dla Bełchatowa - Nauczycielskie Kolegium Języków Obcych dr Piontek
Transkrypt
dla Bełchatowa - Nauczycielskie Kolegium Języków Obcych dr Piontek
Ł ó d ź , B e ł Gimnazjum dla Dorosłych c h a t ó w , Z d u ń s k a W o l a Zesp ół S zk ół dr . J erz e go Pio nte k Liceum dla Dorosłych Policealna Szkoła Nauczyc ie lskie Kole gium Ję zy ków Obcy ch ul. Edwardów 5, 97-400 Bełchatów, 44 633 08 78 P E S E L ................................................................................................................... nazwisko i imiona kandydata ......................................................................................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe – dot. kobiet ......................................................................................................................................................................................................................................... adres zamieszkania – ulica, nr domu, telefon ......................................................................................................................................................................................................................................... kod pocztowy – miejscowość, dzielnica Proszę o przyjęcie na semestr ............. Kolegium ..................... specjalność ............................................ Dzienne/wieczorowe anglistyka/germanistyka/rusycystyka DANE PERSONALNE 1. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................ 2. Imiona rodziców ............................................................................................................................................................ 3. Seria i numer dowodu osobistego ............................................................................................................................................................ wydany przez ............................................................................................................................................................ 4. Miejsce pracy i adres ............................................................................................................................................................ 5. Stosunek do służby wojskowej (dot. mężczyzn) ............................................................................................................................................................ seria i numer książeczki wojskowej ................................................................................................... ZAŁĄCZNIKI: 1. Świadectwo maturalne (oryginał) 2. Dwie fotografie podpisane na odwrocie 3. Dowód osobisty - do wglądu 4. Książeczka wojskowa – do wglądu www.piontek.edu.pl [email protected] str. 1 Ł ó d ź , B e ł c h a t ó w , Z d u ń s k a W o l a DEKLARACJA SŁUCHACZA Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zobowiązuje się do systematycznego wpłacania czesnego należnego Kolegium z tytułu udziału w zajęciach dydaktycznych w terminie do dnia 15 każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia terminu zapłaty. W przypadku rezygnacji z nauki wpisowe przechodzi na rzecz Kolegium. Opłaty na dzień obecny wynoszą: Wpisowe: Czesne: Dzienne: Wieczorowe: 350zł (trzysta pięćdziesiąt pln) 300zł (trzysta pln) I mogą się zmienić wraz z postępującą inflacją lub rosnącymi kosztami . Bełchatów, dnia.................................... ....................................................................... Podpis słuchacza 1. Przyjęty(a) na podstawie egzaminu wstępnego, świadectwa maturalnego, indeksu na semestr .......................... 2. Przyjęty(a) pod warunkiem złożenia egzaminu uzupełniającego z następujących przedmiotów ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Zaliczono w semestrze ..............następujące przedmioty ......................................................... .................................................................................................................................. www.piontek.edu.pl [email protected] str. 2