Interakcja genetyczno-środowiskowa pomiędzy polimorfizmem HIF1

PRACE ORYGINALNE
Ewa STRAUSS1
Krzysztof WALISZEWSKI2
Grzegorz OSZKINIS2
Ryszard STANISZEWSKI2
Interakcja genetyczno-środowiskowa
pomiędzy polimorfizmem HIF1-A 1772C>T
a paleniem tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju
tętniaka aorty brzusznej
Gene-environment interaction for the HIF1-A 1772C>T
polymorphisms and cigarette smoking increase
susceptibility to abdominal aortic aneurysm
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii
Nauk w Poznaniu
Zakład Funkcji Kwasów Nukleinowych
Kierownik:
Prof. dr hab. Ryszard Słomski
1
Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń
Kierownik:
Prof. dr hab. Grzegorz Oszkinis
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
HIF1A
polimorfizm
tętniak aorty brzusznej
palenie tytoniu
interakcja
Additional key words:
HIF1A
polymorphism
abdominal aortic aneurysm
smoking
interaction
Praca finansowana z projektu badawczego
NCN nr NN403 250440.
Adres do korespondencji:
Dr Ewa Strauss
Instytut Genetyki Człowieka
Polskiej Akademii Nauk
ul. Strzeszyńska 32, 60-479 Poznań
tel. (61) 6579-268
fax: (61) 8233-235
e-mail: [email protected]
744
Obecność stanów patologicznych
w obrębie naczyń krwionośnych, jak
płytek miażdżycowych, czy zmian o
charakterze tętniakowym, wiąże się z
występowaniem lokalnych warunków
niedokrwienia/niedotlenienia. Polimorfizmy genu HIF1A, kodującego regulowaną stężeniem tlenu podjednostkę
czynnika 1 indukowanego przez hipoksję (HIF-1) warunkują międzyosobnicze
różnice w odpowiedzi naczyniowej na
niedotlenienie. Stymulacja wybranych
szlaków tej odpowiedzi (np. angiogenezy) jest zaburzona przez ekspozycję
na dym tytoniowy.
W niniejszej pracy zbadano asocjacje pomiędzy polimorfizmem 1772C>T
(rs11549465) zlokalizowanym w kodującym regionie genu HIF1A (Pro582Ser),
paleniem tytoniu i występowaniem
tętniaka aorty brzusznej (AAA). Ponadto oceniono związek wymienionych
czynników z obecnością miażdżycy
tętnic obwodowych (PAD) u chorych
z tętniakiem.
W analizie typu kliniczno-kontrolnego oceniono grupę 1060 osób o
pochodzeniu kaukaskim: 535 chorych
z AAA i 525 osób kontrolnych. Dane
odnośnie palenia tytoniu zebrano za
pomocą ankiet, przy czym do grupy
palących kwalifikowano zarówno
osoby aktualnie palące, jak i palące w
przeszłości. W grupie 220 chorych z
AAA przeprowadzono charakterystykę
współistnienia PAD. Genotyp HIF-1A
oceniono metodą PCR-RFLP. Interakcje genetyczno-środowiskowe zbadano przy użyciu tabel wielodzielczych o
strukturze dwa na cztery. W analizach
tych, korektę względem czynników
współistniejących wprowadzono za
pomocą regresji logistycznej.
Częstość allelu HIF1A 1772T w
grupie AAA (0,067) okazała się zbliżona
do obserwowanej w grupie kontrolnej
(0,070). W analizie interakcji genetyczno-środowiskowych obserwowano, że
łączne wystąpienie genotypu HIF1A
1772CT lub TT oraz ekspozycji na dym
tytoniowy wywiera silny, zwielokrotnioPrzegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
Pathological changes in the vascular vessels, such as the presence
of atherosclerotic plaques or aneurysmal dilatations, are associated
with the local conditions of ischemia/
hypoxia. Polymorphisms in the HIF1A
gene, encoding an oxygen-regulated
HIF-1 subunit (HIF-1a), determine
inter-individual variability in vascular
response to hypoxia. Stimulation of
selected pathways, related to this response (i.e. angiogenesis) is impaired
by cigarette smoke exposure.
In this work, we examined the
associations between 1772C>T polymorphism (rs11549465) located in the
coding region of HIF1A gene (Pro582Ser), smoking and the occurrence of
abdominal aortic aneurysm (AAA).
Moreover, the relations of these factors
with the presence of peripheral arterial
disease (PAD) in patients with AAA
were studied.
The case-control study was designed, in which a group of 1060 Caucasian subjects: 535 AAA patients
and 525 controls, was analyzed.
Data regarding smoking status were
collected using questionnaire. Past
and current smokers were analyzed
together. In the group of 220 AAA
subjects the coexistence of PAD was
characterized. HIF-1A genotypes were
assessed by PCR-RFLP method. Genetic-environmental interactions were
examined by a two-by-four tables. In
these analyzes, logistic regression
models were used to adjusting for the
relevant covariates.
The frequency of HIF1A 1772T
allele in AAA group (0,067) was similar to that observed in the control
group (0,070). In the analyses of
genetic-environmental interactions
was observed that the co-occurrence
of HIF1A 1772CT and TT genotypes
and exposure to tobacco smoke has
a strong multiplicative effect on the
susceptibility to the AAA development.
The age and gender adjusted odds
ratios (ORs) were: 7,6 for smoking
E. Strauss i wsp.
ny wpływ na podatność do rozwoju AAA. Wartości ilorazu
szans (OR) skorygowane względem wieku i płci równały
się: 7,6 w przypadku wyłącznego wpływu palenia tytoniu
(p < 0,0001); 0,65 dla wyłącznych oddziaływań genotypów
1772CT i TT (p = 0,3) oraz 14,4 w przypadku łącznego wpływu palenia tytoniu i genotypów 1772CT i TT (p < 0,0001).
Udział osób palących będących nosicielami allelu 1772T
był podwyższony u chorych z zaawansowaną postacią
PAD (niedrożnością udowo-podkolanową lub aortalno-biodrową). Wynosił on 18%, a u chorych z AAA bez tego typu
zmian równał się 9,3% (p=0,05). W ocenie wieloczynnikowej
palenie tytoniu w połączeniu z nosicielstwem allelu HIF1A
1772T stanowiło najsilniejszy niezależny predyktor AAA
(OR=14,5; p<0,0001).
Podsumowując, allel HIF1A 1772T nasila ryzyko AAA
determinowane przez palenie tytoniu oraz sprzyja rozwojowi bardziej złożonej postaci choroby u osób palących
(ze współistniejącą zaawansowaną miażdżycą tętnic obwodowych).
