyloidu, wskutek
spadku stê¿enia ANG II [9]. Ostatnie badania nie potwierdzi³y jednak poprzednich przypuszczeñ o wp³ywie ANG II
na metabolizm â-amyloidu [10, 11]. Wiadomo natomiast na
pewno, ¿e zwiêkszona oœrodkowa aktywnoœæ IKA zwiêksza
syntezê angiotensyny II w mózgu. Liczne prace wykaza³y
u chorych na chA zwiêkszone stê¿enie konwertazy angiotensyny (IKA) w hipokampie, zakrêtach przyhipokampowych,
korze czo³owej oun i j¹drze ogoniastym [12–14]. Stwierdzono, ¿e ANG II hamuje uwalnianie acetylocholiny, co
mo¿e byæ bezpoœrednio odpowiedzialne za pogorszenie
funkcji poznawczych u chorych na chA [15]. Od kilku lat
wiadomo równie¿ o udziale angiotensyny i jej receptorów
w molekularnych mechanizmach plastycznoœci mózgu [16].
Badanym obecnie modelem zmian komórkowych plastycznoœci synaptycznej jest mechanizm d³ugotrwa³ego wzmocnienia synaptycznego (long-term potentiation, LTP) [17].
LTP zosta³o po raz pierwszy opisane w hipokampie, obszarze mózgu odpowiedzialnym za uczenie siê u cz³owieka
oraz przekszta³canie pamiêci krótkotrwa³ej w d³ugotrwa³¹
[18]. Wayner i wsp. a tak¿e Albrecht i wsp. w badaniach na
szczurach wykazali, ¿e podanie angiotensyny II do pola
CA1 w hipokampie, poprzez agonizm w stosunku do receptora AT1 oraz silne hamowanie receptora NMDA (N-metyloD-asparaginian), hamuje zjawisko LTP [19, 20]. Wykazali
tym samym upoœledzenie mechanizmu przetwarzania szlaków pamiêciowych przez angiotensynê II.
Funkcja angiotensyny IV
w oœrodkowym uk³adzie nerwowym
Przeciwstawny efekt, a wiêc wzmocnienie mechanizmu
LTP, zachodzi w wyniku dzia³ania angiotensyny IV, specyficznego agonisty receptorów AT4 [21] oraz angiotensyny
(1–7), która dzia³a poprzez sprzê¿ony z bia³kiem G receptor Mas [22]. Badania nad mechanizmem dzia³ania ANG
IV byæ mo¿e zaowocuj¹ opracowaniem nowej grupy leków
potencjalizuj¹cych zjawisko LTP [8]. Analogi ANG IV poprzez hamowanie aminopeptydazy regulowanej przez insulinê (IRAP), jednoczeœnie pobudzaj¹ receptory GLUT4,
zwiêkszaj¹c tym samym wychwyt glukozy przez neurony
i usprawniaj¹c zjawiska konsolidacji pamiêci [23]. Lee i wsp.
opisali u szczurów zale¿ny od K+ mechanizm uwalniania
acetylocholiny z ziarnistoœci struktur hipokampa, który zaobserwowali po podaniu do komór mózgowych analogu
ANG IV [24]. Teoria zablokowania receptorów AT1 oraz
pobudzenia AT4 wydaje siê wiêc uzasadniona. Nowy cel
terapeutyczny, jakim jest potencjalne zastosowanie agonistów AT4 w leczeniu chA, sformu³owa³o kilka grup badawczych [25, 26]. U chorych na chA, szczególnie o typie
otêpienia mieszanego, zastosowanie analogów ANG IV
mog³oby zredukowaæ obszary niedokrwienia w mózgu poprzez zwiêkszenie i redystrybucjê przep³ywu krwi w mechanizmie zale¿nym od tlenku azotu [27].
Choroba Alzheimera a nadciœnienie têtnicze
Pojawia siê coraz wiêcej danych, ¿e zaburzenia naczyniowe, w szczególnoœci nadciœnienie têtnicze, odgrywaj¹
istotn¹ rolê w patogenezie chA [28–30]. Stwierdzono równie¿, ¿e u chorych na chA wystêpowanie nadciœnienia têtniczego w wywiadzie zwiêksza ryzyko powstania urojeñ,
lêku oraz zachowañ agresywnych, a wiêc pogarsza przebieg choroby [31].
Badania neuropatologiczne wykaza³y, ¿e osoby, u których
w œrednim wieku wystêpowa³o wysokie têtnicze ciœnienie
skurczowe mia³y, w podobnym stopniu jak chorzy na chA,
wiêksz¹ objêtoœæ komór bocznych, mniejsz¹ objêtoœæ j¹der
wzgórza oraz zmiany zanikowe w rejonach hipokampa.
Masa centralnego uk³adu nerwowego by³a analogicznie
zmniejszona [32]. Mo¿liwe wiêc, ¿e wieloletnie, nieleczone
NT, zwiêksza ryzyko wyst¹pienia otêpienia w przysz³oœci
[30, 33, 34].
Z³o¿one zale¿noœci pomiêdzy NT, ONP i chA, nie s¹ do
koñca poznane [30, 35, 36]. Wykazanie zwi¹zku przyczynowego miêdzy NT a rozwojem chA komplikuje fakt, ¿e
zwyrodnienie alzheimerowskie i naczyniopochodne czêsto
wspó³wystêpuj¹ (tzw. otêpienie mieszane), wp³ywaj¹c na
siebie nawzajem [1, 30, 37]. Zgodnie z pogl¹dem Kalarii,
jest to jedno z najczêœciej spotykanych w praktyce otêpieñ,
a czyste postacie chA i ONP wystêpuj¹ rzadko [38]. Z badañ neuropatologicznych wynika, ¿e u jednej trzeciej chorych z chA wystêpuj¹ zmiany naczyniowe w mózgu, a wielu
zmar³ych w przebiegu otêpienia naczyniowego ma zmiany
zwyrodnieniowe typowe dla chA [30, 39]. Podsumowuj¹c
obecn¹ wiedzê, mo¿na stwierdziæ, ¿e NT wp³ywa na rozwój lub progresjê chA poprzez wywo³ywanie:
– choroby ma³ych naczyñ – uwa¿a siê, ¿e wspóln¹ cech¹
NT i chA, bêd¹c¹ przyczyn¹ pogorszenia funkcji poznawczych, jest niszcz¹cy wp³yw na drobne naczynia
mózgowe, objawiaj¹cy siê angiopati¹ amyloidow¹,
zwyrodnieniem œródb³onka, pogrubieniem b³ony podstawnej [40–42],
– degeneracyjnych zmian istoty bia³ej – NT jest czynnikiem ryzyka podkorowej i oko³okomorowej degeneracji istoty bia³ej (tzw. „leukoarajozy”) oraz przechodzenia bia³ek ze œwiat³a naczyñ do otaczaj¹cych struktur
oun (zaburzenie przepuszczalnoœci bariery krew-mózg)
obserwowanych równie¿ w chA [43, 44]. Wspó³istnienie „leukoarajozy” z chA wp³ywa na jej przebieg,
zwiêkszaj¹c g³êbokoœæ deficytu poznawczego [45].
– Regionalnych zaburzeñ ukrwienia mózgu – badania
przy u¿yciu perfuzyjnego rezonansu magnetycznego
wykaza³y istnienie, u osób z NT, ale bez chA, obszarów hipoperfuzji w mózgu, mog¹cych sprzyjaæ rozwojowi otêpienia [46].
Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ ciœnienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina
– Stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego – w piœmiennictwie opisywana jest zale¿noœæ miêdzy prozapalnymi w³aœciwoœciami ANG II a wystêpowaniem wielu
chorób, w tym chA [47].
Choroba Alzheimera a hipoperfuzja mózgu
Nadmierne obni¿enie ciœnienia têtniczego u chorego
w starszym wieku z chA mo¿e pogorszyæ funkcje poznawcze [48]. Istniej¹ badania wyraŸnie wskazuj¹ce na korelacje
miêdzy hipotensj¹ prowadz¹c¹ do zmniejszonego ukrwienia
oun a pogorszeniem funkcji kognitywnych [5, 49, 50].
W badaniach tych zaobserwowano, ¿e na kilka lat przed
ujawnieniem siê chA dochodzi do obni¿enia ciœnienia têtniczego [51]. Przyczyn¹ s¹ najprawdopodobniej strukturalne
zmiany w mózgu u chorych z otêpieniem. Czy jednak sama
hipoperfuzja nie mo¿e przyczyniæ siê do zmian neurozwyrodnieniowych? Niektórzy w³aœnie nadaktywnoœci¹ uk³adu
RAA stwierdzon¹ w trakcie eksperymentalnej hipoperfuzji
oun t³umacz¹ zmiany degeneracyjne w obszarach CA1 hipokampa i spadek aktywnoœci cholinergicznej [52, 53]. De la
Torre i wsp. opisali akumulacjê $-amyloidu w strukturach
hipokampa szczurów, w wyniku przewlek³ej hipoperfuzji
oun i nastêpczego wyst¹pienia stresu oksydacyjnego [54].
Korzyœci wynikaj¹ce z zastosowania
inhibitorów IKA i ARA
Oceniaj¹c wp³yw powszechnie stosowanych leków
u chorych z chA, Ellul i wsp. wykazali, ¿e chorzy przyjmuj¹cy odpowiednio inhibitory acetylocholinoesterazy, memantynê, statyny lub inhibitory konwertazy angiotensyny
(iloraz szans: 0,31; 95% CI: 0,11–0,85) byli obci¹¿eni
mniejszym ryzykiem postêpu choroby [55]. Ochronny efekt
dzia³ania IKA i ARA wynikaæ mo¿e z nastêpuj¹cych, wci¹¿
badanych mechanizmów:
– modulacji aktywnoœci cholinergicznej – zapobieganie
obni¿aniu aktywnoœci cholinergicznej w wyniku stosowania IKA zosta³o opisane przez wielu autorów [2,
3, 6]. W najnowszych doniesieniach podkreœla siê
tak¿e znaczenie wybiórczej blokady mózgowych receptorów AT1 przez ARA, w zmniejszeniu hamowania uwalniania acetylocholiny przez ANG II [6, 56].
– Przeciwniedokrwiennego – stosowanie inhibitorów
IKA nie powoduje zaburzeñ przep³ywu krwi w têtnicach szyjnych i mózgowych, prowadzi wrêcz do
poprawy ukrwienia oun [57].
– Antyoksydacyjnego i przeciwzapalnego – zaobserwowano ochronny efekt przed toksycznym wp³ywem
wolnych rodników na istotê bia³¹ mózgu, w przypadku ramiprylu [58]. W zapobieganiu peroksydacji lipidów i redukcji stresu oksydacyjnego skuteczny okaza³
siê równie¿ kandesartan [59]. Mechanizmy te wydaj¹
siê istotne, gdy¿ udowodniono, ¿e w chA dochodzi
do nasilenia stresu oksydacyjnego [60].
– Tiazolidynedionopodobnego – ostatnie badania pokaza³y, ¿e agoniœci receptorów aktywowanych proliferatorami peroksysomów typu gamma (PPAR gamma)
usprawniaj¹ pamiêæ i zaburzone funkcje poznawcze
u chorych na chA [61]. Wœród grupy leków bêd¹cych
antagonistami receptora AT1 telmisartan cechuje dodatkowa w³aœciwoœæ, gdy¿ jest on czêœciowym agonist¹ receptorów PPAR gamma. Istniej¹ przypuszczenia, ¿e telmisartan mo¿e wykazywaæ neuroochronny
191
efekt przeciwzapalny [62], podobny do opisanego dla
rosiglitazonu [63].
– Prowadz¹cych do wzrostu aktywnoœci enzymów degraduj¹cych $-amyloid – przypuszcza siê, ¿e IKA mog¹
powodowaæ wzrost stê¿enia mózgowej substancji P,
co prowadzi z kolei do wzrostu poziomu neprylizyn
w mózgu. Enzymy te s¹ odpowiedzialne miêdzy innymi za degradacjê $-amyloidu [64].
Korzyœci ze stosowania leków dzia³aj¹cych
na uk³ad RAA w chorobie Alzheimera
Trudnoœci z postawienia jednoznacznego nozologicznego rozpoznania chA przek³adaj¹ siê na niejednoznacznoœæ
oceny dzia³ania leków hipotensyjnych, w tym dzia³aj¹cych
na uk³ad RAA. Znane jest korzystne dzia³anie IKA i ARA
w zapobieganiu rozwojowi otêpienia naczyniowego u osób
starszych [65]. Trwa wci¹¿ dyskusja, czy podobnie korzystny efekt przyniesie stosowanie tych leków w profilaktyce
i leczeniu chA. Warto podkreœliæ te¿ aspekt farmakoekonomiczny poprawy funkcji poznawczych. Wzrost o jeden
punkt w skali MMSE (Mini-Mental State Examination)
pozwala zaoszczêdziæ 2000 dolarów kosztów opieki jednego pacjenta [66].
Badania na zwierzêcych modelach chA wykaza³y korzyœci z zastosowania IKA i ARA [67, 68]. Podobne wnioski
uzyskano w wielu analizach epidemiologicznych. Na ³amach
czasopisma Neurology w 2004 roku opublikowano randomizowane badanie, do którego Ohrui i wsp. zaklasyfikowali
162 chorych na chA i z NT [69]. Oceniono wp³yw trzech
klas leków hipotensyjnych na postêp chA. Po roku obserwacji okaza³o siê, ¿e w grupie przyjmuj¹cej perindopril
2 mg/die lub kaptopril 37,5 mg/die (n = 51, œrednia wieku
76 ± 2 lat, RR = 132 ± 4 mm Hg) zmniejszenie sprawnoœci
funkcji poznawczych wyra¿onych w skali punktowej MMSE
by³o mniejsze (0,6 ± 0,1) ni¿ w grupach przyjmuj¹cych odpowiednio: enalapril lub imidapril 5 mg/die (n = 53, œrednia
wieku 77 ± 3, RR = 133 ± 2) spadek wyniós³ 4,6 ± 0,3; nifedypinê 20 mg/die lub nilwadypinê 4 mg/die (n = 58, œrednia wieku 75 ± 2 lat, RR = 130 ± 3mm Hg) spadek wyniós³ 4,9 ± 0,3.
W badaniu tym IKA przekraczaj¹ce barierê krew-mózg
okaza³y siê skuteczniejsze w hamowaniu progresji chA od
leków niewykazuj¹cych tej cechy oraz od antagonistów
wapnia. Podobne wyniki uzyska³ zespó³ Rozziniego [70].
Analogiczne wyniki uzyskano wœród osób z amnestycznym
MCI (mild cognitive impairment), w przebiegu którego wystêpuje zwiêkszone ryzyko otêpienia. Najwa¿niejszym celem
terapii tego zespo³u wydaje siê skuteczne i bezpieczne spowalnianie lub blokowanie konwersji do otêpienia [71].
Autorzy wykazali korzystny wp³yw IKA na zachowanie
funkcji poznawczych. Zahamowanie progresji choroby przy
u¿yciu IKA i ARA uzyskano równie¿ w grupach chorych
na chA w innych badaniach [72–74].
W badaniu obserwacyjnym OSCAR (Observational Study on Cognitive function And systolic blood pressure Reduction) po pó³rocznej obserwacji ponad 10000 pacjentów z NT
stosuj¹cych eprosartan, stwierdzono poprawê funkcji poznawczych w wyniku redukcji ciœnienia têtniczego [75].
Badania randomizowane, podwójnie zaœlepione, dotycz¹ce wp³ywu leczenia nadciœnienia na poprawê funkcji
poznawczych i hamowanie progresji otêpienia, nie s¹ jednak zgodne. Prezentuj¹ ró¿ne wnioski, od braku wp³ywu
po znaczn¹ poprawê (tabl.)
192
Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki
Tablica 1. Wp³yw leczenia hipotensyjnego na wystêpowanie demencji w badaniach randomizowanych. Zmodyfikowane wed³ug [6].
Table 1. The effect of antihypertensive medication on dementia prevalence in randomized trials. Modified after [6].
Nazwa badania
Rok
Lata trwania Liczba Œredni wiek
publikacji badania
badanych badanych
SHEP [79]
1994
4,5
4736
72
MRC [80]
Syst-Eur [81]
1996
1998
3,9
2
2584
2902
69
68
PROGRESS [82]
2003
3,9
6105
64
SCOPE [83]
2006
4,5
4964
76
HYVET-COG [78]
2008
2,2
3336
?80
Zastosowane leczenie
Wyniki
diuretyk ± beta bloker ± oœrodkowy
brak wp³ywu
lek hipotensyjny lub placebo
diuretyk lub beta bloker lub placebo
brak wp³ywu
Ca bloker ± IKA ± diuretyk lub placebo redukcja czêstotliwoœci
otêpienia o 55%
IKA ± diuretyk lub placebo
zapadalnoœæ na otêpienie
mniejsza w grupie badanej
u osób po przebytym udarze
mózgu
ARA lub placebo
zahamowanie pogarszania
siê funkcji poznawczych
w grupie badanej
indapamid± perindopril
brak wp³ywu
SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; MRC: Medical Research Council; Syst-Eur: Systolic Hypertension in Europe trial;
PROGRESS: Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study; SCOPE: Study on Cognitive and Prognosis in the Elderly;
HYVET-COG – Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment; ARB – antagonista receptora dla angiotensyny;
IKA – inhibitor konwertazy angiotensyny; Ca bloker – bloker kana³u wapniowego.
Wyniki pojedynczych badañ nie znajduj¹ równie¿
potwierdzenia w przeprowadzonych meta-analizach [76].
