04 Lelonek.p65

Małgorzata Lelonek
Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 3
Zastosowanie analizy zmienności
rytmu serca w ocenie chorych
z omdleniami wazowagalnymi
Heart rate variability analysis in the assessment of patients with vasovagal syncope
The autonomic nervous system plays a role in pathophysiology of vasovagal syncope. The disturbances
in the autonomic nervous system can be measured
by heart rate variability (HRV). Time and frequency
domain analysis of HRV are valuable and reproducible noninvasive method assessing changes in sympathovagal balance in the patients with vasovagal syncope. Many studies documented the relation between
heart rate variability in 24-hours analysis and during
head-up tilt testing (HUTT) and the outcome of HUTT.
Heart rate variability applied in a valuation of the tilt
testing results can disclose the type of reaction
leading to event and may identify persons susceptible to recurrent syncope.
Key words: syncope, autonomic nervous system,
heart rate variability
Zmienność rytmu serca (HRV, heart rate variability) to
chwilowe wahanie czasu trwania kolejnych odstępów R-R
rytmu zatokowego, obserwowane w elektrokardiogramie holterowskim. Zmienność rytmu serca jest kontrolowana przez autonomiczny układ nerwowy [1]. Wpływ
układu przywspółczulnego poprzez działanie acetylocholiny uwalnianej z zakończeń nerwu błędnego oraz
noradrenaliny i adrenaliny — mediatorów układu współczulnego na kanały jonowe komórek węzła zatokowego prowadzi do zmian tempa ich powolnej spoczynkowej depolaryzacji [2]. W warunkach spoczynku przeważa aktywność nerwu błędnego, który jest modulatorem
częstości pracy serca [3].
Po raz pierwszy zmienność rytmu serca opisali w 1965
roku Hon i Lee [4]. W latach 70. Ewing i wsp. [5] ujawnili, że na podstawie serii krótkich zapisów odstępów R-R
można wykryć neuropatię u chorych na cukrzycę. Natomiast Wolf i wsp. w 1978 roku [6] po raz pierwszy opisali związek zagrożenia nagłą śmiercią u pacjentów po
zawale z obniżoną zmiennością rytmu serca. W 1981 roku Akselrod i wsp. [7] wprowadzili analizę mocy widma
przy użyciu ilościowej oceny odstępów R-R. Pozwoliło to
zrozumieć wpływ układu autonomicznego na zmienność
odstępów R-R [8].
Znaczenie kliniczne HRV określono pod koniec lat 80.
Obniżone wskaźniki HRV stały się niezależnym i silnym
czynnikiem ryzyka u chorych z ostrym zawałem serca [9–
–11]. W dalszych latach, dzięki możliwościom analizy cyfrowej i wielokanałowych aparatów holterowskich, zapoczątkowano rozwój badań oceniających fizjologię
i patologię wpływu układu autonomicznego na układ
krążenia. Do oceny wskaźników HRV wykorzystuje się
24-godzinne zapisy EKG metodą Holtera, z uwzględnieniem godzin nocnych i wczesnych godzin porannych.
Warunkiem wiarygodnej oceny HRV jest prawidłowa
kwalifikacja zespołów QRS oraz artefaktów, a następnie
eliminacja pobudzeń pozazatokowych z zastosowaniem
odpowiednich filtrów.
Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) i Północnoamerykańskiego Towarzystwa Stymulacji i Elektrofizjologii
(NASPE, North American Society for Pacing and Electrophysiology) ocena HRV obejmuje analizę czasową
Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Lelonek
Klinika Kardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego
ul. Sterlinga 1/3, 91–425 Łódź
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2004, 9, 3, 89–92
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
www.fk.viamedica.pl
89
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
Tablica 1. Wskaźniki analizy czasowej zmienności rytmu
serca (HRV, heart rate variability) [13]
SDNN
(standard deviation of normal RR intervals) — odchylenie standardowe wszystkich odstępów R-R rytmu zatokowego wyrażone w ms, opisujące całkowitą zmienność rytmu zatokowego
SDANN
(standard deviation of all five minute meen normal RR
intervals) — odchylenie standardowe od średniej w kolejnych, 5-minutowych seriach odstępów R-R wyrażone w ms, umożliwiające ocenę wolno zmieniających
się składowych HRV
rMSSD
(root mean square difference of among seccessive RR
normal intervals) — pierwiastek kwadratowy ze średniej
sumy kwadratów różnic między kolejnymi odstępami
R-R, korelujący ze składową wysokich częstotliwości
w zakresie analizy widmowej
pNN50
(percentage of successive RR interval differences > 50 ms)
— odsetek różnic między kolejnymi odstępami dłuższych
niż 50 ms
Tablica 2. Wskaźniki analizy częstotliwościowej widma
według Biggera [9, 20] z zakresami
Ultra niskie częstotliwości (ULF, ultra low frequency) — do 0,0033 Hz
Bardzo niskie częstotliwości (VLF, very low frequency)
— 0,0033–0,04 Hz — składowa odwzorowująca aktywność
chemoreceptorów
Niskie częstotliwości (LF, low frequency) — 0,04–0,15 Hz — składowa modulowana głównie przez układ współczulny, powiązana
również z aktywnością baroreceptorów
Wysokie częstotliwości (HF, high frequency) — 0,15–0,4 Hz
— składowa modulowana przez układ przywspółczulny,
związana ze zmianami oddechu i ciśnienia tętniczego
Wskaźnik LF/HF — przedstawia współzależność obu typów
modulacji wegetatywnej, przede wszystkim jednak stosowany
do oceny aktywności układu współczulnego
(tabl. 1), uwzględniającą wskaźniki „globalne” oraz analizę częstotliwościową (tabl. 2), stosowaną do zapisów
krótkookresowych, najczęściej 5-minutowych. Analiza
częstotliwościowa dostarcza danych o cykliczności zmieniających się odstępów R-R, co ma związek z następującymi procesami fizjologicznymi: oddychaniem, zmianami ciśnienia tętniczego i regulacją temperatury ciała.
Cykle zmienności odstępów R-R nakładają się na siebie
oraz podlegają zmianom zależnym od spontanicznych
rytmów związanych z aktywnością człowieka. W rutynowych 12 odprowadzeniach elektrokardiogramu najczęściej nie dostrzega się cykliczności zmian odstępów R-R.
Takiemu uporządkowaniu pod względem jakościowym
i ilościowym służy komputerowa analiza odstępów R-R
z wykorzystaniem metody matematycznej obróbki
transformacji Fouriera (FFT, Fast Fourier Transformation) lub autoregresji. Czasowe i częstotliwościowe
wskaźniki HRV zależą od siebie w dużym stopniu [12].
90
Porównując obie metody analizy HRV, należy podkreślić,
że analiza widma dostarcza informacji o dynamicznej
równowadze układu wegetatywnego oraz ilościowej
ocenie napięcia składowych współczulnej i przywspółczulnej, dlatego ma większe zastosowanie w ocenie chorych z omdleniami wazowagalnymi (analizę tę szczegółowo omówiono w dalszej części artykułu). Natomiast
analiza czasowa służy głównie ocenie stopnia zmienności
odstępów R-R rytmu zatokowego [13]. Kleiger i wsp. [14]
zaobserwowali dużą powtarzalność parametrów HRV
z 24-godzinnej rejestracji. Należy również podkreślić, że
przemijające sytuacje, jak wysiłek fizyczny, zastosowanie
krótkodziałających wazodylatorów czy chwilowe zamknięcie tętnicy wieńcowej — na przykład w czasie przezskórnej angioplastyki, wywołują krótkotrwałe zmiany
we wskaźnikach HRV, które szybko osiągają wartości
wyjściowe. Istnieje wiele doniesień na temat wpływu na
parametry HRV różnych czynników, takich jak: wiek pacjenta, obecność choroby wieńcowej lub nadciśnienia
tętniczego, leków przyjmowanych przez osobę badaną
oraz płci [15–19].