Wstęp
Palenie tytoniu stanowi w Polsce od lat
poważny problem społeczny i medyczny.
Według aktualnego raportu Ministerstwa
Zdrowia, w naszym kraju pali obecnie
29% dorosłej populacji, przy czym odsetek
aktualnie palących jest większy w przypadku mężczyzn (34%), niż kobiet (23%)
[20]. Wysokie rozpowszechnienie nałogu
palenia w Polsce przekłada się na koszty
społeczne i gospodarcze wynikające z siły
oddziaływania ekspozycji na dym tytoniowy
na zdrowie populacji.
Narażenie na dym tytoniowy stanowi
wiodący modyfikowalny czynnik ryzyka
rozwoju chorób układu krążenia, w konsekwencji których w wieku pełnej produktywności może dochodzić do śmierci z przyczyn
naczyniowych lub upośledzenia niepełnosprawnością. Zwiększona śmiertelność jest
przede wszystkim przypisywana efektom
ekspozycji, które promują rozwój miażdżycy.
Prowadzą one ostatecznie do wystąpienia
chorób niedokrwiennych. W odniesieniu do
chorób miażdżycowych, silniejszy związek z
paleniem tytoniu obserwuje się w przypadku
zapadalności na tętniaka aorty brzusznej
(ang.: abdominal aortic aneurysm, AAA);
[17]. Choroba ta ma najczęściej bezobjawowy przebieg, w związku z czym cechuje się
wysoką śmiertelnością sięgającą 80% [25].
AAA jest miejscowym rozszerzeniem
światła aorty poniżej tętnic nerkowych, o
średnicy powyżej 3 cm [18]. Powstaje on w
wyniku zmniejszenia wytrzymałości tkanek
składających się na ścianę aorty [23]. Choroba dotyka głównie mężczyzn powyżej 50.
roku życia, w której to grupie wiekowej zapadalność wynosi 5% [25]. Patogeneza AAA
jest wieloczynnikowa [22]. Poza paleniem
tytoniu, wśród czynników ryzyka wymienia
się: zaawansowany wiek, płeć męską, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia lipidowe.
Wysoki współczynnik odziedziczalności AAA
wynoszący 70% wskazuje na znaczącą rolę
czynników genetycznych w patogenezie
[11,32].
Pomimo znacznej wiedzy w zakresie
zmian w obrębie tkanek aorty zachodzących w trakcie rozwoju tętniaka, nie udało
się dotychczas zidentyfikować czynników
inicjujących ten proces. Wyniki najnowszych
badań immunohistochemicznych i molekuPrzegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
alone (p<0,0001); 0,65 for 1772CT and TT genotypes alone
(p=0,3) and 14,4 for smoking plus 1772CT and TT genotypes
(p<0,0001). The proportion of smokers carrying 1772T allele
was higher among patients with advanced form of PAD (femoro-popliteal or aorto-iliac occlusion, 18%) as compared
to the frequency in the rest of AAA patients (9,3%, p=0,05).
In a multivariate analysis smoking in combination with the
HIF1A 1772T allele occurrence was the strongest independent predictor of AAA (OR=14,5; p<0,0001).
In conclusion, HIF1A 1772T allele enhances the AAA risk
determined by smoking and promotes the development of
a more complex phenotype of the disease in smokers (with
coexisting severe peripheral arterial disease).
larnych komórek mięśni gładkich ściany
aorty wskazują na przyczynową rolę stanu
hipoksji. Wykazano, że w odpowiedzi na
niedotlenienie może dochodzić do indukcji
syntezy metaloproteinaz degradujących
białka macierzy zewnątrzkomórkowej, jak
MMP-2 i MMP-9 [7]. Zaburzenia równowagi
pomiędzy aktywnością tych enzymów, a ich
tkankowych inhibitorów, którym towarzyszy
aktywacja procesów zapalnych, wymienia
się jako bezpośrednią przyczynę osłabienia
ściany aorty i rozwoju tętniaka [27].
Gen czynnika 1α indukowanego przez
hipoksję (ang. hypoxia inducible factor-1α;
HIF-1A) koduje wrażliwą na stężenie tlenu
podjednostkę czynnika transkrypcyjnego
HIF-1 [26]. Podjednostka ta tworzy heterodimer ze zlokalizowaną w jądrze komórkowym
podjednostką HIF-1β. Powstający kompleks
białkowy wiąże się do promotorów kilkuset
genów indukowanych w odpowiedzi na
niedotlenienie, które są zaangażowane w
angiogenezę, embriogenezę oraz podziały
komórkowe [33].
Odpowiedź naczyniowa na hipoksję jest
zmienna osobniczo, a także modulowana
oddziaływaniem czynników środowiskowych
i dietetycznych. Różnice międzyosobnicze
warunkowane są m.in. obecnością wariantów genetycznych w obrębie genu HIF-1A.
Dwa z nich prowadzą do zmiany sekwencji
aminokwasów w obrębie domeny transaktywacyjnej białka: 1772C>T (rs 11549465)
i 1790G>A (rs 11549467) [5]. Wynikiem
tych zmian są substytucje aminokwasów,
odpowiednio: P582S oraz A588T. Drugi z
wariantów występuje w populacjach kaukaskich z relatywnie niską częstością, stąd
jego znaczenie w warunkowaniu chorób
częstych w populacji jest prawdopodobnie
niewielkie. W badaniach in vitro, z użyciem
konstrukcji genowych zawierających wybrane warianty genu HIF1A, wykazano niższą
aktywność transkrypcyjną allelu 1772T w
odniesieniu do wariantu typu dzikiego. Efekt
ten był obecny w całym zakresie fizjologicznych stężeń czynnika HIF-1α [12]. Wśród
innych czynników modulujących odpowiedź
na hipoksję, istotnych w kontekście rozwoju
chorób naczyń, wymienia się ekspozycję na
dym tytoniowy, która prowadzi do zaburzenia odpowiedzi angiogennej [19].
Celem niniejszej pracy była ocena
asocjacji pomiędzy polimorfizmem genu
HIF1A 1772C>T, paleniem tytoniu i występowaniem tętniaka aorty brzusznej. Ponadto
oceniono związek wymienionych czynników
z obecnością miażdżycy tętnic obwodowych
(PAD) u chorych z tętniakiem.
