Stowarzyszenie Przyjaciół Ziemi Tolkmickiej LANZANIA
Transkrypt
Stowarzyszenie Przyjaciół Ziemi Tolkmickiej LANZANIA
Stowarzyszenie Przyjaciół Ziemi Tolkmickiej LANZANIA Formularz zgłoszeniowy Wiosenny Rajd Pieszy po Wysoczyźnie Elbląskiej 2016 1. Imię i nazwisko……………………………………… 2. Data urodzenia………………………………………. 3. Miejsce zamieszkania……………………………….. 4. Telefon kontaktowy…………………………………. 5. PESEL……………………………………………….. 6. Zgoda rodzica/opiekuna na udział w rajdzie: Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Wiosennym Rajdzie Pieszym po Wysoczyźnie Elbląskiej 2016, który odbędzie się w dniach 10 - 11 czerwca 2016 r. ………………………………………………….. Podpis rodzica/opiekuna 7. Zgoda rodzica/opiekuna na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku mojego dziecka na potrzeby organizacji i promocji projektu. ………………………………………………….. Podpis rodzica/opiekuna ZADANIE JEST WSPÓŁFINANSOWANE ZE ŚRODKÓW STAROSTWA POWIATU ELBLĄSKIEGO