U podłoża omdleń wazowagalnych leży nieprawidłowa reaktywność składowych układu autonomicznego.
Zmienność rytmu serca jest powtarzalną metodą pozwalającą ocenić wpływ tonicznego napięcia układów współczulnego i przywspółczulnego na węzeł zatokowy podczas testu pochyleniowego [8, 21, 22]. Jednymi z pierwszych autorów, którzy ocenili parametry HRV podczas
pionizacji, byli Pomeranz i Baselli [23]. W warunkach fizjologicznych z chwilą pionizacji wzrasta moc widma
niskich częstotliwości (LF, low frequency), a maleje moc
widma wysokich częstotliwości (HF, high frequency), co
odpowiada pobudzeniu składowej współczulnej i zmniejszeniu napięcia składowej przywspółczulnej [18, 22, 23].
Wielu badaczy analizowało zmiany ciśnienia tętniczego
i reakcje tętna w odpowiedzi na pionizację w trakcie testu pochyleniowego [24–27]. Na podstawie tych obserwacji stwierdzono, że moment pionizacji oraz pierwszych
jej minut ujawnia zaburzenia równowagi w układzie
autonomicznym i pozwala wnioskować o przebiegu
i wyniku wspomnianego testu.
Sneddon i wsp. [24] przedstawili porównywalne
wartości parametrów HRV w pozycji leżącej u osób zdrowych i u chorych z omdleniami wazowagalnymi. Podstawowe różnice między osobami zdrowymi a pacjentami
z omdleniami wazowagalnymi obserwuje się w momencie adaptacji układu autonomicznego do zmiany pozycji ciała. Pagani i wsp. [8] udokumentowali istotny wzrost
wskaźnika widma LF/HF, odpowiadający pobudzeniu
układu współczulnego w odpowiedzi na pionizację
u osób zdrowych. U pacjentów z omdleniami wazowagalnymi, w przeciwieństwie do osób zdrowych i do chorych
z omdleniami, ale z ujemnym wynikiem testu pochylenio-
www.fk.viamedica.pl
HRV w omdleniach wazowagalnych
wego, w ciągu pierwszych 5 minut pionizacji nie obserwuje się tak dużego wzrostu mocy składowej współczulnej [25], natomiast napięcie składowej przywspółczulnej
niedostatecznie się zmniejsza [28] lub, według innych badaczy, może wzrastać [29]. Natomiast Theodorakis i wsp.
[31, 33] udowodnili, że u chorych z omdleniami wazowagalnymi, w porównaniu do osób zdrowych, silniej wyrażony jest wzrost mocy widma niskich częstotliwości (LF)
podczas pionizacji i/lub niedostatecznie zmniejszone jest
napięcie układu przywspółczulnego, wyrażone mocą
widma wysokich częstotliwości (HF).
Wielu badaczy opisywało zachowanie się układu
współczulnego i przywspółczulnego przed omdleniem,
skupiając uwagę na wzroście napięcia składowej współczulnej [32, 33]. Grimm i wsp. [34] udokumentowali
obniżenie napięcia układu przywspółczulnego na 5 minut przed omdleniem, poza wzrostem napięcia układu
współczulnego, w przeciwieństwie do Theodorakisa
i wsp. [31, 33], którzy ujawnili wzrost napięcia mocy widma wysokich częstotliwości (HF).
W piśmiennictwie opisywano istotnie wyższe napięcie składowych układu autonomicznego w czasie całego testu pochyleniowego u chorych z omdleniami wazowagalnymi niż u chorych z omdleniami i ujemnym
wynikiem tego testu [35–37]. Chorzy z grup Vasovagal
Syncope International Study (VASIS) nie różnili się istotnie pod względem wartości LF, HF i wskaźnika LF/HF
w poszczególnych etapach testu pochyleniowego [35].
