269kB - BIP - Urząd Miasta i Gminy Nakło n/Notecią

WNIOSEK
o dofinansowanie działań polegających na ochronie powietrza poprzez zmniejszenie
niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie gminy Nakło nad Notecią
Nakło nad Notecią , dnia ………………………
Burmistrz Miasta i Gminy Nakło nad Notecią
ul. Ks.P.Skargi 7, 89-100 Nakło nad Notecią
I. Dane wnioskodawcy (odpowiednio : Imię i nazwisko, nazwa, NIP, PESEL, REGON)
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dokument tożsamości ( seria, numer) ……………………………………………………. wydany
przez:……………………………………………………………………………………………………
W związku, że nie posiadam konta bankowego środki odbiorę osobiście w kasie UMiG w
Nakle nad Notecią:
□
TAK
□
NIE
Nr rachunku bankowego wnioskodawcy, na który przekazane zostaną środki dotacji:
II. Adres do korespondencji
ulica ................................................................. nr domu..................nr mieszkania....................
kod pocztowy.........................miejscowość.................................................................................
tel. kontaktowy..................................................................
III. Adres przeprowadzonej zmiany systemu ogrzewania
ulica .................................................................. nr domu..................nr mieszkania.............
IV. Rok budowy budynku ...............
V. Rodzaj przedsięwzięcia (opis oraz liczba przewidzianych do likwidacji pieców/ kotłów)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VI. Rodzaj, nazwa oraz dane techniczne przewidzianego do instalacji urządzenia
grzewczego
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VIII. Powierzchnia ogrzewania ...................................................................................................
IX. Termin wykonania ...........................................................................................
X. Oświadczam, że do tej pory korzystałem /nie korzystałam(em)* z dofinansowania na
zmianę systemu ogrzewania.
XI. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z Uchwała Nr X/195/2015 Rady Miejskiej w Nakle
nad Notecią z dnia 28 maja 2015 r. w sprawie zasad i trybu postępowania przy udzielaniu
dotacji celowej na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej oraz
kryteriów wyboru inwestycji do finansowania.
XI. Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej/ rolniczej.
……………………………………………….
podpis

niepotrzebne skreślić
Wymagane załączniki:
a) kopię tytułu prawnego (akt własności, umowa najmu wraz ze zgodą właściciela),
b) kopię pozwolenia na budowę, zgłoszenie robót organowi architektoniczno-budowlanemu,
c) kopię protokołu odbioru robót lub instalacji,
d) udokumentowane koszty inwestycji (kserokopia faktur i rachunków),
e) oświadczenie lub dokument potwierdzający stosowanie węgla w sezonie grzewczym
poprzedzającym modernizację źródła ogrzewania oraz zdjęcie dotychczasowego źródła ciepła
f) oświadczenie dotyczące rezygnacji z węglowego systemu ogrzewania (dot. systemów
wymienionych w §4 ust.3 pkt 4 uchwały),
g) umowy z dostawcą medium grzewczego (dot. systemów wymienionych w §4 ust.3 pkt 4 uchwały)
h) kopię dokumentacji technicznej nowego kotła co.
i) w przypadku ubiegania się o dotację określoną niniejszą uchwałą przez podmiot prowadzący
działalność gospodarczą, pomoc uzyskana będzie pomocą de minimis i będzie udzielana zgodnie
z rozporządzeniem Komisji Unii Europejskiej nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz.
UE L Nr 352 z 24 grudnia 2013 r.). W związku z tym podmiot taki zobowiązany jest do przedstawienia:
- wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie i w rybołówstwie,
jakie otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w dwóch poprzednich latach
podatkowych lub oświadczeń o takiej pomocy w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej
pomocy w tym okresie,
- informacji wskazanych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu
informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311
z późn. zm.).
Informacje dodatkowe:
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zostanie podpisana umowa w Urzędzie Miasta i
Gminy w Nakle n.Not., o czym wnioskodawca zostanie wcześniej poinformowany.
Oświadczenie
w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
Ja
niżej
podpisany/a
........................................................................,
zamieszkały/a
....................................................................................................................................................
oświadczam, działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust. 2
pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz.
1182 z poźń. zm.), że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, a w
przypadku zaistnienia takiej konieczności - podania ich do publicznej wiadomości, przez
Burmistrza Miasta i Gminy Nakło nad Notecią w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i
załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o możliwości
wglądu w rejestr danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania i
ewentualnego poprawienia błędnych danych.
Nakło nad Notecią , dnia ...........................
..................................................
(podpis wnioskodawcy