W 2006 roku w bazie Cochrane opublikowano przegl¹d
systematyczny trzech randomizowanych, podwójnie zaœlepionych, kontrolowanych placebo badañ obejmuj¹cych
³¹cznie 12 096 pacjentów [77]. Œrednia wieku wynosi³a
72,8 lat, œrednie ciœnienie têtnicze 170/84 mmHg. Nie uzyskano przekonuj¹cych dowodów, ¿e obni¿enie ciœnienia têtniczego zapobiega wyst¹pieniu otêpienia lub poprawie
czynnoœci poznawczych u pacjentów z istniej¹cym nadciœnieniem bez incydentów sercowo naczyniowych w wywiadzie. Obni¿enie ciœnienia têtniczego spowodowa³a 11%
spadek ryzyka wzglêdnego otêpienia, chocia¿ efekt ten nie
by³ istotny statystycznie (p=0,38). Nie wykazano równie¿
istotnego statystycznie wp³ywu indapamidu i perindoprilu na
poprawê funkcji poznawczych i zapadalnoœci na otêpienie
u osób po 80 roku ¿ycia w jednym z ostatnio opublikowanych, randomizowanych badañ o akronimie HYVET-COG
(Hypertension in the Very Elderly Trial COGnitive function
assessment), z podwójnie œlep¹ prób¹ oraz placebo [78].
Wynika³o to byæ mo¿e z krótkiego okresu obserwacji chorych (jedynie 2,2 lata) oraz stosowania u czêœci chorych
samego diuretyku. Wykazano jednak, ¿e w³¹czenie wyników
HYVET-COG w metaanalizê z poprzednimi du¿ymi badaniami randomizowanymi ujêtymi w Cochrane (PROGRESS
[82], Syst-Eur [81], SHEP [79]), prowadzi do istotnej statystycznie zale¿noœci (p = 0,045) [78].
Podsumowanie
Ka¿dy rodzaj leczenia, który chocia¿ w niewielkim
stopniu spowolni postêp nieuleczalnej jak dot¹d choroby
Alzheimera, bêdzie du¿ym postêpem. Poznanie skutecznych metod farmakoterapii mog³oby istotnie opóŸniaæ lub
zapobiegaæ rozwijaniu siê otêpienia. Poszukiwanie nowych
metod jest istotne, z uwagi na fakt, ¿e leczenie jest jak dot¹d objawowe, przy u¿yciu niezbyt licznej grupy leków.
Kolejne badania poka¿¹, czy ingerencja w uk³ad RAA przyniesie prze³om, podobnie jak mia³o to przed laty miejsce
w leczeniu schorzeñ sercowo-naczyniowych. Na obecn¹
chwilê brak jest jednoznacznych dowodów, które by potwierdza³y skutecznoœæ inhibitorów konwertazy angiotensyny lub
antagonistów receptora dla angiotensyny II w hamowaniu
postêpu lub leczeniu chA. Nadzieje na potwierdzenie korzyœci takiej interwencji daj¹ wyniki badania HYVET-COG
zestawione z innymi du¿ymi badaniami. Potrzebny jest jednak d³u¿szy czas obserwacji chorych. Z opublikowanych
dotychczas danych wynika natomiast wniosek praktyczny:
u chorych z otêpieniem czy to naczyniopochodnym, mieszanym czy wynikaj¹cym z chA, nale¿y systematycznie kontrolowaæ ciœnienie têtnicze i dobieraæ odpowiednie
dawki leków. Zbyt wysokie jak i zbyt niskie wartoœci ciœnienia têtniczego mog¹ bowiem pogorszyæ czynnoœci poznawcze i przebieg choroby.
Piœmiennictwo
1. K³oszewska I. Choroba Alzheimera i otêpienie naczyniopochodne – jak rozleg³e jest pogranicze? W: Leszek J. Choroby
otêpienne Teoria i praktyka. Wroc³aw: Wydawnictwo Continuo;
2003. s. 357–364.
2. Savaskan E. The role of the brain renin-angiotensin system
in neurodegenerative disorders. Curr Alzheimer Res. 2005; 2:
29–35.
3. Kehoe PG, Wilcock GK. Is inhibition of the renin-angiotensin
system a new treatment option for Alzheimer’s disease? Lancet
Neurol. 2007; 6: 373–378.
4. Skoog I. Highs and lows of blood pressure: a cause of Alzheimer’s disease? Lancet Neurol. 2003; 2: 334.
5. Duschek S, Matthias E, Schandry R Essential hypotension is
accompanied by deficits in attentionand working memory.
Behav Med 2005; 30: 149–158.
6. Takeda S, Sato N, Ogihara T, Morishita R. The renin-angiotensin system, hypertension and cognitive dysfunction in
Alzheimer’s disease: new therapeutic potential. Front Biosci.
2008; 13: 2253–2265.
7. Phillips MI, de Oliveira EM. Brain renin angiotensin in disease.
J Mol Med. 2008; 86: 715–722.
8. Wright JW, Yamamoto BJ, Harding JW. Angiotensin receptor
subtype mediated physiologies and behaviors: New discoveries
and clinical target. Prog in Neur. 2008; 84: 157–181.
Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ ciœnienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina
9. Hemming ML, Selkoe DJ. Amyloid beta-protein is degraded by
cellular angiotensin-converting enzyme (ACE) and elevated by
an ACE inhibitor. J Biol Chem. 2005; 11 (280): 37644–37650.
10. Ekman EA, Adams SK, Troendle FJ, Stodola BA, Kahn MA,
Fauq AH, Xiao HD, Bernstein KE, Eckman CB. Regulation of
steadystate beta-amyloid levels in the brain by neprilysin and
endothelin converting enzyme but not angiotensin-converting
enzyme. J Biol Chem. 2006; 281: 30471–30478.
11. Hemming ML, Selkoe DJ, Farris W. Effects of prolonged angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment on amyloid
$-protein metabolism in mouse models of Alzheimer disease.
Neurobiol Dis. 2007; 26: 273–281.
12. Hirawa N, Uehara Y, Kawabata Y, Numabe A, Gomi T, Ikeda
T, Suzuki T, Goto A, Toyo-oka T, Omata M. Long-term inhibition of renin-angiotensin system sustains memory function in
aged Dahl rats. Hypertension. 1999; 34: 496–502.
13. Savaskan E, Hock C, Olivieri G, Bruttel S, Rosenberg C, Hulette C, Müller-Spahn F. Cortical alterations of angiotensin converting enzyme, angiotensin II and AT1 receptor in Alzheimer’s
dementia. Neurobiol Aging. 2001; 22: 541–546.
14. Miners JS, Ashby E, Van Helmond Z, Chalmers KA, Palmer
LE, Love S, Kehoe PG. Angiotensin-converting enzyme (ACE)
levels and activity in Alzheimer’s disease, and relationship of
perivascular ACE-1 to cerebral amyloid angiopathy. Neuropathol Appl Neurobiol. 2008; 34 (2): 181–193.
15. Barnes NM, Cheng CHK, Costall B, Naylor RJ, Williams TJ,
Wishik CM. Angiotensin converting enzyme density is increased
in temporal cortex from patients with Alzheimer’s disease. Eur
J Pharmacol. 1991; 200: 289–292.
16. Gard PR. The role of angiotensin II in cognition and behaviour.
Eur J Pharmacol. 2002; 438: 1–14.
17. Malenka RC, Nicoll RA. Long-term potentiation – a decade of
progress? Science. 1999; 285: 1870–1874.
18. Johnston MV, Alemi L, Harum KH. Learning, memory and
transcription factors. Pediatr Res. 2003; 53: 369–374.
19. Albrecht D, Broser M, Kruger H, Bader M. Effects of angiotensin II and IV on geniculate activity in nontransgenic and
transgenic rats. Eur J Pharmacol. 1997; 332: 53–63.
20. Wayner MJ, Polan-Curtain JL, Armstrong DL. Dose and time
dependency of angiotensin II inhibition of hippocampal longterm potentiation. Peptides. 1995; 16: 1079–1082.
21. Kramár EA, Armstrong DL, Ikeda S, Wayner MJ, Harding JW,
Wright JW. The effects of angiotensin IV analogs on long-term
potentiation within the CA1 region of the hippocampus in vitro.
Brain Res. 2001; 897: 114–121.
22. Hellner K, Walther T, Schubert M, Albrecht D. Angiotensin(1–7) enhances LTP in the hippocampus through the G-proteincoupled receptor Mas. Mol Cell Neurosci. 2005; 29: 427–435.
23. Stragier B, De Bundel D, Sarre S, Smolders I, Vauquelin G,
Dupont A, Michotte Y, Vanderheyden P. Involvement of insulin-regulated aminopeptidase in the effects of the renin-angiotensin fragment angiotensin IV: a review. Heart Fail Rev. 2008;
13: 321–337.
24. Lee J, Chai SY, Mendelsohn FA, Morris MJ, Allen AM. Potentiation of cholinergic transmission in the rat hippocampus by
angiotensin IV and LVV-hemorphin-7. Neuropharmacol. 2001;
40: 618–623.
25. Gard PR, Rusted JM. Angiotensin and Alzheimer’s disease:
therapeutic prospects. Expert Rev Neurother. 2004; 4: 87–96.
26. Poljak A, McLean CA, Sachdev P, Brodaty H, Smythe GA.
Quantification of hemorphins in Alzheimer’s disease brains.
J Neurosci Res. 2004; 75: 704–714.
27. Kramár EA, Harding JW, Wright JW. Angiotensin II-, and IV
induced changes in cerebral blood flow: roles of AT1, AT2, and
AT4 receptor subtypes. Regul Pept. 1997; 68: 131–138.
28. Cechetto DF, Hachinski V, Whitehead SN. Vascular risk factors
and Alzheimer’s disease. Expert Rev Neurother. 2008; 8: 743–750.
29. G³uszek J, Jankowska K. Zmiany otêpienne wywo³ane nadciœnieniem têtniczym. Chor Serca Nacz. 2005; 2,3: 125–130.
193
30. Manolio TA, Olson J, Longstreth WT. Nadciœnienie têtnicze
a funkcje poznawcze: patofizjologiczny wp³yw nadciœnienia
têtniczego na mózg. Med po Dypl. 2004; 13: 88–98.
31. Treiber KA, Lyketsos CG, Corcoran C, Steinberg M, Norton M,
Green RC, Rabins P, Stein DM, Welsh-Bohmer KA, Breitner JC,
Tschanz JT. Vascular factors and risk for neuropsychiatric
symptoms in Alzheimer’s disease: the Cache County Study. Int
Psychogeriatr. 2008; 20: 538–553.
32. Petrovitch H, White LR, Izmirilian G, Ross GW, Havlik RJ,
Markesbery W, Nelson J, Davis DG, Hardman J, Foley DJ,
Launer LJ. Midlife blood pressure and neuritic plaques, neurofibrillary tangles, and brain weight at death: the HAAS. Honolulu-Asia aging Study. Neurobiol Aging. 2000; 21: 57–62.
33. Launer LJ, Ross GW, Petrovitch H, Masaki K, Foley D,
White LR, Havlik RJ. Midlife blood pressure and dementia: the
Honolulu-Asia aging study. Neurobiol Aging. 2000; 21: 49–55.
34. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H,
Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in
20 years among middle aged people: a longitudinal population
based study. Lancet Neurol. 2006; 5: 735–41.
35. Bellew KM, Pigeon JG, Stang PE. Hypertension and the rate of
cognitive decline in patients with dementia of the Alzheimer
type. Dis Assoc Disord 2004; 18: 208–213.
36. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA,
Nilsson L, Persson G, Odén A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996; 347:
1141–1145.
37. Langa KM. Mixed dementia. JAMA. 2004; 292: 2901–2908.
38. Kalaria R. Similarities between Alzheimer’s disease and vascular dementia. J Neurol Sci. 2002; 203–204: 29–34.
39. Kalaria RN. The role of cerebral ischemia in Alzheimer’s disease. Neurolobiol Aging. 2000; 21: 321–330.
40. Kalaria RN. Small vessel disease and Alzheimer’s dementia:
pathological considerations. Cerebrovasc Dis. 2002; 13: 48–52.
41. de la Torre JC, Stefano GB. Evidence that Alzheimer’s disease
is a microvascular disorder: the role of constitutive nitric oxide.
Brain Res Rev. 2000; 34: 119–136.
42. Dede DS, Yavuz B, Yavuz BB, Cankurtaran M, Halil M,
Ulger Z, Cankurtaran ES, Aytemir K, Kabakci G, Ariogul S.
Assessment of endothelial function in Alzheimer’s disease: is
Alzheimer’s disease a vascular disease? J Am Geriatr Soc.
2007; 55: 1613–1617.
43. Nag S. Cerebral changes in chronic hypertension: combined
permeability and immunohistochemical studies. Acta Neuropathol. 1984; 62: 178–184.
44. Bowman GL, Kaye JA, Moore M, Waichunas D, Carlson NE,
Quinn JF. Blood-brain barrier impairment in Alzheimer disease: stability and functional significance. Neurology. 2007; 68:
1809–1814.
45. Zagrajek M, Pokryszko-Dragan A. Charakterystyka i obraz kliniczny leukoarajozy. Udar Mózgu. 2005; 7: 56–60.
46. Dai W, Lopez OL, Carmichael OT, Becker JT, Kuller LH,
Gach HM. Abnormal regional cerebral blood flow in cognitively normal elderly subjects with hypertension. Stroke. 2008;
39: 349–354.
47. Das UN. Is angiotensin-II an endogenous pro-inflammatory
molecule? Med Sci Monit. 2005; 11: 155–162.
48. De la Torre JC. Critically attained threshold of cerebral hypoperfusion: the CATCH hypothesis of Alzheimer’s pathogenesis. Neurobiol of Aging. 2000; 21: 331–342.
49. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Manganaro D, Vilotti C,
Pizzolato G. Risk factors for vascular dementia: hypotension
as a key point. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4: 395–402.
50. Elias MF, Wolf PA, D’Agostino RB, Cobb J, White LR. Untreated
blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1993; 138: 353–364.
51. Guo Z, Viitanen M, Fratiglioni L, Winblad B. Low blood pressure and dementia in elderly people: the Kungsholmen project.
Br Med J. 1996; 312: 805–808.
194
Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurantowska, £ukasz Wieteska, Micha³ Nowicki
52. Kumaran D, Udayabanu M, Kumar M, Aneja R, Katyal A. Involvement of angiotensin converting enzyme in cerebral hypoperfusion induced anterograde memory impairment and cholinergic dysfunction in rats. Neuroscience. 2008; 155: 626–639.
53. Ouchi Y, Tsukada H, Kakiuchi T, Nishiyama S, Futatsubashi M.
Changes in cerebral blood flow and postsynaptic muscarinic
cholinergic activity in rats with bilateral carotid artery ligation.
J Nucl Med. 1998; 39: 198–202.
54. De la Torre JC, Pappas BA, Prevot V. Hippocampal nitric oxide
upregulation precedes memory loss and A beta 1–40 accumulation after chronic brain hypoperfusion in rats. Neurol Res. 2003;
25: 635–641.
55. Ellul J, Archer N, Foy CM, Poppe M, Boothby H, Nicholas H,
Brown RG, Lovestone S. The effects of commonly prescribed
drugs in patients with Alzheimer’s disease on the rate of deterioration. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: 233–239.
56. Wang JM, Tan J, Leenen FH. Central nervous system blockade
by peripheral administration of AT1 receptor blockers. J Cardiovasc Pharmacol. 2003; 41: 593–599.
57. Hatazawa J, Shimosegawa E, Osaki Y, Ibaraki M, Oku N, Hasegawa S, Nagata K, Hirata Y, Miura Y. Long-term angiotensinconverting enzyme inhibitor perindopril therapy improves cerebral perfusion reserve in patients with previous minor stroke.
Stroke. 2004; 35: 2117–2122.
58. Kim JS, Yun I, Choi YB, Lee KS, Kim YI. Ramipril protects
from free radical induced white matter damage in chronic hypoperfusion in the rat. J Clin Neurosci. 2008; 15: 174–178.
59. Ozacmak VH, Sayan H, Cetin A, Akyildiz-Igdem A. AT1 receptor blocker candesartan-induced attenuation of brain injury
of rats subjected to chronic cerebral hypoperfusion. Neurochem
Res. 2007; 32: 1314–1321.
60. Butterfield DA, Castegna A, Lauderback CM, Drake J. Evidence
that amyloid beta-peptide-induced lipid peroxidation and its
sequelae in Alzheimer’s disease brain contribute to neuronal
death. Neurobiol Aging. 2002; 23: 655–664
61. Jiang Q, Heneka M, Landreth GE. The role of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARgamma) in Alzheimer’s
disease: therapeutic implications. CNS Drugs. 2008; 22: 1–14.
62. Morishita R. Aegis against stroke and dementia by angiotensin
type 1 receptor blockers: new beneficial aspects. Hypertens
Res. 2008; 31: 1–3.
63. Luo Y, Yin W, Signore AP, Zhang F, Hong Z, Wang S, Graham
SH, Chen J. Neuroprotection against focal ischemic brain injury
by the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonist
rosiglitazone. J Neurochem. 2006; 97: 435–448.
64. El-Amouri SS, Zhu H, Yu J, Marr R, Verma IM, Kindy MS.
Neprilysin: an enzyme candidate to slow the progression of
Alzheimer’s disease. Am J Pathol. 2008; 172: 1342–1354.
65. Hanes D,Weir MR. Usefulness of ARBs and ACE Inhibitors in
the Prevention of Vascular Dementia in the Elderly. Am J Geriatr
Cardiol. 2007; 16: 175–182.
66. Jonsson L, Lindgren P, Wimo A, Jönsson B, Winblad B. Costs
of Mini Mental State Examination-related cognitive impairment. Pharmacoeconomics. 1999; 16: 409–416.
67. Wang J, Ho L, Chen L, Zhao Z, Zhao W, Qian X, Humala N,
Seror I, Bartholomew S, Rosendorff C, Pasinetti GM. Valsartan
lowers brain beta-amyloid protein levels and improves spatial
learning in a mouse model of Alzheimer disease. J Clin Invest.
2007; 117: 3393–3402.
68. Takeda S, Sato N, Rakugi H, Morishita R. Improvement of cognitive decline and cerebrovascular dysfunction in a mouse model
of Alzheimer’s disease by the angiotensin receptor blocker, olmesartan. Alzheimers Dement. 2008; 4 (suplement 1): 479–479.