W czasie testu pochyleniowego analizowano również
zmiany wielkości wskaźnika LF/HF, który Gielerak i wsp.
uznali za najbardziej obiektywny parametr HRV w diagnostyce omdleń wazowagalnych [38]. W pracy Morillo
i wsp. [25] wskaźnik LF/HF £ 6 po pierwszych 5 minutach
pionizacji był wysoce charakterystyczny dla dodatnich
wyników testu pochyleniowego (czułość — 88%, swoistość — 100% i pozytywna wartość predyktywna
— 100%). Istotny wzrost wskaźnika LF/HF udokumentowano 2 minuty przed omdleniem [32, 35, 39, 40]. Natomiast Kouakam i wsp. [39] przedstawili obniżenie wartości wskaźnika LF/HF wywołane pionizacją jako parametr
wysoce czuły (89%), swoisty (89%) i o dużej wartości
predyktywnej dodatniej oraz ujemnej (86%) w przewidywaniu wyniku testu pochyleniowego. Badanie przeprowadzono jednak w niewielkiej grupie chorych, z analizą uwzględniającą jedynie dodatni lub ujemny wynik
tego testu bez typu reakcji omdleniowej, co może wpływać
na wyniki badania. Natomiast praca Ruiza i wsp. [41],
uwzględniająca analizę wieloczynnikową, przedstawia
zależność tylko między wiekiem chorych i parametrami
HRV a nie wynikiem testu pochyleniowego.
W piśmiennictwie podejmowano próby oceny układu autonomicznego podczas 24-godzinnego zapisu EKG
metodą Holtera u chorych z omdleniami [35, 42].
www.fk.viamedica.pl
Z badań wynika, że u pacjentów z omdleniami wazowagalnymi w czasie czuwania i snu występują istotnie
(p < 0,001) wyższe napięcia składowych współczulnej
i przywspółczulnej układu autonomicznego niż u osób
z omdleniami i ujemnym wynikiem testu pochyleniowego [35]. Natomiast podczas snu u chorych z dodatnim
wynikiem tego testu napięcie składowych układu wegetatywnego jest istotnie wyższe niż podczas czuwania,
czego nie obserwuje się w grupie osób z ujemnym wynikiem testu [35]. Mogłoby to wskazywać na zaburzenia
w układzie autonomicznym już w ocenie holterowskiej,
poprzedzającej wykonanie testu pochyleniowego. Odmienne wyniki analizy HRV w godzinach nocnych
u 40 chorych z omdleniami w przebiegu odruchu wazowagalnego otrzymali Lagi i wsp. [42]. Stwierdzili oni znamiennie (p < 0,05) niższe napięcie układu przywspółczulnego oraz wyższe napięcie układu współczulnego, wyrażone wzrostem wartości wskaźnika LF/HF. Badanie to jednak przeprowadzono w istotnie mniejszej grupie chorych.
Rozbieżności stanowisk cytowanych badaczy wynikają najprawdopodobniej z małej liczby przebadanych
pacjentów, różniących się pod względem wieku i protokołów badań, zazwyczaj bez uwzględnienia typów reakcji wazowagalnej. W piśmiennictwie posługiwano się
najczęściej logarytmami naturalnymi wartości wskaźników HRV. Nie stosowano znormalizowanych jednostek,
czyli odniesienia do całkowitej mocy widma, co ma istotne znaczenie w przypadku wyraźnych zmian aktywności składowych widma HRV oraz całkowitej mocy, występujących na przykład przy pionizacji.
Problematyka omdleń wazowagalnych jest zagadnieniem bardzo złożonym, na który składają się patomechanizmy neurokardiogenne i neurohumoralne. Temat ten
wymaga zatem dalszych badań z udziałem dużej liczby
chorych, by ustalić wartości diagnostyczne analizy zmienności rytmu serca nie tylko w rozpoznawaniu omdleń
wazowagalnych, ale również w leczeniu.
