Załącznik 1 do regulaminu

Załącznik nr 1
do Regulaminu Otwartego Konkursu Ofert 1/2016
Wzór oświadczenia Oferenta
o wpisie do właściwej ewidencji lub rejestru, dotyczącego statusu prawnego Oferenta
i prowadzonej przez niego działalności
Wzór
……………………………………………………….……
……….……………………………
(nazwa, forma prawna i siedziba/adres
(miejsce i data)
zamieszkania Oferenta)
OŚWIADCZENIE OFERENTA
W związku ze złożeniem Oferty w ramach Otwartego Konkursu Ofert 1/2016,
świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, będąc
uprawnionym/mi do reprezentacji Oferenta niniejszym oświadczam/y, że:
1. ……………………..…….. (nazwa Oferenta) został/a zarejestrowany/a w dniu …………………….
w ……………………………… (nazwa właściwej ewidencji/rejestru) prowadzonym przez
………………………….. (nazwa i adres organu prowadzącego ewidencję/rejestr) pod
numerem …………………….
2. ……………………. prowadzi działalność w formie …………………………… (wskazać status
prawny Oferenta);
3. …………………….. prowadzi działalność w zakresie: ……………………. (wymienić przedmiot
działalności Oferenta, zgodnie z wpisem do właściwej ewidencji/rejestru);
4. Oferent jest reprezentowany przez: …………………..…..….. (wskazać organ, osoby wchodzące
w jego skład, sposób reprezentacji).
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................................................
(miejscowość, data)
……..................................................................
(czytelny podpis/y osoby/osób
uprawnionej/ych do reprezentacji Oferenta)
2