wniosek o org. zatr. wspieranego Z POMOCĄ 01.2015

………………………………………………………………………………..…………....
(miejscowość i data)
..……………………………………………………………………………
(pieczęć firmowa pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Łobzie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ORGANIZACJĘ ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO
dla beneficjentów podlegających pomocy publicznej
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.), w ustawie z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu
socjalnym ( Dz.U. z 2011 r. Nr 43, poz. 225 z późn. zm.). ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tekst jednolity Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz.
404 z późn. zm. ),rozporządzenie komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.
UE L 352 z 24.12.2013 r.).
OfPr/15/…………
WnZW/15/………….
I.
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1. Pełna nazwa i adres siedziby
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Numer telefonu
4. NIP
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………
-
-
-
REGON
PKD
5. Rodzaj prowadzonej działalności
data
rozpoczęcia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-
-
6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….……………
(przedsiębiorstwo państwowe, prywatne, spółdzielnia, spółka-jaka, itp.)
7. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe
8. Nazwa banku i numer konta
%
………………….………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..
1
9. Liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy, w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi

osób.
do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, zatrudnionych w ramach
umów cywilnoprawnych (np. w ramach umów zlecenie, o dzieło), na urlopach macierzyńskich lub
wychowawczych, przebywających na urlopach bezpłatnych
10. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie
przedstawiało się następująco:
MIESIĄC
średnie
zatrudnienie
ROK
z 12 m-cy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Liczba
zatrudnionych
pracowników
w
przeliczeniu
na pełny
wymiar
czasu pracy
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- osób wykonujących pracę nakładczą,
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej
pracy,
- osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło;
- osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych;
- osób odbywających służbę wojskową.
11. W przypadku, gdy na dzień złożenia wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia
w stosunku do średniego zatrudnienia z okresu ostatnich 12 miesięcy, proszę podać
nazwę zwolnionego/zwolnionych* stanowisk/a pracy oraz przyczyny rozwiązania
stosunku pracy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
* do wniosku proszę dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę zwolnienia
pracownika (np.: świadectwo pracy, podanie pracownika itp.).
II.
DANE DOT. ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC:
1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnienia w ramach zatrudnienia
wspieranego
Nazwa
stanowiska
– kod zawodu
Liczba
osób
Kwalifikacje
(niezbędne lub
pożądane) i inne wymogi
Proponowany
okres
zatrudnienia
wspieranego
od - do
Proponowane
wynagrodzenie
brutto
2
2. Miejsce i dokładny adres wykonywania pracy w ramach zatrudnienia wspieranego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..………………
3. Rodzaj wykonywanej pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Zmianowość (ilość zmian, godziny pracy)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Wnioskowana
wysokość
refundacji
zł
* refundacja w wysokości nieprzekraczającej:
1) 100 % zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne,
w pierwszych 3 miesiącach;
2) 80% zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne,
w 3 kolejnych miesiącach;
3) 60% zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne,
w następnych 6 miesiącach.
4. Po
zakończeniu
terminu
zatrudnienia
w
ramach
Pracodawca zobowiązuje się zatrudnić
zatrudnienia
wspieranego
osób
□ na czas nieokreślony*, ilość osób
□ na czas określony*, ilość osób
……………………………………………………………………………………………………………………………......
(wpisać okres zatrudnienia)
5. Pracodawca zobowiązuje się do wypłacania wynagrodzenia zgodnie z regulaminem
obowiązującym w zakładzie pracy do dnia
każdego miesiąca.
6. Proponowana/e osoba/y do zatrudnienia (imię, nazwisko, PESEL)
………………………………………..…..…………..…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
7. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej przez organizatora
do kontaktu z urzędem w sprawie realizacji wniosku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……
8. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe
umowy
tel.
…………………………………………………………………….…………
osób/y uprawnionych/nej do podpisania
a)
……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….…….…………..
b)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3
III.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1) znajduje się/nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości, jak również został
/nie został* złożony wniosek o upadłość lub likwidację;
2) zorganizowane zatrudnienie wspierane, finansowane z Funduszu Pracy nie zagrażają
likwidacją lub upadłością innym podmiotom gospodarczym realizującym takie same
zadania;
3) skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa
pracy z tyt. ubezpieczeń społecznych, takie jak przysługują pracownikom zatrudnionym
na podstawie umowy o pracę.
Oferta nie zawiera/zawiera* wymagań/nia, które naruszają zasadę równego traktowania
w
zatrudnieniu
w
rozumieniu
przepisów
praca
pracy,
w
szczególności
ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania
polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację
seksualną.
Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy
zostałem/nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw
pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
* niepotrzebne skreślić
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233
k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Art. 233 § 1 k.k., stanowi: „kto składają zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”.
