formularz cenowy - szpital.lubaczowski.com

Transkrypt

FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 1 LEKI NARKOTYCZNE
Opis przedmiotu zamówienia
2
Jm.
3
Ilość
4
1 Dolargan 0,1/2mlx10 amp
op.
100
2 Fentanyl 0,1/2mlx50 amp.
op.
100
3 Fentanyl 0,5mg/10mlx50amp.
op.
20
4 Morphini sulfas 0,01g/1mlx10amp
op.
100
5 Morphini sulfas 0,02g/1mlx10amp
op.
50
6 MST Continus 10mg x 60 tab
op.
2
op.
2
op.
2
9 Morphini sulfas WZF 0,1% spinal amp 2ml x 50
op.
10
10 Sufentanil 0,01mg/2 ml x 50amp
op.
50
11 Sufentanil 0,05mg/10 ml x 50amp
op.
20
xxx
xxx
Lp.
1
Razem:
Cena
jednostkowa Wartość
netto
netto
5
6
xxx
% Vat
7
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
SŁOWNIE WARTOŚĆ BRUTTO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 2 LEKI PSYCHOTROPOWE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Razem:
2
Asentra 50mg x 28 tabl
Clonazepam inj 0,001g/1ml x 10amp
Clonazepam 2mgx 30 tabletek
Dormicum 7,5 mg x 10 tabl.
Doxepin 25 mg x30 kaps
Estazolam 2 mg x 20tabl.
Fanactil 0,025/5ml x 5amp.
Fanactil 0,050/2ml x 10amp.
Fanactil 4% 10g
Haloperidol inj 0,005g/1ml x amp.10
Luminal 100 mg x 10 tabl.
Luminal 15 mg x 10 supp.
Luminal 15 mg x 10 tabl.
Miansegen 10 mg x 90tabl.
Miansegen 30mg x 20 tabl.
Midanium 15mg/3mlx5amp.
Nasen 10mg x 20 tabl
Pernazyna 0,025x 20 tabl.
Pernazyna 0,1 x 30 tabl.
Midanium inj. 5mg/5mlx10amp.
Promazin 25mg x60 tabl.
Promazin 50mg x60 tabl.
Relanium 10 mg x50 amp.
Relanium 2mg x20 tabl.
Relanium 5mg x20 tabl.
Relsed 10mg/2,5mlx5wlewek
Relsed 5mg/2,5mlx5wlewek
Rispolept 1mg x 60 tabl.
Rispolept 2mg x 60 tabl.
Sulpiryd 50mg x 24 kaps.
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
60
50
50
100
100
500
5
5
5
10
10
20
20
20
40
50
80
200
50
40
20
60
100
50
50
10
30
10
10
10
10
60
xxx
xxx
Cena
netto
netto
5
6
xxx
% Vat
7
Xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE Nr 3 LEKI KRĄŻENIOWE, PRZECIWBÓLOWE I INNE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
2
Aq. pro inj 10ml x 100 poliet
Addiphos 20ml x 10 amp.
Amizepin 0,2 x 50 tabl.
Baclofen 0,025 x 50 tabl.
Avedol 6,25mgx30 tabl
Avedol 12,5mgx30 tabl
Avedol 25mgx30 tabl
Biotaksyn 1g x 1 fiol.
Biodacyna 250mg amp.
Biodacyna 500mg amp.
Biotrakson 1g amp.
Biofazolin 1g amp.
Cernevit 750 mg x 10 fiol
Enarenal 5mg x 30 tabl.
Furosemidum 0,02/2ml x 50amp.
Furosemidum 0,04 x 30 tabl.
Flumycon 2mg / 1ml 100ml
Flumazenil 0,1 mg/1ml 5ml
Heviran 0,4 x 30 tabl.
Indapen 2,5 mg x 20 tabl.
Klabion i.v. 500mg x 1 fiol.
Klabion 250mg/5ml 100ml
Glucosum 20% 10mlx10 amp.
Glucosum 40% 10mlx 10amp.
Magnesium sulfuricum 20% 10ml x10 amp
Majamil 0,100 x 20 tabl. powl.
Memotropil 20% 60ml
Memotropil 1200 mg x 60 tabl.
Memotropil 800 mg x 60 tabl.
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
amp.
amp.
amp.
amp.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
50
4
100
20
600
50
10
3000
50
1000
500
2000
24
50
100
25
200
220
100
30
20
20
100
10
50
30
400
50
800
50
30
Cena
jednostkowa
netto
5
Wartość
netto
% Vat
6
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
Metocard 0,05 x 30 tabl.
Metoclopramidum 0,01/2ml x 5 amp
Metoclopramidum 0,01 x 50 tabl
Metronidazol 0,5% 20ml x 10 amp.
Metronidazol 0,5% 100ml x 1 fl.
Metronidazol 0,25 x 20 tabl.
Metronidazol 0,5 x 10 tabl. vag
Milocardin krople 15g
Natrium bicarbonicum 8,4% 20ml x 10 amp
Natrium chloratum 0,9% 10ml x 100 amp. Polietyl.
Natrii chlorati 10% 10ml x 100 amp. polietyl.
Octagan fiol. 2,5 g. roztwór gotowy do podania
dożylnego
Octaplex-pcc 20ml proszek + roz. zaw. 4 czynniki
krzepnięca krwi II,VII, IX (500 j.m), Xoraz białko C i
S
Paracetamol 0,5 g / 50ml x 10fl.
Paracetamol 1g/100ml x 10fl.
Primene 10% 100ml
Poltram Combo x 30tabl.
Polfenon 0,15 g x 20tabl
Polfenon 0,30 g x 20tabl.
Polfilin 300mg/15ml x 10 amp.
Polfilin 0,4 x 20 tabl. prolong.
Polopiryna S 0,3 x 20 tabl.
Polocard 75mg x 60 tabl.
Polocard 150mg x 60 tabl.
Poltram 100mg/1ml krople 96 ml
Poltram 0,050 x 20 kaps.
Poltram 0,050/1ml x 5 amp.