U podłoża omdleń wazowagalnych leżą zaburzenia
czynności układu autonomicznego. Zmienność rytmu zatokowego z analizą czasową i częstotliwościową jest nieinwazyjną, powtarzalną metodą, pozwalającą ocenić wpływ tonicznego napięcia układów współczulnego i przywspółczulnego na węzeł
zatokowy. Zastosowanie analizy zmienności rytmu
zatokowego w ocenie całodobowej i w czasie testu
pochyleniowego w grupie chorych z omdleniami
wazowagalnymi budzi duże zainteresowanie, choć
nie ustalono dotychczas wartości diagnostycznej tej
metody w rozpoznawaniu omdleń wazowagalnych.
Słowa kluczowe: omdlenia wazowagalne,
autonomiczny układ nerwowy, zmienność rytmu serca
91
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
PIŚMIENNICTWO
1. Jalife J., Michaels D.C. Neural control of sinoatrial pacemaker activity. W: Levy M.N., Schwartz P.J. red. Vagal control
of the heart: Experimental basis and clinical implications.
Futura, Armonk 1994; 173.
2. Di Francesco D. The contribution of the pacemaker current
(If) to generation of spontaneous activity in rabbit sino-atrial
node myocytes. J. Physiol. (Lond.) 1991; 434: 23.
3. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the
heart. Circ. Res. 1971; 29: 437.
4. Hon E.H., Lee S.T. Electronic evaluations of the fetal heart
rate patterns preceding fetal death: further observations.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1965; 87: 814.
5. Ewing D.J., Martin C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value
of cardiovascular autonomic function tests: 10 years’ experience in diabetes. Diabetes Care 1985; 8: 491.
6. Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. Med. J. Aus. 1978; 2: 52.
7. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. i wsp. Power spectrum
analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of
beat to beat cardiovascular control. Science 1981; 213: 220.
8. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. i wsp. Power spectral
analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as
a marker of sympatho-vagal interaction in men and conscious dog. Circ. Res. 1986; 59: 178.
9. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. i wsp. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after
myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 164.
10. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. and Multicenter Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate
variability and its association with increased mortality after
acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 256.
11. Malik M., Farell T., Cripps T., Camm A.J. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques. Eur. Heart J. 1989;
10: 1060.
12. Bigger L.M., Albrect P., Steinman R.C. i wsp. Comparison
of time and frequency domain-based measures of cardiac
parasympathetic activity in Holter recordings after myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 536.
13. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American
Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996;
93: 1043.
14. Kleiger R.E., Bigger J.T., Bosner M.S. i wsp. Stability over time
of variables measuring heart rate variability in normal subjects. Am. J. Cardiol. 1991; 68: 626.
15. Huikuri H.V., Pikkujamsa S.M., Airaksinen K.E. i wsp. Sex-related differences in autonomic modulation of heart rate
in middle aged subjects. Circulation 1996; 94: 122.
16. Malik M. Clinical guide to cardiac autonomic tests. Kluwer
Academic Publishers, London 1998.
17. Malik M. Heart rate variability. Future Publishing Company, Armonk 1995.
18. Stein P.K., Kleiger R.E., Rottman J.N. Differing effects of age
on heart rate variability in men and women. Am. J. Cardiol.
1997; 80: 302.
19. Umetani K., Singer D.H., McCraty R., Atkinson M. Twenty
four hour time domain heart rate variability and heart rate:
relations to age and gender over nine decades. J. Am. Coll.
Cardiol. 1998; 31: 593.
20. Brignole M., Menozzi C., Gianfranchi L. i wsp. A controlled trial of acute and long-term medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am. J. Cardiol. 1992;
70: 339.
21. Sutton R., Petersen M., Brignole M. i wsp. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur. J. C. P. E.
1992; 3: 180.
22. Vybiral T., Bryg R.J., Maddens M.E., Boden W.E. Effect of
passive tilt on sympathetic and parasympathetic compo-
92
nents of heart rate variability in normal subjects. Am.
J. Cardiol. 1989; 63: 1117.
23. Pomeranz B., Macaulay R.J.B., Candill M.A. i wsp. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am. J. Physiol. 1985; 248: H151.
24. Sneddon J.F., Bashir Y., Murgotroyd F.D. i wsp. Do patients
with neurally mediated syncope have augmented vagal
tone? Am. J. Cardiol. 1993; 72: 1314.