………………………………………………………..……………………..
(data)
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy załączyć
1. Wniosek Dyrektora CIS o skierowanie uczestnika do pracy w ramach zatrudnienia
wspieranego.
2. Wniosek pracownika socjalnego o skierowanie uczestnika do pracy w ramach
zatrudnienia wspieranego.
3. Wniosek uczestnika zajęć w CIS o skierowanie do pracy w ramach zatrudnienia
wspieranego.
4. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego status prawny firmy (wpis do
ewidencji działalności gospodarczej jeżeli podmiot nie jest wpisany
do centralnego rejestru działalności gospodarczych lub odpis z Krajowego Rejestru
Sądowego) - ważny 6 miesięcy od daty wystawienia.
5. Deklaracje rozliczeniowe ZUS DRA, za ostatni miesiąc.
6. Oświadczenie wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnościami z tytułu opłacania składek
na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy.
7. Oświadczenie wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnościami z tytułu zobowiązań
podatkowych.
8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. w sprawie zakresu
informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U.
z 2014 r., poz. 1543)
9. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy.
4
W PRZYPADKU WPROWADZENIA ZMIAN W WW. ZAŁĄCZNIKACH PRACODAWCA
NIEZWŁOCZNIE, LECZ NAJPÓŹNIEJ W CIĄGU 3 DNI, POWIADOMI W FORMIE
PISEMNEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOBZIE.
Wszystkie oryginały należy przedłożyć do wglądu w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Łobzie.
UWAGA!
Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie przeanalizuje wniosek w ciągu 30 dni od dnia jego
złożenia wraz z kompletem dokumentów. Termin rozpatrzenia wniosku w przypadku
braku któregoś z załączników liczony będzie od dnia uzupełnienia.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca
wzajemne warunki współpracy.
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełnie, a także nie zawierający
jakiegokolwiek wymaganego załącznika nie zostanie formalnie rozpatrzony.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych do celów
związanych z organizacją zatrudnienia wspieranego, zgodnie z Ustawą z dn. 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
............................................................................................................................. .......................................................................................
(data, pieczątka i podpis organizatora zatrudnienia wspieranego)
5
………………………………………………………………………….…………………
(miejscowość i data)
...............................................................................................................
(pieczątka wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych
danych /art. 233 k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne z prawdą.
Art. 233 § 1 k.k., stanowi: „kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Pracodawca oświadcza, że
1.
zalegam/nie
zalegam*
z
opłatami
z
tytułu
zobowiązań
zalegam*
z
opłatami
z
tytułu
zobowiązań
podatkowych;
2.
zalegam/nie
z płatnościami z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie
społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy;
3.
zalegam/nie
zalegam*
z
wypłatą
wynagrodzeń
wobec
zatrudnionych pracowników.
…………………………………………………………………………………………………….……………….
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
6
ADNOTACJA URZĘDU PRACY
1. Opinie
Pośrednika Pracy na temat dotychczasowej
wnioskodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy
współpracy
….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nw. osoby zatwierdzonej przez Pośrednika Pracy do wykonywania
zatrudnienia wspieranego
Imię i nazwisko
(osoby proponowanej)
Okres
trwania
zatrudnienia
wspieranego
Kod
zawodu
Stanowisko pracy
Okres
refundacji
……….…………………………………………………………………………………………..
(data i podpis Pośrednika Pracy)
STANOWISKO DYREKTORA PUP
Wyrażam/Nie wyrażam
zgody na zawarcie umowy o zatrudnienie
wspierane dla
osoby/osób, na okres
………………………………………....…….….…
……………………………..……………..………….
miesięcy
bez gwarancji zatrudnienia/z gwarancją zatrudnienia dla osoby/osób
…………. na okres ……………………. m-cy w formie ……………………………… .
…………………………………………………………………………………..…………….
(podpis Dyrektora PUP)
Nr oferty
Nr wniosku
……………………..………………………………………………………..…
W
dniu
………………………………………………………………………
…………………………………………..…..………
,
o
godzinie
………………………………………
Pracodawca
został
powiadomiony telefonicznie o pozytywnym rozpatrzeniu ww. wniosku.
Informację przekazał pracownik PUP
a przyjął
…………………………………………………………………………………….….…………………….………………….……..…………
……………………….……………………………………………………………….……………………………………………..….
,
.
………………………………………………………………………………...……………
(podpis pracownika PUP)
7
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie
uzyskałem/am pomocy de minimis* lub
2. Uzyskałem/am w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku pomoc
de minimis w wysokości: ……………………………….
( zaświadczenia de minimis w załączeniu )
*niepotrzebne skreślić
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233
k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Art. 233 § 1 k.k., stanowi: „kto składają zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”.
………………………………………………………..……………………..
(data)
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
8