Poltram 0,100/1ml x 5 amp.
Poltram retard 0,1 x 30 tabl.
Propofol 0,5%
Propofol- Lipuro 2% 50ml
Pyralgin 0,5 x 6 tabl.
Pyralgin 2,5g/5 ml x 5 amp.
Ranigast 0,05% 100 ml
Sumamigren 0,1 x 2 tabl.
Simvasterol 20mg x 28tabl
op.
op.
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
500
40
10
6000
50
20
20
100
50
20
op.
5
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
20
20
80
10
100
50
20
30
50
60
400
50
30
50
800
800
20
10
10
100
50
50
500
800
20
50
70.
71.
72.
73.
74.
Razem:
Simvasterol 40mg x 20tabl
Soluvit N 10ml x 10amp.
Tinidazol 0,5x4atbl.
Tialorid mitte x 50 tabl.
Tialorid x 50 tabl.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
50
2
30
50
50
xxx
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 4 LEKI PRZECIWBAKTERYJNE, PRZECIWGRZYBICZE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Razem:
2
Ampicylin 1g x 1 fiol
Cipronex 200mg/100ml x1fl.
Doxycyclinum kaps. 100mg x 10kaps.
Lincocin inj.0,6g /2ml x 1amp.
Colistin 1000 000 j.m.x20fiol
Cipronex 0,5gx10 tabl.
Cipronex 0,25 x 10 tabl.
Doxycyclinum 20mg/1ml x 10 amp.
Duomox 1,0 x 20 tabl.
Erytromycin 0,2 x 16 tabl
Doribax fiol. 0,5gx10fiol.
Gentamycin 80mg i.v. x 10 amp.
Meronem inj. i.v. 1 g
Natamycin 25 mg x 20 tabl. Vag.
Netromycin 50mg/2ml
Nystatyna 500 tys J X 16 draż.
Nystatyna zawiesina 100tyś j.m/1ml 24ml
Neomycinum 0,25 x 16 tabl.
Ospen 1000 x 12 tabl
Piperacyllin 1g
Penicillinum Crystallisatum 5000000 j.m.
Rifampicin 0,3 x 100 kaps.
Streptomycin 1g amp
Sumamed 0,5 g x 5 fiol.
Tienam inj. Doż 500mg+500mg/20mlx10but.(s.s)
Jm.
3
op.
fl.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
amp.
op.
op.
op.
op.
fiol.
amp.
op.
amp.
op.
op.
Ilość
4
2000
2500
150
op.
op.
fiol.
xxx
xxx
amp
Unasyn 750 mg
Unasyn 1,5g
Tarsime 500mg x 10tabl
Tarsime 250mgx10tabl
Syntarpen fiol. 1g
amp.
amp.
Wartość
netto
6
%
Vat
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
100
5
200
20
50
20
30
10
400
200
50
50
20
100
10
20
200
200
5
200
30
20
3000
100
100
50
20
2000
Taromentin 1g+0,2g
Cena
jednostkowa
netto
5
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
5 LEKI PRZECIWCUKRZYCOWE, KRĄŻENIOWE, PRZECIWBÓLOWE, DIAGNOSTYKI I INNE
2
Aerrane płyn wziewny 250 ml
Acidum folicum 15 mg x 30 tabl.
Aescin tab. powl. X 90
Akineton tabl. 2mgx50
Accupro 20 mg x 30 tabl
Aclotin 250 mg x 60tabl.
Aethylium chloratum 70 g aer.
Alantan Plus maść 30 g
Alantan zasypka 100 g
Alax x 20 draż
Alfadiol 0,25 mcg x 100
Alfadiol 1 mcg x 100
Alumag zawiesina 250 ml
Atacand 16mg x 28 tabl.
Aknemycin 2% maść 25g
Amitryptylinum 0,01 x 60 draż
Amitryptylinum 0,025 x 60 draż
Anatoksyna tęż.adsorb.0,5 mlx 1amp
Antytoksyna jadu żmiji x 1amp.
Aphtin 10 g
Argosulfan krem 2% 40 g
Argosulfan krem 2% 400 g
Atrovent 0,025% 20 ml płyn do inhal
Atrovent N aerozol 15ml 300 dawek
Aviomarin x 5 tabl.
Barium sulfuricum 200 ml susp pro roentgen
Berodual N aer. 15 ml
Betaserc 24 mg x 50 tabl
Bellergot x 30 draż.
Berodual roztw. Do inhal. 20ml
Buscolysin 20mg /10amp
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
1
30
50
20
10
50
20
200
50
10
2
2
20
30
10
5
5
250
10
200
100
20
30
30
10
20
10
30
50
30
30
Cena
jednostkow
a netto
5
Wartość
netto
6
% Vat
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Buscopan 0,01gx20tabl
Bisacodyl supp x 5 sztuk
Biseptol 480 x 20 tabl.
Biseptol 480/5ml x 10 amp.
Bisocard 5 mg x 30 tabl.
Bisocard 2,5mgx30tabl.
Bisocard 10mgx30tabl
Buvasodil 300mg x 20 tabl.
Butapirazol 0,25 x 5 supp.
Butapirazol 5% ung. 30 g
Captopril 12,5 mg x 30 tabl
Curaspon special 80x50x1mmx 20 szt.
Curaspon standard x 10 szt.
Calcium x 12 tabl. Effer.
Calperos 0,5 g x 30 kaps
Carbo medicinalis 0,3 x20 tabl.
Colchicum Dispert 0,5mgx50tabl
Cevikap (vit C) 100mg/ml krople 30ml
Chlorchinaldin x 20 tabl. Do ssania
Clotrimazol 0,1 x 6 tabl. vag.
Clotrimazol 1% krem 20 g
Captopril 25mg x 20tabl.
Concor cor 10 mg x 30 tabl.
Concor cor 5 mg x 30 tabl.
Concor cor 2,5 mg x 28 tabl.
Concor cor 1,25 mg x 28 tabl.
Cyclonamine 250 mg x 30 tabl.
Calcium dobesilate 250mg x 30 tabl.