69. Ohrui T, Tomita N, Sato-Nakagawa T, Matsui T, Maruyama M,
Niwa K, Arai K, Sasaki H. Effects of brain penetrating ACE
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology. 2004;
63: 1324–1325.
Rozzini L, Chilovi BV, Bertoletti E, Conti M, Del Rio I, Trabucchi M, Padovani A. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors modulate the rate of progression of amnestic mild cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2006; 21: 550–555.
Reitz C, Tang MX, Manly J, Mayeux R, Luchsinger JA. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch Neurol.
2007; 64: 1734–1740.
Ohrui T, Matsui T, Yamaya M, Arai H, Ebihara S, Maruyama
M, Sasaki H. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and
incidence of Alzheimer’s disease in Japan. J Am Geriatr Soc.
2004; 52: 649–650.
Hajjar IM, Keown M, Lewis P, Almor A. Angiotensin converting enzyme inhibitors and cognitive and functional decline in
patients with Alzheimer’s disease: an observational study. Am
J Alzheimers Dis Other Demen. 2008; 23: 77–83.
Wolozin B, Lee A, Lee A, Whitmer R, Kazis L. Use of angiotensin receptor blockers is associated with a lower incidence
and progression of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement.
2008; 4 (suplement 1): 118.
Shlyakhto E. Observational Study on Cognitive function And
systolic blood pressure Reduction (OSCAR): preliminary analysis of 6-month data from > 10000 patients and review of the literature. Current Medical Research and Opinion. 2007; 23: 13–18.
Feigin V, Ratnasabapathy Y, Anderson C. Does blood pressure
lowering treatment prevents dementia or cognitive decline in
patients with cardiovascular and cerebrovascular disease?
J Neurol Sci. 2005; 15; 229–230: 151–155.
McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. The effects of
blood pressure lowering on development of cognitive impairment
and dementia in patients without apparent prior cerebrovascular
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie
C, Waldman A, Walton I, Poulter R, Ma S, Comsa M, Burch L,
Fletcher A, Bulpitt C; HYVET investigators. Incident dementia
and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very
Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG):
a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;
7: 683–689.
Applegate WB, Pressel S, Wittes J, Luhr J, Shekelle RB,
Camel GH, Greenlick MR, Hadley E, Moye L, Perry HM Jr.
Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on
behavioral variables. Results from the systolic hypertension in
the elderly program. Arch Intern Med. 1994; 154: 2154–2160.
Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive
function of older patients affected by antihypertensive treatment?
Results from 54 months of the Medical Research Council’s trial
of hypertension in older adults. BMJ. 1996; 30; 312: 801–805.
Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH,
Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Gil-Extremera B,
Girerd X, Laks T, Lilov E, Moisseyev V, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Fagard R. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998; 24; 352:
1347–1351.
Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B,
MacMahon S, Chalmers J; PROGRESS Collaborative Group.
Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients
with cerebrovascular disease. Arch Intern Med. 2003; 12; 163:
1069–1075.
Zanchetti A, Elmfeldt D. Findings and implications of the
Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE)
– a review. Blood Press. 2006; 15: 71–79.
Wp³ynê³o: 19.09.2008. Zrecenzowano: 16.10.2008. Przyjêto: 31.10.2008.
Adres: Dr Tadeusz Pietras, Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Uniwersytetu Medycznego w £odzi,
91-123 £ódŸ, ul. Kopciñskiego 22, tel/fax (42)6782129, mail: [email protected]
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 195–199
Praca pogl¹dowa
Review
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego
The anatomical basis and clinical implications of the trigemino-cardiac reflex
WOJCIECH ŒWI¥TNICKI1, CYPRIAN WOLSKI2, BART£OMIEJ WONIAKOWSKI2,
ARKADIUSZ ROTKIEWICZ2, MAREK ZAWIRSKI1, KRZYSZTOF TYBOR1
1. Klinika Neurochirurgii i Onkologii Uk³adu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w £odzi
2. Zak³ad Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w £odzi
STRESZCZENIE
Cel. Celem niniejszej pracy by³o przedstawienie anatomicznych uwarunkowañ i mechanizmów le¿¹cych u podstawy odruchu trójdzielno-sercowego, jak równie¿ wskazanie pewnych implikacji klinicznych zwi¹zanych z jego wyst¹pieniem.
Pogl¹dy. Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) jest zjawiskiem klinicznym, któremu w ostatnich latach poœwiêcono sporo uwagi. Powstaje on na skutek podra¿nienia dowolnej ga³êzi czuciowej nerwu trójdzielnego, co bezpoœrednio wp³ywa na zwiêkszenie impulsacji
przywspó³czulnej przewodzonej drog¹ nerwu b³êdnego. Dominuj¹cym obrazem w przebiegu odruchu jest pierwotne zahamowanie automatyzmu wêz³a zatokowego oraz zmniejszenie ino-, chrono- i dromotropizmu komórek miêœnia sercowego, bêd¹ce efektem wzrostu napiêcia przywspó³czulnego nerwu b³êdnego. W rezultacie dochodzi do spadku czêstoœci pracy serca i rzutu serca, czego konsekwencj¹ jest
spadek ciœnienia têtniczego krwi oraz brak stabilnoœci hemodynamicznej.
Wnioski. Z uwagi na doœæ d³ugi przebieg nerwu trójdzielnego na podstawie czaszki, odruch trójdzielno-sercowy mo¿e wyst¹piæ podczas licznych zabiegów prowadzonych w tym obszarze. Dlatego te¿ znajomoœæ mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu, jak i jego
klinicznych przejawów s¹ niezbêdne, aby skutecznie zapobiegaæ i minimalizowaæ ryzyko wyst¹pienia ewentualnych powik³añ.
SUMMARY
Objectives. To present the anatomical basis and mechanism underlying the trigemino-cardiac reflex (TCR), and to indicate some
potential clinical implications of the TCR.
Review. The TCR is a brain-stem reflex that has gained much attention in clinical medicine in recent years. The reflex is evoked by
stimulation of any of the sensory branches of the trigeminal nerve, directly increasing parasympathetic impulsation transmitted via the vagal
nerve. The picture predominating in the course of TCR is primary inhibiting of the automatism of the sinoatrial node, and a decrease in
the ino-, chrono- and dromotropism of myocardiac cells caused by increased parasympathetic vagal tone. As a result, a sudden development
of hemodynamic instability such as cardiac dysrhythmia up to asystole, arterial hypotension and apnea are manifested.
Conclusions. Due to the long course of the trigeminal nerve at the skull base, the TCR may occur during surgery frequently performed
in this region. Therefore, the knowledge of the mechanism and clinical features of this reflex is essential to effectively prevent and reduce
the risk of potential complications associated with the trigemino-cardiac reflex.
S³owa kluczowe: odruch trójdzielno-sercowy / nerw trójdzielny / bradykardia
Key words:
trigemino-cardiac reflex / trigeminal nerve / bradycardia
Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) jest zjawiskiem klinicznym, któremu w ostatnich latach poœwiêcono sporo
miejsca w literaturze medycznej [1, 2, 3, 4]. Niewiele wiadomo o jego czynnoœciowym znaczeniu lub mechanizmach
le¿¹cych u jego podstaw. Wystêpuje on w licznych odmianach klinicznych, z których najlepiej poznan¹ jest odruch
oczno-sercowy (OCR). Odruch ten powstaje na skutek
mechanicznego podra¿nienia nerwu ocznego (V1) lub te¿
struktur przezeñ zaopatrywanych [5, 6, 7, 8].
W obrazie klinicznym TCR dominuje zwolnienie akcji
serca, zmniejszenie rzutu minutowego serca, spadek ciœnienia têtniczego krwi i w konsekwencji brak stabilnoœci hemodynamicznej. Obserwowane zmniejszenie ino-, chronoi dromotropizmu komórek miêœnia sercowego jest efektem
pierwotnego zahamowania automatyzmu wêz³a zatokowego
i wzrostu napiêcia przywspó³czulnego nerwu b³êdnego [4].
W 1987 r. opisano przypadki, w których odruch trójdzielno-sercowy wywo³ano poprzez podra¿nienie ga³êzi czuciowych nerwu szczêkowego (V2) i nerwu ¿uchwowego (V3)
[9, 10]. W póŸniejszym czasie wielu autorów opisa³o TCR
w przebiegu licznych zabiegów z zakresu chirurgii czaszkowo- i szczêkowo-twarzowej [5, 9, 10, 11, 12]. Ostatecznym
potwierdzeniem, i¿ wystêpuj¹ca na tle odruchowym bradykardia mo¿e zostaæ wywo³ana poprzez podra¿nienie ga³êzi
czuciowych innych ni¿ nerwy rzêskowe by³ opis trzech przypadków klinicznych opublikowany przez Lang i wsp. [2].
W 1999 r. Schaller jako pierwszy przedstawi³ badania,
w których dowiód³, ¿e odruch trójdzielno-sercowy mo¿e
wyst¹piæ w przebiegu operacji guzów k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego [4]. Wyniki jego pracy jednoznacznie dowiod³y, ¿e
TCR jest odruchem, który mo¿e pojawiæ siê po stymulacji
zarówno wewn¹trz- jak i zewn¹trzczaszkowego odcinka
nerwu trójdzielnego.
Celem niniejszej pracy by³o przedstawienie anatomicznych uwarunkowañ i mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu trójdzielno-sercowego, jak równie¿ wskazanie pewnych implikacji klinicznych zwi¹zanych z jego
wyst¹pieniem.
196
Wojciech Œwi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej WoŸniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor
Rycina 1. Schemat przebiegu nerwu trójdzielnego.
Figure 1. A diagram of the course of the trigeminal nerve.
PRZEBIEG NERWU TRÓJDZIELNEGO
Nerw trójdzielny stanowi pi¹t¹ z dwunastu par nerwów
czaszkowych. Jest nerwem mieszanym, czuciowo-ruchowym, ze znaczn¹ przewag¹ w³ókien czuciowych.
W³ókna ruchowe rozpoczynaj¹ siê w j¹drze ruchowym
nerwu trójdzielnego po³o¿onym w górnej czêœci mostu.
W³ókna czuciowe zaœ bior¹ swój pocz¹tek w zwoju trójdzielnym (Gassera). Jest on po³o¿ony w dole œrodkowym czaszki, na wierzcho³ku piramidy koœci skroniowej, w zag³êbieniu zwanym wyciskiem nerwu trójdzielnego. Zwój Gassera
otoczony jest przestrzeni¹ utworzon¹ przez rozdwojon¹
oponê tward¹, zwan¹ jam¹ zwoju trójdzielnego (Meckela).
Nerw trójdzielny opuszcza podstawê mózgowia na granicy mostu i konarów œrodkowych mó¿d¿ku. W³ókna doœrodkowe wnikaj¹ do mózgowia. W³ókna odœrodkowe zaœ,
tworz¹c korzeñ czuciowy nerwu, przebiegaj¹ wraz z w³óknami ruchowymi (korzeñ ruchowy) miêdzy zatok¹ skalist¹
i namiotem mó¿d¿ku w stronê wierzcho³ka piramidy koœci
skroniowej [13].
Korzeñ czuciowy nerwu pi¹tego wnika nastêpnie do jamy
Meckela i ³¹czy siê ze zwojem Gassera. Opuszczaj¹c ten
zwój, nerw trójdzielny dzieli siê na trzy g³ówne ga³êzie: nerw
oczny (V1), nerw szczêkowy (V2) i nerw ¿uchwowy (V3).
W swym przebiegu ku szczelinie oczodo³owej górnej,
nerw oczny biegnie w obrêbie œciany bocznej zatoki jamistej. Po dotarciu do szczeliny dzieli siê na trzy zasadnicze ga³êzie: nerw ³zowy, nerw czo³owy i nerw nosowo-rzêskowy.
Nerw szczêkowy opuszcza jamê czaszki przez otwór
okr¹g³y i wnika do do³u skrzyd³owo-podniebiennego. W tym
miejscu zachodzi podzia³ tego nerwu na jego g³ówne ga³êzie: ga³¹Ÿ podoczodo³ow¹, ga³¹Ÿ jarzmow¹ i ga³¹Ÿ ³¹cz¹c¹
ze zwojem klinowo-podniebiennym.
Ostatnia z trzech g³ównych ga³êzi nerwu trójdzielnego,
nerw ¿uchwowy, kieruje siê ku do³owi podskroniowemu,
opuszczaj¹c jamê czaszki przez otwór owalny. W obrêbie
do³u podskroniowego nerw ten dzieli siê na ga³êzie czuciowe (ga³¹Ÿ oponowa, nerw jêzykowy, nerw uszno-skroniowy, nerw policzkowy i dalsze ich ga³êzie), ruchowe (nerw
¿uciowy i jego ga³êzie) oraz mieszane (nerw zêbodo³owy
dolny i jego odga³êzienia). Przedstawione wy¿ej zale¿noœci
przedstawia ryc. 1.
DROGA IMPULSU NERWOWEGO
W PRZEBIEGU TCR
Odruch trójdzielno-sercowy powstaje na skutek podra¿nienia dowolnego odcinka nerwu trójdzielnego, tak zewn¹trz-, jak i wewn¹trzczaszkowego. W ci¹gu ostatnich dwuTablica 1. Drogi aferentne impulsu w przebiegu odruchu trójdzielnosercowego. Na podstawie VF Blanc [3].
Table 1. TCR pathways – afferent impulse transmission.
Based on VF Blanc [3].
Autor
Nerw / ga³¹Ÿ czuciowa
Bainton
nerw uszno-skroniowy
ga³¹Ÿ jarzmowo-skroniowa
Loewinger i wsp. nerw uszno-skroniowy
ga³¹Ÿ jarzmowo-skroniowa
Shearer
nerw uszno-skroniowy
ga³¹Ÿ jarzmowo-skroniowa
Ragno i wsp.
ga³êzie nerwu szczêkowego
Stott
nerw czo³owy/nadbloczkowy
ga³êzie zêbodo³owe górne
Barnard
ga³êzie nerwu szczêkowego
nerw uszno-skroniowy
Lang i wsp.
ga³êzie nerwu szczêkowego
nerw zêbodo³owy dolny
G³ówne pnie
nerwowe
V3
V2
V3
V2
V3
V2
V2
V1
V2
V2
V3
V2
V3
Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego
197
Rycina 2. Droga nerwowa odruchu trójdzielno-sercowego.
Figure 2. Neural pathway of the trigemino-cardiac reflex.
dziestu lat opisano liczne przypadki, w których drog¹ aferentn¹ impulsu w przebiegu rozmaitych zabiegów chirurgicznych stanowi³y odga³êzienia wszystkich trzech pni nerwu trójdzielnego [2, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17]. Powy¿sz¹
zale¿noœæ przedstawia zamieszczona poni¿ej tabela.
Powsta³y na skutek podra¿nienia wspomnianych wy¿ej
ga³êzi potencja³ czynnoœciowy przewodzony jest doœrodkowo drog¹ nerwów V1-V3 do zwoju Gassera. Dalej w³ókna doœrodkowe wnikaj¹ do mózgowia do jednego z trzech
j¹der koñcowych. Wszystkie trzy j¹dra, tj. j¹dro pasma
œródmózgowiowego, j¹dro mostowe i j¹dro rdzeniowe stanowi¹ czynnoœciowo jeden kompleks istoty szarej zgrupowanej w obrêbie pnia mózgu. Z j¹der koñcowych nerwu
trójdzielnego powstaje wstêga trójdzielna, która po skrzy¿owaniu na poziomie mostu dochodzi do zespo³u najwa¿niejszych dróg projekcyjnych wstêpuj¹cych, czyli do wstêgi
przyœrodkowej. W ten sposób w³ókna pi¹tego nerwu czaszkowego biegn¹ do wzgórza i dalej do kory przewodz¹c czucie ekstero- i proprioceptywne z twarzy. Nastêpnie impuls
wraca drogami projekcyjnymi zstêpuj¹cymi torebki wewnêtrznej do j¹der koñcowych i drog¹ krótkich w³ókien
poœrednicz¹cych przebiegaj¹cych w tworze siatkowatym
jest przewodzony tak ku obszarowi przedniej, brzusznobocznej czêœci rdzenia przed³u¿onego (RVLM), jak i ku
j¹dru grzbietowemu nerwu b³êdnego, po³o¿onemu w rdzeniu przed³u¿onym [2, 18]. W tym miejscu dochodzi do
prze³¹czenia drogi doœrodkowej odruchu na drogê odœrodkow¹. Do serca impuls dociera za poœrednictwem ga³êzi
sercowych górnych, dolnych i sercowych piersiowych.
Przebieg drogi nerwowej odruchu przedstawia ryc. 2.
TCR W PRAKTYCE KLINICZNEJ
W literaturze medycznej odruch trójdzielno-sercowy
zosta³ zdefiniowany jako epizod nag³ej bradykardii, w przebiegu której czêstoœæ pracy serca jest mniejsza ni¿ 60/min,
zaœ œrednia wartoœæ ciœnienia têtniczego krwi zmniejsza siê
o 20% lub wiêcej na skutek œródoperacyjnego podra¿nienia
nerwu trójdzielnego [4].
W oparciu o dane, które uzyskano w przebiegu leczenia
pacjentów, u których wyst¹pi³ odruch oczno-sercowy, stworzono listê czynników potencjalnie predestynuj¹cych do
wyst¹pienia TCR [6]. Czynniki te mo¿na podzieliæ na trzy
grupy. Do pierwszej zalicza siê stany wp³ywaj¹ce na przewodnictwo impulsu, m.in. hiperkalcemiê i leczenie antagonistami kana³ów wapniowych, zwalniaj¹ce propagacjê potencja³u czynnoœciowego. Jony wapnia (Ca2+) i jony sodu
(Na+), konkuruj¹c ze sob¹, wp³ywaj¹ na przepuszczalnoœæ
b³ony komórkowej. Nadmiar jonów Ca2+ zwalnia dokomórkowy nap³yw jonów Na+, podwy¿szaj¹c próg pobudliwoœci
komórek miêœnia sercowego. Substancje blokuj¹ce kana³
wapniowy uniemo¿liwiaj¹ “pe³n¹” generacjê potencja³u
czynnoœciowego komórek wêz³a zatokowego, bêd¹cego potencja³em “czysto” wapniowym.