Materiał i metody
Badana populacja
Do badań włączono 535 chorych operowanych
z powodu AAA w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Grupę kontrolną
stanowiło 525 osób bez objawów AAA, pochodzących
z tego samego regionu kraju. Grupa ta cechowała się
zakresem wieku i proporcjami płci zbliżonymi do grupy
chorych. Badane osoby scharakteryzowano względem
obecności i nasilenia modyfikowalnych czynników ryzyka
chorób naczyń. Przeprowadzono badanie ankietowe
dotyczące nałogu palenia tytoniu. Jako byłych palaczy
kwalifikowano osoby, które nie paliły przynajmniej 10
lat od momentu zakwalifikowania do grupy badanej. Z
uwagi na brak znaczących różnic w efektach palenia
tytoniu pomiędzy osobami aktualnie palącymi i palącymi
w przeszłości, w ostatecznej ocenie podgrupy te przedstawiono łącznie.
W podgrupie 220 chorych z AAA określono stopień
zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach
kończyn dolnych i końcowym odcinku aorty. Ocenę
przeprowadzono na podstawie badania fizykalnego obecności tętna, które w przypadkach wątpliwych uzupełniano
badaniem ultrasonograficznym.
Metody analiz genetycznych
Izolację genomowego DNA z limfocytów krwi
obwodowej przeprowadzono metodą chemiczną, z
zastosowaniem izotiocyjanianu guanidyny oraz fenolu do
oczyszczania z białek. Polimorfizm HIF-1A 1772C>T
oznaczono przy użyciu metody PCR-RFLP (reakcja
cykliczna polimerazy - polimorfizm długości fragmentów
restrykcyjnych) w oparciu o metodę opisaną przez
Fransen i wsp. [8]. W reakcji PCR zastosowano startery
o sekwencjach 5’-TGTGGCCATTGTAAAAACTCA-3’
(przedni) i 5’-CTTGCGGAACTGCTTCTAA-3’ (wsteczny).
Reakcję prowadzono w objętości 25 µ przy użyciu 1
jednostki Taq polimerazy (SIGMA). Uzyskany produkt
o wielkości 147 pz hydrolizowano restryktazą BseLI
(Thermo Scientific), uzyskując fragmenty DNA o wielkościach 131 pz i 19 pz w przypadku allelu 1772C oraz
147 pz w przypadku allelu 1772T.
Metody analiz statystycznych
Analizę zgodności rozkładu genotypów z prawem
Hardy’ego-Weinberga przeprowadzono za pomocą testu
Chi2 przy użyciu programu zamieszczonego na stronie:
www: http://ihg.gsf.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl.
Różnice w parametrach wieku i proporcjach płci
między badanymi grupami oceniono jednoczynnikowo
za pomocą odpowiednio: testu U-Manna-Whitney’a
(mediany wieku) oraz testu Chi2. Różnice w częstości ge-
745
notypów oraz występowaniu i nasileniu modyfikowalnych
czynników ryzyka oceniono z zastosowaniem korekty
względem wieku i płci za pomocą regresji logistycznej
(dla zmiennych jakościowych; wartości wieku oceniono
w przedziale jednego roku) lub regresji czynnikowej
(dla zmiennych ilościowych; wartości wieku poddano
transformacji logarytmicznej z uwagi na odstępstwo od
rozkładu normalnego).
Interakcje genetyczno-środowiskowe oceniono
przy użyciu metody opisanej przez Botto i Khoury [4],
opierającej się na zastosowaniu tabeli wielodzielczej
o układzie dwa na cztery. Ocenę przeprowadzono z
użyciem analiz jednoczynnikowych (testu Fishera) oraz
metodą wieloczynnikową (korektę względem wieku i
płci wprowadzono za pomocą regresji logistycznej).
Wyznaczono współczynnik oddziaływań synergistycznych Rothmana (S), który wskazuje na odstępstwo
od addytywnego modelu oddziaływań. Interpretacja
wartości współczynnika przedstawia się następująco:
wartości S=1 wskazują na brak interakcji; wartości S<1
wskazują na relatywne obniżenie siły oddziaływań dwóch
czynników, natomiast S>1 na jej wzrost.
Czynniki o niezależnym wpływie na wystąpienie
AAA wytypowano z zastosowaniem regresji logistycznej.
Obserwowane różnice uznano za statystycznie istotne
przy wartościach p<0,05. Ocenę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 8.0.
Wyniki
Charakterystyka badanej grupy
W ocenie parametrów demograficznych
w badanej grupie chorych obserwowano, że
AAA najczęściej wymagał leczenia zabiegowego pod koniec szóstej dekady życia (w 69.
roku życia), przy czym w przypadku kobiet
mediana wieku okazała się o dwa lata wyższa, niż u mężczyzn (odpowiednio 71 lat i 69
lat); (Tabela I). Konieczność wprowadzenia
leczenia operacyjnego, w obserwowanym
szerokim przedziale wiekowym (od 40.
do 94. roku życia), występowała ponad
6-krotnie częściej u mężczyzn, niż u kobiet
(OR=6,3; 95% CI: 4,7-8,5; p<0,0001).
W związku ze stwierdzonymi różnicami pomiędzy grupą chorych i kontrolną w
zakresie wartości wieku oraz proporcji płci,
porównania częstości występowania i nasilenia modyfikowalnych czynników ryzyka
Tabela I
Charakterystyka chorych z AAA i grupy kontrolnej.
Characteristics of AAA patients and control group.
Czynnik
Grupa
kontrolna
N=525
Grupa
AAA
N=535
p
Wiek
Średnia ± SD (rozpiętość) [lata]
Mediana (Mężczyźni/Kobiety)
60,4 ± 10,7
(37 - 94)
60 (58/64)
68,6 ± 8,6
(40 - 94)
69 (69/71)
<0,0001
Płeć męska; n (%)
366 (69,7)
462 (86,4)
<0,0001
Palenie tytoniu; n (%)
171 (32,6)
382 (71,4)
<0,0001*
Nadciśnienie tętnicze; n (%)
228 (43,4)
380 (71,0)
<0,0001*
Cukrzyca; n (%)
70 (13,3)
129 (24,1)
0,03*
Otyłość; n (%)
137 (26,1)
110 (20,6)
0,1*
Interakcja między genotypem HIF1A
a paleniem tytoniu
W badaniu kliniczno-kontrolnym wykazano obecność interakcji pomiędzy paleniem tytoniu a nosicielstwem allelu HIF1A
1772T, która zmieniała siłę oddziaływań
obu czynników, promując nasilanie ryzyka
AAA (Tabela II).