Czopki glicerynowe 2 g x 10 czopków
Dicoflor krople 5ml
Dicoflor 30kapsx30szt.
Dicoflor 60 kaps x 20szt
Divascan 2,5 mgx60tabl.
Diphergan syrop 150mg/150ml
Polfergan
Detreomycyna 2 % maść 5 g
Duphaston 10mg x 20 tabl.
Dicortineff zaw do oczu 10 ml
Diovan 80mg x 28tabl.
Diuresin SR 1,5 mg x 30 tabl.
Dih 0,5g x 30tabl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
200
50
100
100
50
50
20
200
20
100
10
10
100
10
30
30
10
50
300
100
50
10
10
30
20
50
10
30
50
100
50
5
20
20
10
10
10
20
100
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
Biostreptaza supp. X 6 sztuk
Dopegyt 250 mg x 50 tabl.
Emolium emulsja do kąpieli 400ml
Effox 20 mg x 50 tabl.
Effox 40 mg x 40 tabl.
Effox 50 mg long x 30 tabl.
Efrinol 1% 10 g
Encorton 5 mg x 100 tabl.
Espumisan kaps. X 100
Euphyllin 250 mg CR retard x30 tabl
Euthyrox N 100 ug x 50 tabl
Fenoterol 5 mg x 100 tabl.
Flegamina krople 30 ml
Flegamina syrop 120 ml
Flegamina tabl 8 mgx20
Flucofast 100mg x28kaps
Flucofast 50 mg x 14 kaps.
Flumycon sir. 5mg/ml 150 ml
Fortrans x 50 saszetek
Furaginum 0,05 x 30 tabl.
Fenistil krople 20ml
Flunarizin 5mgx30tabl
Groprinosin 500mgx50tabl
Flixotide zaw do neb 0,5mg/2mlx10poj
Flixotidezaw do neb 2mg/2ml x10poj
Flixotide aer. 50mcg/dawka x120
Gamma antyHBS 200
Glucobay 0,05 x 30 tabl.
Glucobay 0,1 g x 30 tabl.
Gynalgin x 10 tabl. vag.
Hygroton 0,050 x 20 tabl.
Hemofer krople 10 ml
Hemofer prolongatum x 30 tabl.
Hemorectal supp. X 10
Heparegen x 100 tabl.
Heparinum krem 300jm./1g 20g
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
100
10
20
10
10
50
10
10
50
150
20
40
40
1
30
50
300
50
50
2
40
300
10
10
5
10
10
10
10
10
4
30
10
50
20
5
100
50
30
200
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
Hepatil 150 mg x 40 tabl.
Hydrochlorothiazyt 12,5 mg x 30tabl.
Hydrochlorothiazyt 25 mg x 30tabl.
Hydrocortizonum 1% krem
Hydroxyzinum 10 mg x30 tabl.
Hydroxyzinum 25 mg x30 tabl.
Heminevrin 0,3 x 100 kaps.
Ibufen zawiesina 100g
Ifadipin 250 mg x 20 tabl
Inhibace 0,5 mg x 30 tabl.
Inhibace 1 mg x 30 tabl.
Inhibace 2,5 mg x 28 tabl
Iporel 0,075 mg x 50 tabl
Isoptin SR-E 240x20kaps
Isoptin 40mgx40tabl.
Isoptin 80mgx40tabl.
Isoptin 120mg SRx40tabl.
Inspra tabl. 50 mg x 20
Inspra tabl. 25 mg x 20
Kalipoz prolongatum 0,75g x 60 tabl.
Kalium sir 150 ml
Kalium hypermanganicum x 30 tabl.
Lamisilatt krem 15 g
Lactulose MIP 500ml
Lactulose MIP 200ml
Lidocain aer 10% 38g
Lignocainum 2%żel 30 g typ A
Lignocainum 2%żel 30 g typ U
Linomag krem 30 g
K-Vitum 2mg x 1 kaps. Twist off x20szt
Luteina tabl. 50mg x 30 tabl.vag.
Madopar HBS 125mgx100szt
Madopar 62,5mgx100szt
Madopar 250mgx100szt.
Mentho-paraffinol 125g
Magnezin 0,5 x 60 tabl.
Metizol 0,005 g x 50 tabl
Metypred 16mg x 30 tabl.
Milurit 0,1 x 50 tabl
Minirin aer do nosa 10 ucg 5 ml
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
50
10
50
100
400
20
50
20
20
50
20
10
20
200
200
50
20
20
100
5
20
10
200
10
20
150
200
30
15
100
10
10
10
60
30
100
10
30
5
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
Mucosolvan 30 mg /5ml syrop 100 ml.
Mucosolvan 30 mg x 20 tabl.
Mucosolvan r-r do inhal 100 ml.
Mydocalm forte x 30 tabl.
Nabuton 500mg x 60 tabl
Nexium inj. 40 mg / 5ml x 10 fiol.
Nitromint aerozol 0,4 mg / dawka 11g
Nurofen supp 125 mg x 10
Naproxen żel 10 % 40g
Nasivin 0,01 % 5ml
Neomycinum 0,5% 3g ung. Ophtalm.
Neospasmina płyn 150 ml
Neomycyna aerozol 55ml
Nifuroksazyd 200 mg x 12 tabl.
Nifuroksazyd 4 % susp. 90 ml
Nitrendypina 10 mg x30 tabl.
Nitrendypina 20 mg x30 tabl.
Nurofen 60mg x 10 supp
Nootropil 33% 125 ml
Nimesil 100mg/saszetak 2gx30
Nimotop S tabl. 30mg x 100
Nutrison 430 g pulvis
Oekolp krem dopochw. 25 g
Ophtalmosa cussi erytromycini 0,5% 3,5 g
Osłona na głowicę do USG (lust nature)
Otinum 2g/10 ml
Oxycardil 120 mg x 30 tabl.
Oxycort A ung opht. 3 g
Ostolek 70 mg x 4 tabl. Powl.
Paracetamol supp 50 mg x 10.