Drug¹ grupê czynników potencjalnie predestynuj¹cych
do wyst¹pienia TCR stanowi¹ œrodki wp³ywaj¹ce na przekaŸnictwo potencja³u czynnoœciowego. Substancje takie jak
$-blokery czy agoniœci opioidowi (sulfentanil lub alfentanil),
dzia³aj¹c bezpoœrednio hamuj¹co na synapsy w³ókien wspó³czulnych, wtórnie nasilaj¹ impulsacjê przywspó³czuln¹.
Do trzeciej grupy nale¿¹ czynniki inne, nie mieszcz¹ce
siê w dwóch powy¿szych, takie jak hiperkapnia, hipoksemia
lub wiek (odruch wystêpuje czêœciej u dzieci z uwagi na
podwy¿szon¹ spoczynkow¹ impulsacjê przywspó³czuln¹)
[2, 18, 19].
Wykazano jednak, ¿e najistotniejszym czynnikiem ryzyka dla wyst¹pienia odruchu trójdzielno-sercowego jest
rodzaj generuj¹cego go bodŸca. W przebiegu zabiegów
w okolicy nerwu trójdzielnego, raptowne i d³u¿ej trwaj¹ce
podra¿nienie o wiele czêœciej wywo³uje odruch ni¿ postêpowanie delikatne i krótkotrwa³e [2, 3, 6].
Z przytoczonych danych wynika, ¿e pacjenci z chorob¹
niedokrwienn¹ serca, ze wspó³istniej¹cymi zaburzeniami rytmu i niewydolnoœci¹ kr¹¿enia, przyjmuj¹cy leczenie $-adrenolityczne obci¹¿eni s¹ szczególnym ryzykiem wyst¹pie
nia TCR i zwi¹zanych z nim powik³añ. Zdaniem autorów
wskazane jest rozwa¿enie wykonywania w kontrolowanych
warunkach przedoperacyjnych prób oceniaj¹cych ryzyko wyst¹pienia TCR. Przyk³adem takiego testu mo¿e byæ
198
Wojciech Œwi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej WoŸniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor
rejestrowanie na monitorze wp³ywu aktywacji czuciowej
nerwu V na czêstoœæ pracy serca (diving reflex).
TCR jest stosunkowo rzadko spotykany w praktyce klinicznej. Jak dot¹d, czêstoœæ wystêpowania odruchu zosta³a
ustalona na poziomie 11% dla pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu nerwiaka os³onowego nerwu VIII
i 8% podczas licznych zabiegów prowadzonych na podstawie czaszki [20, 21]. Jednak¿e, z uwagi na ró¿norodnoœæ
czynników sprzyjaj¹cych wywo³aniu odruchu trójdzielnosercowego, postaci kliniczne odruchu obejmuj¹ szerokie
spektrum zjawisk, pocz¹wszy od bradykardii zatokowej,
poprzez rytm bliŸniaczy, a na bloku przedsionkowokomorowym skoñczywszy. Oprócz wspomnianych wy¿ej
zaburzeñ rytmu, bradykardia mo¿e doprowadziæ do bloku
zatokowego (wêze³ zatokowy pracuje, lecz impulsy nie s¹
przewodzone do miêœnia komór), a nawet do asystolii lub
migotania komór [12].
Najlepiej jak dot¹d poznan¹ postaci¹ TCR jest odruch
oczno-sercowy (OCR). W swej klasycznej postaci OCR
wywo³any jest uciskiem ga³ek ocznych i powoduje zmiany
w obrazie pracy serca obejmuj¹ce ujemny efekt inotropowy, dromotropowy i chronotropowy [18]. Zgodnie z badaniami Blanc, odruchowi oczno-sercowemu nie towarzyszy
zmniejszenie ciœnienia têtniczego krwi [6].
Odruch oczno-sercowy posiada doœæ liczne “odmiany”,
które wystêpuj¹ w przebiegu wielu zabiegów z zakresu chirurgii czaszkowo-twarzowej. Wg Precious i wsp. czêstoœæ
bradykardii/asystolii w przebiegu wspomnianych zabiegów
wynosi 1,6% [22]. Jak dot¹d, zwi¹zek pomiêdzy okreœlon¹
procedur¹ a wyst¹pieniem TCR stwierdzono m.in. dla operacji z³amanego ³uku jarzmowego, chirurgicznych zabiegów z zakresu koœci szczêkowej oraz osteotomii Le Fort
typu I [5, 10, 16, 17].
Odruch na nurkowanie (diving reflex) udowadnia, ¿e aktywacja zakoñczeñ czuciowych nerwu trójdzielnego wp³ywa
na czêstoœæ pracy serca równie¿ w warunkach fizjologicznych. Zimna woda dzia³aj¹c na receptory w b³onie œluzowej
jamy nosowej i w skórze twarzy, powoduje jednoczesn¹
aktywacjê uk³adów wspó³czulnego i przywspó³czulnego.
Efektem bodŸca jest bradykardia oraz uogólniony skurcz
naczyñ w obrêbie ca³ego cia³a, z wyj¹tkiem naczyñ mózgu,
serca i zespoleñ têtniczo-¿ylnych. Drogê nerwow¹ odruchu
stanowi¹ w³ókna czuciowe nerwu V, zwój Gassera i j¹dra
koñcowe, nastêpnie j¹dro pasma samotnego i j¹dro grzbietowe nerwu b³êdnego. Dodatkowo zatrzymanie oddechu
powoduje zahamowanie czynnoœci neuronów wdechowych
pnia mózgu i w konsekwencji pobudzenie neuronów obszaru
przedniej, brzuszno-bocznej czêœci rdzenia przed³u¿onego
(RVLM), co w efekcie prowadzi do zwê¿enia naczyñ. Bradykardia i spadek pojemnoœci minutowej serca kompensuj¹
wzrost obwodowego oporu naczyniowego zapobiegaj¹c
podwy¿szeniu ciœnienia têtniczego. W efekcie tlen zawarty
w oksyhemoglobinie jest kierowany g³ównie do mózgu i serca, gdzie naczynia krwionoœne pozostaj¹ szerokie, zaœ w pozosta³ych tkankach i narz¹dach narasta d³ug tlenowy.
Postêp, jaki dokona³ siê w chirurgii podstawy czaszki
w ci¹gu ostatnich lat umo¿liwi³ opracowanie metod dostêpu
m.in. do takich miejsc, jak k¹t mostowo-mó¿d¿kowy. Jak
wspomniano wczeœniej, odruch trójdzielno-sercowy mo¿e
wyst¹piæ tak po stymulacji obwodowego, jak i oœrodkowego
odcinka nerwu trójdzielnego. W zwi¹zku z powy¿szym,
leczenie chirurgiczne guzów tej okolicy wi¹¿e siê z ryzykiem generacji odruchu. Wykazano, i¿ w przebiegu usuwania guzów okolicy k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego, zmniejszenie ciœnienia têtniczego krwi w przebiegu TCR mo¿e
stanowiæ czynnik ryzyka pogorszenia lub utraty s³uchu [20,
23]. Ponadto, równie¿ wielkoœæ usuwanego guza ma w tej
kwestii niema³e znaczenie. Gharabaghi i wsp. stwierdzili,
¿e pacjenci z nerwiakiem os³onkowym nerwu VIII klasy
T3-T4 (wg klasyfikacji Hannover), u których podczas operacji wyst¹pi³ odruch trójdzielno-sercowy, maj¹ wiêksze
upoœledzenie s³uchu ni¿ pacjenci, których guz by³ znacznie
mniejszy [20]. Prawdopodobnym wyjaœnieniem tych powik³añ mo¿e byæ fakt, i¿ nag³e zmniejszenie ciœnienia têtniczego krwi jeszcze bardziej upoœledza ju¿ i tak ograniczon¹
perfuzjê (ucisk guza) w zakresie kana³u s³uchowego wewnêtrznego i le¿¹cych w jego obrêbie struktur. Taki mechanizm mo¿e doprowadziæ do os³abienia lub nawet utraty
s³uchu, mimo ¿e podczas zabiegu nie dosz³o do uszkodzenia nerwu przedsionkowo-œlimakowego. Co wiêcej, wiêksze
guzy w tej okolicy mog¹ prowadziæ do zwiêkszenia ciœnienia wewn¹trz kana³u s³uchowego wewnêtrznego i w zwi¹zku z tym prowadziæ z czasem do niedokrwienia narz¹du
s³uchu. Byæ mo¿e przedstawiona wy¿ej koncepcja wyjaœnia
w pewnym stopniu, dlaczego œródoperacyjne wyst¹pienie
odruchu trójdzielno-sercowego mo¿e w znacznym zakresie
wp³ywaæ na stopieñ upoœledzenia s³uchu [20, 21, 22, 23].
Odruch trójdzielno-sercowy zosta³ równie¿ zaobserwowany w przebiegu innych zabiegów dotycz¹cych m.in.
tylnego odcinka sierpa mózgu oraz przezskórnej mikrokompresji zwoju trójdzielnego przeprowadzanej w celu leczenia neuralgii nerwu V [1, 24]. Mo¿na z tego wnioskowaæ,
i¿ wiedza z zakresu anatomii, jak równie¿ znajomoœæ
mechanizmów le¿¹cych u podstaw odruchu i jego klinicznych przejawów s¹ niezbêdne, aby skutecznie zapobiegaæ,
a w razie potrzeby minimalizowaæ ryzyko wyst¹pienia
ewentualnych powik³añ. Z uwagi na doœæ d³ugi przebieg
nerwu trójdzielnego na podstawie czaszki, odruch ten mo¿e
wyst¹piæ podczas licznych zabiegów prowadzonych w tym
obszarze. Dlatego te¿ nale¿y pamiêtaæ, i¿ nag³y epizod bradykardii, której towarzyszy zmniejszenie ciœnienia têtniczego krwi pojawiaj¹cy siê w przebiegu leczenia operacyjnego guzów okolicy czêœci skalistej koœci skroniowej, stoku,
skrzyde³ koœci klinowej, zatoki jamistej lub k¹ta mostowomó¿d¿kowego mo¿e byæ wywo³any podra¿nieniem okreœlonego odcinka nerwu trójdzielnego. Jest to istotne, gdy¿
najskuteczniejsz¹ jak dot¹d metod¹ przywrócenia u pacjenta prawid³owych parametrów hemodynamicznych w przebiegu odruchu trójdzielno-sercowego okaza³o siê natychmiastowe przerwanie wszelkich dzia³añ w s¹siedztwie tego
nerwu. Leczenie antycholinergiczne wydaje siê mieæ zdecydowanie mniejsze znaczenie [21].
PODZIÊKOWANIE
Autorzy wyra¿aj¹ wdziêcznoœæ panu dr n. med. Bogus³awowi Habratowi za niezwykle cenne i trafne uwagi, bez
których wartoœæ pracy, zarówno merytoryczna, jak i stylistyczna by³aby o wiele ni¿sza. Ponadto, powy¿szy artyku³
nie powsta³by, gdyby nie pomoc pana Micha³a Dawidka,
który umo¿liwi³ autorom dostêp do niektórych publikacji
wymienionych w spisie piœmiennictwa.
Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego
PIŒMIENNICTWO
1. Brown J, Preul M. Trigeminal depressor response during percutaneus microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 1988; 23: 745–748.
2. Lang S, Lanigan D, van der Wal M. Trigemino-cardiac reflexes:
maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflexes.
Can J Anaesth. 1991; 38: 757–760.
3. Blanc V. Trigeminocardiac reflexes. Can J Anaesth. 1991; 38:
696–699.
4. Schaller B, Probst R, Strebel S, Fuhr P, Gratzl O. Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle.
J Neurosurg. 1999; 90: 215–220.
5. Robideaux V. Oculocardiac reflex caused by midface disimpaction. Anaesthesiology. 1978; 49: 433.
6. Blanc V, Hardy J, Milot J, Jacob JL. The oculocardiac reflex:
a graphic and statistical analysis in infants and children. Can
Anaesth Soc J. 1983; 30: 360–369.
7. Kerr W, Vance J. Oculocardiac reflex from the empty orbit.
Anaesthesia. 1983; 38: 833–835.
8. Chesley L, Shapiro R. Oculocardiac reflex during treatment of
an orbital blowout fracture. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47:
522–523.
9. Bainton R, Bernard N, Wiles J, Brice J. Sinus arrest complicating a bitemporal approach to the treatment of pan-facial fractures. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990; 28: 109–110.
10. Loewinger J, Cohen M, Levi E. Bradycardia during elevation
of a zygomatic arch fracture. J Oral Maxillofac Surg. 1987; 45:
710–711.
11. Barnard N, Bainton R. Bradycardia and the trigeminal nerve.
J Craniomaxillofac Surg. 1990; 18: 359–360.
12. Stott D. Reflex bradycardia in facial surgery. Br J Plast Surg.
1989; 42: 595–597.
199
13. Rhoton A Jr. The cerebellopontine angle and posterior fossa
cranial nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery.
2000; 47 (suplement): 93–130.
14. Rhoton A Jr. The anterior and middle cranial base. Neurosurgery. 2002; 51 (suplement): 273–302.
15. Bainton R, Lizi E. Cardiac asystole complicating zygomatic
arch fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 64: 24–25.
16. Shearer E, Wenstone R. Bradycardia during elevation of zygomatic fractures – a variation of the oculocardiac reflex. Anaesthesia. 1987; 42: 1207–1208.
17. Ragno J, Marcoot R, Taylor S. Asystole during Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1989; 47: 1082–1083.
18. Pöntinen P. The importance of oculocardiac reflex during ocular
surgery. Acta Ophthalmologica. 1966; 86 (suplement): 9–12.
19. Schaller B. Trigeminocardiac reflex: a clinical phenomenon or
a new physiological entity? J Neurol. 2004; 251: 658–665.
20. Gharabaghi A, Koerbel A, Samii A, Kaminsky J, von Goesseln
H, Tatagiba M, Samii M. The impact of hypotension due to the
trigeminocardiac reflex on auditory function in vestibular
schwannoma surgery. J Neurosurg. 2006; 104: 369–375.
21. Koerbel A, Gharabaghi A, Samii A, Gerganov V, von Gösseln
H, Tatagiba M, Samii M. Trigeminocardiac reflex during skull
base surgery: mechanism and management. Acta Neurochir.
2005; 147: 727–733.
22. Precoius D, Skulsky F. Cardiac dysrhythmias complicating maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19: 279–282.
23. Schaller B, Heilbronner R, Pfaltz C, Probst RR, Gratzl O.
Preoperative and postoperative auditory and facial nerve function in cerebellopontine angle meningiomas. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1995; 112: 228–234.
24. Bauer D, Youkilis A, Schenck C, Turner CR, Thompson BG.
The falcine trigeminocardiac reflex: case report and review of
the literature. Surgical Neurology. 2005; 63: 143–148.
Wp³ynê³o: 28.07.2008. Zrecenzowano: 27.08.2008. Przyjêto: 12.09.2008.
Adres: Lek. Cyprian Wolski, ul. Tamka 2 m.1, 91-403 £ódŸ, e-mail: [email protected]
200
Wojciech Œwi¹tnicki, Cyprian Wolski, Bart³omiej WoŸniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 201–209
Praca kazuistyczna
Case report
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej
Diagnosis of schizophrenia as a case of medical malpractice
JAN KOZIE££, MIECZYS£AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ
Wojewódzki Oœrodek Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu
STRESZCZENIE
Cel pracy. Próba ponownego omówienia zasad, które chroni³yby psychiatrów przed takimi konfliktami, jak opisany poni¿ej.
Przypadek. W pracy przedstawiono historiê leczenia pacjenta MH w Wojewódzkim Oœrodku Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu
od 1991 roku oraz artyku³y prasowe dotycz¹ce tego pacjenta z 2007 roku. Staraliœmy siê omówiæ postêpowanie diagnostyczne w WOLP,
póŸniejsze kolizje rozpoznañ z innymi oœrodkami i kryteria oceny tych rozpoznañ w kategoriach b³êdu w sztuce lekarskiej. Ponadto,
podjêliœmy temat relacji miêdzy psychiatrami oraz sposób opisywania problematyki zdrowia psychicznego przez media.
Komentarz. Obowi¹zuj¹ce procedury diagnostyczne pozwalaj¹ zbli¿yæ do siebie stawiane w ró¿nych oœrodkach rozpoznania, ale nie
wystarcz¹ do ich ujednolicenia.
SUMMARY
Objective. An attempt was made in the paper to re-discuss principles that might protect psychiatrists from such conflicts as that described below.
Case. Medical history of MH, treated since 1991 in the Provincial Mental Hospital (PMH) in Toruñ, is presented together with press
articles of 2007 concerning this patient. Diagnostic procedures used in the PMH, as well as subsequent discrepant diagnoses made in other
psychiatric facilities are outlined. Criteria for the assessment of these diagnoses in terms of possible medical malpractice are proposed.
Moreover, the issues of the relationship among psychiatrists and the way of presenting mental health problems by mass media are discussed.
Commentary. The diagnostic procedures currently in force allow to increase compatibility of diagnoses made in different centers, but are
not sufficient for their unification.
