Załącznik nr 2 - Formularz ofertowy z zestawieniem-[03-A

Postępowanie: 3/A/2016
Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWY
na dostawę ______________________________________________________
Nazwa (firma) Wykonawcy: ……….........................................................................................
adres: .......................................................................................................................................
NIP: ..........................................................................................................................................
REGON: ..................................................................................................................................
KRS: .......................................................................................................................................
osoba do kontaktów: ................................................................................................................
tel. ............................................................. fax. .......................................................................
e-mail: .....................................................................................................................................
Ja, ............................................................................................., niżej podpisany reprezentując firmę
..............................................., oferuję dostawę przedmiotu zamówienia zgodnie z zakresem objętym
niniejszym postępowaniem na następujących warunkach:
Cena całkowita:
Cena netto ..................................... PLN
Podatek VAT ................................... PLN
Cena brutto ...................................... PLN
Czas realizacji zamówień na sukcesywne dostawy towaru wynosi: ____ dni roboczych.
Koszty realizacji dostaw pokrywa: __________.[wpisać właściwe: Wykonawca/Zamawiający]
* W przypadku gdy koszty dostawy obciążają Zamawiającego należy podać wysokość kosztów netto PLN: ________ [dla jednorazowej
dostawy].
Oświadczenia
Oświadczamy, że nie jesteśmy podmiotem powiązanym z Zamawiającym [załącznik nr: 3].
Oświadczamy, że zgodnie z wymogami niniejszego postępowania oferta nie zawiera produktów
równoważnych.
Zaoferowana cena zawiera wszystkie koszty niezbędne do należytego wykonania zamówienia.
Ponadto, w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się zrealizować przedmiot zamówienia
zgodnie z wymaganiami zapytania ofertowego, w szczególności załączonym wzorem umowy.
Integralną część niniejszego formularza ofertowego stanowi zestawienie produktów.
.................
(data)
……………………………………………………
(pieczęć i podpis wykonawcy
lub osoby upoważnionej)
Zestawienie produktów do formularza ofertowego [Załącznik nr: 2 ]
Asortyment
Lp.
"1"
"2"
Producent
Wielkość opakowania
Jednostkowa
cena netto cena brutto
"5"
"6"
zapotrzebowanie
netto
"7"
"8"
"3"
"4"
Becton Dickinson
Becton Dickinson
1op./100sztuk
1op./100sztuk
1op./100sztuk
1op./100sztuk
1op./100sztuk
Becton Dickinson
1op./100sztuk
POCH
1op.
10
HARTMAN
1op./5kg
5
1
2
3
4
5
Igła 8 Igła 7 Igła 6 Igła 9 Igła 1,2 -
6
Igła typu motylek Valu-Set Perfusionsbestecs 0,8x19mm gr.
305 mm
7
Bibuła (jakość średnia) 45x56 cm symbol: 052349
8
Lignina 40x60 -1op./5kg
9
Kompres gazowy 7x7 cm [1op./3szt.], jałowy
1op./3szt.
100
10 Kompres gazowy 5x5 cm [1op./3szt.], jałowy
11 Opaska dziana [bandaż], szerokość 10cm
1op./3szt.
10
szt.
1
szt.
1
1op./50szt.
10
Becton Dickinson
Becton Dickinson
Becton Dickinson
12 Opaska dziana [bandaż], szerokość 5cm lub 6cm
13 Jednorazowa maska (maseczka) chirurgiczna z gumką
14 Maseczka ochronna chirurgiczna z osłoną na oczy [„szybka”]
szt.
7
1
5
10
7
2
1
15 Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości 1,25 cm, 5mb, do
mocowania opatrunków, POLOVIS Plus, 3M POLAND
3M POLAND
1 rolka
16 Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości 2,5cm, 5mb, do
mocowania opatrunków, POLOVIS Plus, 3M POLAND
3M POLAND
1 rolka
3M POLAND
1 rolka
Viscoplast
1szt/3mb
5
LEKO
1op./100szt.
4
Polpharma
1op./100 amupłek
3
Polpharma
1op./100 amupłek
5
Becton Dickinson
1op./100sztuk
5
Becton Dickinson
1op./100sztuk
1
17
Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości 5cm, 5mb, do
mocowania
opatrunków,
POLOVISzPlus,
3Makrylowym,
POLAND
Plaster z opatrunkiem
na tkaninie
klejem
18 Prestovis Plus: 1 m x 8 cm, 1 szt
19 Gaziki
do dezynfekcji,
nasączone
etanolem
Sól fizjologiczna
w ampułkach
5 ml
szklanych, NATRII
20 CHLORIDUM
9mg/1ml
Sól fizjologiczna w ampułkach 10 ml plastikowych, NATRII
21 CHLORIDUM 9mg/1ml
22 Strzykawka 2 ml BD Discardit II, sterile
23 Strzykawka 5 ml BD Discardit II, sterile
Wartość
Szacunkowe
1
25
1
brutto
"9"
24 Strzykawka 10 ml BD Discardit II, sterile
25 Strzykawki 50 ml do pomp, białe, jałowe, LUER LOCK
Becton Dickinson
1op./100sztuk
1
Polfa
1op./100sztuk
1
szt.
