docWNIOSKODAWCA Częstochowa, dnia
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSKODAWCA Częstochowa, dnia
WNIOSKODAWCA ......................................... Częstochowa, dnia ....................... ......................................... ......................................... imię nazwisko / nazwa firmy ......................................... ......................................... adres …………………………………............ telefon kontaktowy Prezydent Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach Na podstawie art. 71 ust. 2 i art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 353), wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ realizowanego na działkach o nr ewid.................................................................... ...........................................................................................obręb:.................... przy ul. ............................................................ w ............................................ F-OŚR0541 – 2016-06-22 Strona 1z 2 Rodzaj przedsięwzięcia Zgodnie z §.........ust........ pkt..........rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 71), przedsięwzięcie kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco/potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko. ................................................................ Podpis wnioskodawcy Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko. Dane będą przetwarzane w celu wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. F-OŚR0541 – 2016-06-22 Strona 2z 2