Paracetamol supp. 250 mg x10
Paracetamol supp125 mg x 10.
Paracetamol zaw. 100 ml 0,12 g/5ml
Paracetamol 500 mg x 20 tabl
Paracetamol supp 0,5 x 10
Pabi - Dexamethazon 1mg x 20 tabl.
Pimafucort krem 15 g
Pulmicort do neb 0,125mg/1mlx20poj. a2ml
Pulmicort do neb 0,25mg/1mlx20poj. a2ml
Pyrantelum tabl 250mgx3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op
op.
100
50
20
100
30
5
30
50
30
30
50
20
50
200
5
40
20
50
5
50
2
2
5
30
2000
5
10
10
40
40
10
20
30
1000
30
20
10
30
30
20
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
Pyoctaninum 1% rozt spir. 20g
Pyoctaninum 1% rozt wodny 20g
Rectanal 150 ml
Rivanolum 0,1 x 5 tabl
Rivanolum 0,1 % 100ml
Rivanolum 0,1 % 500ml
Rutinoscorbin x 90 tabl.
Requip-modutab 2mgx21tabl.
Requip-modutab 4mgx28tabl
Sanosvit syrop 150 ml.
Serevent 25mcg/dawkax120
Serevent 50mcg/dawkax60
Sirupus Pini comp. 150 g
Spirytus skażony hibitanem 1000 ml
Spasmalgon 5 ml x 10 amp.
Spironol 100 mg x 20 tabl.
Spironol 25 mg x 100 tabl.
Sudocrem krem 125g
Sulfacetamidum 10% x 12 poj. 0,5 ml
Sulfasalazin EN x 100 tabl.
Smecta x30saszetek
Tantum verde płyn 0,15% 250ml
Tropicamid krople do oczu 1% 10ml
Test ciążowy Pink – paskowy x 1szt.
Thiocodin x 10 tabl.
Tolperis 50mg x 90 tabl. powl.
Torecan 6,5 mg x 50 tabl.
Torecan 6,5 mg x 6 czopków
Tormentiol maść 20 g
Tussipect 140 g
Ulgastran zawiesina 250 ml
Urosept x 60 draż .
Sevorane aerozol 250ml
Spiriva + Handihaler x 30 kaps.
Vermox x 6 tabl.
Vinpocetine 5mgx100tabl
Vitamina D3 10 ml = Devicap
Wit. PP tabl 200mgx20
Vitaminum A 10 ml
Vitaminum B1 25 mg x 10 amp.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
20
1200
50
50
100
100
20
20
10
10
10
20
300
200
200
80
50
30
20
20
20
5
10
200
10
10
50
50
20
50
50
15
5
10
200
10
50
5
20
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
Razem:
Vitaminum C 0,2 x 50 tabl. powl.
VitaK wit. K dla niemowl. Krople 0,025mg 30ml
Viregyt K 0,1 x 50 kaps.
Zafiron 9mcgx60kaps.do inhal.
Warfin 3mg x 100 tabl.
Warfin 5mg x 100 tabl.
Woda utleniona 3% 100 g (plast)
Woda utleniona 3% 1000 g
X-prep diagnost. Przeczyszcz. 75ml
Zyrtec 75 ml roztwór doustny
Xyzal 5mgx28tabl
Xyzal roztwór doustny 0,5mg/1ml 200ml
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
20
5
5
20
10
10
100
100
30
3
30
5
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
6 LEKI INIEKCYJNE I KONTRASTY
2
Albuminy 20% 100 ml
Albuminy 20% 50 ml
Arduan 0,004g/2ml x 25amp.
Addamel N inj 10ml x 1 fiolka
Aldactone 20mg/1ml 10mlx10amp.
Amantix 200mg/500ml x 10fl
Betaloc 1mg/1ml 5ml x 5amp
Calcium Pliva 10%/10ml x 10 amp.
Calcium 10%/5mlx10amp.
Cavinton 10 mg/2ml x 10 amp.
Cocarboxylasum inj 0,05g x 5 amp.
Celestone 4mg/1ml amp.
Chlorsuccillin 0,2 g x 10 fiol.
Corhydron 100mg x 5 amp
Cyclonamina 12,5% 2ml x 50 amp.
Dexaven 4 mg x 10 amp.
Dexaven 8 mg x 10 amp.
Depo-medrol 40mg/1ml
Diprophos 1ml x5amp.
Ebrantil i.v. 25 mg/5ml x 5 amp.
Fenicort 0,025g x 10 fiol.
Isoptin 2,5mg/ml x 5 amp 2ml.
Esmeron roztw.doż 100mg/10mlx10fiol.
Esmeron roztw.doż 50mg/5mlx12fiol.
Fenoterol 10 ml x 15 amp.
Glucagen 1mg HypoKit zestaw
Gastrografin 37g jodu / 100ml x 10 flakonów
Losec inj. doż. 40 mg x 5 fiol.
Hepatil amp 500 mg/5ml x 10
Hepa-merz 5g/10ml x 10 amp.
Hypnomidate 2mg/1ml 5amp. x 10ml
Kalium chloratum 15% 10ml x 20 amp.
Levonor 1mg/1ml x 10amp.
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
60
40
5
200
5
5
100
40
20
200
50
20
50
200
80
450
150
20
30
60
5
40
5
10
1
5
20
200
10
10
10
400
300
Cena
jednostkowa
netto
5
Wartość
netto
6
%
Vat
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Marcaine spinal Heavy 0,5%x 5amp. pak. w poj.
Sterylnych opakowaniach
Marcaine 0,5%/20ml x 5fiol.
Methylergometrin 0,2 mg/1ml x 5amp.
Mucosolvan 15 mg /2mlx 10 amp.
Norcuron 4mg x 10 amp.
Nimotop S 0,2mg/ml 50ml
Nivalin 0,25% x 10 amp.
Nivalin 0,5 % x 10 amp.
Pancuronium inj. 4Mg/2ml x 10 amp.
Pentaglobin 0,5g/10ml
Oxytocin 5j. X 10 amp.