S³owa kluczowe: schizofrenia / diagnostyka / b³¹d w sztuce
Key words:
schizophrenia / diagnostics / medical malpractice
OPIS PRZYPADKU
Pan MH zg³osi³ siê po raz pierwszy do Wojewódzkiej
Przychodni Zdrowia Psychicznego w Toruniu w dniu 28 lutego 1991 r. w wieku 46 lat. Udzieli³ wtedy nastêpuj¹cego
wywiadu. Ukoñczy³ szko³ê podstawow¹, potem pracowa³
na gospodarstwie ojca, w chwili wizyty w PZP prowadzi³
je samodzielnie. ¯onaty od 1975 r., troje dzieci. W 22 roku
¿ycia hospitalizowany z powodu wady serca oraz zakrzepu
têtnicy ocznej, od tej pory niedowidzenie lewego oka. Trzy
lata przed zg³oszeniem siê do PZP sia³ nawozy (azotany)
skaleczon¹ rêk¹ i stwierdzi³, ¿e siê zatru³ – dozna³ uczulenia, czu³ siê os³abiony, leczy³ go lekarz rejonowy. Twierdzi³, ¿e od tego czasu choruje, czuje siê ma³o odporny. Od
stycznia 1991 r. pogorszenie samopoczucia. Bardzo drobiazgowo opisywa³ szereg dolegliwoœci – drêtwienie r¹k, pocenie siê, bóle w okolicy ¿o³¹dka promieniuj¹ce w okolicê
krêgos³upa lêdŸwiowego. Czu³ siê ciê¿ko chory, bez wiêkszych nadziei na wyleczenie, niezdolny do ¿adnej pracy,
nie móg³ wychodziæ na dwór. Nie móg³ te¿ braæ ¿adnych
leków w postaci tabletek czy zastrzyków. Leczony przez
wielu lekarzy specjalistów, którzy nie stwierdzili ¿adnych
schorzeñ. Alkoholu nie pi³, papierosów nie pali³. W nocy
czêsto nie sypia. Jest zmêczony, ociê¿a³y. Od stycznia nie
mia³ kontaktów seksualnych z ¿on¹, bo zdrowie nie pozwa-
la. Równoczeœnie w tekœcie pojawia siê adnotacja: „Wed³ug
bardzo rozwlek³ych wypowiedzi pacjenta, wierzy on w jasnowidzów i czarowników – trudno rozstrzygn¹æ czy jest
to przes¹d czy postawa urojeniowa. Twierdzi, ¿e dawali
znaki i sam zna³ osobiœcie 2 takich ludzi”. Opisano nastêpuj¹cy stan psychiczny: „kontakt doœæ formalny, afekt moduluje zbyt jednostajnie, wypowiada szereg usystematyzowanych urojeñ hipochondrycznych, omamów nie zdradza,
krytycyzm obni¿ony, poczucie ciê¿kiej choroby”. Zalecono
chloropromazynê 100 mg/die i wystawiono zwolnienie z pracy z ówczesnym rozpoznaniem „297”.
Pacjent bra³ lek, parê dni czu³ siê lepiej, jednak wyszed³
na dwór i nast¹pi³o ponowne pogorszenie z g³êbokim poczuciem choroby. Z tego powodu zosta³ skierowany na oddzia³
ca³odobowy jako – obs. paranoia hypochondriaca. Miêdzy
1991 a 1993 rokiem pacjent by³ czterokrotnie hospitalizowany w oddzia³ach ca³odobowych WOLP.
(1) Od 4 marca do 8 kwietnia 1991 r. – skierowany
z opisanych ju¿ przyczyn. W wywiadzie zebranym przy
przyjêciu pacjent odnotowano: „Od 2 miesiêcy czuje siê
bardzo chory, skar¿y siê na impotencjê. Uwa¿a, ¿e szkodzi
mu zimne powietrze. „Zaraz siê przeziêbiam i czujê taki
nerw wzd³u¿ cia³a od gard³a do cewki moczowej. Jestem
s³aby, mam s³aby miêsieñ. Wzd³u¿ cia³a czujê ch³ód, sinieje
mi pr¹cie.” Nie mo¿e wychodziæ na dwór, kiedy s¹ mrozy.
202
Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Uwa¿a, ¿e jest to wina bakterii. Niemoc p³ciowa jest wynikiem s³aboœci miêœni i cewki moczowej. Ten zimny nerw
promieniuje mu na g³owê. le siê czuje, nie mo¿e spaæ. Leczy³ siê d³u¿szy czas z powodu wady serca i nadciœnienia,
ale obecnie ¿adnych leków nie przyjmuje”. ¯ona pacjenta
twierdzi³a, ¿e jest on wulgarny, „nieco” agresywny, ¿e do
niej i do dzieci odzywa siê bardzo wulgarnie, ¿e podejrzewa j¹ o zdradê, jest samotnikiem, nigdzie z ¿on¹ nie wychodzi, a czasami s³ysz¹c z daleka rozmowê ¿ony z innym
mê¿czyzn¹ wnioskuje, ¿e ¿ona go obmawia. W czasie pobytu pacjent by³ leczony chloropromazyn¹, przez tydzieñ
300 mg/die i.m., nastêpnie 500 mg/die p.o., przy wypisie
zalecono 400 mg/die. Opisywano w trakcie pobytu redukcjê urojeñ hipochondrycznych, a¿ do ich ust¹pienia przy
wypisie. By³ konsultowany przez internistê i kardiologa,
którzy stwierdzili niedomykalnoœæ mitraln¹ zalecaj¹c okresow¹ kontrolê w Poradni Wad Serca (pierwsz¹ za 6 miesiêcy) oraz przyjmowanie hydrochlorotiazydu. Rozpoznanie
przy wypisie Рschizofrenia paranoidalna, niedomykalnoϾ
mitralna I°/II° wg NYHA.
(2) Od 30 czerwca do 31 sierpnia 1992 r. – skierowanie z PZP wystawiono, poniewa¿ pacjent od pó³ roku nie
kontynuowa³ leczenia, chloropromazynê bra³ sporadycznie,
w trakcie wizyty w PZP by³ wielomówny, napiêty afektywnie, zg³asza³ pretensje co do niew³aœciwego postêpowania
i leczenia, nie czu³ siê chory psychicznie, tylko uwa¿a³, ¿e
ma „bakteryjne zapalenie serca” i zg³asza³ szereg skarg typu
somatycznego. Opis stanu psychicznego – „wielomówny,
chwilami napiêty afektywnie, afektu nie daje siê zmodulowaæ, nastrój obojêtny, zg³asza szereg urojeñ hipochondrycznych, pseudofilozofuj¹cy, zupe³nie bezkrytyczny wobec swojego stanu zdrowia”. Rozpoznanie ze skierowania
– schizofrenia paranoidalna. Przy przyjêciu pacjent mówi³
m.in.: „Oko³o rok temu zacz¹³ siê pociæ, jak by³ spocony, to
zasn¹³, gdy siê nie spoci³, to nie móg³ spaæ, potem zaczê³y
puchn¹æ mu rêce. Szuka³ porady u ró¿nych specjalistów.
Zosta³ skierowany do szpitala psychiatrycznego (le¿a³ w marcu 1991 r.), ale nie by³ chory psychicznie, tylko poci³ siê,
mia³ k³opoty z gard³em, albo z p³ucami, a mo¿e z sercem,
dok³adnie nie wie. Po wyjœciu ze szpitala by³ kilka razy
w PZP, ale póŸniej przesta³ braæ leki, poniewa¿ czu³ siê
dobrze. Od ubieg³ej zimy prawie nie wychodzi³ z domu,
poniewa¿ ma bóle gard³a, a to jest powi¹zane z sercem,
¿o³¹dkiem, boi siê przeziêbienia. PóŸniej czêœciej wychodzi³ z domu, ponownie wêdrowa³ do ró¿nych lekarzy zg³aszaj¹c skargi somatyczne. Ostatnio znowu zacz¹³ siê pociæ,
ma chore gard³o (demonstrowa³ chrz¹kanie), ale to mog¹
byæ p³uca albo serce albo ¿o³¹dek, ma te¿ od roku czerwonego penisa, poniewa¿ przeziêbi³ siê, jak zabanda¿uje penisa, to nie jest czerwony (nie ma problemów z oddawaniem
moczu). Pacjent nie ma poczucia choroby psychicznej, poniewa¿ nie boli go g³owa, tylko gard³o, ma chrypkê, chyba
ma chore p³uca, a mo¿e ¿o³¹dek… Pacjent wypytuje mnie
jakie jest po³¹czenie gard³a z ¿o³¹dkiem i z p³ucami, podaje,
¿e wczoraj zdrêtwia³a mu rêka i pyta czy jest to powi¹zane
z gard³em. Podczas rozmowy demonstruje jak wygl¹da
chrypka gard³owa, a jak, gdy chore s¹ p³uca. Jest przekonany, ¿e z powodu tych somatycznych dolegliwoœci przebywa w szpitalu psychiatrycznym. Od roku nie wspó³¿yje seksualnie z ¿on¹, poniewa¿ ma czerwonego penisa i nie ma
ochoty”. W trakcie pobytu w³¹czono klozapinê zwiêksza-
j¹c dawkê stopniowo do 500 mg/die, przy wypisie zalecano
350 mg/die. By³ te¿ przez 10 dni leczony penicylin¹ prokainow¹ 2x2.4 mln j. w zwi¹zku z infekcj¹ (gor¹czkowa³ >39°C z leukocytoz¹, zaczerwienione gard³o). Opisano
stopniow¹ redukcjê urojeñ hipochondrycznych, co pacjent
t³umaczy³ dzia³aniem penicyliny. Potwierdza³ poprawê samopoczucia, natomiast problemem by³a jego bezczynnoœæ
obserwowana podczas pobytu w oddziale (by³y to te¿ g³ówne skargi ¿ony – „w ogóle nie pracuje, nie interesuje siê
gospodark¹, jeŸdzi po lekarzach do Torunia, bo okoliczni
ju¿ po³apali siê, ¿e choruje on psychicznie, jednak leków
psychotropowych nie bierze, jedynie czasem daje siê przekonaæ i to obcym osobom”). Tak¿e w czasie hospitalizacji konsultacja internistyczna (m.in. zalecono odstawiæ penicylinê) oraz kardiologiczna z badaniem ECHO serca
– rozpoznano wypadanie p³atka zastawki mitralnej i chorobê reumatyczn¹ w wywiadzie. Ostateczne rozpoznanie przy
wypisie – schizofrenia paranoidalna.
(3) Od 1 marca do 5 kwietnia 1993 r. – pacjent skierowany przez PZP, poniewa¿ ostatnio nie bra³ leków (sam
mówi³, ¿e od 3 tygodni) i wed³ug ¿ony znowu sta³ siê bezczynny, okresami agresywny, nie pozwala³ jej siê niczym
zaj¹æ. W oddziale przyznawa³, ¿e nie bra³ klozapiny, „bo
siê skoñczy³a”. „Nie rozumia³” dlaczego mia³ zostaæ w szpitalu, ale siê zgadza³. Podawa³, ¿e nie wychodzi z domu na
zimno, bo siê zaraz zaczynaj¹ k³opoty z gard³em, stwierdza³,
¿e od 2 lat ma ustawiczne infekcje gard³a, wystarczy tylko,
¿e wyjdzie na dwór i jest zimno. Nie móg³ w zwi¹zku z tym
pracowaæ. W stanie psychicznym stwierdzano m.in. spowolnienie psychoruchowe, obojêtny nastrój, afekt modulowany
w w¹skim zakresie i urojenia hipochondryczne. Pacjent by³
leczony ponownie Leponexem w dawce do 400 mg/die
i z zaleceniem pobierania takiej dawki zosta³ wypisany. Po
konsultacji laryngologicznej – stwierdzono przewlek³e zapalenie migda³ków i zalecono Dalacin C przez 8 dni. Rozpoznanie przy wypisie – schizofrenia przewlek³a zaostrzona.
(4) Od 1 paŸdziernika do 22 listopada 1993 r. – pacjent
trafi³ po raz pierwszy na inny oddzia³, skierowanie wystawi³ lekarz Pogotowia Ratunkowego wpisuj¹c nastêpuj¹cy
wywiad: „¿ona podaje, ¿e pacjent bije dzieci, próba duszenia ¿ony, groŸny dla otoczenia, leczony w szpitalu psychiatrycznym w Toruniu”. Wywiad uzyskany przy przyjêciu do
oddzia³u: „…nie czuje siê chory psychicznie, natomiast
uwa¿a, ¿e ma przewlek³¹ chorobê infekcyjn¹, która przejawia siê to chorob¹ gard³a, to serca, to cewki moczowej.
Z tego te¿ powodu klozapinê przyjmowa³ wy³¹cznie na noc
25 mg, jednak mimo to nie spa³. Niewiara ¿ony w chorobê
gard³a, przypisywanie mu choroby psychicznej jest pod³o¿em konfliktów w domu – przyznaje, zaprzecza jednak
agresji w stosunku do rodziny. Pacjent analizuje swoje doznania somatyczne, zainteresowany organizmem, fizjologi¹, w doœæ dziwaczny sposób t³umaczy ró¿ne objawy. Jak
mówi „robaki” ju¿ go zaatakowa³y i powinien otrzymywaæ
debecylinê, a ¿ona zabrania mu pójœcia do lekarza, nie chce
mu daæ samochodu itp. Jak mówi, mimo i¿ psychiatrzy
stwierdzili, ¿e to urojenia, poszed³ do laryngologa w Golubiu … i otrzyma³ pocz¹tkowo penicylinê, póŸniej – debecylinê. Zrobiono mu wymaz z gard³a. Uwa¿a, i¿ jeœli przerwie siê to leczenie, wyst¹pi gor¹czka… Pobyt w szpitalu
po pewnym czasie akceptuje”. Interpretacja stanu psychicznego – spontaniczny w kontakcie werbalnym, napêd nieco
203
Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej
wzmo¿ony, nastrój podbarwiony dysforycznie, afekt doœæ
¿ywy, chwilami nieadekwatny, omamy czucia ustrojowego
(?), urojenia hipochondryczne, choroby, ambisentencje, zawê¿enie krêgu zainteresowañ, treœci dziwaczne. W oddziale
pacjent by³ spokojny, w poprawnych stosunkach z innymi
pacjentami, choæ trzyma³ siê nieco na uboczu, nieaktywny,
du¿o czasu spêdza³ w ³ó¿ku. Jeden z wpisów: „nie widzi
¿adnego sensu w leczeniu w tutejszym szpitalu, odbiera
to jako zwyciêstwo ¿ony nad nim, kategorycznie odrzuca
pomys³, ¿e jego choroba gard³a mo¿e mieæ t³o psychosomatyczne”. Konsultacja laryngologiczna – bez istotnych
odchyleñ (z¹b próchniczy). Pacjent by³ leczony haloperidolem, po przejœciu na haloperidol klozapinê zast¹piono
pocz¹tkowo lewopromazyn¹, ostatecznie wypisany z zaleceniem: Haldol decanoate. 100 mg/21dni, choropromazyna
200 mg wieczorem. Rozpoznanie ostateczne: schizofrenia
przewlek³a, niedomykalnoœæ mitralna I°/II° wg NYHA.
Przy wypisie ordynator oddzia³u wystosowa³ pismo do rejonowej Poradni Laryngologicznej z sugesti¹ podawania
halperidolu depot 100 mg/21dni, który to lek pacjent bardzo dobrze znosi³ (w przewidywaniu, ¿e w Poradni Laryngologicznej pacjent zaakceptuje pobieranie leku).
W póŸniejszym okresie pacjent na przemian z ¿on¹
zg³asza³ siê do poradni, gdzie powtarzano leki. Generalnie
wskazywa³ na dobre samopoczucie, choæ by³ zupe³nie bezczynny, nie interesowa³y go sprawy rodziny, gospodarstwa,
tylko podczas jednej wizyty deklarowa³, ¿e wykonuje drobne prace. W jednym wypadku pacjent mówi³, ¿e gospodarstwo prowadz¹ ¿ona z synem i jest mu obojêtne co oni
robi¹, póŸniej pojawi³a siê adnotacja o wydzier¿awieniu gospodarstwa. Od 1997 r. dopisywano do pozosta³ych leków
pridinol. Z pojedynczych wpisów wynika³o, ¿e pacjent
móg³ nie orientowaæ siê, ¿e otrzymuje w Poradni Laryngologicznej haloperidol w postaci depot. W 1998 r. ¿ona zrobi³a awanturê w PZP, gdy jeden z lekarzy nie zgadza³ siê
wypisaæ wiêcej ni¿ 2 amp. Decaldolu – dok³adnie powiedzia³a, ¿e „ma to w d…” i grozi³a, ¿e pójdzie na skargê
(ostatecznie receptê wypisa³ inny lekarz). W 2001 r. w zwi¹zku z przejœciem lekarza prowadz¹cego na emeryturê pacjent
trafi³ pod opiekê doktor Jarosz-Nowakowskiej, która przy
pierwszej wizycie odnotowa³a m.in.: „… czuje siê dobrze.
Bez objawów wytwórczych. Cechy rozszczepienia struktury osobowoœci. Okazuje siê, ¿e pacjent od 1997 r. otrzymuje zastrzyki, nie wie jakie, ostatnio co 3 tyg. ¯ona jeŸdzi
po recepty do jakiegoœ psychiatry. Wyjaœni sprawê, b¹dŸ
zg³osi siê z ¿on¹”. Na kolejnej wizycie pacjent mówi³, ¿e
nie bierze ¿adnych zastrzyków, deklarowa³ dobre samopoczucie, twierdzi³, ¿e z ¿on¹ nigdy siê nie k³óci, choæ te¿ nie
wiedzia³, dlaczego by³ leczony w szpitalu. W opisie stanu
psychicznego: „kontakt wyci¹gany, w zachowaniu spokojny, krótkie wypowiedzi, rzeczowe, wyraŸnych objawów
wytwórczych nie ujawnia, cechy rozpadu struktury”. Pacjent podczas tej wizyty „zgadza³ siê jedynie na fenactil”.
W 2 miesi¹ce póŸniej zg³osi³a siê ¿ona relacjonuj¹c m.in.,
¿e pacjent bra³ ca³y czas Decaldol myœl¹c, ¿e to zastrzyki
wzmacniaj¹ce, obecnie odmówi³ zgody. W latach 2002–2004
pacjent zg³asza³ siê do PZP 2–3 razy w roku stwierdzaj¹c
dobre samopoczucie, deklarowa³, ¿e bierze jedynie regularnie chloropromazynê 100 mg na noc, bo po nim dobrze
œpi. W jednym przypadku kontaktowa³a siê telefonicznie
¿ona informuj¹c, ¿e pacjent jest „bardzo dokuczliwy, nie
dba o higienê, czêste zachowania agresywne”, ale bli¿ej nie
precyzowa³a i nie zgodzi³a siê na omówienie problemów
z pacjentem (otrzyman¹ wtedy propozycjê powrotu do iniekcji depot pacjent odrzuci³). W 2005 r. pacjent nie zg³asza³
siê do PZP – od lipca dop³ywa³y informacje o pogorszeniu.