25. Morillo C.A., Klein G.J., Jones D.L., Yee R. Time and frequency domain analyses of heart rate variability during orthostatic stress in patients with neurally mediated syncope.
Pacing Clin. Electrophysiol. 1998; 21: 2411.
26. Gilligan D.M., Nihoyannopoulos P., Chan W.L., Oakley C.M.
Investigation of a hemodynamic basis for syncope in hypertrophic cardiomyopathy — use of head-up tilt test. Circulation 1992; 85: 2140.
27. Pongiglione G., Fish F.A., Strasburger J.F., Benson W. Heart rate and blood pressure response to up-right tilt in young
patients with unexplained syncope. J. Am. Coll. Cardiol.
1990; 16: 165.
28. Lippman N., Kenneth M. Stein, Lerman B.B. Failure to decrease parasympathetic tone during upright tilt predicts
a positive tilt-table test. Am. J. Cardiol. 1995; 75: 591.
29. Morillo C.A., Ellenbogen K.A., Klein G.J. Head-up tilt-testing:
the balance of evidence. Br. Heart J. 1995; 73: 583.
30. Lipsitz L.A., Mietus J., Moody G., Goldberger A.L. Spectral
characteristics of heart rate variability before and during
postural tilt. Relations to aging and with syncope. Circulation 1990; 81: 1803.
31. Theodorakis G.N., Kremastinos D.T., Avrambos G.T. i wsp.
Heart rate variability in patients with vasovagal syndrome.
Pacing Clin. Electrophysiol. 1992; 15: 2221.
32. Lipsitz L.A., Mietus J., Moody G., Goldberger A.L. Spectral
characteristics of heart rate variability before and during
postural tilt. Relations to aging and with syncope. Circulation 1990; 81: 1803.
33. Theodorakis G.N., Kremastinos D.T., Avrambos G.T. i wsp.
Heart rate variability in patients with vasovagal syndrome.
Pacing Clin. Electrophysiol. 1992; 15: 2221.
34. Grimm W., Wirths A., Hoffmann J., Menz V., Maisch B. Heart rate variability during head-up tilt testing in patients with
suspected neurally mediated syncope. Pacing Clin. Electrophysiol. 1998; 21: 2411.
35. Lelonek M. Wartość wywiadu, testu pochyleniowego i analizy zmienności rytmu serca w diagnostyce omdleń o niewyjaśnionej etiologii. Pol. Przegl. Kardiol. 2004; 1: 69.
36. Sheldon R., Sexton E., Koshman M.L. Usefulness of clinical
factors in predicting outcomes of passive tilt tests in patients
with syncope. Am. J. Cardiol. 2000; 85: 360.
37. Sheldon R., Splewinski J., Killam S. Reproducibility of isoproterenol tilt table tests in patients with syncope. Am.
J. Cardiol. 1992; 69: 1300.
38. Gielerak G., Makowski K., Kramarz E. i wsp. Omdlenia niewyjaśnionego pochodzenia. Zmienność rytmu serca podczas testu pochyleniowego. Kardiol. Pol. 2002; 57: 403.
39. Kouakam C., Lacroix D., Zghal N. i wsp. Inadequate sympathovagal balance in response to orthostatism in patients
with unexplained syncope and a positive head up tilt test.
Heart 1999; 82: 312.
40. Kowalski M. Zastosowanie analizy zmienności rytmu zatokowego w ocenie wyników próby pionizacji u osób z nawracającymi omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia. ESS
1996; 3: 38.
41. Ruiz G.A., Madoery C., Arnaldo F., Menendez C., Tentori
M.C. Frequency-domain analysis of heart rate variability
during positive and negative head-up tilt test: importance
of age. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23: 325.
42. Lagi A., Tamburini C., Fattorini L., Cencetti S. Autonomic
control of heart rate variability in vasovagal syncope: a study of the nighttime period in 24-hours recordings. Clin.
Auton. Res. 1999; 9: 179.
www.fk.viamedica.pl