W ocenie uwzględniającej efekty skorygowane względem wieku i proporcji
płci, wzrost ryzyka AAA warunkowany
wyłącznym oddziaływaniem palenia tytoniu
był blisko 8-krotny (p<0,0001). Znaczenie
wyłącznych oddziaływań genotypów HIF1A
CT i TT okazało się ochronne w odniesieniu
do rozwoju tętniaka (OR=0,65), przy czym
istotność statystyczna efektu pozostała na
poziomie tendencji (p=0,3). Współwystępowanie obu badanych czynników skutkowało
ponad 14-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia choroby (p<0,0001). Współczynnik
oddziaływań synergistycznych Rothmana
(S=2,1) wskazał na wzmocnienie siły oddziaływań badanych czynników.
Gospodarka lipidowa; Średnia ± SD [mmol/L]
TC
5,71 ± 1,30
5,26±1,42
0,1*
HDLC
1,47 ± 0,43
1,17 ± 0,36
<0,0001*
HDLC <1,0 Mężczyźni/<1,2 Kobiety; n (%)
70 (13,3)
198 (37,0)
<0,0001*
LDLC
3,58 ± 1,21
3,31 ± 1,25
0,5*
1,76 ± 1,22
1,63 ± 0,84
0,9*
TG
Genotyp HIF1A 1772; n (%)
CC
455 (86,7)
466 (87,1)
CT
67 (12,8)
66 (12,3)
TT
3 (0,6)
3 (0,6)^
0,8*^
Częstość allelu 1772T
0,070
0,069
-
chorób naczyń między badanymi grupami
dokonano z użyciem korekty względem
tych parametrów. Stwierdzono, że palenie
tytoniu (p<0,0001), nadciśnienie tętnicze
(p<0,0001), obniżony poziom cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDLC;
p<0,0001), oraz w mniejszym stopniu
cukrzyca (p=0,03) wiążą się istotnie z występowaniem AAA w badanej populacji. W
odniesieniu do czynników takich jak: otyłość,
podwyższone poziomy cholesterolu całkowitego i frakcji lipoprotein o małej gęstości
(LDLC) oraz triglicerydów nie stwierdzono
znaczących różnic między chorymi z AAA
a grupą kontrolną.
Częstości genotypów HIF-1A 1772C>T
w obu grupach badanych nie odbiegały od
wartości oczekiwanych z równania Hardy’ego-Weinberga (poziom istotności różnic
dla porównania wartości obserwowanych z
oczekiwanymi wynosił: p=0,8 w przypadku
grupy kontrolnej i p=0,7 w przypadku grupy
chorych). Stwierdzone częstości alleli i genotypów polimorfizmu HIF1A były bardzo
zbliżone w grupach chorych i kontrolnej (odpowiednio: 0,069 i 0,070; p=0,8; Tabela I).
Ocena fenotypu miażdżycy w AAA
Współistnienie objawowej miażdżycy
tętnic obwodowych w ocenionej grupie 220
chorych z AAA dotyczyło 60% badanych.
U 33,6% chorych z tętniakiem stwierdzono
niedrożność obwodową (tętnicy grzbietowej
stopy lub tętnicy piszczelowej tylnej), a u
* skorygowane względem wieku i płci (adjusted for age and gender)
^-model addytywny (additive model)
Tabela II
Analiza interakcji między genotypem HIF1A 1772C>T i paleniem tytoniu.
Analysis of interaction between HIF1A 1772C>T genotypes and smoking .
Analiza jednoczynnikowa
Analiza wieloczynnikowa*
Podgrupa
Genotyp
HIF1A
1772C>T
Palenie tytoniu
Grupa
kontrolna
N=525
Grupa
AAA
N=535
OR (95% CI)
p
Skorygowane
OR (95% CL)
p
1
CC
niepalący
303 (57,7)
139 (26,0)
1,00
-
1,00
-
2
CC
palący
152 (29,0)
327 (61,1)
4,7 (3,6 -6,2)
<0,0001
7,7 (4,9-12,0)
<0,0001
3
CT+TT
niepalący
51 (9,7)
14 (2,6)
0,6 (0,3-1,1)
0,1
0,65 (0,3-1,6)
0,3
CT+TT
palący
19 (3,6)
55 (10,3)
6,3 (3,6-11,0)
<0,0001
14,4 (6,4-32,4)
4
Współczynnik Rothmana (S)
-
1,6
<0,0001
2,1
*- skorygowane względem wieku i płci (adjusted for age and gender)
746
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
E. Strauss i wsp.
Tabela III
Analiza asocjacji między genotypem HIF1A 1772C>T i paleniem tytoniu a współistnieniem objawowej miażdżycy tętnic obwodowych u chorych z AAA.
Analysis of associations between HIF1A 1772C>T genotypes, smoking habit and symptomatic peripheral aortic disease co-ocurrence in AAA patients.
AAA, N=220
Analiza jednoczynnikowa
Podgrupa
Genotyp
HIF1A
1772C>T
Palenie tytoniu
[I]
bez niedrożności i niedrożność obwodowa
N=161
1
CC
niepalący
2
CC
palący
3
CT+TT
niepalący
4 (2,5)
1 (1,7)
0,7 (0,1 - 6,2)
1,0
4
CT+TT
palący
15 (9,3)*
11 (18,6)^
2,4 (1,0 - 5,7)#
0,05
[II]
niedrożność udowo-podkolanowa i aortalno-biodrowa
N=74
OR (95% CI)
p
48 (29,8)
7 (11,9)
0,3 (0,1 - 0,8)
0,008
94 (58,4)
40 (67,8)
1,5 (0,8 - 2,8)
0,2
#- podgrupa 4 w odniesieniu do 1: OR=5,0 (1,7 – 15,3); p =0,04
Porównanie z grupą kontrolną (analiza jednoczynnikowa):*AAA [I]: OR=5,0 (2.4 - 10.5); p <0.0001; ^AAA [II]: OR= 25,1 (8,7 – 72,0); p<0,0001;
26,8% niedrożności wyższych odcinków
tętnic kończyn dolnych lub aorty (tętnicy
udowo-podkolanowej lub odcinka aortalnobiodrowego).
Podgrupy chorych z AAA wyróżnione na
podstawie obecności i zaawansowania objawowej PAD porównano w zakresie częstości
genotypów HIF1A 1772C>T oraz palenia
tytoniu. Z uwagi na brak znaczących różnic
w dystrybucji między chorymi bez niedrożności a chorymi z niedrożnością obwodową
(dane nie prezentowane), grupy te oceniono
łącznie. Chorzy z AAA z zaawansowaną
postacią miażdżycy obwodowej, w odniesieniu do pozostałych chorych, cechowali
się obniżonym udziałem osób niepalących
z genotypem homozygotycznym 1772CC
(11,9% i 29,8%; p=0,008) i podwyższoną
częstością osób palących, które były nosicielami allelu 1772T (18,6% i 9,3%; p=0,054;
poziom istotności różnic dla porównania
grup skrajnych wynosił p=0,004; Tabela 3).