Perlinganit 10 mg/10ml x 10 amp.
Polstygminum x 10 amp. 0,5mg/1ml
Peyona inj. 0,02g/1ml x 10amp.
Remestyp amp. 100mg/1ml x 5amp.
Rytmonorm inj. 0,07g/20ml. X 5amp.
Streptaza 1 500 000 j ampułka
Tetabulin inj. Ampułkostrzykawka
Tuberculin PPD RT 23 1,5ml x 10 fiol.
Theospirex 20mg/ml x 5amp. 10ml
Torecan 6,5 mg x 5 amp.
Thiopental 0,5 g fiol. sucha substancja
Urografin 76 % 50 ml x 10 amp.
Ubretid 0,5mg/1ml x 25amp.
Vitamina B6 x 5amp.
Vitaminum B12 1000ug x 5 amp.
Vitaminum C 0,5 g x 10 amp.
Razem:
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
100
100
100
10
50
5
10
10
20
10
200
100
50
1
20
40
10
50
3
30
200
200
10
1
10
50
100
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 7 LEKI ROZKURCZOWE, KRĄŻENIOWE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
2
Adrenalini inj. 0,1% x10 amp.
Acenocumarol 4 mg x 60 tabl.
Atropinum sulf. 0,5 mg/1ml x 10 amp.
Atropinum sulf. 1 mg/1ml x 10 amp.
Allertec tabl 10 mg x 20
Digoxin 0,1 mg x 30 tabl
Calcium Chloratum 10% 10ml x 10 amp.
Clemastinum 1 mg x 30 tabl.
Clemastinum sir. 1mg/10ml 100 ml
Clemastinum 1mg/ml x 5amp. 2ml
Digoxin 0,25 mg x 30 tabl.
Digoxin 0,5 mg /2ml x 5 amp.
Dopamina 1% x 10 amp.
Dopamina 4% x 10 amp.
Ephedrinum h/chlor. 25 mg/1ml x 10amp.
Gentamycin 0,3% 5 ml krople do oczu
Heparinum 25 000 jm/5 ml x 10 fiol.
Loperamid 2mg x 30 tabl.
Lignocainum hydrochlor.1%/20mlx5fiol.
Lignocainum hydrochlor.2%/20mlx5fiol.
Lipancrea 16 000 x 60 kaps.
Molsidomina 2mg x 30 tabl.
Naloxonum 0,4 mg/1ml x 10 amp.
Papaverinum hydrochlor.0,04/2mlx10amp.
Phenazolinum 0,1g/2ml x 10 amp.
Plofed 1% 10mg/ml x 5 fiol 20ml
Propranolol 10 mg x 50 tabl.
Propranolol 40 mg x 50 tabl.
Propranolol 1 mg/ml x 10 amp.
Salbutamol 0,5 mg x 10 amp.
Vitacon 10 mg x 10 amp.
Vitacon 10 mg x 30 tabl.
Vitaminum B comp. X 50 draz.
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
100
30
50
50
50
100
20
30
10
60
10
100
5
150
100
60
30
200
300
300
30
20
30
1000
30
400
30
30
5
50
50
10
20
Cena
jednostkow Wartość
a netto
netto
% Vat
5
6
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
Razem:
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 8 SUBSTANCJE DO RECEPTURY, PREPARATY GALENOWE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Razem:
2
Argenti nitras substancja
Formaldehydum 10% x 1 kg
Glucosum subst. 1 kg
Glicerinum op. 1kg
Hydrocortisonum subst.
Hydrogenium peroxydatum 30% 1kg
Neomycini sulfas substancja
Parafinum liquidum 800 g
Rivanolum substancja 100g
Vaselinum album 1 kg
Benzocainum 100g
Benzyna 85 g
Spirytus 96% aetanol 96% 800g
Sofnolime 2550 WVUSP gran.4,5kg/op. 5l
Jm.
3
kg
op.
op.
op.
kg
op.
kg
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
Ilość
4
0,2
100
15
5
0,05
20
0,2
30
2
10
1
50
20
10
xxx
Cena
a netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 9 ŻYWIENIE DOJELITOWE
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Razem
2
Nutrison Standard pack. 1000ml
Nutrison Standard but szkl 500ml
Nutrison Energy pack. 1000ml
Nutrison Energy but szkl 500ml
Diason pack. 1000ml
Peptisorb pack. 1000ml
Peptisorb but szkl 500ml
Nutridrink kart. o poj. 200ml smak neutr.
Forticare kart. o poj. 125ml
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
Ilość
4
20
10
20
10
20
30
10
20
20
xxx
Cena
a netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 10 LEKI KRĄŻENIOWE, PRZECIWCUKRZYCOWE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Razem:
2
Prestarium 5mg x 90tab.
Prestarium 10mg x 90tab.
Tertensif SR 1,5mg x 90tabl/
Diaprel MR 60mgx60tabl
Coaxil x 90tabl.
Co-Prestarium 5mg / 5mg x 90 tabl.
Co-Prestarium 5mg / 10 mg x 90 tabl
Co-Prestarium 10mg / 5mg x 90 tabl.
Co-Prestarium 10 mg / 10 mg x 90 tabl.
Preductal MR x 90 tabl.
Noliprel Forte x 90 tabl
Procoralan 5mg x 56tabl.
Procoralan 7,5mg x 56tabl.
Jm.
3
op
op.
op
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
Ilość
4
100
50
100
50
50
20
20
20
20
100
20
5
5
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 11 MLEKO DLA NIEMOWLĄT I SMOCZKI
Lp.
1
2
1 NAN Pro H.A.płyn 90ml
2 Babilon Nenatal Premium RTF 60ml
3 Bebilon HA RTF płyn 90ml
4 Smoczek Nutricia Standard x 96 sztuk
Razem:
Jm.