500
26 Pojemniki na mocz, sterylne, pakowane pojedyńczo
Pojemniki na odpady medyczne 1 litrowe, posiadają atest PZH,
27
otwór wrzutowy o średnicy do 90mm,średnica górna/dolna: 120/110 mm, wysokość:
120 mm, czerwone, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem
ostrzegawczym i instrukcją użytkowania
200
PLASPOL
szt.
Pojemniki na odpady medyczne 2 litrowe, posiadają atest PZH,
28
otwór wrzutowy o średnicy do 90mm, średnica górna/dolna: 120/105mm, wysokość:
220 mm, czerwone, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem
ostrzegawczym i instrukcją użytkowania
200
PLASPOL
szt.
Pojemnik na odpady medyczne 20 litrowe, posiadają atest PZH,
29
otwór wrzutowy o średnicy do 120 mm, średnica górna/dolna: 350/300 mm,
czerwone, wysokość: 300 mm, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem
ostrzegawczym i instrukcją użytkowania
50
PLASPOL
szt.
30 Rękawica LATEX "L" POWDER
31 Rękawica LATEX "S" POWDER
Sempercare
1op./100sztuk
10
Sempercare
1op./100sztuk
10
32 Rękawica LATEX "M" POWDER
Sempercare
1op./100sztuk
10
Sempercare
1op./100sztuk
Sempercare
1op./100sztuk
Sempercare
1op./100sztuk
Sempercare
1op./100sztuk
37 Rękawica VINYL "S" POWDER
38 Rękawica VINYL "M" POWDER
Sempercare
1op./100sztuk
10
Sempercare
1op./100sztuk
10
39 Rękawica VINYL "S" Powder FREE
40 Rękawica VINYL "M" Powder FREE
Sempercare
1op./100sztuk
40
Sempercare
1op./100sztuk
70
41 Rękawica VINYL "L" Powder FREE
Sempercare
1op./100sztuk
10
Sempercare
1op/200sztuk
33 Rękawica LATEX "XS" Powder FREE
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
34 Rękawica LATEX "S" Powder FREE
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
35 Rękawica LATEX "M" Powder FREE
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
36 Rękawica LATEX "L" Powder FREE
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
540
320
10
42 Rękawica NITRYL "S"Powder Free [koniecznie Category III: EN 374, EN 420
-ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
140
120
43 Rękawica NITRYL "M" Powder Free
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
200
Sempercare
1op/200sztuk
Sempercare
1op/200sztuk
Naturan
1op./200g
10
Lysoform
1litr
198
ECOLAB
0,5 litra
276
ECOLAB
1op/300 tabletek
7
49 Metanol CZDA 1L [621990110]
50 Kwas octowy lodowaty CZDA [568760114]
POCH
1 litr
58
POCH
1litr
12
51 Alkohol etylowy 96% 0,5 Litra CZDA [396420113]
2-Propanol (Izopropanol) CZDA, odcz. FP 2,5 dm3 [nr kat.
52
751500111]
53 2-Propanol (Izopropanol) do HPLC [nr kat. 751502151]
POCH
0,5 litra
104
POCH
2,5dm3
POCH
1dm3
3
54 Azotan srebra CZDA [nr kat. 814322777]
55 Węglan sodu bezwonny CZDA [nr kat. 810560119]
POCH
250g
1
POCH
1kg
12
56 Kwas azotowy 65% CZDA [nr kat. 529603115]
POCH
1 litr
4
57 Etylowy alkohol bezwodny 99,8% CZDA odcz. FP [nr kat.
396480111]
58 Kwas borowy CZDA [nr kat. 5311360115]
POCH
500ml
POCH
1 kg
POCH
1 litr
60 Fenol CZDA [nr kat. 414450118, CAS:108-95-2]
61 Chloroform CZDA [nr kat. 234431116, CAS: 67-66-3]
POCH
1kg
1
POCH
1dm3
6
62 Sodu chlorek CZDA [794121116]
63 Aceton CZDA [102480111]
POCH
1kg
2
POCH
1 litr
2
64 Aceton [102480734]
65 Ammonium Sulfate [139720110]
POCH
500mk
1
POCH
1kg
1
66 Benzyna ekstrakcyjna [173470411]
67 Formaldehyd 36-38% CZDA 500cm3 [432173111-067-500]
POCH
1litr
1
POCH
0,5 litra
1
68 Kwas fosforowowolframowy hydrat [550880113]
POCH
250g
1
44 Rękawica NITRYL "L" Powder Free
[koniecznie Category III: EN 374, EN
420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi]
45 WIRKON 1op./200g
46 Aerodesin 2000 spray ,1 litr
47 Premier WFI Klercide 70/30 Sterile IPA, 500ml, spray
48 Medicarine 1op./300 tabletek
59
Ksylen (mieszanina izomerów) CZDA, ACS, ODCZ.FP [nr kat.