W jednoczynnikowej analizie klinicznokontrolnej wykazano, że ryzyko wystąpienia
AAA współistniejącego z niedrożnością
udowo-podkolanową i/lub aortalno-biodrową
dla nosicieli obu czynników wzrasta do 25krotnego (p<0,0001), podczas gdy rozwoju
AAA bez współistniejącej miażdżycy tętnic
obwodowych lub z niedrożnością dalszych
odcinków tętnic kończyn dolnych jest
5-krotne (p<0,001).
Ocena wieloczynnikowa
W analizach wieloczynnikowych wytypowano czynniki ryzyka cechujące się
niezależnym oddziaływaniem na podatność
do wystąpienia AAA. W pierwszej z analiz
(Model 1) oceniono wyłączny wpływ uznanych czynników ryzyka chorób sercowonaczyniowych, natomiast w drugiej (Model
2) w miejsce palenia tytoniu oceniono
wpływ łącznych oddziaływań ekspozycji na
dym tytoniowy i allelu HIF1A 1772T (grupę
odniesienia w tej ocenie stanowiły osoby
niepalące z genotypem 1772CC).
Stwierdzono, że palenie tytoniu (OR=9,4;
p<0,0001), obniżona frakcja HDLC (OR=5,3;
p<0,0001); nadciśnienie tętnicze (OR=1,9;
p<0,0001) oraz otyłość (OR=0,5; p=0,0001)
wiążą się znacząco i w sposób niezależny
z występowaniem AAA, natomiast cukrzyca
nie stanowi czynnika prognostycznego w
odniesieniu do rozwoju tej choroby. Również wpływ łącznych oddziaływań allelu
HIF1A 1772T i palenia tytoniu okazał się
czynnikiem ryzyka AAA niezależnym od
wieku, płci, nadciśnienia, cukrzycy, otyłości
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
Tabela IV
Czynniki o niezależnym wpływie na ryzyko AAA w badanej populacji wyznaczone za pomocą regresji
logistycznej.
Independent predictors of AAA in studied population selected using logistic regression.
Model 1
Model 2#
OR (95% CI)
p
OR (95% CI)
p
Wiek [1 rok]
1,1 (1,1-1,2)
<0,0001
1,2 (1,1-1,2)
<0,0001
Płeć męska
1,9 (1,2-3,1)
<0,0001
1,7 (0,9-3,4)
0,1
Palenie tytoniu
9,4 (6,1-14,3)
<0,0001
Nie oceniano
Nadciśnienie tętnicze
1,9 (1,3-2,9)
0,001
2,0 (1,0-3,9)
0,034
Cukrzyca
1,3 (0,8-2,0)
0,4
1,2 (0,6-2,4)
0,6
Otyłość
0,5 (0,3-0,7)
0,001
0,7 (0,3-1,5)
0,3
Obniżona frakcja HDLC^
5,3 (3,3-8,7)
<0,0001
6,7 (3,1-14,6)
<0,0001
Palący i HIF1A 1772CT+TT
Nie oceniano
14,5 (6,6-32,6)
<0,0001
^- Mężczyźni <1,0 mmol/L; Kobiety <1,2 mmol/L
# - w odniesieniu do niepalących z genotypem HIF1A 1772CC
i poziomu HDLC w ocenionej populacji. Siła
jego oddziaływania (OR=14; p<0,0001)
była wyższa od wyłącznych oddziaływań
palenia tytoniu.
Omówienie
Tętniak aorty brzusznej jest chorobą
o złożonym podłożu, warunkowaną przez
interakcje czynników genetycznych i środowiskowych. Niniejsze doniesienie stanowi
pierwszą obserwację dotyczącą udziału
interakcji pomiędzy polimorfizmem HIF1A
1772C>T a paleniem tytoniu w patogenezie
AAA. Drugą oryginalną obserwacją było
powiązanie tych czynników: nosicielstwa
allelu HIF1A 1772T i ekspozycji na dym
tytoniowy z obecnością zaawansowanej
miażdżycy tętnic obwodowych u chorych
z tętniakiem.
Palenie tytoniu stanowi najlepiej udokumentowany niezależny czynnik ryzyka AAA,
przy czym stwierdza się, że wzrost ryzyka
dotyczy zarówno osób aktualnie palących,
jak i byłych palaczy [2,34]. Jednocześnie
wskazuje się, że eliminacja tego czynnika
będzie miała największe znaczenie dla
obniżenia częstości występowania choroby i konsekwencji z nią związanych w
populacji. Wnioski takie nasuwają się w
wyniku obserwacji przeprowadzonych w
krajach europejskich, że obniżenie odsetka
osób palących przyczyniło się w ostatnich
latach do spadku zapadalności na AAA w
Szwecji [31] oraz do obniżenia śmiertelności
związanej z pęknięciem tętniaka w Wielkiej
Brytanii [1].
Również u badanych chorych z populacji polskiej, palenie tytoniu (aktualne
lub w przeszłości) stanowiło najczęściej
występujący modyfikowalny czynnik ryzyka
(71,4%; Tabela I), który w ocenie uwzględniającej wpływ innych czynników wiązał się
z największym (ponad 9-krotnym) wzrostem
ryzyka rozwoju AAA (Tabela IV). Poszerzenie charakterystyki uznanych czynników
ryzyka chorób naczyń o ocenę genotypu
HIF1A 1772C>T pozwoliło na wytypowanie
wśród osób palących podgrupy szczególnie
wrażliwej na ekspozycję na dym tytoniowy.
Obserwowano, że nosiciele genotypów
1772CT i TT, w wyniku palenia tytoniu nabywają 14-krotnie wyższych predyspozycji do
rozwoju AAA (w odniesieniu do homozygot
1772CC nie palących tytoniu). Stwierdzony
związek był niezależny od oddziaływań wieku, płci, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy,
otyłości oraz obniżonej frakcji cholesterolu
HDL. Wytypowana grupa o genetycznie
warunkowanej podatności stanowiła 14%
chorych palących, a łączne występowanie
omawianych czynników ryzyka dotyczyło
10% chorych z tętniakiem.
Rozszerzeniem powyższej obserwacji było wykazanie, że wystąpienie tych
czynników może warunkować rozwój AAA
współistniejącego z niedrożnością udowopodkolanową lub aortalno-biodrową. Choć
obserwacja ta wymaga potwierdzenia w
szerszej grupie badanej, z uwzględnieniem
oddziaływań innych czynników ryzyka
747
chorób naczyń, siła stwierdzonego efektu
(25-krotny wzrost ryzyka) pozwala oczekiwać, że związek ten nie jest przypadkowy
(Tabela III).