3
but
but
but
op
xxx
Ilość
4
1000
240
2000
4
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość Nazwa
brutto
handlowa
9
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 12 Leki krążeniowe, przeciwgrzybicze, antybiotyki, leki
2
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Razem:
Arthrotec Forte 75mg x20tabl
Cardura 1mgx30tabl
Cardura 2mgx30tabl
Cardura 4mgx30tabl
Cytotec 0,2mgx30tabl
Debridat 100mgx30tabl
Debridat granulat 250ml
Diflucan inj 2mg/1mlx100ml
Diflucan inj 2mg/1mlx50ml
Epanutin inj 50mg/1mlx5mlx5amp
Ketanest inj 50mg/1ml 10mlx5amp
Prostin VR 0,5mg/1mlx5amp
Sermion 10mgx50tabl
Sermion 30mgx30tabl
Solu medrol inj 40mg/1ml
Solu medrol 1000mg/16ml
Xanax 0,25mgx30tabl
Xanax 0,5mgx30tabl
Xanax 1mgx30tabl
Xanax 2mgx30tabl
Zyvodix roztwór 2mg/1ml 300ml x10
Fragmin 2500jm/0,2mlx10amp strzyk
Fragmin 5000jm/0,2ml x10amp strzyk
Fragmin 7500jm/0,3mlx10amp strzyk
Jm.
3
Ilość
4
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
40
30
30
30
20
30
30
300
50
3
40
1
30
20
20
10
20
20
20
100
50
20
3
20
400
10
xxx
psychotropowe
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość Nazwa
brutto
handlowa
9
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 13 ŻYWIENIE DOŻYLNE
2
Lp.
1
1
2
3
Razem:
Trzykomorowy zestaw do żywienia
pozajelitowego zawierający: aminokwasy glukozę
oraz emulsję tłuszczową (mieszaninę
oczyszczonego oleju z oliwek ok. 80% i
oczyszczonego oleju sojowego ok. 20%)
zawartość azotu całkowitego 6,9g obj. 1500ml
Jm.
3
Ilość
4
op.
60
op.
60
op.
xxx
60
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR. 14 LEKI ANTYBIOTYKI, PRZECIWZAPALNE KRĄŻENIOWE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
2
Abactal 0,4 x 10 amp.
Abactal 0,4 x 10 tabl.
Acetylcysteine roztw. do inf. 100mg / 1ml x
5amp. 3ml
Amoksiklav 375 x 21 tabl
Amoksiklav 625x 21 tabl
Amoksiklav 1g x 14 tabl.
Amoksiklav 600 mg x 5 fiol
Amoksiklav 1,2 g x 5 fiol
Amlopin 5 mg x 30 tabl
Amlopin 10 mg x 30 tabl
Azitrolek 250 mg x 6 tabl.
Azitrolek 500mg x 3 tabl.
Altacet x 6tabl,
Altacet żel 1% 75g
Axudan 0,08 x 28 tabl.
Bemecor x 30 tabl
Bivacin 150 ml
Baneocin Ung 20g
Beto 25 ZK x 28 tabl
Beto 50 ZK x 28 tabl.
Beto 100 ZK x 28 tabl.
Critipeme 1g proszek do sporz. inf. x 1amp.
Critipeme 2g proszek do sporz. inf. x 1amp.
Delparan 37,5+325 x 30tabl
Diclac amp. 75mg/3ml x10
Diclac 75 Duo ret. Tabl. 75mgx20
Diclac 50 czopki 50mg x 10
Diclac 100 czopki 100mg x 10
Diclac LipoGel żel 1% 50g
Jm.
3
op.
op.
Ilość
4
60
20
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
amp.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
100
10
30
100
100
3000
100
100
20
20
200
50
50
5
400
20
100
150
20
20
20
100
10
50
50
100
20
100
50
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Edicin 0,5 g fiolka
Edicin 1 g fiolka
Etform 500mg x 90 tabl
Etform 850mg x 90 tabl.
Ferrum lek i.m.2mlx 50 amp
Ferrum syrop 50mg/5ml 100ml
Flonidan tabl. 10mg x 30
Flonidan zaw.120ml 5mg/5ml
IPP 20 mg x 28 tabl.
IPP 40 mg x 28 tabl.
Herpex krem 0,05/2g
Kornam 2mgx30tabl
Kornam 5mg x30tabl
Ketonal 0,1gx 10 amp.
Ketonal 0,1gx 30 tabl
Ketonal 0,05 x 30 kaps
Klimicin 300 mgx 5 amp
Klimicin 600 mgx 5 fiol
Ketonal lek 2,5% 100g żel
Klimicin 300 mg x16 kaps
Leko x 100 saszetek
Lekoklar tabl. 500mg x 14
Lisi HEXAL 10 mg x 30 tabl.
Lakea 50mg x 30tabl.
Meloxilek 7,5mg x 20tabl.
Meloxilek 15mg x 20tabl.
Meropenem fiolka 500mg x 10 sztuk
Meropenem fiolka 1 g x 10 sztuk
Nebivolek 5mg x 28 tabl.
Montelukast Sandos tabl 4mgx28
Montelukast Sandos tabl 5mg x28
Ortanol Plus 40mgx28kaps
Ortanol PLUS kaps. 0,02g x 28
Pantoprazol Sandoz 40 mg inj. X 1 fiol.
Palin caps. 200mg x20
Piperacillin/Tazobactam SDZ 4g/0,5g x 10
Ranic amp. 50Mg/5ml x 5amp.
Venofer 20 mg/ml 5ml x 5amp
fiol..
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
100
600
100
100
10
2
20
2
100
100
10
30
30
2000
500
500
50
200
50
20
200
20
10
10
10
50
30
30
20
40
30
10
10
100
400
2000
20
5
20
50
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
Razem:
Torsemed 5mgx30tabl.
Torsemed 10mg x30tabl.
Tulip 20 mg x 30 tabl.
Tamsulek kaps. 0,4 mg x 30
Dobutamin Sandoz fiol. 250mgx1
SotaHexal 160mgx20 tabl.
Simvahexal 20 mg x 30 tabl.
Simvahexal 40 mg x 30 tabl.
Plavocorin 75 mg x 28 tabl.
Sumigra 100mg x 2 tabl.
Zarzio 30MIU / 0,5ml amp/strzyk.