520860119]
92
2
29
1
1
69 Kwas ortofosforowy V 85% [569150111]
70 Kwas siarkowy 95% [575000115]
POCH
1litr
1
POCH
1litr
1
71 Kwas solny 35-38% [575283115]
72 Metanol CZDA BASIC 99,8% [ BA1990110]
POCH
1litr
1
POCH
1litr
2
73 Alkohol izoamylowy CZDA odcz. FP VI, [485560111]
POCH
0,5 litra
1
74 Alkohol izoamylowy [485560428]
POCH
0,5 litra
1
Baxter Polska
box 6x250ml
1
Aerrane Isoflurane - środek wziewny do znieczulenia ogólnego
75 [dostawy realizowane na podstawie załączanych oświadczeń zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2002 r. Dz.U. nr 216, poz.
1831 § 1 pkt. 2, ppkt. 5], Produkt leczniczy wymagający nadzoru.
Alkohol etylowy 96% całkowicie skażony [skażalniki to keton
76 etylowo metylowy 95% (mieszanina ketonów) wraz z benzoesanem
77
78
denatonium] , zwolniony od podatku akcyzowego [ butelki plastikowe]
Probówki typu EPPENDORF 1,5 ml, z dnem stożkowym i płaskim
korkiem, pojemność 1,5 ml, ze znacznikiem i polem do opisu. Nr kat.
1003/G
Probówki wirówkowe EPPENDORFA 2,0 ml, z dnem stożkowym o
podwyższonej przeźroczystości
79 Probówki typu Eppendorf 0,5 ml
80 Końcówka żółta nr kat. 18170
120
VeVeX
1 litr
NUOVA/Limarco
1op./1000szt.
NUOVA/Limarco
1op./100szt.
NUOVA/Limarco
1op./1000szt.
1
ROLL
1op./1000szt.
5
Medlab
1op./1000szt.
Medlab
1op./1000szt.
Medlab
1op./500szt.
30
1
Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, o pjemności
81 0,1µl -10 µl, typu Gilson Pipetman, ze znacznikami, bezbarwne,
82
83
84
85
wykonane z PP [nr kat. 80-0010-1]
Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, o pojemności
do 200 µl, żółte, wykonane z PP [nr kat. 80-0100-1]
Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, typu
Eppemdorf klasa SUPERIOR, niebieskie, wykonane z PP, o pojemności
do 1000µl [nr kat. 80-1000-1]
5
15
50
Probówki wirówkowe typu Eppendorf o opjemności 0,5 ml z dnem
stożkowym, [nr kat. 25-0500-0L], z płaskim wieczkiem na zawiasie, z
podziałką co 0,1ml do 0,5 ml i polem do opisu, z zamknięciem SAFE
LOCK, bezbarwne, wykonane z PP, autoklawowane, nie sterylne
Medlab
1op./1000szt.
Końcówka OMNITIP/UlPLAST, 1000µl, niebieska, nr kat. 85110
DHN
1op./1000szt.
5
5
86 Końcówka OMNITIP/UlPLAST 200µl, żółta, nr kat. 83110
87 Końcówka HTL 5000µl [5ml], biała, nr kat. 88011
88
Końcówka z filtrem, sterylna 0,2-20µl, w rakach, nr kat. 86240
89 Końcówka OMNITIP/UlPLAST 10µl, biała, nr kat. 81110
90 Krem do depilacji skóry wrażliwej [sensim depile]
91
Żel do USG do diagnostyki medycznej metodami
ultradźwiekowymi [kod produktu: 9040030]
DHN
1op./1000szt.
50
DHN
1op./150szt.
60
DHN
1op./96szt.
DHN
1op./1000szt.
5
Ziaja
1op./100ml
10
Ziaja
1op./500ml
5
5
SUMA:
netto
*W pozycji: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 26 - Wykonawca w kolumnie "3" wpisuje producenta oferowanego produktu.
*Wykonawca wypełnia kolumny 5 ,6, 8, 9. Przy czym, kolumna "8" jest iloczynem kolumny 5 i 7. A kolumna "9" jest iloczynem kolumny 6 i 7.
*Wykonawca wypełnia stronę 1 umowy [osoba upoważniona do podpisania umowy, KRS/wpis do rejestru ewidencji działalności gospodarczej, NIP, Regon].
UWAGA:
ZAMAWIAJĄCY NIE WYRAŻA ZGODY NA PRODUKTY RÓWNOWAŻNE.
*Jeżeli wielkość opakowania podana przez Zamawiającego w kolumnie "4" nie jest zgodna
z oferowaną wielkością opakowania Wykonawcy
należy nanieść właściwą wielkość opakowania i zaznaczyć skorygowana pozycję w widoczny sposób.
[np. dotyczy sytuacji zmiany wielkości opakowania przez producenta].
brutto