Polimorfizm HIF1A 1772C>T położony
jest w obrębie kluczowej dla funkcji białka
domeny sterującej jego degradacją, przy
czym miejsce proliny w kodonie 582 jest
konserwatywne w obrębie genomów ssaków
[13]. Zamiana tego polarnego aminokwasu na niepolarną serynę przyczynia się
prawdopodobnie do zaburzenia degradacji
białka, a w konsekwencji do obserwowanej
w badaniach in vitro niższej aktywności
transkrypcyjnej izoformy białka HIF-1α kodowanej przez allel 1772T [12].
W dotychczasowych badaniach obecność interakcji pomiędzy wariantami HIF1A
a paleniem tytoniu wykazano jedynie w odniesieniu do wystąpienia chorób nowotworowych w populacji tajwańskiej. W ocenie
obejmującej dwa polimorfizmy w regionie
kodującym: 1772C>T i 1790G>A wykazano
blisko 4-krotny wzrost ryzyka pierwotnego
raka wątroby dla nosicieli allelu 1790A.
Związek ten nasilał się na drodze interakcji
z ekspozycją na palenie tytoniu (wpływał na
11-krotny wzrost ryzyka dla osób palących)
oraz ze spożyciem wyższych dawek alkoholu (przyczyniał się do 8-krotnego wzrostu
ryzyka u osób spożywających ponad 3 napoje alkoholowe dziennie) [14]. W analizach
dotyczących badanego w niniejszej pracy
polimorfizmu w nukleotydzie 1772 również
można było zaobserwować tendencję
związaną z efektem ekspozycji na palenie
tytoniu, jednak nie była ona znacząca z
uwagi na relatywnie niską częstość wariantu
w badanej populacji.
Stwierdzony w niniejszej pracy, związek
tego allelu dla wystąpienia AAA potwierdza
tezę o przyczynowej roli hipoksji w ścianie
aorty dla rozwoju tętniaka. Tezę tę wysunęli
badacze z Wielkiej Brytanii na podstawie obserwacji, że niedotlenienie komórek mięśni
gładkich aorty człowieka powoduje wzrost
ekspresji metaloproteinaz MMP-2 i MMP-9,
który poprzedzony jest zwiększeniem ekspresji czynnika HIF-1α [7]. Przeważająca
lokalizacja jądrowa czynnika HIF-1α w
badanych komórkach, potwierdzała jego
aktywność w szlaku indukcji ekspresji
genów. Poza komórkami mięśniowymi,
autorzy pracy wykazali także kolokalizację
wymienionych białek w naciekach zapalnych
obejmujących warstwę środkową aorty u
chorych. Podstawą do wnioskowania przez
autorów o przyczynowej roli hipoksji w inicjacji rozwoju tętniaka były wyniki licznych
wcześniejszych badań tkanek aorty pochodzących od chorych z AAA. Wskazywały
jednoznacznie, że wzrost ekspresji MMP-2
następuje w początkowych etapach rozwoju
tętniaka. Ekspresja MMP-9 jest podwyższona zarówno w początkowych, jak i późnych
etapach rozwoju choroby, stąd wskazuje
się na zaangażowanie tego białka również
w progresję tętniaka [9].
W niniejszym badaniu nie obserwowano
bezpośredniego związku allelu 1772T z
występowaniem AAA, a jako samodzielnie
oddziałujący czynnik wykazywał on nawet
tendencje do wpływu ochronnego w odniesieniu do rozwoju tętniaka (OR=0,6; p=0,3;
Tabela II). Znaczenie ekspozycji na dym
748
tytoniowy dla ujawnienia fenotypu u jego
nosicieli potwierdza, że patogeneza choroby
jest w większości przypadków złożona.
We wcześniejszych badaniach własnych
wykazano związek pomiędzy paleniem
tytoniu u chorych z AAA a dystrybucją
wariantów genów reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR 677C>T ) [29,30]
oraz paraoksonazy 1 (PON1 -108C>T) [29].
Asocjacje te wskazywały, że niekorzystne
efekty palenia tytoniu w odniesieniu do
naczyń krwionośnych mogą dotyczyć nasilania zaburzeń metabolizmu homocysteiny
oraz zaawansowania procesów zapalnych.
Wyniki niniejszej pracy, w której wykazano
silniejsze pod względem statystycznym
efekty interakcji genetyczno-środowiskowych sugerują, że mechanizmy niekorzystnego wpływu palenia tytoniu w największym
stopniu dotyczą skutków niedotlenienia
tkanek aorty. Prawdopodobne jest, że
następstwa te są m.in. spowodowane obniżoną saturacją hemoglobiny, w związku z
inhalacją tlenku węgla zawartego w dymie
papierosowym.
Istotnym mechanizmem kompensacyjnym uruchamianym w warunkach niedotlenienia/niedokrwienia, który pozwala
zachować prawidłową funkcję zagrożonych
narządów i tkanek, jest odpowiedź angiogennna. Hamowanie tego typu odpowiedzi
naczyniowej u osób palących, które odbywa
się na drodze zaburzenia ekspresji naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu
naczyń (VEGF) [19], może stanowić jeden
z elementów w szlaku inicjacji rozwoju
tętniaka.
Ściana aorty odżywiana jest poprzez
sieć drobnych naczyń włosowatych, określanych łacińską nazwą vasa vasorum. W
aorcie zstępującej u człowieka, naczynia te
występują zazwyczaj do poziomu odejścia
tętnic nerkowych [35]. Poniżej tego punktu,
dostarczanie składników odżywczych i tlenu
do ściany aorty odbywa się głównie na drodze dyfuzji, co sprawia, że na tym odcinku
aorta jest zawsze wyraźnie cieńsza. Taka
budowa anatomiczna wiąże się z większym
prawdopodobieństwem rozwoju tętniaka w
odcinku brzusznym, niż piersiowym, zwłaszcza w obecności blaszek miażdżycowych
oraz skrzeplin przyściennych nasilających
stan niedotlenienia ściany aorty. U chorych
z AAA w okolicy naczyń włosowatych zaopatrujących aortę, nie stwierdza się obecności
białka HIF1α, co wskazuje że odpowiednie
unaczynienie może zapobiegać skutkom
niedotlenienia ściany aorty [7].