Zarzio 48MIU / 0,5ml amp/strzyk.
Zapilux 10mg x 30tabl.
Zapilux 5mg x 30tabl.
Valpro LEK 300mg tabl o przedłużonym
uwalnianiu x30
Valpro Lek 500mg tabl o przedłużonym
uwalnianiu x30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
50
40
20
200
5
5
5
200
200
50
20
10
10
10
10
op.
20
op.
xxx
20
xxx
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 15 PŁYNY INFUZYJNE, BUTELKI POLIETYL., BUTELKI STOJĄCE Z RÓŻNYMI PORTAMI POZYCJE 1-8,11-13,15
Lp.
1
2
1 Aqua pro inj. 250ml
2 Aqua pro inj. 500ml
3 Glucosum inj. 10% 100ml Polietylen
7 Inj. Glucosi et Natrii chlorati 2:1 250ml Polietylen
8 Inj. Glucosi et Natrii chlorati 1:1 250ml Polietylen
9 Dekstran 40 000 500ml szkło
10 Dekstran 70 000 6% 500ml szkło
11 Natrium Chloratum 0,9% 100ml Polietylen
14 Mannitol 20% 250ml worek polietylen
15 Płyn fiz. Wieloelektrolitowy 500ml Polietylen
16 Płyn nawadniający interwencyjny 500ml
17 Płyn żołądkowy zapobiegawczy 500 ml
18 Płyn pediatryczny wyrównawczy 250ml
19 Theophyllinum płyn 300 mg / 250ml
20 Intralipid 10% 100ml
21 Intralipid 20% 500ml
22 0,9% Natrium Chloratum 3l. worek
23 Aminosteril KE 10% 500ml
24 Aminosteril N/HEPA 8% 500ml
25 0,9% Natrium Chloratum 5l worek
26 Smoflipid flakon 100ml
Razem:
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
Ilość
4
1000
200
200
200
1000
3000
2000
100
100
20
2000
2000
2000
1000
3000
600
100
600
3000
10
50
1000
5
5
100
10
10
10
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 16 LEKI HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE
Lp.
1
2
1 Clexane 20mg x 0,2ml 10 amp.strzyk.
2 Clexane 40mg x 0,4ml 10 amp.strzyk.
3 Clexane 60 mg x0,6ml 10 amp.strzyk.
4 Clexane 80 mg x 0,8ml 10 amp.strzyk.
5 Clexane 100 mg x 1ml 10amp.strzyk.
6 Clexane Forte 0,12g/0,8ml x 10 ampstrzyk
7 Clexane Forte 0,15g/1ml x 10 ampstrzyk
8 Clexane 300mg/3ml (100mg/1ml)x1fiol
Razem:
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
xxx
Ilość
4
10
500
600
300
60
2
2
30
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 17 LEKI ANTYBIOTYKI HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE ZWIOTCZAJĄCE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Razem:
2
Bactroban Nasal 2% 3g
Bactroban maść 15 g
Avamys aer. Donosowy 27,5mcg/d x 120
Cutivate maść 15 g
Fortum 1 g ampułka
Fortum 250 mg ampułka
Fraxiparine 0,3ml (2850jm) x 10amp.strz.
Fraxiparine Multi inj. 9500jm / ml x 10 fiol. 5
ml
Fraxodi inj. 11400jm / 0,6 ml x 10 amp.
Strzyk.
Strzyk.
Strzyk.
Epivir tabl. 150mg x 60
Mivacron 20 mg10mlx5amp
Mivacron 10 mg 5mlx5amp
Nimbex 5mg/2,5 ml x 5 amp
Nimbex 10 mg/5 ml x 5 amp
Retrovir syrop 0,05 g/5 ml 200 ml
Tracrium 25 mg/2,5 ml x 5 amp.
Tracrium 50 mg/5 ml x 5 amp.
Ventolin aerozol 200 dawek 20 ml
Zinacef 750 mg ampułka
Zinacef 1,5 g ampułka
Zofran 4mg x 5amp
Zofran 8mg x 5amp
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
amp.
amp.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
10
30
20
20
800
30
400
500
150
60
20
op.
10
op.
2
op.
2
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
amp.
amp.
op.
op.
xxx
2
1
5
5
20
20
5
30
30
10
1000
10000
100
10
xxx
Cena
netto
netto
% Vat
5
6
7
xxx
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 18 LEKI KRĄŻENIOWE, PRZECIWCUKRZYCOWE, ROZKURCZOWE, ANTYBIOTYKI, USPOKAJAJĄCE
Lp.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
2
Amaryl 1mg x 30tabl
Amaryl 2mg x 30tabl
Amaryl 3mg x 30tabl
Amaryl 4mg x 30tabl
Adenocor inj.0,006g/2ml x6 amp.
Atenolol 50mg x 30tabl.
Atram 6,25mg x 30 tabl
Atram 12,5mg x 30 tabl
Biosotal 40mg x 60 tabl.
Biosotal 80mg x 30 tabl.
Cordarone 50mg/ml 3mlx6amp.
Cordarone 0,2 x 30 tabl.
Bronchicum 100 ml syrop
Exacyl iv5mlx5amp.
Enzaprost 5mg/1ml x 5amp.
Essentiale forte 300mg x 50 kaps.
Helicid 40mg iv liof
Imovane 7,5 mg x 20 tabl
Ditropan 5mg x 30 tabl.
Myolastan 50 mg x 20 tabl.
Mononit 20mg x 60tabl
Mononit 40mg x 30tabl
Mononit retart 60mg x 30tabl
Lokren 20mg x 28 tabl.
No-spa 2mlx 5amp.
No-spa 40mg x 20 tabl.
No-spa forte 80mg x 20 tabl.
Ranitydyna 150 mg x 60 tabl powl.
Ranitydyna 300 mg x 30 tabl powl.
Resonium A proszek 450g
Plavix 75mg x 28tabl.
Plavix 300mg x 30 tabl.