Najpierw telefonowa³a siostra ¿ony pacjenta, w sierpniu pacjent zg³osi³ siê do PZP z córk¹ i przyzna³, ¿e od roku nie
przyjmuje chloropromazyny – „nie chce przyjmowaæ fenactilu, uwa¿a ¿e choruje na reumatyzm i nie chce przyjmowaæ
leku od psychiatry”. Wreszcie dzieñ po wizycie pacjenta
we wrzeœniu zg³osi³a siê ¿ona, która przeby³a udar mózgu.
Wywiad, którego udzieli³a na temat mê¿a zapisano nastêpuj¹co – „twierdzi, ¿e jest wybuchowy, s³ownie wyzywa j¹,
doskakuje do bicia, pluje, w domu nie robi nic, nie pomaga,
nie pozwala, ¿eby ktoœ jej pomóg³, ona porusza siê o kuli,
grozi, ¿e j¹ zabije, udusi, dokucza jej, wylewa w domu
wodê z czajnika.” ¯ona uzyska³a zaœwiadczenie o koniecznoœci hospitalizacji z art. 29 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego („nast¹pi dalsze znaczne pogorszenie”).
W paŸdzierniku 2005 r. pacjent zosta³ zbadany s¹dowo-psychiatrycznie przez 2 bieg³ych – Masztalerza i Kozie³³a.
W czasie badania trwaj¹cego ponad pó³torej godziny przekonywa³ on bieg³ych, ¿e nies³usznie rozpoznawano u niego
chorobê psychiczn¹, bo choruje tylko na reumatyzm oraz,
¿e biegli pope³niaj¹ b³¹d, bo s³uchaj¹ ¿ony pacjenta, a jego
samego nie s³uchaj¹ – rozpoznano schizofreniê paranoidaln¹
przewiduj¹c w razie braku hospitalizacji psychiatrycznej
dalsze znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego.
POMIÊDZY PRAS¥ A RZECZYWISTOŒCI¥
Gazeta lokalna opublikowa³a cykl artyku³ów, zaœ ogólnopolski tygodnik jeden artyku³ – w treœci wszystkich tych
publikacji sformu³owano szereg zarzutów w stosunku do
nas, tzn. psychiatrów z Torunia, którzy mieli wczeœniej
stycznoœæ z omawianym pacjentem. Ju¿ same tytu³y artyku³ów: „Uratowany z piek³a” z podtytu³em – „Toruñscy lekarze przez 15 lat wmawiali zdrowemu cz³owiekowi schizofreniê”; „¯ycie zmarnowane przez psychiatrów” (na
pierwszej stronie) oraz „To kompromitacja” z podtytu³em
„Jak wykoñczyæ zdrowego cz³owieka” (w g³êbi numeru);
„Cz³owiek, który przeszed³ przez szybê”; czy wreszcie „Pacjent kontra psychiatrzy” z podtytu³em „Dziêki skrajnej determinacji unikn¹³ ubezw³asnowolnienia i przymusowego
leczenia” oddaj¹ treœæ tych publikacji (ryc. 1, 2, 3, 4).
Redaktorzy najchêtniej z zaskoczenia wyszukiwali interesuj¹cych ich lekarzy, grzecznie prosili o 2 min. rozmowy, po
czym na osobnoœci wyci¹gali karty wypisowe pacjenta ze
szpitala i z jednej z klinik z terenu Polski pó³nocnej pytaj¹c,
dlaczego my rozpoznaliœmy schizofreniê i niepotrzebnie
leczyliœmy zdrowego cz³owieka przez 15 lat Fenactilem.
W przedk³adanych nam do wgl¹du kartach rozpoznawano
u pacjenta organiczne zaburzenia osobowoœci. Wiêkszoœæ
z nas podjê³a dyskusjê, czego skutki spróbujemy przybli¿yæ.
W artyku³ach prostymi œrodkami budowano odpowiednie napiêcie – np. jeœli przyjrzeæ siê zdjêciu ilustruj¹cemu
piek³o, z którego pacjent zosta³ uratowany, to oka¿e siê nim
Poradnia Zdrowia Psychicznego w Toruniu (rys. 2).
Dosta³o siê niejako rykoszetem Kolegom ze Œwiecia,
gdy¿ w tekœcie odwo³ano siê do opisanej kilka miesiêcy
204
Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Rycina 1. Fragmenty
artyku³ów prasowych
Figure 1. Excerpts from
press publications
wczeœniej historii pana Tomasza Sowiñskiego, który by³
goœciem konferencji w Szczyrku w 2006 r. – nakreœlono
obraz kilkunastoosobowej sali, gdzie otumanieni lekami
pacjenci, poprzypinani pasami, w œcisku, wyj¹ ca³e noce
i wypró¿niaj¹ siê bezpoœrednio do ³ó¿ek tym, czym lekarze
ze Œwiecia nakarmi¹ ich z wiader (rys. 3).
Opisywano te¿ dramatyczne skutki dzia³ania leków psychotropowych – pacjent czu³ siê po nich „okropnie, bola³a
go g³owa i nie móg³ spaæ”, ostatnie piêtnaœcie lat pamiêta³ „jak przez mg³ê”, bo „po takich lekach nie ma ¿ycia,
chce siê spaæ, skupiæ siê nie mo¿na na niczym, dni przelatuj¹ przed oczyma jak jakiœ film, œwiat widzi siê jak przez
szybê, wszyscy siê odsuwaj¹, mo¿na zapomnieæ, ¿e warto
¿yæ”. Nawet „psychiatriê toruñsk¹” porównano do „katolicyzmu toruñskiego”. Dla równowagi dodano trochê optymizmu, bo psychiatrom, którzy zanegowali nasz¹ diagnozê, „uda³o siê podj¹æ skuteczn¹ interwencjê”. S¹d Rodzinny
zmieni³ swoj¹ decyzjê o przymusowym leczeniu i powo³a³
nowego bieg³ego, który potwierdzi³, ¿e pan H. jest zdrowy
psychicznie. Pan H. wzi¹³ sprawy w swoje rêce, uzyska³
rozwód z ¿on¹ z jej winy, a teraz wspólnie z adwokatem opracowuje pozew cywilny przeciwko lekarzom oraz
doniesienie do prokuratury, a jego spraw¹ zajmie siê równie¿ s¹d lekarski.
Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej
Rycina 2. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 2. Excerpts from press publications
Rycina 3. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 3. Excerpts from press publications
Rycina 4. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 4. Excerpts from press publications
205
206
Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Rycina 6. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 6. Excerpts from press publications
Rycina 5. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 5. Excerpts from press publications
Rycina 7. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 7. Excerpts from press publications
Poza zarzutem, ¿e z powodu b³êdnego rozpoznania schizofrenii niepotrzebnie leczyliœmy zdrowego cz³owieka Fenactilem, dziennikarze podnieœli jeszcze inne zarzuty w stosunku do nas:
1. bez zastrze¿eñ wierzyliœmy w informacje ¿ony pacjenta,
która od lat przekonywa³a nas, ¿e jest on chory i niebezpieczny, mia³a na nas jakiœ tajemny wp³yw,
2. w ogóle nie rozmawialiœmy z pacjentem i nie s³uchaliœmy, na jakie dolegliwoœci siê skar¿y³,
3. pacjent na pró¿no t³umaczy³, ¿e choruje na reumatyzm
i nie pozwalaliœmy mu leczyæ siê u innych lekarzy,
4. d¹¿yliœmy do ubezw³asnowolnienia pacjenta,
5. grozi³o mu z naszej strony zamkniêcie na ca³e ¿ycie
w szpitalu psychiatrycznym w Œwieciu.
Nie przyznajemy siê do tych zarzutów.
Drugim negatywnym bohaterem artyku³ów by³a ¿ona
pacjenta – co do zarzutów jej stawianych, nie wiemy na ile
s¹ prawdziwe. W latach osiemdziesi¹tych kochankiem ¿ony
pacjenta by³ znany w okolicy czarownik. Gdy ju¿ pacjent
zdecydowa³ siê pobieraæ leki psychotropowe musia³ jeœæ
kanapkê z margaryn¹ i patrzeæ na kochanka ¿ony, który pa³aszowa³ ugotowany przez ni¹ obiad. Na dowód swojej gehenny pacjent triumfalnie zademonstrowa³ wobec kilkudziesiêciu tysiêcy czytelników butelkê po soku Pysio
nape³nion¹ w ¾ moczem, gdy¿ ¿ona uniemo¿liwia³a mu korzystanie z ubikacji (rys. 5).
Nadto okazuje siê, ¿e ¿ona by³a te¿ wspó³winna, ¿e pacjent pobiera³ przez lata Fenactil – robi³ to ze strachu przed
ni¹, gdy¿ przez lata sprowadza³a czarodziejów z rodzimych
stron. Ma³o tego, pacjent nigdy z tego powodu nie pi³, bo
nas³ucha³ siê o wykañczaniu na odleg³oœæ i przy pomocy
wody utlenionej dolewanej do wódki. Ca³e szczêœcie, ¿e nie
mówi³ psychiatrom o tych czarach, bo ju¿ dawno siedzia³by w Œwieciu na sta³e (rys. 6, 7).
Nie czas i miejsce na polemikê z absurdalnymi informacjami podanymi w artyku³ach, ale poprzestañmy na
stwierdzeniu, ¿e wszelkie dane personalne psychiatrów podawano obrazuj¹c je w niektórych przypadkach zdjêciami
tych psychiatrów, a nawet dokumentów przez nich podpisanych (rys. 8).
KOMENTARZ
B³¹d sztuki lekarskiej w dzisiejszym rozumieniu oznacza postêpowanie sprzeczne z powszechnie obowi¹zuj¹cymi zasadami wiedzy medycznej. Jest to kategoria obiektywna, niezale¿na od konkretnej osoby, czy okolicznoœci, które
s¹ jedynie istotne dla ustalenia subiektywnego elementu
winy lekarza. Przez wieki przyjmowano, ¿e lekarz nie
jest nieomylny, pewnych b³êdów nie da siê unikn¹æ, wiêc
odpowiedzialnoœci cywilnej za b³¹d lekarski nie ponosi.
Ewolucja pojêæ pozwoli³a uœciœliæ pojêcie i zakres b³êdu
lekarskiego, oddzieliæ go od winy w znaczeniu elementu
subiektywnego, oraz odejœæ od postrzegania problemu odpowiedzialnoœci lekarza przez pryzmat istnienia b³êdu.
207
Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej
Rycina 8. Fragmenty artyku³ów prasowych
Figure 8. Excerpts from press publications
S¹dy koncentruj¹ siê raczej na badaniu, czy lekarz do³o¿y³
nale¿ytej starannoœci a mniej na kategorii b³êdu. Rodzaje
b³êdów lekarskich s¹ powszechnie znane (diagnostyczny,
terapeutyczny, rokowania) [1]. Najdonioœlejszy jest b³¹d
diagnostyczny, bo wp³ywa na ca³y proces leczenia. Zwykle
przyczynami b³êdu diagnostycznego s¹ wadliwe przes³anki, na których opar³ siê lekarz.
Lekarz nie odpowiada, je¿eli w danych okolicznoœciach
przedsiêwzi¹³ wszystko, co jest konieczne i mo¿liwe. Dotyczy to zw³aszcza przypadków nag³ych. Tylko b³¹d zawi-
niony powoduje odpowiedzialnoœæ lekarza. Wi¹¿e siê ona z
elementem subiektywnym winy.
Tak wiêc, je¿eli psychiatra rozpozna schizofreniê u osoby, która na ni¹ nie choruje, b¹dŸ te¿ nie rozpozna choroby
tam, gdzie ona jest obecna – nie oznacza to automatycznie jego odpowiedzialnoœci. Istotne s¹ motywy takich
a nie innych jego dzia³añ, nale¿yta starannoœæ, zgodnoœæ
z aktualnymi standardami diagnostyczno-terapeutycznymi,
a zw³aszcza obiektywnie poniesiona przez pacjenta lub inne
osoby szkoda [1].
208
Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Mija ponad 100 lat odk¹d po pojawieniu siê pojêcia dementia praecox, nastêpnie schizofrenia, trwa dyskusja pomiêdzy psychiatrami na temat zawartoœci grupy zaburzeñ
schizofrenicznych. Raz wiêksz¹ wagê przyk³ada siê do
przebiegu zaburzeñ, innym razem podkreœla siê wa¿noœæ
aktualnie stwierdzanych objawów lub koniecznoœæ wykluczenia innych czynników, które mog¹ powodowaæ zaburzenia o obrazie schizofrenicznym [2]. Dziœ w dobie ICD-10
i DSM-IV tak¿e miêdzy poszczególnymi oœrodkami, czy
lekarzami nie ma (i nie mo¿e byæ) 100% zgodnoœci rozpoznañ [2]. Interpretacji kryteriów diagnostycznych zawsze
dokonuj¹ ludzie i niew¹tpliwie szereg czynników mo¿e
utrudniaæ postêpowanie diagnostyczne. Klinicysta ustalaj¹c rozpoznanie nie uwolni siê od wyobra¿enia skutków tej
diagnozy w ró¿nych obszarach ¿ycia [3].
Wracaj¹c do naszego pacjenta, za Wciórk¹ – „w przypadku schizofrenii póŸnej nale¿y liczyæ siê z wiêksz¹ szans¹, ¿e na obraz choroby bêd¹ sk³ada³y siê uformowane
i utrwalone urojenia o charakterze parafrenicznym przy ma³ej dynamice przebiegu zaburzeñ. Zaburzenia w tej sytuacji
przewlekaj¹ siê, choæ ich wp³yw dezadaptacyjny zwykle
jest mniejszy” [2].
Kêpiñski doradza ostro¿noœæ przy diagnozowaniu schizofrenii póŸnej, kiedy struktura osobowoœci jest na tyle
utrwalona, ¿e „jej rozszczepienie staje siê zgo³a niemo¿liwe”. Podobnie jako trudne ocenia rozpoznanie schizofrenii
w przypadku powolnego pocz¹tku choroby, gdy z braku
„dramatycznych objawów rozpoznaje siê nerwicê lub zaostrzenie psychopatii” [4]. Jeœli dodaæ do tego, ¿e wcale nie
jest oczywista interpretacja czy nieprawdziwy s¹d jest urojeniem czy te¿ fa³sz wynika z innych przyczyn, natomiast
precyzja oceny formalnych zaburzeñ myœlenia jest dyskusyjna, oznacza to, ¿e rozbie¿noœci diagnoz dotycz¹cych
w¹tpliwych przypadków nie da siê w ka¿dym przypadku
unikn¹æ, choæ wymiana informacji miêdzy psychiatrami
powinno te rozbie¿noœci niwelowaæ [5, 6].
Znowu odwo³uj¹c siê do Kêpiñskiego – skala odchyleñ
od rzeczywistoœci rozci¹ga siê w schizofrenii „od fa³szywej
interpretacji (nastawienie urojeniowe, idee nadwartoœciowe), gdy œwiat chorego jest w zasadzie taki sam, jak innych
ludzi, tylko jakby inaczej oœwietlony, inne sprawy s¹ w nim
najistotniejsze – a¿ do ca³kowitego oderwania siê od rzeczywistoœci i przeniesienia siê w œwiat bli¿szy marzeniu
sennemu, ni¿ temu co wokó³ siê dzieje” [4].
Bilikiewicz nie ma w¹tpliwoœci, ¿e nie da siê praktycznie
odró¿niæ „czynnego procesu schizofrenicznego” od „wygas³ego defektu”. Równoczeœnie autor ten opisuje hipochondryczn¹ postaæ schizofrenii (schizofrenia somatopsychiczna
Bornsztajna), w której „liczne i nader uporczywe urojenia
hipochondryczne s³u¿¹ choremu do zamaskowania niechêci
do pracy i degradacji”. W ujêciu Bilikiewicza przypadki
takie odpowiadaj¹ zespo³owi o typie „paranoia hypochondriaca wyros³emu na pod³o¿u schizofrenii prostej” [7].
Diagnostyka ró¿nicowa omawianego przypadku winna
uwzglêdniæ przede wszystkim uporczywe zaburzenia urojeniowe – ró¿nicowanie w przypadku pana MH jest tu trudne,
poniewa¿ analiza kilkunastoletniej dokumentacji nie dostarcza dowodów zaburzeñ spostrzegania. Nadto, ocena urojeñ
hipochondrycznych, które by³y przyczyn¹ hospitalizacji
psychiatrycznych na pocz¹tku lat dziewiêædziesi¹tych jako
niedostosowanych kulturowo i ca³kowicie niemo¿liwych do
zaistnienia jest tak¿e problematyczna. Niew¹tpliwa oryginalnoœæ ich treœci polega³a na wi¹zaniu przewlek³ej choroby infekcyjnej (której objawów mimo wielokrotnych badañ
lekarskich nie uda³o siê potwierdziæ) uniemo¿liwiaj¹cej
wychodzenie na dwór, gdy jest zimno, ze „s³aboœci¹ cewki
moczowej”. Obecnie pan MH nie wypowiada urojeñ hipochondrycznych, pomijaj¹c podtrzymywanie s¹dów sprzed
kilkunastu lat. Niemniej uwa¿amy, ¿e w przypadku pana
M.H. za tym, aby kryteria ogólne schizofrenii uznaæ za spe³nione, przemawia dzisiaj obecnoœæ spostrze¿eñ urojeniowych (ujawni³y je omawiane artyku³y prasowe). Sposób
modulowania afektu przez pana M.H. oceniamy jako wyraŸne niedostosowanie i mniej wyraŸne sp³ycenie, a wycofanie z relacji spo³ecznych oraz z wczeœniejszej aktywnoœci
utrzymuj¹ce siê od czasu zachorowania równa siê dla nas
objawom negatywnym [8]. Dla œcis³oœci trzeba zwróciæ
uwagê, ¿e w chwili kiedy pan MH zg³osi³ siê po raz pierwszy do naszego oœrodka klasyfikacja ICD-10 jeszcze nie istnia³a i zmiana rozpoznania z paranoia hypochondriaca
(pierwsze skierowanie do szpitala psychiatrycznego) na
schizofreniê paranoidaln¹ (pierwszy wypis ze szpitala) wynika³o z przekonania lekarzy o obecnoœci objawów rozszczepiennych (m.in. ewidentne objawy „ambi-”) z za³amaniem linii ¿yciowej [7]. Tak wiêc obowi¹zuj¹ca klasyfikacja
ICD-10 nie daje w przypadku pana MH absolutnie pewnej
drogi do zró¿nicowania miêdzy schizofreni¹ paranoidaln¹
i uporczywymi zaburzeniami urojeniowymi, bo niektóre interpretacje objawów wynikaj¹ z tradycji oœrodka. Równie¿
przebieg epizodyczny ze stabilnym deficytem nie pozwoli
definitywnie wykluczyæ nietypowego przebiegu uporczywych zaburzeñ urojeniowych, chocia¿ te w zasadzie wi¹¿¹
siê z gorsz¹ skutecznoœci¹ farmakoterapii i z gorszym rokowaniem [2]. Mo¿e minimalnie wiêksz¹ pewnoœæ w omawianym przypadku daje ró¿nicowanie schizofrenii z psychoz¹ urojeniow¹ wed³ug DSM-IV, chocia¿ stwierdzenie
cechy dziwacznoœci czy dziwnoœci urojeñ lub zachowania
tak¿e wnosi element subiektywnej oceny badaj¹cego [9].