Obserwuje się, że angiogeneza indukowana w odpowiedzi na hipoksję odgrywa
istotną rolę w patogenezie chorób miażdżycowych. W badaniach u chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych (CAD) wykazano,
że zahamowanie odpowiedzi angiogennej
spowodowane paleniem tytoniu [6,10,15]
oraz obecnością allelu HIF1A 1772T [24]
wiąże się z brakiem lub słabym rozwojem
krążenia obocznego w sercu (tętnic kolateralnych). Naczynia te tworzą u osób z
przewlekłą postacią choroby wieńcowej
naturalne pomosty omijające, które mogą
ograniczać strefę niedokrwienia lub martwicy mięśnia sercowego [16]. Z drugiej strony
obserwowano niższą częstość allelu HIF1A
1772T u chorych z przebytym zawałem serPrzegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
ca, w porównaniu do częstości u chorych z
łagodnym przebiegiem CAD (stabilną dusznicą bolesną), co wskazywało na jego rolę
ochronną w odniesieniu do występowania
nagłych incydentów wieńcowych. Tego typu
efekt allelu warunkującego niszą indukcję
angiogenezy prawdopodobnie wynikał z niższego nasilenia procesu neowaskularyzacji
w obrębie płytki miażdżycowej u chorych,
a w konsekwencji jej większej stabilności
[12,19].
Ustalenie związku przyczynowo-skutkowego, który leży u podłoża stwierdzonej
w niniejszym badaniu asocjacji pomiędzy
łącznym występowaniem allelu HIF1A
1772T i ekspozycją na dym tytoniowy a
współistnieniem miażdżycy w odcinku aortalno-biodrowym oraz bliższych odcinkach
tętnic kończyn dolnych u chorych z AAA
byłoby kluczowe dla ustalenia powiązań
pomiędzy rozwojem tętniaków i miażdżycy.
Obecność płytek miażdżycowych w istotny
sposób nasila stanu hipoksji w aorcie,
co może inicjować rozwój AAA. Z drugiej
strony, palenie tytoniu i allel HIF1A 1772T
mogą też odgrywać przyczynową rolę w
rozwoju zaawansowanej miażdżycy tętnic
obwodowych.
Ustalenie roli odpowiedzi angiogennej
na hipoksję w warunkowaniu AAA wymaga
przeprowadzenia badań podstawowych
w zakresie ekspresji genów na różnych
etapach rozwoju tętniaka. Badania te
powinny uwzględniać dualistyczną rolę
metaloproteaz w procesie angiogenezy.
Enzymy te jako czynnik proangiogenny
ułatwiają pączkowanie nowych naczyń, ale
uwalniając angiostatynę z plazminogenu
także hamują proces angiogenezy [21].
Zaburzenia równowagi w poziomie syntezy
oraz aktywności tych białek, związane z
efektami hipoksji i palenia tytoniu, mogą
ostatecznie skutkować przewagą procesów
degradacji składników macierzy zewnątrzkomórkowej. Część efektów palenia tytoniu
oddziałujących na aktywność tych enzymów
w tkance jest niezależna od skutków hipoksji. W badaniach na modelach zwierzęcych
AAA wykazano m.in., że ekspozycja na dym
tytoniowy zwiększa aktywność proteolityczną metaloproteinaz [28], jednak bez wpływu
na ekspresję takich metaloproteinaz, jak
MMP-9 i MMP-12 [3].
Przeprowadzone badania mają kilka
ograniczeń. Pierwsze z nich wynika ze
sposobu zbierania danych dotyczących
palenia tytoniu. Większą wiarygodność w
odniesieniu do wyników badań ankietowych, możnaby uzyskać dzięki oznaczeniu
poziomu kotyniny w organizmie. Z uwagi, że
sposób zbierania danych był jednakowy w
grupie badanej i kontrolnej, można jednak z
wysokim prawdopodobieństwem przyjąć, że
sposób zbierania danych nie wpłynął znacząco na wyniki badań, gdyż dane te w obu
grupach są obarczone podobnym błędem.
Drugie ograniczenie wynika ze sposobu
dobierania grupy chorych do badań, która
konstruowana była w oparciu o pacjentów
zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Wysoka śmiertelność związana z
bezobjawowym przebiegiem AAA sprawia,
że obserwowana grupa chorych nie jest w
pełni reprezentatywna dla grupy chorych w
populacji. Z uwagi na brak przesiewowych
E. Strauss i wsp.
badań ultrasonograficznych aorty w naszej
populacji, konstrukcja losowej próbki populacji chorych nie jest aktualnie możliwa.
Trzecim ograniczeniem niniejszej pracy jest
brak kontrolnych badań ultrasonograficznych dotyczących średnicy aorty w odcinku
brzusznym u osób w grupie kontrolnej.
Uwzględniając, że częstość występowania
AAA w populacji ogólnej jest relatywnie niska (2%), stosowanie badania fizykalnego
jako podstawy do wykluczenie z badań osób
z tętniakiem, nie wpłynęło prawdopodobnie
w sposób znaczący na uzyskane wyniki.
Wnioski
1. Allel HIF1A 1772T nasila ryzyko AAA
determinowane przez palenie tytoniu
2. Występowanie allelu HIF1A 1772T
u osób palących tytoń sprzyja rozwojowi
złożonej postaci AAA, ze współistnieniejącą
zaawansowaną miażdżycą tętnic obwodowych.
Piśmiennictwo
1. Anjum A., von Allmen R., Greenhalgh R. et al.:
Explaining the decrease in mortality from abdominal
aortic aneurysm rupture. Brit. J. Surg. 2012, 99,
637.
2. Badger S.A., O’Donnell M.E., Sharif M.A. et al.:
The Role of Smoking in Abdominal Aortic Aneurysm
Development. Angiology 2009, 60, 115.
3. Bergoeing M.P., Arif B., Hackmann A.E. et al.: Cigarette smoking increases aortic dilatation without affecting matrix metalloproteinase-9 and -12 expression
in a modified mouse model of aneurysm formation.
Journal of vascular surgery : official publication, the
Society for Vascular Surgery. 2007, 45, 1217.
4. Botto L.D., Khoury M.J.: Commentary: facing the
challenge of gene-environment interaction: the
two-by-four table and beyond. Am. J. Epidemiol.
2001, 153, 1016.
5. Clifford S.C., Astuti D., Hooper L. et al.: The
pVHL-associated SCF ubiquitin ligase complex:
molecular genetic analysis of elongin B and C, Rbx1
and HIF-1alpha in renal cell carcinoma. Oncogene
2001, 20, 5067.
6. Cohen M., Sherman W., Rentrop K.P. et al.: Determinants of collateral filling observed during sudden
controlled coronary artery occlusion in human subjects. J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 13, 297.
