zgłoszenie do udziału w zawodach motocrossowych

POZWOLENIE NA START OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ
Wyrażam zgodę na start osoby niepełnoletniej (imię i nazwisko dziecka)
............................................................. w Zawodach Windoor Moto Ironman Radom
2014 w dniu 26.10.2014 w Radomiu.
Oświadczam,iż stan zdrowia niepełnoletniego pozwala na start w zawodach
Windoor Moto Ironman Radom 2014 i ponoszę pełną odpowiedzialność za
niepełnoletniego (ą) w czasie trwania Zawodów. Jednocześnie informuję, że
regulamin Zawodów jest mi znany.
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU POLISY NNW I OC
Oświadczam, że niepełnoletni…........................................................jest objęty
ubezpieczeniem NNW i OC z tytułu startu w Zawodach.
Jednocześnie oświadczam, że będę dochodzić wszelkich kosztów leczenia
ewentualnych urazów i kontuzji wyłącznie z samodzielnie wykupionej polisy
i zobowiązuję się nie wnosić żadnych roszczeń z tego tytułu wobec Organizatora
Windoor Moto Ironman Radom2014.
(data i czytelny podpis opiekuna prawnego) ............................................................................
Dane opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko ..............................................................................................................
Adres zam.nr tel. ........................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego...................................................................................