Jm.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiolek
op.
op.
op.
op
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
30
10
10
50
5
5
50
40
50
50
200
30
100
200
2
200
2000
50
20
50
20
20
50
50
200
200
200
50
50
2
50
20
Cena
jednostkowa
netto
5
Wartość
netto
6
% Vat
7
Wartość Wartość Nazwa
Vat
brutto
handlowa
8
9
10
33. Rovamycin 3mln j.m.x 10 tabl.
34. Rulid 100 mg x 10 tabl.
35. Targocid 200 mg 1fiol+ 1 amp rozp.
Tritace 2,5 COMB (2,5mg+12,5) x 28
36. tabl.
37. Tritace 5 COMB (5mg+25mg) x 28 tabl.
38. Tritace 2,5 mg x28 tabl.
39. Tritace 5mg x 28tabl.
40.
41.
42.
43.
44.
Razem:
Torvacard 20mg x 30 tabl
Torvacard 40mg x 30 tabl.
Tavanic 5mg/1ml roztw. do infuzji 100 ml
Tavanic 500mg x 7 tabl.
Tavanic 250mg x 7 tabl
op.
op.
komp
l
50
50
op.
op.
op.
op.
50
50
200
300
op.
op.
op.
op.
op.
xxx
50
50
30
20
20
xxx
60
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 19 ZAOPATRZENIE MATERIAŁOWE
Lp
.
1
1
2
3
4
5
6
2
Butelka szklana 125 ml
Nakrętka do butelek śr. 22
Nakrętka do butelek śr. 28
Podkładka pergaminowa średnica 100mm x
10 100szt.
11 Pudełka z Polipropyl poj. 200ml z nakrętką
12 Sygnaturka pomarańczowa 58x210x 10 szt.
13 Torebka biała 100g
14 Torebka biała 1kg
Razem:
Jm.
3
but.
but.
but.
but.
szt.
szt.
Ilość
4
20
70
70
100
50
200
op.
szt.
op.
kg.
kg.
xxx
2
200
100
2
3
xxx
Cena
jednostkowa
netto
5
xxx
Wartość
netto
% Vat
6
7
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość Nazwa
brutto
handlowa
9
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 20 PŁYNY INFUZYJNE, BUTELKI STOJĄCE Z DWOMA PORTAMI
Lp
.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
2
Aqua pro inj. Butelka stojąca wyposaż. W dwa
niezależnie zabezpieczone identyczne porty
500ml
Aqua pro inj. Butelka stojąca wyposaż. W dwa
100ml
Natrium chloratum 0,9% butelka stojąca
wyposaż. W dwa niezależnie zabezpieczone
identyczne porty 100ml
Roztwór wieloeletrolitowy zaw.m.in.kationy Na,
K, Mg, Ca, oraz anion organiczny - butelka
stojąca wyposaż. W dwa niezależnie
zabezpieczone identyczne porty 500ml
Roztwór wieloeletrolitowy zaw.m.in.kationy Na,
K, Mg, Ca, oraz anion organiczny - butelka
stojąca wyposaż. W dwa niezależnie
zabezpieczone identyczne porty 1000ml
Preparat złożony Płyn Ringera - butelka stojąca
Glucosum 5% - butelka stojąca wyposaż. W dwa
250ml
Glucosum 5% - butelka stojąca wyposaż. W dwa
500ml
Jm.
3
Ilość
4
but.
1000
but.
1000
but.
15000
but.
6000
but.
15000
but.
1200
but.
13000
but.
500
but.
2000
but.
1000
but.
6000
Cena
netto
netto
5
6
% Vat
7
Wartość
Vat
8
Wartość Nazwa
brutto
handlowa
9
10
Glucosum 10% - butelka stojąca wyposaż. W
dwa niezależnie zabezpieczone identyczne porty
12 500ml
Glucosum 20% - butelka stojąca wyposaż. W
dwa niezależnie zabezpieczone identyczne porty
13 500ml
14 Glucosum 40% - butelka szklana 500ml
Hydroksyetyloskrobia 6% - butelka stojąca
15 identyczne porty 500ml
Hydroksyetyloskrobia 10% - butelka stojąca
16 identyczne porty 500ml
Gelofusine - butelka stojąca wyposaż. W dwa
17 500ml
Przyrząd przelewowy z dwustronnym kolcem18 Transofix
Przyrząd do pobierania płynu infuzyjnego z
19 butelek wyposażony w filtr bakteryjny 0,45mm
Razem:
but.
600
but.
100
but.
50
but.
500
but.
100
but.
50
szt.
1000
szt.
3000
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 21 KONTRASTY MONOMERYCZNE
Lp
.
1
2
Monomeryczny, niejonowy środek kontrastowy
350-370mg J w 1ml, objetość op.50ml z
1 możliwością podania doustnego
Monomeryczny, niejonowy środek kontrastowy
350-370mg J w 1ml, objetość op.100ml z
2 możliwością podania doustnego
Razem:
Jm.
3
Ilość
4
but.
700
but.
500
xxx
xxx
Cena
jednostkowa
netto
5
xxx
Wartość
netto
6
% Vat
7
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość
brutto
9
Nazwa
handlowa
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:
FORMULARZ CENOWY
ZADANIE NR 22 KONTRASTY DIMERYCZNE
Lp
.
1
2
Dimeryczny niejonowy, izotonioczny,
izoosmotyczny środek kontrastowy o stężeniu
320mg/1ml zaw.w jednym ml 652mg objetość
1 op.50ml
Dimeryczny niejonowy, izotonioczny,
izoosmotyczny środek kontrastowy o stężeniu
320mg/1ml zaw.w jednym ml 652mg objetość
2 op.100ml
Razem:
Jm.
3
Ilość
4
but.
100
but.
10
xxx
xxx
Cena
jednostkowa
netto
5
xxx
Wartość
netto
6
% Vat
7
xxx
Wartość
Vat
8
Wartość Nazwa
brutto
handlowa
9
10
xxx
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis:

formularz cenowy - szpital.lubaczowski.com

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz cenowy nr 1

pobierz plik - Szpital Psychiatryczny