7. Erdozain O.J., Pegrum S., Winrow V.R. et al.:
Hypoxia in Abdominal Aortic Aneurysm Supports a
Role for HIF-1α and Ets-1 as Drivers of Matrix Metalloproteinase Upregulation in Human Aortic Smooth
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
Muscle Cells. J. Vasc. Res. 2011, 48, 163.
8. Fransen K., Fenech M., Fredrikson M. et al.:
Association between ulcerative growth and hypoxia
inducible factor-1alpha polymorphisms in colorectal
cancer patients. Molecular Carcinogenesis 2006,
45, 833.
9. Freestone T., Turner R.J., Coady A. et al.: Inflammation and Matrix Metalloproteinases in the Enlarging
Abdominal Aortic Aneurysm. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995, 15, 1145.
10. Fujita M., Otsuka K-I., Nakae I. et al.: Determinants
of collateral development in patients with acute myocardial infarction. Clin. Cardiol. 1999, 22, 595.
11. Harrison S.C., Holmes M.V., Agu O. et al.: Genome
wide association studies of abdominal aortic aneurysms—Biological insights and potential translation
applications. Atherosclerosis 2011, 217, 47.
12. Hlatky M.A., Quertermous T., Boothroyd D.B. et
al.: Polymorphisms in hypoxia inducible factor 1 and
the initial clinical presentation of coronary disease.
Am. Heart J. 2007, 154, 1035.
13. Hon W-C., Wilson M.I., Harlos K. et al.: Structural
basis for the recognition of hydroxyproline in HIF1[alpha] by pVHL. Nature 2002, 417, 975.
14. Hsiao P-C., Chen M-K., Su S-C. et al.: Hypoxia
inducible factor-1α gene polymorphism G1790A and
its interaction with tobacco and alcohol consumptions
increase susceptibility to hepatocellular carcinoma.
J. Surg. Oncol. 2010, 102, 163.
15. Kilian J.G., Keech A., Adams M.R. et al.: Coronary
collateralization: determinants of adequate distal
vessel filling after arterial occlusion. Coronary Artery
Dis. 2002, 13, 155.
16. Koerselman J., van der Graaf Y., de Jaegere
P.P.T. et al.: Coronary Collaterals. Circulation 2003,
107, 2507.
17. Lederle F.A., Nelson D.B., Joseph A.M.: Smokers’
relative risk for aortic aneurysm compared with other
smoking-related diseases: a systematic review.
Journal of vascular surgery : official publication, the
Society for Vascular Surg. 2003, 38, 329.
18. McGregor J.C., Pollock J.G., Anton H.C.: The value
of ultrasonography in the diagnosis of abdominal
aortic aneurysm. Scottish Med. J. 1975, 20, 133.
19. Michaud S-É., Ménard C., Guy L-G. et al.: Inhibition
of hypoxia-induced angiogenesis by cigarette smoke
exposure: impairment of the HIF-1α/VEGF pathway.
The FASEB J. 2003, 17, 1150.
20. Organization WH: Stan zagrożenia epidemią palenia
tytoniu w Polsce. WHO Regional Office for Europe,
Copenhagen; Denmark 2009.
21. Pawlak J., Klim B., Szkudlarek M. i wsp.: Formowanie naczyń krwionośnych w chorobie wieńcowej
– gdzie jesteśmy? Post. Hig. Med. Dosw. 2004,
58, 358.
22. Powell J.T., Greenhalgh R.M.: Multifactorial inheritance of abdominal aortic aneurysm. Europ. J. Vasc.
Surg. 1987, 1, 29.
23. Ramsbottom D., Fitzgerald P., Grace P.A. et al.:
Biochemical and molecular genetic studies of abdominal aortic aneurysm in an Irish population. Europ.
J. Vasc. Surg. 1994, 8, 716.
24. Resar J.R., Roguin A., Voner J. et al.: Hypoxiainducible factor 1alpha polymorphism and coronary
collaterals in patients with ischemic heart disease.
Chest. 2005, 128, 787.
25. Scott R.A.P.: The Multicentre Aneurysm Screening
Study (MASS) into the effect of abdominal aortic
aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. The Lancet 2002, 360, 1531.
26. Semenza G.L., Rue E.A., Iyer N.V. et al.: Assignment
of the Hypoxia-Inducible Factor 1α Gene to a Region
of Conserved Synteny on Mouse Chromosome 12
and Human Chromosome 14q. Genomics 1996,
34, 437.
27. Shah P.K.: Inflammation, Metalloproteinases, and
Increased Proteolysis : An Emerging Pathophysiological Paradigm in Aortic Aneurysm. Circulation
1997, 96, 2115.
28. Stolle K., Berges A., Lietz M. et al.: Cigarette smoke
enhances abdominal aortic aneurysm formation in
angiotensin II-treated apolipoprotein E-deficient mice.
Toxicology Letters 2010, 199, 403.
29. Strauss E., Waliszewski K., Pawlak A.L.: [The
different genotypes of MTHFR 1298A>C and PON1
-108C>T polymorphisms confer the increased risk of
the abdominal aortic aneurysm in the smoking and
nonsmoking persons]. Przegl. Lek. 2005, 62, 1023.
30. Strauss E., Waliszewski K., Pawlak A.L.: [The
normotensive carriers of the MTHFR 677T allele,
displaying the increased risk of development of
the abdominal aortic aneurysm (AAA), occur at the
highest frequency among the smoking patients].
Przegl. Lek. 2004, 61, 1086.
31. Svensjö S., Björck M., Gürtelschmid M. et al.: Low
Prevalence of Abdominal Aortic Aneurysm Among
65-Year-Old Swedish Men Indicates a Change in the
Epidemiology of the Disease / Clinical Perspective.
Circulation 2011, 124, 1118.
32. Wahlgren C.M., Larsson E., Magnusson P.K.E.
et al.: Genetic and environmental contributions to
abdominal aortic aneurysm development in a twin
population. J. Vasc. Surg. 2010, 51, 3.
33. Wang G.L., Jiang B.H., Rue E.A. et al.: Hypoxiainducible factor 1 is a basic-helix-loop-helix-PAS
heterodimer regulated by cellular O2 tension.
Proceedings of the National Academy of Sciences.
1995, 92, 5510.
34. Wilmink T.B.M., Quick C.R.G., Day N.E.: The association between cigarette smoking and abdominal
aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 1999, 30, 1099.
35. Wolinsky H., Glagov S.: Comparison of Abdominal
and Thoracic Aortic Medial Structure in Mammals.
Circulation Research 1969, 25, 677.
749