Oświadczenie o miejscu zamieszkania

Wzór 4
…………………………………………...
miejscowość, data
Oświadczenie
o miejscu zamieszkania
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………
imię i nazwisko
zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………….
adres zamieszkania
legitymujący/a się dowodem osobistym ………………………………………………………………….
seria i numer
wydanym przez ……………………………………………………………………………………………..
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia przewidzianej
w art. 233 §1 i §2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1977 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 z 1997r. poz. 553).
Oświadczam, iż moje dziecko ……………………………………………………….…… zamieszkuje
imię i nazwisko dziecka
w odległości nie większej niż 2 km od budynku Zespołu Szkół w Mętkowie.
………………………………………….
Podpis