Niemniej spoœród kryteriów A wystarczy stwierdzenie urojeñ i objawów negatywnych, a jeœli urojenia s¹ dziwaczne
to starcza tylko ten objaw do rozpoznania schizofrenii.
W tej klasyfikacji natomiast podkreœla siê znacz¹ce obni¿enie funkcjonowania zawodowego i w relacjach interpersonalnych w schizofrenii w porównaniu z okresem przed
zachorowaniem, gdy zwykle w zaburzeniach urojeniowych
omawiane dysfunkcje s¹ mniejsze [10].
Ró¿nicowanie w innych kierunkach jest ju¿ pewniejsze.
Wieloletnie obserwacje nie pozwoli³y stwierdziæ u pana
MH halucynacji – zatem mo¿na wykluczyæ parafreniê.
Obecnoœæ bynajmniej nieepizodycznych urojeñ – pocz¹tkowo hipochondrycznych, w póŸniejszym okresie ksobnych i przeœladowczych, pozwala wykluczyæ zaburzenia osobowoœci. Dobra reakcja na leki antypsychotyczne,
w tym klozapinê stosowan¹ podczas dwóch hospitalizacji
(raz w dawce dobowej do 500 mg, przy kolejnej hospitalizacji do 400 mg) wraz z brakiem deficytów intelektualnych
wskazuje, ¿e ewentualne organiczne uszkodzenie centralnego uk³adu nerwowego nie jest zasadniczym pod³o¿em
zaburzeñ. Pan MH nie nadu¿ywa³ substancji psychoaktywnych, a stwierdzane ró¿nymi badaniami nieprawid³owoœci
somatyczne nie wystarcza³y do wyjaœnienia ujawnianej
symptomatologii – zatem tak¿e z tych wzglêdów mo¿na
209
Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej
wykluczyæ odpowiadaj¹ce tym przyczynom zaburzenia
psychotyczne [7, 8].
Uwa¿amy, ¿e opisana perspektywa diagnostyczna najlepiej pozwala zrozumieæ omawiany przypadek. Niemniej
jesteœmy tak¿e przekonani, ¿e niew¹tpliwy jest psychotyczny charakter zaburzeñ, natomiast powstrzymalibyœmy siê
od narzucenia naszej diagnozy schizofrenii jako jedynej
mo¿liwej. Pacjent niestety przed wizyt¹ u psychiatry nie
dostosowuje swoich wypowiedzi i zachowania do obowi¹zuj¹cych kryteriów diagnostycznych co potrafi utrudniæ
pracê psychiatry. Jednak nikt i nic nie uwolni psychiatry od
odpowiedzialnoœci za mo¿liwie optymalne dla pacjenta decyzje. A w przypadku pana MH uwa¿amy za jak najbardziej wskazane d¹¿enie w zgodzie z obowi¹zuj¹c¹ Ustaw¹
o OZP do przekonania go o korzyœciach p³yn¹cych ze stosowania leków antypsychotycznych w jego sytuacji –
zw³aszcza przy aktualnej dostêpnoœci leków atypowych.
Dopóki nie wykracza to poza obowi¹zuj¹cy porz¹dek prawny nie mo¿na d¹¿eñ takich oceniaæ jako b³êdu w sztuce [11].
WNIOSKI
1. Nasze doœwiadczenia z ostatniego roku wskazuj¹, jak
wa¿ne pozostaj¹ w szybko zmieniaj¹cym siê œwiecie, stare regu³y okreœlaj¹ce relacje pomiêdzy lekarzami. Uwa¿amy, ¿e kiedy podejmujemy siê weryfikacji rozpoznania postawionego przez innych psychiatrów, konieczne
jest przeanalizowanie oryginalnej dokumentacji medycznej w celu poznania motywów i przes³anek, którymi kierowali siê ci lekarze, czego w opisywanym przez nas
przypadku zaniechano.
2. W sytuacji konfliktu w rodzinie pacjenta, w naszym
przekonaniu rozs¹dek nakazuje, zachowaæ dystans i krytycznie oceniaæ fakty podawane przez obie strony tego
konfliktu. Przyjêcie czarno-bia³ego obrazu takiego kon-
fliktu i przyznanie pe³nej racji jednej ze stron grozi przejêciem urojeniowych pogl¹dów na temat zachowañ innych lekarzy.
3. Wszelkie kategoryczne oœwiadczenia w mediach wyg³aszane przez lekarzy a dotycz¹ce pracy innych lekarzy
w praktyce uniemo¿liwiaj¹ póŸniejsz¹ dyskusjê merytoryczn¹.
PIŒMIENNICTWO
1. Nestorowicz M. Prawo medyczne. Toruñ: „Dom Organizatora”;
1998: 95–98.
2. Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J. Psychiatria. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002: 213–236, 250–276,
332–341, 719–723.
3. Kamiñska K, Izdebski S, Kozie³³ J. Kontrowersje diagnostyczne wokó³ rozpoznania schizofrenii u osoby przejawiaj¹cej
zachowania antysocjalne. Post Psychiatr Neurol. 2005; 14,
suplement 1(20): 91–95.
4. Kêpiñski A. Schizofrenia. Kraków: Sagittarius; 1992. s. 13–42.
5. Grzywa A. Omamy i urojenia. Wroc³aw: Urban & Partner;
2000. s. 80–86, 179–257.
6. Czernikiewicz A. Przewodnik po zaburzeniach jêzykowych
w schizofrenii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii:
2004. s. 19–34.
7. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. Wyd. IV. Warszawa:
PZWL; 1969. s. 220–222, 531–548.
8. Klasyfikacja zaburzeñ psychicznych i zaburzeñ zachowania
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”i Instytut Psychiatrii i Neurologii; 1997.
9. Scully J.H. Psychiatria. Wroc³aw: Urban & Partner; 1998.
s. 63–71.
10. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association;
1994. s. 283–287, 296–301.
11. Rzewuska M. Leczenie zaburzeñ psychicznych. Warszawa:
PZWL; 2003. s. 196–200, 393–395, 400–401.
Wp³ynê³o: 03.01.2008. Zrecenzowano: 24.01.2008. Przyjêto: 28.02.2008.
Adres: Jan Kozie³³, ul. Prosowa 30 87-100 Toruñ, e-mail: [email protected]
210
Jan Kozie³³, Mieczys³aw Janiszewski, Violetta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 211–212
List do redakcji
Letter to the Editor
W¹tpliwoœci dotycz¹ce poczytalnoœci
sprawcy
Doubts concerning perpetrator accountability
Do redakcji
Zwracam siê z proœb¹ o wydrukowanie tego listu, celem
poinformowania Kole¿anek i Kolegów Lekarzy Psychiatrów,
zajmuj¹cych siê opiniowaniem s¹dowo-psychiatrycznym,
o postanowieniu S¹du Najwy¿szego z dnia 14.III.2008 r.
(V KK 434/07), dotycz¹cym „pojêcia w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci sprawcy w rozumieniu art. 79 § 1 k.p.k.” [1].
Postanowienie to jest poniek¹d rozwi¹zaniem problemu,
który przedstawi³am 14.02.2006 r. w piœmie skierowanym
do naszych ówczesnych w³adz: Konsultanta Krajowego
ds. Psychiatrii, Prezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Kierownika Kliniki Psychiatrii S¹dowej IPiN,
a z którym borykali siê psychiatrzy w zwi¹zku z ¿¹daniem
organów procesowych wypowiedzenia siê „czy zachodz¹
w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci oskar¿onego w trakcie postêpowania”[2]. Pismo by³o wydrukowane w Psychiatrii
Polskiej w 2006 r.(T.XL.2).O problemie tym pisa³am te¿
w drugim wydaniu mego opracowania „Podstawy prawne
opiniowania s¹dowo-psychiatrycznego w postêpowaniu
karnym...”[3]. Równie¿ prawnicy zwracali uwagê na potrzebê nowelizacji art. 79 § 4 k.p.k. [4].
Oto teza postanowienia S.N. z 14.III.2008 r. (V KK 434/07):
Kodeks postêpowania karnego nie tworzy w³asnej
definicji poczytalnoœci, odwo³uj¹c siê w tym zakresie do
norm kodeksu karnego, który skutki prawne dla oskar¿onego ³¹czy jedynie ze zniesieniem lub znacznym ograniczeniem poczytalnoœci w rozumieniu art. 31 § 1–3 k.k.
Zdaniem S¹du Najwy¿szego orzekaj¹cego w sprawie,
trafny jest w zasadzie konsekwentnie przyjmowany
w orzecznictwie S¹du Najwy¿szego i piœmiennictwie pogl¹d, ¿e ustalenie przez bieg³ych psychiatrów, ¿e nie ma
podstaw do przyjêcia niepoczytalnoœci albo poczytalnoœci w znacznym stopniu ograniczonej (art. 31 § 1 i 2 k.k.),
skutkuje brakiem „w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci”
w rozumieniu art. 79 § 1 pkt 3 k.p.k.
Glosa Ryszarda A. Stefañskiego aprobuje to postanowienie S¹du Najwy¿szego. Autor zwraca uwagê na znaczenie zwrotu, istotnego dla obrony koniecznej a u¿ytego
w art. 79 § 4 k.p.k.: „poczytalnoœæ oskar¿onego (...) nie budzi w¹tpliwoœci”, który jest rozbie¿nie interpretowany
w judykaturze i doktrynie prawa, powoduj¹c „wyraŸn¹ ró¿nicê pogl¹dów co do tego, czy wystarczy do przyjêcia ustania tej obrony stwierdzenie bieg³ych, ¿e poczytalnoœæ
oskar¿onego w chwili czynu i w czasie postêpowania nie
by³a ograniczona w stopniu znacznym, czy te¿ konieczne
jest wyraŸne zaznaczenie, ¿e poczytalnoœæ ta nie budzi w¹t-
pliwoœci”, a co wynika z wadliwej redakcji tego przepisu”
[4]. Stefañski przytacza dotychczasowe odmienne stanowiska S¹du Najwy¿szego[1].
Stefañski [1] uwa¿a za trafne aktualne stanowisko S¹du
Najwy¿szego, ¿e „biegli nie mog¹ siê wypowiadaæ, czy istniej¹ w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci podejrzanego, gdy¿
nauka psychiatrii pojêciem takim siê nie pos³uguje. Biegli
wypowiadaj¹ siê co do okolicznoœci okreœlonych w art. 31
§ 1 i 2 k.k., a nie co do tego, czy zachodz¹ w¹tpliwoœci
co do poczytalnoœci. Organ procesowy powo³uj¹c bieg³ych
lekarzy psychiatrów ze wzglêdu na istniej¹ce w¹tpliwoœci
co do poczytalnoœci oskar¿onego, ma na uwadze okolicznoœci wymienione w art. 31 § 1 i 2 k.k. i chodzi mu o ustalenie, czy zachodz¹ one w stosunku do oskar¿onego. Uzasadnione w¹tpliwoœci dotycz¹ tego, czy oskar¿ony mia³
zniesion¹ lub ograniczon¹ w znacznym stopniu poczytalnoœæ,
tylko takie bowiem zak³ócenia psychiczne maj¹ znaczenie
materialnoprawne. Nie powo³uje siê bieg³ych, gdy nie ma
takich podejrzeñ. To biegli maj¹ rozwiaæ owe w¹tpliwoœci.
Jeœli nie mog¹ wydaæ opinii po jednorazowym badaniu psychiatrycznym, mog¹ wnioskowaæ o zarz¹dzenie badania
psychiatrycznego w po³¹czeniu w obserwacj¹ w zak³adzie
leczniczym (art. 203 § 1 k.p.k.). Stwierdzenie przez bieg³ych, ¿e istniej¹ w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci, oznacza³oby, ¿e biegli nie realizowali zadania, dla którego zostali
powo³ani. S¹d i prokurator – jak s³usznie podkreœla siê
w doktrynie – nie s¹ w³adni wypowiedzieæ siê na temat stanu
poczytalnoœci, a mog¹ jedynie uznaæ, ¿e konieczne jest zbadanie tej kwestii przez bieg³ych. Informacje te zostaj¹ sprawdzone, a w¹tpliwoœci wyjaœnione, gdy opinia – sporz¹dzona
we w³aœciwej formie – jest jasna, pe³na i niesprzeczna”[1].
Ponadto Stefañski [1] zauwa¿a, ¿e zakres opinii bieg³ych
psychiatrów okreœla art. 202 § 4 k.p.k., mianowicie maj¹ wypowiedzieæ siê co do poczytalnoœci oskar¿onego w czasie
pope³nienia czynu, jego aktualnego stanu zdrowia i zdolnoœci do udzia³u w postêpowaniu, a w razie potrzeby, co do
koniecznoœci umieszczenia go w zak³adzie zamkniêtym; nie
ma w nim mowy, „¿e opinia ma zawieraæ stwierdzenia o braku w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci”. „Gdyby ustawodawca
chcia³, by biegli wypowiadali siê tak¿e w tym wzglêdzie, niew¹tpliwie wyraŸnie by to zaznaczy³ w art. 202 § 4 k.p.k.”
Autor glosy stwierdza ponadto, ¿e aktualne stanowisko
S¹du Najwy¿szego „nie stoi na przeszkodzie ratio legis
art. 79 § 1 pkt. 3 k.p.k. Nie jest nim – jak nietrafnie
przyjmuje siê w piœmiennictwie – zapewnienie nale¿ytej
obrony ka¿demu oskar¿onemu, który choæby w niewielkim
stopniu odbiega od normy psychicznej. Wprawdzie obrona
obowi¹zkowa powstaje w momencie powziêcia uzasadnionej
w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci, jednak¿e art. 79 § 4 k.p.k.
weryfikuje tê obronê w sytuacji, gdy te w¹tpliwoœci siê nie
potwierdzi³y Nie znajduj¹ one potwierdzenia w wypadku,
gdy biegli nie stwierdz¹ niepoczytalnoœci oskar¿onego lub
ograniczenia jego poczytalnoœci w stopniu znacznym”.
212
Stefañski nastêpuj¹co podsumowa³ swoje wyjaœnienia:
„opinia bieg³ych, w której nie stwierdzono niepoczytalnoœci oskar¿onego lub poczytalnoœci ograniczonej w stopniu znacznym, wyklucza w¹tpliwoœci co do poczytalnoœci,
a tym samym ipso iure powoduje ustanie obrony obowi¹zkowej, co zasadnie – wbrew wczeœniejszemu innemu stanowisku – uzna³ S¹d Najwy¿szy w glosowanym postanowieniu”.
S¹dziæ nale¿y, ¿e to postanowienie S¹du Najwy¿szego
z glos¹ Stefañskiego spowoduje tak¹ zmianê treœci art. 79 § 4
k.p.k., ¿e biegli lekarze psychiatrzy nie bêd¹ ju¿ otrzymywali pytañ, na które nie s¹ w stanie odpowiedzieæ.
Piœmiennictwo
1. Z orzecznictwa Izby Karnej oraz Izby Wojskowej S¹du Najwy¿szego; Teza postanowienia z 14.III.2009 r. (V KK 434/07);
Glosa Ryszarda A. Stefañskiego. Pañstwo i Prawo. 2008;
(10):140–144;
List do redakcji
2. Hajdukiewicz D. Pismo do Konsultanta Krajowego ds. psychiatrii; Prezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Kierownika Kliniki Psychiatrii S¹dowej IPiN, dot. koniecznoœci
interwencji w sprawie zmiany treœci art. 79 § 4 k.p.k. Psychiatria Polska. 2006; 40 (2): 359–362.
3. Hajdukiewicz D. Podstawy prawne opiniowania s¹dowo-psychiatrycznego w postêpowaniu karnym, w sprawach o wykroczenia oraz w sprawach nieletnich. Wyd. 2. Wydawnictwo
IPiN: Warszawa; 2007, 47–49;
4. Paprzycki R. Glosa do wyroku S¹du Najwy¿szego z 15 marca
2005 r., (II KK 404/04). Palestra, 9–10, 246–252; oraz Psychiatria Polska. 2006; 45(2): 362–367.
Z powa¿aniem
Dr Danuta Hajdukiewicz
Klinika Psychiatrii S¹dowej
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
Warszawa 11 maja 2009
Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 213–213
Ocena ksi¹¿ki
Book review
© Instytut Psychiatrii i Neurologii
Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania.
Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. ¯nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy
Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej); 2008,
s. 386. ISBN 83-910143-7-1.
