zalacznik nr 6 loga

Załącznik nr 6
„Pomorskie - dobry kurs na edukację.
Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez edukację morską”
na rok szkolny 2013/2014
Deklaracja uczestnictwa
ucznia do udziału w projekcie
pn.: „Pomorskie - dobry kurs na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez edukację
morską”.
…………………………………………………………
/imię i nazwisko ucznia/
…………………………………………………………
/adres zamieszkania/
OŚWIADCZENIE
W przypadku przystąpienia do Projektu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/ danych osobowych
mojego dziecka przez Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk na potrzeby Podsystemu
Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4,
00-926 Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia w ramach projektu „Pomorskie – dobry kurs
na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez edukację morską" na rok szkolny
2013/2014, a także w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki 2007-2013;
3. moje dane osobowe/ dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia w ramach projektu „Pomorskie – dobry kurs na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych
uczniów w regionie poprzez edukację morską" na rok szkolny 2013/2014, a także w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
6.
zgoda na przetwarzanie danych może być odwołana w każdym czasie;
7. świadoma/y odpowiedzialności oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym;
8. zapoznałam/em się z Zasadami rekrutacji szkół podstawowych do projektu Pomorskie - dobry kurs na edukację.
Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez edukację morską w ramach Poddziałania 9.1.2
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 na rok szkolny 2013/2014;
9. mój syn/córka spełnia kryteria kwalifikowalności zawarte w Rozdziale IX pkt. 2 Zasadach rekrutacji szkół podstawowych do
projektu pn.: „Pomorskie - dobry kurs na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez
edukację morską” na rok szkolny 2013/2014;
10. mój syn/córka będzie uczęszczał na zajęcia w ramach projektu „Pomorskie - dobry kurs na edukację. Kształtowanie
kompetencji kluczowych uczniów w regionie poprzez edukację morską”;
11. wyrażam zgodę na udostępnienie wizerunku mojego dziecka w trakcie realizacji Projektu, udzielam nieodpłatnego prawa
wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji Projektu bez
konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie wykonanych zdjęć wyłącznie w celu
informacji o Projekcie i promocji Projektu. Zgodę tę można w każdym momencie trwania projektu cofnąć powiadamiając,
pisemnie lub mailowo, Departament Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego,
12. przyjmuję do wiadomości, że istnieje możliwość mojego przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym, którego celem jest
udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników;
13. wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się po zakończeniu udziału w Projekcie.
……………………………………………..
miejscowość, data
……………………………………………………….........
podpis rodzica /opiekuna prawnego
Pomorskie – dobry kurs na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie
poprzez edukację morską jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 9.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013.
DEPARTAMENT EDUKACJI I SPORTU
Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk
tel.: 58 32 68 850, faks: 58 32 68 854, e-mail: [email protected], www.pomorskie.eu, www.urzad.pomorskie.eu
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU (do podsystemu PEFS)
wypełnia rodzic / opiekun prawny ucznia
Dane uczestnika
L/p
Dane ucznia
(proszę wypełnić pismem drukowanym)
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
Wiek w latach w chwili
przystępowania do projektu
(należy podać adres kontaktowy, umożliwiający kontakt w przypadku badania
ewaluacyjnego)
Dane kontaktowe
Ulica
7.
Nr domu/ nr mieszkania
8.
Miejscowość
9.
Kod pocztowy/ Poczta
Województwo
Gmina
12.
15.
pomorskie
Powiat
11.
14.
mężczyzna
PESEL
6.
13.
□
kobieta
(należy podać wiek uczestnika w chwili złożenia
wniosku)
5.
10.
□
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Obszar wiejski
wiejskimi są tereny
położone poza granicami
administracyjnymi miast - obszary
gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca
poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej)
(obszarami
16.
□
Tak
□
Nie
………………………………………………
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Pomorskie – dobry kurs na edukację. Kształtowanie kompetencji kluczowych uczniów w regionie
poprzez edukację morską jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 9.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013.
DEPARTAMENT EDUKACJI I SPORTU
Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk
tel.: 58 32 68 850, faks: 58 32 68 854, e-mail: [email protected], www.pomorskie.eu, www.urzad.pomorskie.eu