Ksi¹¿ka dotyczy terapii, któr¹ mo¿na zaliczyæ do nurtu terapii
poznawczo-behawioralnej. Racjonalna terapia
zachowania (RTZ) pojawi³a siê w 1960 roku
i mo¿e byæ postrzegana
jako odmiana „klasycznej” terapii CBT. Daty
powstania terapii CBT
i RTZ sugeruj¹ pojawienie siê obu form terapii
prawie w jednakowym
czasie. Mo¿e to znaczyæ,
¿e RTZ jest odrêbn¹ form¹ terapii, której korzenie siêgaj¹ bardziej do racjonalnoemotywnej terapii Alberta Ellisa ni¿ „klasycznej” terapii
CBT jak¹ zaproponowa³ Aaron Beck. Zwa¿ywszy jednak na
wiele pojawiaj¹cych siê wówczas pomys³ów terapeutycznych opartych na nowych odkryciach psychologii poznawczej, jednoznaczne ustalenie genezy i wspó³zale¿noœci pomiêdzy nimi nie jest rzecz¹ prost¹.
RTZ zosta³a zaproponowana przez profesora psychiatrii
Maxie C. Maultsby, który praktykowa³ m.in. u Alberta Ellisa.
Wydaje siê, ¿e ten fakt zaowocowa³ pojawieniem siê w nazwie podejœcia okreœlenia ‘racjonalna” czyli oparta na rozumowaniu jak najbardziej zbie¿nym ze stanem faktycznym, na
ocenie argumentów, wynajdywaniu nieœcis³oœci jêzykowych
czy b³êdów logicznego myœlenia. Racjonalna terapia zachowania czerpie tak¿e z dorobku terapii behawioralnej, w tym
opiera siê na istotnej tezie stwierdzaj¹cej, ¿e wszelkie reakcje behawioralne, poznawcze, emocjonalne s¹ wyuczone,
a w zwi¹zku z tym mo¿na siê ich, za pomoc¹ odpowiedniego
treningu, oduczyæ. To w³aœnie staje siê g³ówn¹ ide¹ terapii
RTZ. Pomimo wspólnego Ÿród³a inspiracji, jest kilka istotnych ró¿nic miêdzy „klasyczn¹” terapi¹ CBT a RTZ.
W teorii RTZ Maultsby proponuje w³asn¹ modyfikacjê
standardowego modelu ABC. Wed³ug niego model ABC
mo¿na przedstawiæ na kilka sposobów, gdzie nie zawsze
wystêpuje wyraŸne A (sytuacja aktywuj¹ca) lub B (myœli/
przekonania). Proponowane warianty modelu ABC to:
(1) aBC – brak zewnêtrznych spostrze¿eñ czyli a, oraz
istnienie silnych nawykowych myœli oceniaj¹cych odpowiedzialnych za reakcje emocjonalne czy zachowaniowe.
(2) AbC – gdzie ma³e b oznacza bezs³owne, niewypowiedzia-
ne formy przekonañ oraz gdy dawne bodŸce A s¹ zakodowane wraz z postawami (A-b), które to postawy wyzwalaj¹
programy nawykowych reakcji emocjonalnych .Tak wiêc
czasem mo¿emy reagowaæ natychmiast, bez udzia³u œwiadomych myœli. Powy¿szy podzia³ stanowi interesuj¹ce uzupe³nienie „klasycznego” rozumienia tego zagadnienia.
W ksi¹¿ce opisane s¹ tak¿e techniki stosowane w racjonalnej terapii zachowania, tu równie¿ istniej¹ pewne
rozbie¿noœci z klasycznie ujmowan¹ terapi¹ CBT. Najwa¿niejsze z technik to pisemna racjonalna samoanaliza (RSA)
oraz racjonalna wyobraŸnia emocjonalna (RWE). RSA
umo¿liwia pacjentom zidentyfikowanie myœli, odczuæ
emocjonalnych i dzia³añ, sprawdzenia czy s¹ one racjonalne czyli poparte rzeczywistymi faktami. Na koñcu pacjenci
ucz¹ siê bardziej racjonalnych nawyków myœlenia. W klasycznej terapii CBT najczêœciej tym miejscu u¿ywan¹ technik¹, podobn¹ do opisanej powy¿ej, jest dyskusja z myœlami /przekonaniami, której dokonujemy w tabeli myœli
automatycznych. Racjonalna wyobraŸnia emocjonalna to
forma æwiczeñ nowych nawyków emocjonalnych i fizycznych, polegaj¹ca na wyobra¿aniu sobie siebie jako myœl¹cy, czuj¹cy czy zachowuj¹cy siê w nowy po¿¹dany sposób.
Interesuj¹cy wydaje siê tak¿e test spostrze¿eñ kamer¹.
Celem tej metody jest nauczenie pacjenta jak najbardziej
obiektywnej oceny rzeczywistoœci. Ma to siê odbywaæ poprzez skupienie na istniej¹cych oczywistych faktach (tak
jakby kamera mia³a te fakty nagrywaæ). Jest to metoda niezwykle u¿yteczna aczkolwiek pojawia siê pytanie o mo¿liwoœæ zinternalizowania tego typu nowych spostrze¿eñ.
Podrêcznik na temat RTZ wydaje siê bardziej przeznaczony dla trenerów ni¿ psychoterapeutów. Postawa terapeuty w RTZ jest wysoce dyrektywna, aktywna, wrêcz autorytarna i opiera siê na ellisowskim dyskursie, w którym
terapeuta i pacjent, czasem w kontrowersyjny sposób, œcieraj¹ siê na argumenty. Jednak propozycja RTZ mo¿e siê
okazaæ ciekawa dla osób zajmuj¹cych siê doradztwem, pomoc¹ w ró¿nych problemach ¿yciowych pacjentów, sytuacjach kryzysowych, chorobach somatycznych.
Ksi¹¿ka jest napisana zabawnym, humorystycznym jêzykiem. Jest równie¿ bogato ilustrowana obrazkami, plastycznie wp³ywaj¹cymi na wyobraŸniê czytelnika
Ca³oœæ sprawia, ¿e ksi¹¿kê czyta siê raczej jak pozycjê
popularnonaukow¹ lub wrêcz beletrystyczn¹. To co mo¿e
sprawiaæ trudnoœæ (zw³aszcza osobom praktykuj¹cym CBT)
to s³ownictwo, których u¿ywa autor czy t³umacz, które
w wielu miejscach odbiega od wypracowanego ju¿ od kilku
lat s³ownictwa polskiego w tym zakresie. Zwa¿ywszy jednak na fakt, ¿e dla pe³ni obrazu wiedzê warto pozyskiwaæ
z ró¿nych Ÿróde³, ¿yczê owocnej lektury.
Izabela Stefaniak
I Klinika Psychiatryczna IPiN
WSKAZÓWKI DLA AUTORÓW
1. Postêpy Psychiatrii i Neurologii publikuj¹ opracowania zwi¹zane z psychiatri¹, neurologi¹ i pokrewnymi dziedzinami wiedzy, które maj¹ charakter prac: (a) pogl¹dowych, referuj¹cych aktualny stan wiedzy na wybrany
temat, (b) oryginalnych, przedstawiaj¹cych nowe koncepcje oraz wyniki badañ, (c) kazuistycznych, a tak¿e
(d) esejów rozwa¿aj¹cych sprawy wa¿ne dla wspó³czesnoœci lub przysz³oœci wymienionych dziedzin.
2. Wszystkie nades³ane prace s¹ recenzowane. Autorzy i recenzenci pozostaj¹ wobec siebie anonimowi. Redakcja
zastrzega sobie prawo rezygnacji (przed recenzj¹) z tekstu niespe³niaj¹cego oczekiwañ wyp³ywaj¹cych z profilu
czasopisma lub poziomu merytorycznego nades³anej pracy. Prace niespe³niaj¹ce wymagañ tej instrukcji bêd¹
odsy³ane bez rozpatrywania – w celu nadania im w³aœciwej formy
3. Opracowania nale¿y nadsy³aæ w 2 egzemplarzach starannego wydruku komputerowego w jêzyku polskim lub
angielskim (wydruk jednostronny, margines z lewej strony, 30 wierszy, 60 znaków w wierszu). D³ugoœæ opracowañ niezamawianych nie powinna w zasadzie przekraczaæ 15 stron maszynopisu w przypadku opracowañ
o charakterze pogl¹dowym i badawczym i 8 stron w przypadku prac kazuistycznych. Po przyjêciu pracy do
druku, konieczne bêdzie nades³anie ostatecznej wersji tak¿e na noœniku elektronicznym (edytor MS-Word,
pliki w formacie RTF).
4. Autorzy prac pogl¹dowych i koncepcyjnych proszeni s¹ o nadanie swoim opracowaniom zawartoœci i formy
interesuj¹cej, o wysokiej wartoœci poznawczej lub praktycznej. Oczekiwane s¹ opracowania zwiêz³e, lecz
komunikatywne. Konieczne jest krótkie streszczenie (do 200 s³ów) podzielone na czêœci – cel, pogl¹dy, wnioski.
5. Prace badawcze rozpoczête zwiêz³ym wprowadzeniem (ukazuj¹cym rozwi¹zywany problemu badawczy na tle
zastanej wiedzy), musz¹ byæ nastêpnie podzielone na nastêpuj¹ce rozdzia³y: cel – sformu³owanie hipotez,
pytañ, zamierzeñ badawczych, metody – zasady doboru i niezbêdna charakterystyka badanej grupy, omówienie
zastosowanych metod, wyniki – zwiêz³e zestawienie, bez szczegó³owego omawiania zawartoœci tablic czy
rycin, które jednak musz¹ samodzielnie (bez pomocy tekstu) wyjaœniaæ sw¹ treœæ, omówienie – dyskusja
z wynikami innych autorów, wskazanie na praktyczne czy teoretyczne znaczenie wyników, wnioski (maksymalnie zwiêŸle w punktach). Nale¿y do³¹czyæ streszczenie stanowi¹ce miniaturê pracy (do 300 s³ów) podzielone
na czêœci: cel, metoda, wyniki, wnioski.
6. Prace kazuistyczne rozpoczête zwiêz³ym wstêpem (uzasadnienie celowoœci przedstawienia przypadku i problemu), musz¹ nastêpnie zawieraæ szczegó³owy opis przypadku oraz komentarz (omawienie wniosków i implikacji
klinicznych przedstawionego przypadku). Konieczne jest krótkie streszczenie (do 100 s³ów) podzielone na
czêœci: cel, przypadek, komentarz.
7. Strona tytu³owa pracy powinna zawieraæ tytu³, imiona (pe³ne) i nazwiska wszystkich autorów oraz nazwy
oœrodków, w których pracuj¹, streszczenie i kilka najwa¿niejszych s³ów kluczowych – w miarê mo¿liwoœci
tak¿e w jêzyku angielskim. Nale¿y wskazaæ i podaæ stopieñ/tytu³ naukowy oraz adres autora, do którego nale¿y kierowaæ korespondencjê (najlepiej tak¿e adres poczty elektronicznej). Oczekiwana jest te¿ akceptacja
kierownika oœrodka, z którego pochodzi g³ówny autor (zwykle wymieniany jako pierwszy).
8. Materia³ ilustracyjny nale¿y ograniczyæ do niezbêdnego minimum i zadbaæ o jego jakoœæ umo¿liwiaj¹c¹ czyteln¹
reprodukcjê (wielkoœæ, kontrast). Rysunki, fotografie nale¿y do³¹czyæ oddzielnie, zaznaczaj¹c w tekœcie ich
oczekiwane po³o¿enie – zalecane jest przygotowanie ich w postaci cyfrowej. Podpisy rycin i fotografii nale¿y
za³¹czyæ na oddzielnym arkuszu. Tabele nale¿y umieœciæ ka¿d¹ na oddzielnej stronie – treœæ tabel powinna
umo¿liwiaæ odczytanie informacji niezale¿nie od tekstu pracy. Praca nie mo¿e zawieraæ nieobjaœnionych skrótów.
9. Piœmiennictwo nale¿y podawaæ w kolejnoœci cytowania ponumerowane, ograniczone do pozycji cytowanych
w tekœcie. Zalecany sposób cytowania w tekœcie: numer ze spisu piœmiennictwa np. [6], [6, 7, 8]. W spisie
piœmiennictwa pozycje nale¿y przedstawiaæ w sposób nastêpuj¹cy, uwzglêdniaj¹c zawsze wszystkich autorów:
– Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieœni. W: Bidziñski J. red. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988.
s. 565–578.
– Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989.
– Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 5–7.
– Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr
Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 133–9.
10. W przypadku w¹tpliwoœci dotycz¹cych formy opracowania, mo¿na kierowaæ siê form¹ publikacji w ostatnim
numerze PPiN lub porozumieæ siê z redakcj¹.
11. Opracowania nadsy³ane do Postêpów nie mog¹ byæ jednoczeœnie przekazywane do rozpatrzenia innym redakcjom. Nades³anie pracy oznacza zgodê autora na przeniesienie uprawnieñ copyright na wydawcê. Przyjêta
do druku praca staje siê trwale w³asnoœci¹ Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Redakcja zastrzega sobie prawo
do niezbêdnych skrótów, poprawek redakcyjnych i stylistycznych, niezmieniaj¹cych istotnej treœci przedstawianych pogl¹dów i informacji.
12. Nie bêd¹ rozpatrywane opracowania naruszaj¹ce w jakimkolwiek stopniu podmiotowoœæ pacjentów oraz obowi¹zuj¹ce zasady etyczne. W przypadku tekstów mog¹cych sugerowaæ konflikt interesów, autorzy s¹ zobowi¹zani do oœwiadczenia ujawniaj¹cego ich powi¹zania potencjalnie nara¿aj¹ce na taki konflikt. Wszelkie próby
plagiatu lub cytowania cudzych prac bez podania Ÿród³a s¹ niedopuszczalne i bêd¹ ujawniane publicznie.
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
1. The Advances in Psychiatry and Neurology (APN) publish papers in the field of psychiatry, neurology and
relevant disciplines, in the following sections: a) reviews outlining state-of-the-art knowledge of a selected
topic, b) original articles presenting new concepts and/or research findings, c) case reports, as well as d) essays
considering matters important for the present or future of the above mentioned areas.
2. All submitted manuscripts are subject to peer review. Authors and reviewers remain anonymous to each other.
The Editors reserve the right to reject (prior to peer review) any submitted manuscript that does not meet either
the expectations resulting from the journal profile or required factual standards. Manuscripts that do not conform
to the Instructions will have to be returned to authors for correction before peer review.
3. Two good copies of the manuscript in Polish or English, (printed double-spaced on one side, with a margin on
the left, 30 lines of 60 characters per page) should be submitted. Length of articles not ordered by the Editors
should not exceed as a rule 15 printed pages (reviews and original papers) and 8 printed pages (case reports).
Upon acceptance of the manuscript for publication, a final version of the article will have to be provided also in
the electronic form (MS-Word, RTF format).
4. Authors of reviews and theoretical original papers are asked to prepare their submissions in an interesting form
and with contents of a high cognitive or practical value. Papers should be concise, but communicative. A short
abstract (up to 200 words) is necessary, divided into the following sections: background/objectives, review,
conclusions.
5. Original study articles preceded by a brief introduction (presenting the problem under study on a background
of the existing knowledge) should be divided into the following sections: objectives (hypotheses posed, research
questions and aims); methods (selection criteria and characteristics of the study sample, a more detailed dscription
of research methods); results (a concise presentation of the research findings, with no detailed description of
the contents of tables and figures in the text, as their titles and legends should be self-explanatory); discussion
(referring obtained results to these reported by other authors, and pointing out theoretical or practical significance
of own research findings); conclusions (possibly brief, the main points). An abstract should be enclosed, being
a miniature of the article (up to 300 words), with the same sections: objectives, methods, results, conclusions.
6. In case reports a short background (characterization the clinical problem exemplified by the case) should be
followed by a detailed description of the case and a commentary (discussing clinical implications and conclusions
drawn from the reported case). A short abstract (up to 100 words) is required, with the following sections:
objectives, case report, and conclusions.
7. The title page should include: Author name(s) preceded by first name(s) (in full); their affiliation, i.e. name(s)
of the institute or clinic, abstract, and a few key words – if possible, also in English. Corresponding author’s
name, academic degree/title and address, preferably also E-mail address, should be given. Moreover, the
Editors expect an acceptance of the submitted paper by the head of the center employing the senior author
(usually listed as the first).
8. Illustrative material should be limited to a necessary minimum, and care should be taken of its quality so that it
is appropriate for reproduction (size, contrast). Figures and photographs should be enclosed on separate sheets,
preferably also in the digital form. Their expected placement should be indicated in the text. Figure and photograph captions should be provided on a separate sheet. Each table should be presented on a separate sheet
– table contents should be self-explanatory, irrespective of the main text of the article. No unexplained abbreviations must be used in the manuscript.
9. References should be numbered and arranged in order of their citation in the text, and the reference list should
contain only the works cited. The recommended way of citation in the text: the cited item’s number in the
reference list, e.g. [6], [6, 7, 8]. The entries in the list should be styled as follows, always including names of all
the authors:
– Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieœni. In: Bidziñski J. Ed. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988. p. 565–578.
– Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989.
– Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 5–7.
– Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr
Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 133–9.
10. When in doubt as to the formal aspect of the submission, please consult the most recent issue of APN or contact
the Editors.
11. Papers are accepted for consideration on condition that the manuscript has not been submitted or published
elsewhere. Submission of an article implies transfer of the copyright from the author to the publisher. Accepted
papers become a permanent property of the Institute of Psychiatry and Neurology. The Editors reserve the right
to make necessary abbreviations, stylistic corrections and editorial changes that to not significantly affect the
contents of the presented views or information.
12. Papers encroaching in any way on the patients’ subjectivity or the accepted ethical principles shall not be
considered. In the case of texts that may suggest a conflict of interests, the authors are requested to submit
a statement revealing their relationships that might involve the risk of such a conflict. Any attempts of plagiarism
or of quoting somebody’s else work without source indication are unacceptable and will be disclosed publicly.

Podobne dokumenty